Hemodiyaliz hastalarında volüm ve kan basıncı kontrolü Ege Üniversitesi Deneyimleri Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Sorular Anti-hipertansif ilaçlarla kan basıncı kontrolünde başarı nasıldır? a) Başarısız, b) Orta, c) Başarılı HD hastalarında hipertansiyon etiyolojisi multifaktöriyeldir. Hipertansif HD hastalarının ne kadarı ultrafiltrasyonla tedavi edilebilir? a) %30, b) %60, c) %90 Kapak yetmezliği veya düşük EF varlığında, kalp yetmezliği UF ile tedavi edilebilir mi? a) Evet, b) Hayır
Kuru ağırlığa erişildiğini aşağıdakilerden hangisi/hangileri gösterir? a) Ödemin kaybolması, b) UF sırasında hipotansiyon, c) İkisi de, d) Hiçbiri HD hastası ne kadar tuz almalıdır? a) 2-3 g/d, b) 4-6 g/d, c) 8-10 g/d HD hastası günde ne kadar içmelidir? a) < 1L, b) < 2L, c) < 3L, d) Susadığı kadar
Ciddi tuz kısıtlaması uygulayan bir hasta, belirgin hiponatremi olmadan iki günde 3-4 kg alabilir mi? a) Evet, b) Hayır HD hastalarında başarısız volüm ve kan basıncı kontrolünün nedeni nedir? a) Doktorlar tuz kısıtlaması-volüm kontrolü konusunda ikna olmamıştır, b) Hemşireler ikna olmamıştır, c) Hastalar ikna olmamıştır, d) Tuzsuz gıdaya erişmek güçtür
Hipertansiyon kardiyovasküler hastalık riskini arttırır 1,6 1,4 1,2 Relative Risk 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 LVH LA Dilatation Ischemia CHF Mailloux LU, Am J Kidney Dis 1998
HD in ilk yıllarında hipertansiyon yok Hypertension control by hemodialysis alone First author Year Number of patients % control Comty et al. 1964 9 100 Comty et al. 1966 25 100 Blumberg et al. 1967 6 84 Thomson et al. 1967 21 100 Schupak et al. 1967 26 69 De Planque et al. 1969 10 100 Vertes et al. 1969 40 88 Curtis et al. 1969 25 92 Traeger et al. 1969 68 94 Total 230 91
35 30 25 20 15 10 5 0 imdi, yaygın ilaç kullanımı ve %50-90 hipertansiyon Diastolic Systolic <50 60-69 70-79 80-89 90-99 100-109 110-119 120-129 130-139 140-149 150-159 160-169 170-179 180-189 >190 Blood pressure (mmhg) Mailloux LU, Am J Kidney Dis 1998 %
30 yılda ne değişti? HD süresi Diyalizat Na Diyette tuz alımı Anti-hipertansif ilaç kullanımı Kan basıncı Charra B, Hemodialysis International 2007
Tuz alımı ve hipertansiyon ilişkisi TUZ ALIMI Osmolalite artışı Susama Su alımı ESV ARTI I %70 nefrektomize köpeklerde Na yükleme ile hipertansiyon ortaya çıkıyor Erken dönemde ESV-kardiyak output artışı, geç dönemde periferik direnç artışı sorumlu mekanizma Week 1 +++ Na load ECV CO TPR BP Week 2 - +++ ++ N ++ Week 3 - ++ N + ++ Week 4 - + N ++ ++ Guyton AC, 1980
Tuz alımının kısa ve uzun dönem etkileri NaCl ESV Kan volümü Hipertansiyon Kardiyak dilatasyon Diğer faktörler (Sempatik aktivasyon, endotelin, angiotensin-ii, vd) Kalp yetmezliği
Tuz alımı, interdiyalitik kilo artışı ve anti-hipertansif kullanımı arasındaki ilişki Center Author Dietary Na intake (mmol/d) IDWG (kg) Anti-HT (%) Tassin Charra et al 50 1,8 <5 Izmir, Turkey Ozkahya et al 50 1.8 4 Manchester Goldsmith et al 50-9 Christchurch Lynn et al 70 2.6 5 Stockholm Katzarski et al 100 2.4 50 Maastricht Luik et al 100 3.2 73 Charra B, Hemodialysis International 2007
