Bayram Metin, Olgun Kadir Arıbaş Giriş Normalde plevral boşluğa ortalama 0,6 ml/saat hızla, düşük proteinli sıvı salınır ve bu sıvı aynı hızla plevral lenfatikler aracılığıyla absorbe edilir. Paryetal ve visseral plevralar arasındaki plevral boşlukta iki yaprağın birbirine sürtünmesini engelleyen 0,1-0,2 ml/kg miktarında fizyolojik sıvı sürekli olarak bulunur. Bu sıvının oluşumunda artış veya emiliminde azalma gibi nedenlerle plevral efüzyon gelişir. Sıvı yapımı tüberküloz gibi hastalıklarda artarken, plevral maligniteler de ise duvardaki kalınlaşmalara bağlı olarak azalır [1-3]. Tüm plevral efüzyonların %90 ından fazlası konjestif kalp yetmezliği, parapnömonik efüzyon, malign plevral efüzyon ve pulmoner emboli gibi nedenlere bağlıdır. Plevral efüzyona neden olan hastalıklar ülkelere ve bölgelere göre belirgin değişiklik gösterir. Örneğin gelişmemiş ülkelerde yaygın nedenlerin başında tüberküloz plörezi gelirken, gelişmiş ülkelerde malign hastalıklar ön plana çıkar. Ülkemizde plevral efüzyon nedenleri; malign plevral efüzyon (%36), parapnömonik efüzyon (%22), tüberküloz plorezi (%17) ve konjestif kalp yetmezliğine bağlı plorezidir (%15) [1-3]. Klinik Değerlendirme ve Fizik Muayene Bulguları Semptom: En sık plöretik ağrı, nefes darlığı ve öksürük görülür [1]. Plöretik ağrı, daha çok paryetal plevranın enflamasyonuna bağlıdır ve künt niteliktedir. Paryetal plevra sıklıkla interkostal sinirlerden innerve olduğu için ağrının lokalizasyonuna göre plevranın tutulum bölgesi lokalize edilebilir. İstisnai olarak alt interkostal sinirler karın duvarına da dağıldığından ağrı, karında da hissedilebilir. Ayrıca diyafragmatik plevranın merkezi kısmı frenik sinir tarafından innerve edildiği için buranın hastalığında ağrı aynı taraf omuz bölgesinde hissedilebilir [1,4]. Öksürük; plevral efüzyona neden olan pnömoni gibi akciğer patolojilerine bağlı olabileceği gibi, efüzyonun akciğere bası yapması ve bronş duvarı kollapsı gibi nedenlerle de olabilir [1]. Nefes darlığı; sıvı miktarına bağlı olabileceği gibi altta yatan akciğer hastalığına da 1
bağlı olabilir. Fazla miktardaki plevral efüzyonlar belirgin olarak akciğer volümünde azalmaya bağlı nefes darlığı yaparlar. Ayrıca plevral efüzyonun fazlalığında kardiyak ventrikül dolum defektine bağlı kardiyak output azalması da nefes darlığını artırır [1]. Fizik muayene: Plevral efüzyon miktarı 300 ml den az ise fizik muayenede bulgu vermez, ancak 500 ml üzerindeki efüzyonlar bulgu verir. Toplanan sıvı miktarı 1000cc yi geçerse inspeksiyonda, o hemitoraksta kaburga aralıkları dışarı doğru kabarır. Ancak sıvı atelektazi, fibrozis, pakiplorit gibi volüm kaybettiren bir patoloji ile birlikteyse, her iki hemitoraks eşit görünümde, hatta sıvılı hemitoraks basık görünümde olabilir. Vibrasyon torasik ve o tarafın solunuma katılımı azalmıştır, sıvı boyunca perküsyonda matite alınır ve o taraf kostofrenik sinüs kapalıdır. Palpasyonda, kalp tepe atımının yeri kontrol edilerek mediastinal şift varlığı tespit edilebilir. Ayrıca palpasyonda trakeanın yerine genellikle efüzyonun aksi yönünde yer değiştirmiştir. Oskültasyonda, solunum sesleri azalmıştır veya duyulmaz. Sıvının üst kısmında ise sıvının basısı nedeni ile atelektatik akciğerden, seslerin artmış iletimine bağlı olarak bronşial solunum sesi duyulabilir (Tubuler sufl). Ayrıca sıvı oluşumunun başlangıcında veya tedaviye bağlı olarak ya da spontan olarak sıvı azalmasında, plevral frotman duyulabilir [1,4,5]. Radyolojik Muayene Direk grafi: En sık kullanılan görüntüleme yöntemi posterioranterior (PA) ve lateral göğüs radyografisidir. PA akciğer grafisinde ancak 200cc den fazla sıvı varsa fark edilebilir. Lateral dekubitis grafilerinde 15-20 cc sıvı bile saptanabilir [6,7]. Plevra sıvısı başlangıçta akciğerin alt yüzeyi ile diyafragma arasında toplanır. Subpulmoner plevral boşluktaki sıvı belli bir miktara ulaşınca önce posterior, daha sonra lateral kostofrenik sinüsü kapatır. PA grafi ilk bulguları; diyafragmanın hafifçe yükselmesi, kubbesinin laterale doğru kayması ve kostofrenik sinüslerde küntleşmedir (Psödodiyafragmatik kontur). Buna infrapulmoner yada subpulmonik efüzyon denir. Solda olduğu zaman akciğer mide fundus mesafesi 2 cm nin üzerine çıkar. Sıvı başlangıçta, PA grafide hemitoraksın alt bölümünden başlayarak laterale doğru konkavitesi yukarı bakan homojen dansite artışı olarak görülür (Demoisseau hattı). Plevra sıvısı interlober fissürlere uzanabilir. Fissür içinde loküle veya serbest bicimde bulunmasına göre radyolojik bulgular farklılık gösterir. Lateral grafiler ile fissür içinde loküle sıvı tanısını koymak kolaydır. Yine fantom tümör dediğimiz, kitle imajı veren, yan grafide interlober fissürde sıvı toplanması ile seyreden ve kalp yetmezliği tedavisi ile kaybolan sıvı birikimleri, akciğer tümörleri ile karıştırılabilir. Masif plevral efüzyonda, mediasten sağlam tarafa doğru yer değiştirir, sıvılı tarafta kosta aralıkları genişlemiştir. Sıvı birikimine karşın mediasten kaymamışsa; sıvılı tarafta atelektazi, mediastenin malign infiltrasyonu, mediastinal fibrozis, ipsilateral akciğerin tümörle infiltre olması, malign mezotelyoma düşünülmelidir [6-8]. Ultrasonografi (USG): Temel olarak plevral boşlukta serbest veya lokülasyon gösteren sıvının saptanmasında, sıvı ile kalınlaşmanın ayırımında ve çok az miktarda sıvıların varlığını saptamada çok faydalı bir yöntemdir. USG ile sıvının yoğunluğu ile transuda-eksuda ayrımı da yapılabilir. Loküle sıvıların transtorakal yolla boşaltılmasında, USG klavuz görüntüleme yöntemi olarak da kullanılabilir [9]. 2
