Cushing Sendromu İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Harvey Williams Cushing 1869-1939 Eğitim Meslek Yale Üniversitesi Harvard Tıp Fakültesi Cerrah, Nöroşirurjisyen
Epidemiyoloji İnsidans: 2-3/milyon/yıl Erişkinde sıklık K>E Çocuklarda K=E infant ve okul öncesi çocuklarda K<E
Etiyoloji ACTH bağımlı ve ACTH bağımsız hiperkortizolizm nedenlerine örnekler ACTH bağımlı Cushing hastalığı Ektopik ACTH sendromu Ektopik CRH sekrete eden tm ACTH bağımsız Eksojen steroid alımı Adrenal adenom Adrenal karsinom Pirmer pigmente nodüler adrenal hastalık McCune-Albright sendromu
Etiyoloji Ailevi özellik gösteren hipofiz adenomları AIP mutasyonları Ailevi izole hipofiz adenomu MEN1 mutasyonları Multipl endokrin neoplazi tip 1 PRKAR1A mutasyonları Carney kompleksi Daha çok prolaktin ve büyüme hormonu- nadiren ACTH
Aleksova J, Ward G, Taubman K, Tan J, Farrell S, Galloway S, MacIsaac RJ, Sachithanandan N. Cushing's conundrum: an unusual case of primary pigmented nodular adrenal disease in a 60-year-old woman. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Jul;4(7):630. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00262-4.
Etiyoloji Soru Çocuklarda en sık Cushing sendromu nedeni nedir? Eksojen glikokortikoid uygulanması (iyatrojenik)
Etiyoloji Soru Endojen Cushing sendromu etyolojisinde yaş tanıda yönlendirici olabilir mi?
Cushing sendromlu (CS) çocuk < 7 yaş > 7 yaş Adrenal kaynaklı CS daha sık Adenom Karsinom Bilateral hiperplazi % 75 Cushing Hastalığı Hipofizer mikro-adenom veya makro-adenom
Etiyoloji Soru Ektopik ACTH salgısı çocuklarda görülür mü? EVET Çok çok nadir, Pankreas veya timustaki karsinoid tm, Feokromasitoma ve diğer nöroendokrin tm, Özellikle pankreas ve barsak karsinoidleri Willms Tümörü, hemanjioperisitom
Etiyoloji Soru Ektopik CRH veya hipatalamustan CRH salgısı çocuklarda CS na neden olur mu? Teorik olarak EVET Çocuk olgu?
Kilo alımı Boy uzaması olmaksızın kilo alımı Pleteore Baş ağrısı Hipertansiyon Hirsutizm Amenore Virilizasyon Akne Stria Kolay morarma İnce cilt klinik
Tarama Tek doz 1 mg Deks sonrası sabah 08.00 kortizol > 1,8 µg/dl 24 saatlik idrarda serbest kortizol > 90 µg/gün (RIA) veya 50 µg/gün (DHPLC/ICMA) Gece yarısı tükürük kortizol düzeyi >0,13 µg/dl veya serum kortizol düzeyi > 7,5 µg/dl Cushing Sendromu ACTH Normal veya Mikro-nodüller < 5 pg/ml ACTH bağımsız CS Adrenal BT Tek bir kitle veya Makro-nodüller ACTH = 5-29 pg/ml CRH testi 8 mg Deks. testi Liddle testi >29 pg/ml ACTH bağımlı CS Hipofiz MR CRH testi 8 mg deks. testi Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 793 803
Adrenal BT Normal veya Mikro-nodüller Tek bir kitle veya Makro-nodüller Liddle testi: Paradoksik kortizol veya 17OHS stimulasyonu PPNAD veya MAD Tek taraflı Adenom Karsinom İki taraflı MMAD veya Diğer iki taraflı hiperplaziler PPNAD MAD MMAD : Primer pigmente adrenokortikal nodüler hastalık : Makronodüler adrenol hiperplazi : Masif makronodüler adrenol hiperplazi Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 793 803
Deksametazon baskılama testi Doz Eşik değer Tek doz 30 mcg/kg (mak 1-2 mg) < 1,8 mcg/dl Cushing sendromunu dışlar 2 gün düşük doz 30 mcg/kg/gün 4 dozda (mak 0,5 mg/doz) < 1,8 mcg/dl Cushing sendromunu dışlar 2 gün düşük doz sonrası CRH testi 1 mcg/kg veya 100 mcg 15 > 1,4 mcg/dl 2 gün yüksek doz 120 mcg/kg/gün 4 dozda (mak 2 mg/doz) > %50 baskılanma Cushing hastalığı lehine Cushing hastalığı lehine
Hipofiz MR CRH testi 8 mg deks. testi Negatif MR veya tanı için yetersiz bulgu pozitif Cushing hastalığı İnferior petrozal sinus örneklemesi (IPSS) Sanral /periferal oranı düşük Perifer lehine Göğüs BT/ Karın MR/ octreoscan/pet tarama ACTH santral /periferal oranı: Bazal 2 veya CRH veya DDAVP sonrası 3 Ektopik ACTH salgılayan tümör Cushing hastalığı Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 793 803
Tedavi-1 Cerrahi Radyoterapi Medikal Kemoterapi
Tedavi-2 Hipofiz adenomu Trans-sfenoidal cerrahi Başarı şansı % 90 İkinci Trans-sfenoidal cerrahi Başarı şansı % 60 Radyoterapi Konvansiyonel RT (remisyon şansı % 80 ) Foton bıçağı (Photone knife) Gamma bıcağı (Gamma knife)
Tedavi-3 Bening adrenal tümörler Cerrahi (Transperitoneal, Retroperitonal, Laparaskopik)
Tedavi-4 Malign adrenal tümörler İnoperabl tümörler Adjuvan tedavi mitotan Cerrahi Metastazektomi Kemoterapi
Tedavi-5 Mikro/Macro nodüler adrenal hastalıklar PPNAD/MMAD İki taraflı adrenalektomi Nelson Sendromu Hiperpigmentasyon Artmış ACTH ACTH salgılayan hipofizer tümör gelişimi %15 olguda gözlenir
Tedavi-6 Cerrahi Başarısız CS Veya Cerrahi hazırlık aşamasında Mitotan Metirapon Aminogluthimid Trilostan Ketokonazol Farmakoterapi
Hiperkotizolizmde farmakoterapi Mitotan Metirapone Aminoglutethimide Trilostane Ketoconazole Pasireotide Kolesterol yan dal kırıcı enzim inhibisyonu 11β hidroksilaz inhibisyonu Adrenokortikal hücreleri yıkıyor 11β hidroksilaz inhibisyonu Kolesterol pregnenelon dönüşümünü inhibe ediyor Pregnenelone progesteron dönüşümünü inhibe ediyor Adrenal steroideogenezin bir çok basamağını inhibe ediyor. Somatostatin analoğu- ACTH salgısını baskılar
Soru ve katkılar lütfen İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/