Tuz alımı, interdiyalitik kilo artışı ve mortalite Diyabetik HD hastalarında yüksek İDKA & tüm nedenli mortalite artışı Kimmel PL, Kidney Int 2000 HD hastalarında geniş sol atrium & tüm nedenli mortalite artışı Tripepi G, J Hypertens 2006 HD hastalarında yüksek UF hızı & tüm nedenli mortalite artışı Movilli E, Nephrol Dial Transplant 2007 HD hastalarında yüksek İDKA & kardiyovasküler ve tüm nedenli mortalite artışı Kalantar-Zadeh K, Circulation 2009
İnterdiyalitik ağırlık artışı, sol atrium, mortalite 555 prevalan HD hastası, ekokardiyografi, 3 yıl prospektif izlem, 89 ölüm Mortalite belirleyicileri Yaş, diyabet, nabız basıncı, AV fistül yokluğu, CRP ve Sol atrium hacmi (HR: 1.025, 95% CI: 1.001-1.050, p: 0.042) Modele interdiyalitik kilo eklenince,sol atrium hacminin yerine geçiyor: İnterdiyalitik ağırlık artışı / çıkış ağırlığı (HR: 1.223, %95 CI: 1.061-1.410, p: 0.03) İDKA oranındaki her % 1 artış mortalite riskini % 22 artırıyor (popülasyonda ortalama % 4) Ozdoğan O, American Heart Journal 2010
Başarılı tuz kısıtlaması için gereklilikler Doktorlar ve hemşireler aşağıdaki konularda ikna oldu mu? Tuz alımı direnilemez susamaya ve su alımına yol açar İnterdiyalitik ağırlık artışı su alımına değil, tuz alımına bağlıdır (7179 öglisemik HD hastasında, prediyaliz serum Na<130 mmol/l olanların oranı yalnızca % 0.3) Beraberinde hipertansiyon olsun ya da olmasın, hipervolemi major kardiyovasküler risk faktörüdür İntradiyalitik hipotansiyon, kuru ağırlığa erişildiğini göstermez; tuz alımı-interdiyalitik kilo artışına bağlı, refill hızını aşan UF hızının sonucudur
Bu bir tür, bağımlılık durumu için, hastalara nasıl yardım edebiliriz? Hasta ve aile üyelerine tekrar tekrar tuzun bir zehir olduğunu sabırla anlatmak Tuzsuz diyete adaptasyonun bir ay süre gerektirdiğini, bu sürede hiç tuz almazsa, damak tat alma duyusunun değişeceğini açıklamak Ortak eğitim toplantıları, tartışma seansları düzenlemek Başarmış olan hastaların, sağladıkları yararları (ilaçsız normotansiyon, intradiyalitik komplikasyonlarda azalma) diğer hastalara aktarmasına olanak yaratmak
Diyet önerileri Evde yemek pişiriliyorsa, Pişirme ve yeme sırasında hiç tuz koymamak (ev salçası kullanmamak) Varsa, tuzsuz ekmek tüketmek Tuzsuz peynir-zeytin Hazır gıda tüketiminden kaçınmak Hazır gıda tüketmek zorunluluksa, Çözüm daha zor Tuzdan fakir olanları bulmak, seçmek Ülkelerin-devletlerin hazır gıdalardaki tuz içeriğini aşamalı olarak indirtmesi mutlak şart
RNC-Gebze Ataliz Ekomed Bahçelievler Avcılar Erzurum Ordu - Ordu 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 İnterdiyalitik ağırlık artışı - Türkiye İDKA/çıkış kilo <%3.5 olan hasta oranı Üniteler arasında derin farklar ANTAKYA Nefron - İzmir Ege-Nefroloji RNC-İskenderun Sevgi - İzmir Holiday Gaziemir - İzmir Nasır(Renal) - Balıkesir Anka - İzmir Hatay - İzmir Uludağ Diamed Maraş-2 Nefrotalya - İstanbul-Ada Adana-1 Nefro-Maraş Düzey Nefromilidya T&T Malatya Dia Lisans Yalova Osmaniye Nefrotep -İskenderun Bursa - Bursa Turgutlu Nefrotep -Gaziantep Ece - Ankara Nefronege - ÜMRANİYE Mamak - Ankara Adana-2 Edirne Diyarbakır Egesağ Yaşam - Adıyaman Değişim RNC-Mersin Ceyhan Antakya Özel Ege FDH Konya Narlıdere - İzmir