Bilgisayarlı Tomografi (BT): Plevra hastalıklarında BT incelemesinin amacı, plevra ve parankim tutulumunu ayırt etmektir. Gerek sıvı gerekse eşlik eden kitle lezyonların dansite değerlerine göre teşhis edilmesine katkıda bulunur. Serbest sıvı supin pozisyonda yatan bir hastada plevral boşlukta yukarı doğru konkav şekilde durur. Plevral sıvıların dansiteleri içeriğine bağlı olarak su ve yumuşak doku dansitesi arasında değişmektedir. Kontrast madde verilerek çekilen BT ile transüda eksüda ayrımı yapılabileceği gibi sıvı ile akciğer dokusunun sınırları da net bir şekilde ayrılabilir. Akciğer dokusunda veya plevrada BT ile tespit edilen nodüler veya kitle lezyonların varlığı, malign veya benign plevral efüzyon ayrımını yapmada da faydalı olabilir [1,10]. Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Plevra sıvılarının MRG incelemesinde T1 ağırlıklı görüntüler de hipointens, T2 ağırlıklı görüntüler de hiperintens görüntüler elde edilir. MRG ile ayrıca hemorajik sıvıları ayırt etmekte mümkündür. Subakut ve kronik hemorajiler, T1 ve T2 de hiperintens görünümlüdürler. Difüzyon ağırlıklı Manyetik Rezonans görüntüleme [DMRG] ile plevral efüzyonların transüda-eksuda ayrımı da yapılabilir. Transuda vasfındaki plevral efüzyonların çoğu izointens, eksuda vasfındakilerin çoğu ise hiperintens olduğu gösterilmiştir [11]. Torasentez Plevral sıvının iğne yada katater ile aspirasyonudur. Klinik ve radyolojik olarak plevral efüzyon düşünülen bir olguyla karşılaşıldığında yapılacak ilk işlem, diagnostik torasentezdir. Torasentez hasta başında yapılabilecek bir işlemdir. Torasentez hastaların %75 inde tanısal, %20 sinde ise yol göstericidir. Kanama diyatezi olan, antikoagülan ve trombolitik ilaç kullanan hastalarda yapılmamalıdır. İşlem sırasında hasta mümkünse hekime sırtı dönük dik bir şekilde bir sandalyeye oturtulur. Ama hasta oturamayacak kadar düşkünse; yatağın kenarına alınarak yatak başı hafif kaldırılarak yattığı yerden de yapılabilir. Başarı şansını artırmak için özellikle loküle efüzyonlarda BT veya USG ile efüzyonun yeri tam tespit edilerek işlem yapılır. Girişim yeri belirlendikten sonra seçilen alan ve çevresi antiseptik solüsyon veya povidon iyotla temizlenir ve yeşil delikli örtü ile kapatılır. Daha sonra bir enjektörle %1-2 lik lidokain, işlem yapılacak alanda cilt, cilt altı ve periosta uygulanır. Daha sonra iğne alt kostanın hemen üst kenarından plevral aralığa ilerletilerek plevral aralıktan sıvıya ulaşıldığını anlamak için aspirasyon yapılır. Sıvıya ulaşıldığı anlaşıldıktan sonra iğne geri çekilir ve 20-22 nolu iğne takılı 50 lik enjektörle tekrar aynı lokalizasyondan girilerek plevral sıvı alınır [12,13]. Diagnostik amaçlı yapılan torasentezlerde 50 ya da 100 cc lik sıvı alınması yeterlidir. Terapötik amaçlı torasentez yapılacaksa bir defa da en fazla 1500 cc ye kadar sıvı boşaltılmalıdır. Terapötik torasentez, efüzyona bağlı belirtileri, özellikle dispneyi ortadan kaldırmak üzere gerçekleştirilir. Bu endikasyon da hastanın fazla miktarda efüzyonu olması ve mediastenin karşı tarafa itilmiş olması gerekir [12-14]. Hızla bir seferde fazla miktarda sıvı alındığında daha önce sıvı nedeniyle karşı tarafa yer değiştirmiş mediasten birden yerine gelirken venlerde bükülme oluşabilir. Bu da kalbe venöz kan donuşunu engelleyerek hemodinamiyi bozar. Ayrıca plevra boşluğuna uygulanan aşırı negatif basınç pulmoner kapillerlerden sıvı sızmasına dolayısıyla akciğer ödemine yol acar. Torasentez sırasında havanın iğne içinden plevral aralığa kaçması yada iğnenin visseral plevraya batması gibi nedenlerle pnömotoraks gelişebilir. Ayrıca interkostal vasküler yapıların zedelenmesi sonucunda hemotoraks da orta- 3
ya çıkabilir. Bu ihtimalleri ekarte etmek için, torasentez yapılan tüm hastaları, işlem sonrası akciğer radyografisi ile mutlaka değerlendirmek gerekir [13,14]. Normalde plevra sıvısı suya benzer açık saman sarısı renginde ve berraktır. Sıvının transüda ve eksüda ayrımı makroskopik olarak kabaca görünümüyle yapılabilir. Transüda genellikle berrak, çok hafif sarı renktedir. Sıvıdaki protein miktarı arttıkça renk koyulaşır. Eksüdalarda hücre sayısı fazladır ve genellikle bulanık, viskozdur ve koagüle olabilir. Ampiyemde plevra sıvısı cerahatli veya bulanık renkte ve yapışkandır. Duktus torasikus rüptürü veya tıkanması sonucu lenf sıvısının plevral aralığa sızması ile oluşan şilotoraksta ise efüzyon süt beyazı renktedir. Ancak yıllarca ankiste kalan tüberküloz sıvısı ve pürülan sıvılarda, malignite, Romatoid Artrite bağlı sıvılarda içerdikleri hücrelerin dejenerasyonu sonucunda şiloz görünüm kazanır ki buna psödoşilotoraks denir. Sıvının lipit analizi ayırıcı tanıyı sağlar; şilotoraksta hiç kolesterol kristali yoktur ve trigliserid düzeyleri yüksektir (>110 mg/dl), psodoşilotoraksta ise kolesterol düzeyi yüksektir (>200 mg/dl), kolesterol kristalleri görülebilir ve trigliserit düzeyi genellikle yüksek değildir. Travma, malignite ve pulmoner embolilerde sıvının rengi kırmızıdır. Sıvı hemotokrit değeri kan hemotokritinin %50 sinden fazla ise hemotoraks tanısı konulur [15,16]. Normalde plevral sıvı kokusuzdur. Pütrit veya fetid kokulu sıvı anaerobik bir enfeksiyona bağlı ampiyemi, idrar kokusu ise ürinotoraksı işaret eder [15]. Plevra Sıvısının Labaratuar İncelemeleri: Alınan sıvıdan tanıyı netleştirmek amacıyla biyokimyasal, hematolojik, mikrobiyolojik, genetik ve histopatolojik incelemeler için laboratuvara numuneler gönderilir. a. Biyokimyasal Değerlendirme: Plevral efüzyonların tanısındaki ilk adım, sıvının eksüda-transüda ayrımının yapılmasıdır. Bu ayrımı yapmak için geçmişte bir çok parametre çalışılmıştır. a1. Transuda Eksuda Ayırımı: Pulmoner efüzyonların [PE] nedenini saptamada ve daha ileriki aşamalar için karar vermede transuda ve eksuda ayırımını yapmak hala ilk adım olarak kabul edilmektedir [50]. Bu ayırım torasentezle alınan sıvının incelenmesi ile yapılır. Bu konuda standart yaklaşım, Light kriterleridir. Günümüzde transüda-eksüda ayrımında Light kriterleri (Plevra sıvısı LDH>200 U/L, Plevra sıvı LDH/Serum LDH>0,6, Plevra sıvı proteini/serum Proteini>0,5) kullanılmaktadır. Bu üç kriterden herhangi biri veya fazlasına sahip hastaların sıvısı eksuda olarak nitelendirilir. Transuda tanısı için ise yukarıdaki kriterlerin bulunmaması şarttır, fakat özellikle beklemiş ve diüretik tedavisinden sonra konjestif kalp yetmezlikli (KKY) hastalardan alınan sıvılarda protein ve LDH seviyesinde anlamlı artış görülebilir. Bu durumda; serum-efüzyon albümin gradyentine bakılmalıdır. Bulunan değer, (>1,2 mg/dl) ise Light kriterleri dikkate alınmamalı ve sıvı transuda olarak kabul edilmelidir [1,17]. a2. Total Protein: İnflamasyona bağlı plevral mikrovaskuler endotelin bozulması sonucu, yüksek protein içerikli serum plevral boşluğa sızarak plevral sıvıya neden olmaktadır. Bu şekilde gelişen plevral sıvı ile serum arasında protein farkı azalmaktadır. Transudatif sıvılar ise sistemik faktörlere bağlı olarak kapillerdeki artmış hidrostatik basınç veya azalmış onkotik basınç nedeniyle gelişmekte ve mikrovaskuler endotel sağlam olduğundan plevral sıvı ile serum arasındaki protein farkı devam etmektedir. Bu bilgilere dayanarak total protein, plevral sıvıların transuda-eksuda ayırımında uzun yıllardan beri kullanılmaktadır ve Light kriterleri arasında bulunan önemli bir parametredir. Eksudatif sıvılarda 3 gr/dl üzerinde protein değerleri oldu- 4
ğu bildirilmekle beraber günümüzde en sık kullanılan parametre plevral sıvı /serum protein oranıdır. Bu oran 0,5 in üzerindeyse sıvı eksudatif sıvıdır. Pek çok çalışmada total protein ölçümünün yetersiz olduğu gösterilmiştir. Örneğin plevral sıvı LDH değerleri ile eksuda kriterlerine uyan bir sıvı, protein değerleri ile transuda gibi yorumlanabilmektedir. Parapnömonik plorezilerde ve malign sıvılarda bu tabloya sık rastlanmaktadır [18]. Bu nedenle protein ölçümü diğer parametrelerle birlikte kullanılmazsa klinikte yararlılığı azdır [19]. Transudatif efüzyonların çoğunda total protein konsantrasyonu mutlak 3 gr/dl nin altında iken, KKY indeki diürezin bu düzeyi eksudatif düzeye yükselttiği gösterilmiştir [20]. Bu nedenle diüretik tedavisi başlamadan önce sıvının incelenmesi transuda-eksuda ayırımında daha doğru bilgi verecektir[17,21]. a3. Albümin: Albümin gradyenti, özellikle diüretik kullanan KKY li hastalarda ki plevral efüzyonun analizinde kullanılır. KKY li nedeniyle diüretik alan olgularda plevral sıvı protein ve LDH konsantrasyonlarında, plevral sıvı/serum protein oranında ve plevral sıvı/serum LDH oranında belirgin artış olduğu ve dolayısıyla transuda niteliğindeki sıvının hatalı bir şekilde eksuda olarak sınıflandırıldığı saptanmıştır. Albümin gradyenti olarak adlandırılan Serum albümini Plevra sıvısı albümini farkının 1,2 gr/dl veya daha az olması da eksuda kriteri kabul edilir. Neticede diüretik alanlarda albümin gradyenti plevral sıvının doğru sınıflandırılmasında katkı sağlar [17,21,22] a4. Glukoz: Plevral sıvısında glukoz düzeyi de bazı hastalıkların tanısında yardımcıdır. Glukoz düzeyi normalde 60 mg/dl den yüksektir. Bu değer <60 mg/dl ise tüberküloz plorezisi, malign sıvı, romatoid artrite bağlı sıvı, ampiyem veya Parapnömonik sıvı düşünülmelidir. Diğer nadir nedenleri arasında paragonomiyazis, hemotoraks, Churg-Strauss sendromu, lupus ploritisi ve özefagus rüptürü sayılmaktadır. Romatoid artrite (RA) bağlı sıvıların büyük kısmında glukoz miktarı (<30mg/dL) bulunmuştur. Lupusa bağlı plevral sıvılarda ise genelde normaldir [1,22]. a5. LDH: LDH aktivitesi plevral sıvının hücresel içeriği ile ilişkilidir. Light kriterlerine göre plevral sıvı LDH düzeyi >200 U/L veya plevral sıvı/serum LDH oranı >0,6 ise sıvı eksuda olarak kabul edilmektedir. Hemorajik ve nekrotik materyal içeren sıvılarda LDH düzeyi etkilenmektedir [60]. Plevral sıvı LDH düzeyi plevral inflamasyon derecesinin güvenilir bir göstergesidir. Seri ölçümleri tanı konulamayan plevral sıvılarda bilgi vericidir. Tekrarlayan torasentezlerde LDH düzeyi progresif artıyorsa plevral aralıkta inflamasyonun derecesi artmıştır ve tanıda agresif yaklaşım gerekmektedir, azalıyorsa inflamasyonun çözüldüğünü gösterir ve agresif olmaya gerek yoktur. Enflamasyon yönünden agresif bir durum olan ampiyemde LDH değeri çoğunlukla 1000 in çok üzerindedir [1,19,23]. a6. Amilaz: Eksudatif sıvıların ayırıcı tanısında yararlı bir parametre olduğu bildirilmektedir. Plevral sıvıda yüksek amilaz düzeylerinde pankreatik hastalık, malign tümör veya özefagus rüptürü araştırılmalıdır [1,24]. Pankreatitli olgularda pankreasla plevra arasındaki bağlantıyı sağlayan sinüs oluşumları söz konusudur. Bu sinüsler pankreatik içeriği plevraya drene eder ve bu sayede plevra sıvısında amilaz değeri yükselebilir. Özefagus rüptürlerinde yutulan tükürük özefagustaki defektten plevral aralığa geçtiğinden plevral amilaz tükürük kaynaklıdır. Malign sıvıların % 10 unda da amilaz düzeyinin arttığı bildirilmektedir. Özellikle adenokanser tanısı alan akciğer kanserlindeki plevra sıvılar da amilaz düzeyinin artmış olduğu görülebilir [1,24] a7. Kolesterol ve Trigliserid: Plevral sıvıda kolesterol düzeyinin transuda-eksuda 5
ayırımında kullanılması çeşitli araştırmalarda ele alınmış ve plevral sıvı kolesterol ve plevral sıvı/serum kolesterol oranının transuda-eksuda ayırımında yararlı olduğunu ve Light kriterleri ile ayırım yapılamayan olgularda katkısı olabileceği bildirilmiştir. Plevral sıvı kolesterol değeri 60 mg/dl nin üzerinde ve plevra sıvısı/plazma kolesterol düzeyi oranı 0,3 den büyükse %95 ihtimalle sıvı eksüdadır [19,25]. Plevral sıvı bazen süt gibi veya bulanık görünümde olabilir. Böyle bir sıvı elde edildiğinde, sıvı santrifüj edildikten sonra supernatant berraklaşıyorsa sıvı ampiyemdir, bulanık sütlü ise şilotoraks yada şiliform sıvıdır. Supernatantta bulanıklık devam ediyorsa lipit çalışması yapılmalıdır. Şilotoraks tanısı en iyi şekilde plevral sıvıda trigliserid düzeylerinin ölçülmesiyle konabilir. Trigliserid düzeyi 110 mg/dl üzerinde ise şilotoraks düşünülmelidir. Eğer düzey 50-110 mg/dl arasında ise lipoprotein analizi istenmelidir [1,60].Analizle şilomikron saptanırsa sıvı şilotorakstır [1,19]. a8. Total Bilirubin: Transuda-eksuda ayırımında yararlı olup olmadığını araştıran çalışmalar yapılmış ve plevra sıvısı/serum total bilirubin oranı 0,6 dan küçük olması, eksuda lehine değerlendirilmiştir [26]. a9. Plevral Sıvıda ph ve PCO2: Plevral sıvıda ph, pco2 düzeyleri ortamın asit baz dengesi, hidrojen iyonu içeriği ve plevral