Ege Üniversitesi Diyaliz Merkezi 1993 den önce Hastaların % 65 i anti-hipertansif kullanıyor İnterdiyalitik ağırlık artışı 3 kg ın üzerinde Kalp yetmezliği sık, %75 inde kardiyotorasik oran >0.5 Intradiyalitik hipotansiyon ve kramp sık Bazı üremik kardiyomyopati tanılı hastalar var Çoğu hasta son saatlerdeki hipotansiyon ve kramp nedeniyle diyalizden erken çıkmak istiyor
Volüm kontrol stratejisi, 1993 Dr. Dorhout Mees Haftada 12-15 saat HD Diyalizat Na 135-138 mmol/l Anti-hipertansif ilaçların kesilmesi (ilginç olarak çoğu hastada kan basıncı artışı görülmüyor!) İnterdiyalitik ağırlık artışını 2 kg ın altına indirecek şekilde diyette tuz kısıtlaması Susadığın zaman, susadığın kadar su iç ; ( susamadan su içme, susadığında su içmemezlik etme )
Volüm kontrol stratejisi Kan basıncı <140/90 mmhg ve KTO <0.5 olana dek kuru ağırlık azaltımı Gerekiyorsa, geçici ek UF seansları Renin bağımlı hipertansiyon kuşkusu varsa, kaptopril testi; PO 25 mg kaptopril sonrası AKB normale iniyorsa, ACE-I başlamak
İlk sonuçlar 67 hipertansif hasta Body weight Interdialytic weight gain Systolic BP Diastolic BP Cardiothoracic index kg 68 67 66 65 64 63 62 61 4,5 200 4 180 3,5 160 140 3 120 2,5 100 2 80 1,5 60 1 40 0,5 20 0 0 0 6th mo 12th mo 24th mo 36th mo 48th mo Yalnızca %4 ü anti-hipertansif gereksiniyor kg m m H g 0 6th mo 12th mo 24th mo 36th mo 48th mo 60 50 40 30 20 10 0 % Ödem ve kalp yetmezliği hiç yok, KTO da gerileme İntradiyalitik hipotansiyon ve krampda azalma Hb ve albüminde artma Ozkahya M, Am J Kidney Dis 1999
Sol ventrikül hipertrofisinde gerileme Volüm kontrol stratejisi ile izlenen 15 prevalan HD hastasında 3 yıl arayla ekokardiyografi First Second Systolic BP (mmhg) 136 ± 11 101 ± 14 Diastolic BP (mmhg) 119 ± 8 92 ± 12 CTi (%) 48 ± 3 43 ± 4 Left atrial diameter (mm/m 2 ) 22.5 ± 3.1 19.9 ± 4.4 LV mass index (g/m 2 ) 175 ± 60 105 ± 11 Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 1998
Düşük sol ventrikül hipertrofisi prevalansı % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 GFR>50 GFR 25-50 GFR<25 HD HD (Izmir) Literatüre kıyasla belirgin düşük prevalans Levin A, Am J Kidney Dis 1996; Foley R, Kidney IntI 1995, Kayıkcıoğlu M, 2006
Paradoksal hipertansiyon - patogenez Paradoksal hipertansiyonlu bir hastada 3 ardışık seans: HD+ultrafiltrasyon, izole ultrafiltrasyon ve HD+kaptopril Systolic and diastolic blood pressure Left atrium diameter and ejection fraction m m H g 250 200 150 100 50 0 Hemodialysis + ultrafiltration Isolated ultrafiltration Hemodialysis + captopril SBP at initiation SBP in session DBP at initiation DBP in session m m - % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Hemodialysis + ultrafiltration Isolated ultrafiltration Hemodialysis + captopril LA at initiation LA in session EF at initiation EF in session İyonize Ca ya da angiotensin-ii artışı değil, volüm azaltması ile kardiyak dilatasyonun gerilemsi ile olan EF artışı sorumlu mekanizma olabilir