yüzeylerin transportunun göstergesidir [60]. Normal plevra sıvısı ph ı kan düzeyine yakındır. Ancak plevral yüzeyden transport bozulursa asit ürünler plevrada birikerek asidik sıvı oluşur. Düşük ph saptanırsa sistemik asidozun olup olmadığının da kontrol edilmesi gerekir. Plevral asidoziste ph ve HCO3 azalırken, pco2 genellikle artmaktadır. Plevral sıvı ph ve pco2 ölçümü eksudatif efüzyonların ayırıcı tanısında yardımcıdır. Genellikle plevral sıvı ph ı düşükse glukoz düşük, LDH yüksektir. Eğer ph düşük, glukoz normal, LDH düşükse muhtemelen ph da hata vardır. ph<7,20 ise; komplike Parapnömonik plorezi, özefagus rüptürü, romatoid artrit, tüberküloz, malign sıvı, hemotoraks, sistemik asidoz, paragonomiyazis, lupus ve urinotoraks düşünülmelidir. Parapnömonik plorezilerde ph ın, glukoz ve LDH a üstünlüğü meta analizle kanıtlanmıştır. Testin güvenirliliğinden emin olunduğunda, tüp endikasyonu için tek başına ph yeterlidir. Plevral sıvı ph <7,00 veya ph<7.10 ise komplike plorezidir ve tüp endikasyonu mevcuttur [1,19,27] Özefagus rüptürlerinde mide sıvısının rüptür aracılığıyla plevral aralığa geçmesine bağlı olarak ph<6 dahi olabilir [28]. ph <7.20 olan özellikle malign hastalarda yapılacak plörodezin başarısız olduğu da belirtilmiştir [29]. a10. Adenozin Deaminaz (ADA): ADA adenozinin inozine dönüşümünü katalizleyen bir enzimdir ve tüberküloz plorezilerinde düzeyi artmaktadır. Tüberküloz prevalansının yüksek olduğu ülkemizde, özellikle genç vakalarda plevral sıvıda ADA nın çalışılması mutlaka tanıya katkı sağlayacaktır. Plevral sıvı ADA düzeyi 40 U/L altındaysa tüberkülozdan uzaklaşılırken, ADA düzeyi 70 U/L nin üstündeyse tüberkülozun öncelikle düşünülmesi gerektiği bildirilmektedir. Ayrıca lenfoma, ampiyem, romatoid artrit, maligniteler ve intrasellüler enfeksiyonlarda da ADA artma eğilimindedir [1,19]. a11. Lizozim: Organik sıvılarda yoğun olarak bulunan düşük molekül ağırlıklı bakteriolitik bir enzimdir. Tüberküloz plorezilerinde, plevral sıvı lizozim aktivitesinin ve plevral sıvı/serum lizozim oranının malign sıvılardakinden, konnektif doku hastalığı ve kalp yetmezliğine bağlı sıvılardakinden yüksek olduğu bildirilmektedir. Ancak tüberküloz tansında rutin ölçümünün yeri yoktur [1]. a12. C-reaktif protein (CRP): Plevral sıvıda CRP düzeylerinin ve/veya plevral sıvı/ serum CRP oranının Tbc plorezi, malign plorezi, Parapnömonik plorezi, konjestif kalp 6
yetmezliğine bağlı plorezi ve tanı konulamayan plorezilerdeki yararlılığı konusunda kesin bilgi yoktur [30]. a13. Gamma İnterferon (IFN-γ): Tüberküloz plorezilerinde plevral sıvıda artmış T lenfositlerin yanı sıra bu hücrelerden lenfokinlerin salındığı bilinmektedir. IFN-γ; CD4+ hücreler tarafından salınan lenfokinlerden birisidir [1]. Tüberküloz plorezilerde özgül olmasına rağmen pahalı olmasından dolayı rutin kullanımda değil de ancak ADA nın yanlış pozitif sonuç verdiği lenfoma gibi olgularda önemli olabileceği vurgulanmıştır. Plevra sıvısı IFN-γ düzeyi için 5 IU/ml, Plazma sıvısı/serum IFN-γ oranı içinse 20 değeri sınır olarak alındığında tbc plorezilerinin diğerlerinden ayırımı kolaylıkla yapılabilir [1,31]. a14. Plevral sıvı Brain Natriüretik Peptid [BNP] düzeyi: Brain natriüretik peptid [BNP] sol ventrikülden salgılanan ve sol ventrikül disfonksiyonunu işaret eden bir proteindir. Plevral sıvıda 2500 pg/dl nin üzerine çıkması sıvının kalp yetmezliğine bağlı olduğunu gösterir. Diğer transüda ve eksüdalarda bu değerin altındadır [32]. a15. Hyaluronik Asit: Mezotelyomalı hastalardan elde edilen plevral sıvı anormal bir viskozite göstermektedir. Bu artmış yapışkanlık, sıvıda yüksek oranda bulunan hyalüronik aside bağlıdır. Bu maddenin plevral sıvıda yüksek miktarda bulunması mezotelyoma için spesifik, fakat sensivitesi fazla olamayan bir testtir [1]. a16. Tümör Belirteçleri: Son yıllarda bir çok araştırmacı tarafından malign plevra sıvılarında tanısal duyarlılığı arttırmak için çeşitli tümör belirteçleri kullanmaktadır. Plevral sıvıların tanı ve prognozunun belirlenmesinde en sık kullanılanı CEA dır. Malign sıvılarda benign sıvılara göre daha yüksek değerlerde CEA düzeyleri tespit edilmiştir. Malign mezotelyoma ve adenokanser ayrımında da CEA düzeyi yol gösterici olabilir. Mezotelyomalarda düşük, adenokanserlerde yüksek CEA düzeyi elde edilir. Bunun yanında CA 19-9, CA 15-3, CA 125, sitokeratin 19 (CYFRA-21) vs. gibi belirteçlerin de benign-malign sıvı ayırımında tanı değerleri araştırılmaktadır [19,33]. b. Hücresel Değerlendirme: Hayvan çalışmalarında plevral sıvıdaki toplam hücre sayısının 1500-2450 hücre/ml; hücre dağılımının ise %59-70 oranında mezotel hücresi, %28-70 makrofaj, %2-11 lenfosit, %0-2 polimorf nüveli lokosit (PNL) gibi geniş bir aralıkta olabileceği gösterilmiştir. İnsanlardaki değerlerde bu değerlerle uyumludur. Kadın erkek arasında belirgin fark yok, ancak sigara içenlerde nötrofil sayısı bakımından anlamlı fark görülmüştür [34,35]. b1. Polimorf Nüveli Lokosit (PNL): Nötrofilik hücreler çoğunlukta ise plevral yüzeyleri etkileyen akut bir inflamatuar olay düşünülür. Eşlik eden parankimal infiltrasyonların varlığı ise parapnömonik efüzyon, ampiyem, pulmoner emboli veya bronş kanserini düşündürür. Parankimal infiltrasyon yoksa en olası tanılar pulmoner emboli, viral enfeksiyon, gastrointestinal hastalıklar, asbestoz, kollajen vasküler hastalıklar veya akut tüberküloz plorezisidir [15,23]. b2. Mononükleer Hücreler: Kronik plevral efüzyonlarda, daha çok mononükleer hücreler hakimdir. Malignite, tüberküloz plorezi, pulmoner emboli, lenfoma, mantar hastalıkları, miksödem de lenfosit hakimiyeti olabilir. Plevral lenfositlerin T veya B olarak ayırımı tanısal olarak çok yararlı değildir. Plevral sıvıda kana göre daha yüksek oranda T lenfosit (%70), daha düşük oranda B lenfosit (%10) vardır [22,36]. b3. Mezotel Hücreleri: Plevral boşluğu döşeyen hücrelerdir. Sıklıkla, plevra yüzeyinden koparak plevral aralığa dökülürler. Normal plevra sıvısında az miktarda bulunur. İnflamasyon durumunda hücrelerin düzeni bozulur, aşırı proliferasyonu olabilir ve küboid mezotel hücreleri yüzeyden dökülür ve sıvıda birikir, hatta prolifere olur. 7