Ultrafiltrasyon ile paradoksal hipertansiyonun tedavisi İlaçlara yanıtsız paradoksal hipertansiyonlu 7 hasta (ödem yok, ama KTO >0.5) 6.7±3.0 kg kuru ağırlık azaltımı Kuru ağırlık kritik bir eşiğin altına indirilince, paradoksal hipertansiyon kayboluyor KTO da azalma, EF nda artış, serum albümin artışı
Malign hipertansiyonun ultrafiltrasyonla düzelmesi 14 yaşında kız, HD in 6. ayında malign hipertansiyon (AKB 240/140 mmhg, konvülziyon, görmede bozulma, papil ödemi), periferik ödem yok Kuru ağırlığın 5 kg düşürülmesinden sonra (vücut ağırlığının %15 i!) tam düzelme Ok E, Nephrol Dial Transplant 1995
Ultrafiltrasyon ile kapak yetmezliğinde düzelme Kardiyomegalisi olan, ancak kalp yetmezliği tablosu olmayan kapak yetmezlikli 21 hasta Aylar içinde, yavaş yavaş kuru ağırlık azaltma (5.4 ± 2.7 kg) Before UF Mitral regurgitation (n) 20 7 Tricuspid regurgitation (n) 18 4 After UF Mean arterial pressure (mmhg) 126 ± 15 95 ± 11 Cardio-thoracic index (%) 57 47 Mitral annular diameter (mm/m 2 ) 23 19 Left ventricul systolic diameter (mm/m 2) 25 ± 5 21 ± 5 Left ventricul end-diastolic diameter (mm/m 2) 31 ± 5 27 ± 5 Cirit M, Nephrol Dial Transplant 1998
Düşük EF olan hipervolemik hastalarda ultrafiltrasyon Kalp yetmezliği olan12 prevalan HD hastası (7 si diyabetik, ortalama yaş 43 ± 9) KTO >0.54, yarısında AKB düşük; ejeksiyon fraksiyonu 45% (ortalama EF 31 ± 9%), tümünde kapak yetmezliği var 0.2-1.0 L/saat hızda UF; 1-6 ayda kuru ağırlıkta 12 ± 10 kg (vücut ağırlığının %19 u) azaltma, gereğinde ek UF seansları Toz H, Hemodial Int 2007
MAP (mmhg) Ejeksiyon fraksiyonunda anlamlı artış 120 115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 First Last Ejection fraction (%) 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 First Last Tümünde kalp yetmezliği düzeldi Kan basıncı, düşük olanlarda yükselme, yüksek olanlarda düşüş Kapak yetmezliğinde tam ya da kısmi düzelme Ejeksiyon fraksiyonu %31 ± 9 dan %50 ± 9 a yükseldi Toz H, Hemodial Int 2007
Üremik kardiyomyopati (?) 16 yaşında kız, 2.5 yıllık HD hastası AKB 95/70 mmhg, asit, KTO 0.72, ciddi mitral ve triküspid yetmezliği, ejeksiyon fraksiyonu %17 Diameter (mm) 7 6 5 4 3 2 Ejection Fraction (%) 70 60 LAd 50 LVESd RVESd 40 30 20 10 Left EF Right EF 1 0 İsrarcı, yavaş UF (günlük HD ve/veya izole UF) ile 4 ayda düzelme (vücut ağırlığı 41 kg dan 29 kg a) Ödem yok, AKB 120/80 mmhg, EF %63
Volüm kontrol stratejisi ile sağkalım 218 hasta, ortalam izlem 47±34 ay İnterdiyalitik kilo alımı 1440±360 dan 930±240 gr/gün e, KTO 0.50±0.06 dan 0.45±0.05 e, AKB 150±31/89±16 dan 121±14 to 75±8 mmhg ya değişti; yalnızca 9 hasta anti-hipertansif alıyor 100 5-year survival Ölüm hızı 68.2 / 1000-hasta yılı % 80 60 40 20 USA Europe Japan Izmir Tassin 0 Diabetics Non-diabetics Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 2006