Bu hücrelerin varlığı tüberküloz plorezisini dışlamada yararlıdır. Tüberküloz plorezisinde mezotel hücrelerinin görülmeme nedeni, aşırı inflamasyon nedeniyle mezotel tabakasının harap olması veya fibrin ve inflamatuar hücrelerle kaplanarak plevral boşluğa mezotel hücrelerinin dökülmesinin engellenmesi olarak açıklanabilmektedir [15,36-38]. b4. Eozinofiller: Plevral sıvıda %10 un üzerinde eozinofil olması durumunda en olası açıklama plevral boşlukta hava veya kan olmasıdır. Torasentez işlemi sırasında plevral sıvıda eozinofil hiç yokken takip eden işlemler sırasında belirgin eozinofili görülebilir, bu da boşluktaki olası kan veya havaya bağlıdır. Travmatik hemotorakslarda ikinci haftadan sonra eozinofili gözlenebilir. Pulmoner embolide görülen kanlı plevral efüzyonlarda da sıklıkla eozinofili görülebilir. Hodgkin hastalığı dışında malignitelerde eozinofili çok nadirdir. Churg-Strauss sendromu, dantrolen, bromokriptin, nitrofurantoin gibi ilaca bağlı plorezilerde ve asbestozda eozinofili olmaktadır. Parazit (kist hidatit, amibiazis) ve mantar enfeksiyonlarına (histoplazmozis, koksidiomikozis) bağlı plevral efüzyonlarda yüksek oranda eozinofili bulunmaktadır [15,23,39]. Eksudatif plevral efüzyonların % 20 sine kesin tanı konamaz. Eozinofiliyi açıklayacak bir nedenin bulunamadığı bu olgular için idiopatik eozinofilik plevral efüzyon terimi kullanılabilir [37]. b5. Eritrositler: Efüzyonlarda 10000/mm3 üzerinde kırmızı kan hücresi tüm efüzyonlarda olabilir. 1000 cc lik bir efüzyona 1-2 damlalık bir kan kaçağı bile hafif kanlı yapmaya yeterlidir. 100.000/mm3 ün üzerinde bir kan tespiti söz konusu ise travma, malignite ve pulmoner emboli açısından değerlendirmek gerekir. Özellikle travmalı olgularda sıvı hemotokritinin değeri, kan hemotokritinin %50 sinden fazla ise hemotoraks tanısı konulur [15,16,40]. b6. Plazma hücreleri: Plevral sıvıda plazma hücrelerinin belirgin miktarlara ulaşması multipl miyelom hastalığında görülür [41]. Mikrobiyolojik İnceleme: Özellikle ateş ile beraber bulunan ve enfeksiyonun ön planda olduğu plorezilerde steril şartlarda alınan sıvı örneği steril tüp veya anaerop transport şişesi içinde derhal mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilerek gram boyama ve kültür için ekim yapılmalıdır. Eğer taşıma işlemi için uygun tüp veya şişe bulunamazsa sıvının alındığı enjektörün ucundaki iğne dikkatlice çıkartılıp enjektör ağzı steril bir kapakla kapatılarak gönderilebilir. Ayrıca kan kültür vasatına hasta başında da ekim yapılabilir. Sitrat ve EDTA nın bazı mikroorganizmaları öldürmesi nedeni ile alınan enjektör ve tüpte bunların olmamasına dikkat etmek gerekir. Çok zorunlu olunduğu durumlarda antikoagülan olarak heparin kullanılabilir. Anaerop enfeksiyondan şüphelenilen durumlarda sıvı anaerop taşıyıcı besiyerlerine veya doğrudan anaerop besiyerlerine ekilmelidir [22,42]. Kültür şansını arttırmak için laboratuvara fazla miktarda plevral sıvı gönderilmesi ve sıvı santrifüjünden sonra kalan sedimentin kültüre edilmesi önerilir. Viral incelemeler için en az 2 ml, mikobakteri için 10-15 ml sıvı gerekir [42]. Eksudatif plevral efüzyonun en sık nedeni, bakteriyel pnömonilerdir. Bakteriyel pnömonilerin %40 ında plevral efüzyon gelişmektedir. Parapnömonik sıvılarda Gram boyamada bakteri görülmesi veya kültür pozitifliği, sıvının komplike olduğunu gösterir ve kapalı tüp drenajı için kesin endikasyon oluştururlar. Etken izole edilemeyen plevral sıvıda anaerop, mantar, mikobakteri ve amip de araştırılmalıdır [42,43]. Tüberküloz plorezi olgularında sıvıda Ziehl-Neelsen boyama ile basil görülme şansı % 8
10 ve kültür pozitifliği ancak % 20 civarındadır. Plevra iğne biyopsisi yapılmış ise materyalin mutlaka direkt boyama ile basil yönünden incelenmesi ve ezilerek Lowenstein besiyerine ekilmesi gerekir. Plevra sıvı ve biyopsi doku sonuçları birlikte değerlendirildiğinde %90-95 tanı koymak mümkündür. [42]. Sitopatolojik ve Histopatolojik Değerlendirme: Normal plevra yaprakları bazal membran üzerine yerleşmiş tek sıralı mezotel hücreleri ile döşeli, altta ince bir bağ dokusu tabakasından oluşur. Küboidal veya yassı şekildeki mezotel hücreleri her türlü stimulusa karşı reaksiyoner olarak prolifere olma eğilimindedir [44,45]. Plevral aralıkta normalde 15-20 ml civarında seröz ve az sayıda hücre içeren sıvı bulunabilir. Patolojik durumlarda bu sıvı incelendiğinde, inflamatuar durumlarda hücre tipi açısından, malignite durumlarında ise atipik elemanların varlığı açısından inceleme yapmak fayda sağlayacaktır. İnflamatuar durumlarda akut veya kronik inflamatuar duruma göre plevral değişiklikler gelişir. İltihabın, zedeleyici ajanın tipi ve ağırlığı ile ilişkili olmak üzere farklı morfolojik yansımaları bulunmaktadır. Hafiften ağıra doğru olmak üzere, seröz, seröfibrinöz, fibrinöz ve süpüratif paternler bir plörit tablosunu ortaya koyabilir [44,45]. Plevral sitolojilerde primler veya metastatik tümörler için belirlenen sitolojik kriterler olmakla beraber, reaktif mezotel hücreleri malign mezotelyomaları ve metastatik tümörleri taklit edebilirler. Bunları net ayırabilmek için plevra sıvı sitolojik incelemesinin yanında plevra biyopsisini de değerlendirmek gerekir. En sık karışan maligniteler olan mezotelyoma ve adenokanseri ayırmak için CEA, B72.3, CD15, Ber-EP4, EMA, HMFG 2 ve keratin boyamalarından yararlanılır [44,45]. Genetik İncelemeler: Klinikte en sık karşılaşılan tanı problemlerinden biri, bu sıvıların malign bir hastalığa bağlı olup olmadığının ayırt edilmesidir. Kanser hücrelerinin çeşitli sayısal ve yapısal kromozom anomalileri taşımaları nedeniyle, son yıllardaki çalışmalar bu yönde ağırlık kazanmaya başlamıştır. Sitogenetik incelemelerde değerlendirilen materyalin malign olarak kabul edilmesi için hangi kriterlerin kullanılması gerektiği konusu uzun zaman tartışılmış ve bu durum değişik çalışmalarda farklı sonuçların ortaya çıkmasına neden olmuş, ancak International System for Human cytogenetic Nomenclature ın (ISHCN) tanımladığı kriterler doğrultusunda bir görüş birliğine varılabilmiştir. Buna göre; malignite kriteri olarak, en az 3 ayrı metafaz plağında aynı sayısal ve/veya yapısal kromozom anomalisinin saptanması esastır. Sayısal anomali olarak hiperdiploidi yapılar, yapısal anomali olarak da anormal kromozom yapıları pozitif bulgu olarak değerlendirilmektedir. Hipodiploidiler ise ancak yapısal anomaliler ile birlikte olduğu zaman anlamlı olarak kabul edilmektedir [46,47]. Plevra sıvısında PCR ile Mycobacterium tuberculosis için spesifik DNA nın (ISR110) saptanmasının, özellikle adenozin deaminaz ve interferon-gama düzeyi ile birlikte değerlendirilmesi hızlı ve güvenilir bir tanı yöntemi olarak kabul edilmektedir [48]. Plevral efüzyonlarda sitogenetik incelemelere konvansiyonel sitopatolojik inceleme ve diğer laboratuvar yöntemlerinin de eklenmesinin tanıya önemli katkılar sağlayabileceği genel olarak kabul edilmektedir. Genetik incelemeler konusundaki çalışmaların artması ile yakın gelecekte tanı ile ilgili yüksek sensitivite ve spesivite elde edilecektir [46]. 9
Plevra İğne Biopsisi Özel bir iğne yardımıyla, paryetal plevradan doku örneği alınmasıdır. Eksuda vasfında plevral efüzyonu olup nedeni belirlenemeyen hastalarda endikedir. Özellikle tüberküloz ve malign plorezi düşünülen hastalarda tanıya katkısı nedeniyle uygulanmalıdır. İşlemin kontrendikasyonları kanama diatezi, antikoagulan ilaç kullanımı, ampiyem ve solunum yetersizliğidir. Eğer işlem öncesi trombosit sayısı 50.000/mm3 ün altında ise trombosit süspansiyonu verilmelidir. Ayrıca hastanın işbirliği yapmaması ve işlem alanında ciltte lokal zona benzeri enfeksiyon alanlarının olması diğer kontrendikasyonlarıdır. Ampiyemli olgularda da cilt altı abse gelişebileceği için yapılmaması önerilmektedir [49-50]. Günümüzde en çok Abrams ve Cope iğneleri kullanılmaktadır. Abrams iğnesinin en önemli özellikleri plevra boşluğuna girdikten sonra dışarı çıkmadan istendiği sayıda ve Cope iğnesine göre daha büyük parçalar alınabilmesidir. Cope iğnesi ise biraz daha incedir ve plevranın kalın, sıvının az olduğu ve radyolojik olarak plevra ile ilişkili kitle saptanan durumlarda tercih edilmektedir. Aralarında tanı duyarlılığı açısından anlamlı fark yoktur. İğnelerin her ikisi de bir enjektöre bağlanabilir[42]. Plevra biyopsisi tecrübe gerektiren komplikasyonlu bir işlemdir. Ciddi kanamalara neden olabilir. Mümkünse ultrasonda veya tomografide plevral kalınlaşmanın olduğu yerden yapılmalıdır. Bu amaçla PET den de yararlanılabilir. PET tutulumunun pozitif olduğu yerden biyopsi almak tanı imkanını artırabilir. Biyopsi yapılmadan önce cilt ve cilt altı dokulara %2 lidokain ile anestezi yapılmalıdır. Efüzyon üst sınırının alt kısmından lokal anestezi enjeksiyonu için kullanılan bir iğne ile efüzyona girilir ve bir miktar torasentez yapılır. Eğer sıvı rahat geliyorsa seçilen yer uygundur. Buradan küçük bir kesi uygulanarak biyopsi iğnesi plevraya doğru ilerletilir. Ani bir hareket veya iğnenin kuvvetli itilmesi akciğer hasarına yol açabilir. İğne plevral aralığa girdiğinde kolayca fark edilir. Daha sonra iğnenin mandreni çıkarılır ve iğnenin dışarıdaki ucuna 20 cc lik bir enjektör takılır. Biyopsi almak için iğnenin keskin ucu dışarıdan saat yönünün aksi istikamette çevirilerek açılır. Akciğere hasar vermemek için iğne cilt yüzeyine paralel içte plevraya yakın kaburgaya paralel konuma getirilerek yavaşça dışarıya doğru kısa kısa hamleler ile çekilir. Bu sırada plevranın iğneye takıldığı hissedildiğinde iğnenin keskin ucu yeniden kapatılıp iğne kendi ekseni etrafında bir tur döndürülür. Sonra iğne yeniden plevral aralığa itilip ucu açılır ve enjektöre bir miktar sıvı aspire edildiğinde beraberinde koparılan plevra parçalarının da enjektöre geldiği görülür. Enjektör sıvı ile dolduğunda gazlı bez üzerine enjektörün içeriği boşaltılarak süzülür ve gazlı bez üzerinde kalan plevra parçaları bir enjektör iğnesi yardımıyla toplanarak tüp içine boşaltılır. İşlem bu şekilde birkaç kez tekrarlanabilir [50-52]. Plevra iğne biyopsisinin en önemli komplikasyonları, hemotoraks ve pnömotorakstır. Göğüs duvarına tümör ekimi, ampiyem ve cilt altı amfizemi görülebilecek diğer komplikasyonlardır [42,51]. Plevra iğne biyopsisinin malign sıvılarda pozitif tanı değeri %40-60 civarındadır. Plevra sıvısının sitolojik incelenmesi ile birlikte biyopsinin değerlendirilmesi daha yüksek oranda pozitif sonuçlar vermektedir. Plevra biyopsi materyali histolojik inceleme yanında bakteriyoloji laboratuvarında direkt boyama ve doku kültürü yapılarak değerlendirildiğinde tüberküloz plorezili hastalarda tanı oranı %75-95 e ulaşmaktadır [42,51]. 10
Medikal Torakoskopi Medikal torakoskopi, temel olarak plevral efüzyonların tanısında lokal anestezi ve sedasyon altında uygulanabilen bir girişimdir. Semirijid torakoskop sıkça kullanılan fiberoptik bronkoskoplara (FOB) benzer olarak tasarlanmış yeni bir cihazdır. Bu cihaz FOB için rutin olarak kullanılan işlemci ve ışık kaynaklarıyla uyumludur. Kullanımı ve aletin yönetimi standart FOB da olduğu gibidir. Aletin dış çapı 7 mm ve boyu 27 cm dir; 5 cm lik distal ucu hareketlidir. Hareketli uç tek planda 100 ve 130 derecelik açıya sahiptir. Çalışma kanalı çapı 2.8 mm dir ve fleksibl biyopsi forsepsi ve diğer gereçlerin kullanımına olanak tanır. Alet standart video işlemciler ve ışık kaynağı ile kullanılarak görüntü monitöre aktarılabilir [53]. Medikal torakoskopi uygulamalarının temel endikasyonu nedeni bilinmeyen plevral efüzyonlarda tanı elde etmektir. İşlemden iki saat önce olgulara artifisyel pnömotoraks uygulanarak kontrol grafileri çekilir. İşlem başlamadan ve işlem esnasında Morfin ve midazolam türevi ilaçlar kullanılarak hastanın kontrollü sedasyonu sağlanır. İşlem için midaksiller hatta beşinci ya da altıncı interkostal aralıktan yapılan cilt insizyonunu takiben 10 mm lik trokar yerleştirilir. Semirijid torakoskop kullanılarak plevral boşluk görüntülenir. Torakoskopun