Mortalite belirleyicileri Yaş İzlemde SKB (mmhg) İzlemde KTO Risk oranı 95% CI P-value <45 yıl Referans 45 yıl 5.01 1.98 12.6712.67 0.001 100 130 Referans <100 1.37 0.57 3.28 0.472 130 140 1.90 0.83 4.35 0.125 >140 10.33 3.87 27.60 <0.001 <0.48 Referans 0.48 3.84 2.05 7.18 <0.001 Ozkahya M, et al Nephrol Dial Transplant 2006
Kan basıncı ve mortalite U-shape En düşük mortalite SBP 101-110 mmhg grubunda Ozkahya M, et al Nephrol Dial Transplant 2006
Kardiyotorasik oran ve mortalite Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 2006
Kontrollü çalışmalar VOLÜM KONTROL STRATEJİSİ İLE KONVANSİYONEL YAKLA IMIN KAR ILA TIRILMASI
Kesitsel çalışma A merkezi volüm kontrolü uyguluyor, B merkezi antihipertansif ilaç kullanıyor Center A (n: 190) Center B (n: 204) p Anti-hypertensive use (%) 7 42 <0.01 IDWG (kg) 2.29 ± 0.83 3.31 ± 1.12 <0.001 Systolic BP (mmhg) 126 ± 15 126 ± 21 ns Diastolic BP (mmhg) 75 ± 12 76 ± 11 ns Intradialytic hypotension episode per 100 sessions 11 27 <0.01 Kan basıncı benzer, ama intradiyalitik hipotansiyon ilaç kullanan merkezde daha sık Kayikcioglu M, Nephrol Dial Transplant 2009
Kardiyak sonuçlar 120,0 Anti-HT medication group Volume control group 100,0 80,0 * * 60,0 40,0 * * p<0.001 20,0 0,0 LA volume index (ml/m2) LV mass indexed to height2.7 (g/m2.7) LV ejection fraction (%) Benzer kan basıncına rağmen, volüm kontrolü ile daha az kardiyak dilatasyon daha düşük sol ventrikül kas kitlesi daha iyi sistolik ve diyastolik fonksiyon Kayikcioglu M, Nephrol Dial Transplant 2009
Prospektif kontrollü çalışma Altı merkezden 268 hipertansif prevalan HD hastası Merkez bazında volüm kontrol ve anti-hipertansif ilaç kollarına randomizasyon Başlangıç, 9 ve 18. ayda ekokardiyografi Dokuzuncu ay ara sonuçlar
Volüm kontrol grubunda daha düşük kan basıncı va daha az anti-hipertansif ilaç gereksinimi 180 160 Systolic BP (mmhg) 60 Anti-hypertensive use (%) 140 120 100 141 144 128 141 50 40 50 57 48 80 Baseline 30 60 40 9th mo 20 20 10 13 0 Volume reduction Control 0 Volume reduction Control Volüm kontrol grubunda, Sistolik kan basıncı 141±15 mmhg dan 128±11 mmhg ya, Anti-hipertansif ilaç kullanımı %50 den %13 e düştü
Kardiyak dilatasyon ve hipertrofide gerileme 80 70 Left atrial volume (ml) 80 Left ventricular hypertrophy (%) 60 70 50 40 30 20 Baseline 9th mo 60 50 40 30 20 10 10 0 0 Volume reduction Control Volume reduction Control Volüm kontrol grubunda, Sol atrium volümü 58±7 ml den 48±5 ml ye, Sol ventrikül hipertrofisi prevalansı %72 den %44 e geriledi
Sonuç Hipertansiyon, ilaç kullanmaksızın, volüm kontrolüyle tedavi edilebilir. Volüm kontrolü ile tedavi, ilaçla tedaviye üstündür. Ödem yokluğunda da hipervolemi olabilir; beraberinde hipertansiyon olmasa da hipervolemi tedavi edilmelidir. Diyette tuz kısıtlaması esastır ve başarılabilir.
Soru Hipertansif hemodiyaliz hastalarına, anti-hipertansif ilaç reçete edilmemelidir. a) Doğru, b) Yanlış