çalışma kanalından geçirilen fleksibl forseps kullanılarak biyopsi örnekleri alınır. İşlem sonrası torakoskopun insizyon yerinden göğüs tüpü yerleştirilir ve akciğerin ekspansiyonu ve hava kaçağının kesilmesi sonrası göğüs tüpü çekilir [53]. Semirijid torakoskopide kullanılan biyopsi forsepsi nedeniyle alınan parçalar küçüktür ve yeterli sayıda parça almak için kullanılacak süre rijit torakoskopi ile kıyaslandığında işlem süresini uzatır. Semirijid torakoskop uç kısmının fleksibl yapısı nedeniyle kostal yüzlerden biyopsi almak güç olabilir. Ancak semirijid torakoskop ile diyafragmatik yüzeyin ya da trokar çevresinin görüntülenmesi de mümkündür [53]. Torakoskopi Torakoskopi, plevra yapraklarının, diyafragmanın, akciğerin, perikart ve mediastenin görüntülenmesi, sıvının boşaltılması, lezyondan biyopsi alınması, plörodez yapılması ve yapışıklıkların giderilmesi amacıyla kullanılır. Plevra hastalıklarının tanısında bu tetkik daha az invazif tetkiklerin yetersiz kalması durumunda uygulanmaktadır. Plevra sıvı incelemeleri ve plevra biyopsisi ile tanı konulamayan olgularda torakoskopi % 80-90 tanı değerine sahiptir. Tüberküloz ve maligniteye bağlı plevral efüzyonlarda (PE) tanı olasılığı % 95 lere ulaşır. Bir diğer avantajı da işlem sırasında sklerozan ajanlar kullanılarak plörodez yapılabilmesidir [17,23,54,55]. VATS, wedge rezeksiyonlardan pnömonektomilere kadar değişik torasik cerrahi işlemlerin torakoskopi yardımıyla uygulandığı bir tekniktir. VATS operasyon odasında genel anestezi altında, çift lümenli entübasyon ile toraksa 2 veya 3 delikle girilerek yapılır. Deliğin birisinden torakoskop diğer delik veya deliklerden makas, koter, dissektor, ekartor gibi enstrümanlar yerleştirilir ve torakoskopide görülen yerlerden biyopsiler alınır. Yapışıklıklar varsa açılır. İşlem sonunda gerek duyulursa göğüs tüpü konulabilir. Drenaj ve hava kaçağının kontrolü sonucunda diren alınır [52,56]. Torakoskopinin mutlak kontrendikasyonları; plevral aralıkta yeterince boşluk olmaması, yoğun yapışıklıklar, solunum yetmezliği (PaO2: 60 mmhg den düşük, PaCO2: 50mmHg dan yüksek olması), ciddi pulmoner hipertansiyon, tek akciğer solunumunu tolere edemeyen olgular (pnömonektomi gibi) ve son safha akciğer fibrozisi olarak sayılabilir. Göreceli kontrendikasyonları ise ateşlenme, genel durum düşkünlüğü, şiddetli öksürük nöbetleri, kontrol edilememiş kalp yetmeliği, koroner arter hastalığı, hi- 11
pertansiyon, hipotansiyon, kanama diyatezi, trombositopeni ve son üç ayda tromboliz yapılmış olmasıdır [52,55]. Açık Plevra Biyopsisi (Torakotomi) Torakotomi, plevral sıvının boşaltılması ve plevra yapraklarının en rahat şekilde gözlenerek biyopsi alınmasına olanak tanıyan cerrah için en kolay yoldur. Bunun yanında operatif mortalite ve morbiditesi, VATS ye göre oldukça yüksek olan bir uygulamadır. Özellikle mezotelyoma tanısında en başarılı yöntemdir. Plevra ile beraber akciğer parankiminden de biyopsi alma imkanı vardır. Açık biyopside her alandan biri histopatolojik inceleme için, bir diğeri de mikrobiyolojik inceleme için en az iki biyopsi örneği alınmalıdır. Yeterli materyal alınıp alınmadığını teyit amaçlı frozen incelemesi yapılabilir. Mezotelyoma düşünülen olgularda özellikle PET tutulumunun fazla olduğu yerlerden ve diyafragmaya yakın bazal kısımlardan biyopsi almak tanı imkanını artırmaktadır. Plevral effüzyonlu dekortikasyon gereken hastalarda cerrah açısından en kolay yol yine torakotomidir. Esas endikasyonu tanı konulamamış progresif plevral efüzyonlar olmasına rağmen, torakotomi uygulaması ile dahil plevral efüzyonlu olguların %10-15 inde tanı konulamamaktadır [51,56]. Kaynaklar 1. Light RW [Ed]. Pleural Disease. Williams & Wilkins, Baltimore. 1995 2. Shan SA. The Pleura. Am Rev Respir Dis 1988;138:184-234 3. Metintaş S. Plevral efüzyon epidemiyolojisi. Plevra Hastalıkları. Toraks Kitapları. Ekim 2003;4:16-25 4. Loddenkemper R, Frank W. Pleural effusion, hemotorax, chylotorakx. In: Grassi C, Fishman AP [Ed]. Pulmonary Diseases, London: McGraw-Hill,1999, p. 394-5 5. Doğanay A. Klinik değerlendirme. Plevra Hastalıkları. Toraks Kitapları. Ekim 2003;4:26-50 6. Desai RS, Wilson AG. Pleura and pleural disorders. In: Armstrong P, Wilson AG, Dee P, Hansell DM [Eds]. Imaging of diseases of the chest. 3rd ed. London: Mosby, 2000. p. 727-787 7. Colins JD, Burwell D, Furmanski S, et al. Minimal detectable pleural effusions. Radiology 1972;105:11. 8. Vix VA. Roentgenografic recognation of pleural effusion. JAMA 1974;229:695-8 9. Wernecke K. Ultrasound study of the pleura.eur Radiol. 2000; 10:1515-1523 10. Im JG, Webb WR, Rosen A, Gamsu G. Costal pleura: appearances at high-resolution CT. Radiology. 1989 Apr;171(1):125-131. 11. İnan N, Arslan A, Akansel G, Arslan Z, Elemen L, Demirci A. Plevral efüzyonların karakterizasyonunda difüzyon ağırlıklı MR görüntüleme. Diagn Interv Radiol 2009;15:13-18 12. Light RW. Toracentesis and pleural biopsy. In: Wang KP [Ed]. Biopsy Techniques in Pulmonary Disorders. New York: Raven Press, 1989. p. 29-44 13. Kohan JM, Poe RH, Israel RH, Kennedy JD, Benazzi RB, Kallay MC, Greenblatt DW.Am Rev Respir Dis. Value of chest ultrasonography versus decubitus roentgenography for thoracentesis. 1986 Jun;133(6):1124-1126. 14. Filiz A, Bayram N, Dikensoy Ö. Parapnömonik sıvıların tanı ve tedavisi. Toraks Derg. Aralık 2002. Cilt 3, Ek 6. 15. Broaddus VC, Light RW. Disorders of the pleura; General principles and diagnostic approach. In: Murray SF, Nadel [Ed]. Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1994. p. 2145-63 16. Kinasewitz GT. Pleural fluid dynamics and effusions. IN: Fishman AP[Ed]. Fishman s Pumonary Diseases and Disorders. New York: McGraw-Hill, 1998. p. 1389-1049 17. Light RW. Diagnostic approach in patient with pleural effusion. Eur. Respir Mon. 2002;22:131-145. 18. Lihgt RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, Ball WC. Pleural effusions: The diagnostic seperation of transudates and exudates. Ann Intern Med. 1972;77:507-513. 19. Alataş F. Plevral sıvı analizi-2, biyokimyasal değerlendirme. Cavdar T, Ekim N. (Ed). Plevra Hastalıkları. Toraks kitapları. Sayı 4. Turgut yayıncılık. İstanbul 2003. p. 48-65 20. Chakko SE, Calwell SH, Sforza PP. Treatment of congestive heart failure. It s effect on pleural fluid chemistry. Chest 1989; 95: 798-802 21. Romero-Candeira S, Fernandez C, Martin C, et al. Influence of diuretics on the concentration of proteins and on the components of pleural transudates in patiants with heart failure. Am J Med 2001; 110: 681-6 22. Kalaycıoğlu O. Plevra hastalıkları. In: Numanoğlu N. (Ed). Solunum Sistemi ve Hastalıkları. Ankara: Antıp A.Ş. Yayınları. 2001. p. 632-650. 23. Light RW. Diagnostic principles in pleural disease. Eur Respir J 1997; 10: 476-81 24. Light RW, Ball WC: Glucose and amylase in pleural effusions. JAMA. 1973;225:257-260 25. Hamm H, Brohan U, Bohmer R, et al. Cholesterol in pleural effusions. A diagnostic aid. Chest. 1987;92:296-302 12
26. Metintaş M, Alataş Ö, Alataş F, Çolak Ö, Özdemir N, Erginel S: Comparative analysis of biochemical parameters for differentiation of pleural exudates from transudates Light s criteria, cholesterol, bilirubin, albumin gradient, alkaline phosphatase, creatine kinase, and uric acid. Clinica Chimica Acta. 1997;264:149-162. 27. Sahn SA. Management of complicated parapneumonic effusions. Am Rev Respir Dis. 1993;148:813-817. 28. Dye RA, Laforet EG. Esophageal Rupture: Diagnosis by Pleural Fluid phchest. 1974;66(4):454-456. 29. Heffner JE, Nietert PJ, Barbieri C Pleural fluid ph as a predictor of survival for patients with malignant pleural effusions. Chest. 2000;117(1):87-95 30. Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation Engl J Med. 1999 Feb 11;340(6):448-54. 31. Köktürk O, Ekim N, Fırat H, Nadirler F. Tüberküloz plörezilerinde plevra sıvısı/serum gama interferon oranının tanısal değeri. Toraks Dergisi. 2000;1:30-34 32. Ergür Fö, Ulubay G, Bozbaş ŞS, Bayraktar N, Yazıcı C. Transüdatif ve Eksüdatif Plevral Sıvıların Ayırımında Plevral Sıvı ve Serum NT-ProBNP Düzeylerinin Değeri. Turkiye Klinikleri Arch Lung. 2011;12(2):47-9 33. Alataş F, Alataş Ö, Metintaş M, Çolak Ö. Diagnostic value of CEA, CA 15-3, CA 19-9, Cyfra 21-1, NSE and TSA assay in pleural effusions. Lung Cancer. 2001;31:9-16. 34. Noppen M, De Waele M, Li R, et al. Volume and cellular content of normal pleural fluid in humans examined by pleural lavage. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1023-1026 35. Sahn SA, Willcox ML, Good ST, et al. Characteristics of normal rabbit pleural fluid: physiologic and biochemical implications. Lung 1979;150:63-69 36. Yorgancıoğlu A. Plevral sıvı analizi-1, sıvının görünümü ve hücresel değerlendirme. Cavdar T, Ekim N. [Ed]. Plevra Hastalıkları. Toraks kitapları. Sayı 4. Turgut yayıncılık. İstanbul 2003. p. 40-47 37. Koss LG. Diagnostic Cytology and its Histopathologic Bases. 4 th ed. Philadelphia; J.B. Lipincott Company, 1992. p. 1082-220 38. Jones D, Lieb T, Narita M, et al. Mesothelial cells in tuberculous pleural effusions of HIV-infected patients. Chest. 2000;117:289-291 39. Spriggs A, Boddington. The cytology of effusion and edition. New York. 1968;55:141-2 40. Light RW, Erozan YS, Ball WC. Cells pleural fluid. Their value in differential diagnosis. Arch Intern Med. 1973;132:854-860 41. Pettersson T, Riska H. Diagnostic value of total and differential leukocyte counts in pleural effusions. Acta Med Scand. 1981;210(1-2):129-35. 42. Arseven O.& Kıyan E. Plevra Hastalıkları. In: Arseven O [Ed]. Akciğer Hastalıkları. İ.U. İstanbul Tıp Fakultesi Temel ve Klinik Bilimler Ders Kitapları. Nobel Tıp Kitapevleri; 2002. p. 379-405 43. Arman D. Plevral sıvı analizi-3. İmmunolojik ve mikrobiyolojik değerlendirme. Cavdar T, Ekim N. (Ed). Plevra Hastalıkları. Toraks Kitapları. Sayı 4. Turgut Yayıncılık. İstanbul 2003. p. 66-75 44. Memiş L. Plevral sıvı analizi-4 Sitopatotolojik ve histopatolojik değerlendirme. Cavdar T, Ekim N. [Ed]. Plevra Hastalıkları. Toraks kitapları. Sayı 4. Turgut yayıncılık. İstanbul 2003. p. 76-83 45. Roggli VL, Travis WD. Pleural Mesothelioma Slide Seminar s Handout. XXII International congress of the International academy of Pathology and 13th world congress of academic and environmental patholoy. Nice. 1998. p. 31-7. 46. Gorguner M. Plevral sıvı analizi-5 Genetik tanı çalışmaları. Cavdar T, Ekim N. [Ed]. Plevra Hastalıkları. Toraks kitapları. Sayı 4. Turgut yayıncılık. İstanbul 2003. p. 84-91 47. Mitelman F. ISHCN: An International System for Human Cytogenetics Nomenclature, Tennessee; Karger, 1995. p. 78-85. 48. Villegas MV, Labrada LA, Saravia NG. Evaluation of polymerase chain reaction, adenosine deaminase, and interferongamma in pleural fluid for the differential diagnosis of pleural tuberculosis. Chest. 2000;118:1355-1364. 49. Light RW. Toracentesis and pleural biopsy. In: Wang KP (Ed). Biopsy Techniques in Pulmonary Disorders. New York: Raven Press, 1989. p. 29-44 50. Ergin M, Gürlek K, Yeginsu A, Ergin İ, Plevral efüzyonların tansında invaziv yöntemler. JCAM. 2011;2(1):43-46. 51. Dikensoy Ö. Plevra hastalıklarında tanı. Journal of Clinical and Analytic medicine, Plevra hastalıkları ve tedavisi Kitabı. 2011. p. 7-9 52. Zahid I, Sharif S, Routledge T, Scarci M. What is the best way to diagnose and stage malignant pleural mesothelioma? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 Feb;12(2):254-259. 53. Karasulu AL, Dalar L, Altın S, Bakan ND, Sökücü SN. Plevral efüzyon tanısında semirijid torakoskopi: Türkiye de ilk dört olgu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2011; 59(2):188-193. 54. Light WR. Pleural Diseases. Forth Edition, Philadelphia; Lipincott Williams & Wilkins, 2001. p. 42-44. 55. Dowling PA, Antony VB. Pleural effusion and pneumothorax. In: Davis GS, Marcy TW, Seward EA[Eds]. Medical Management of pulmonary Diseases.New York: Marcel Dekker, 1999. p. 265-291. 56. Ozdemir N. İnvazif tanı yontemleri-2; VATS,torakotomi. Plevra Hastalıkları. Toraks kitapları. 4:102-4 13