DR.FÜSUN TOKATLI Özel Medicana Int.İst.Hast.
IMRT (Yoğunluk ayarlı radyoterapi), temeli 3-boyutlu konformal radyoterapiye dayanan ancak hedef volümü daha iyi sararak yüksek konformite indeksi sağlayan ileri bir planlama ve uygulama tekniğidir.
2003 yılında ABD de R.O. nun 1/3 ü IMRT tercih ederken, 2005 de 2/3 ünden fazlası tercih etmiştir. Mell et al.,2005
Radyasyon onkoloğu IMRT ye başlamadan önce 3-boyutlu konformal radyoterapi deneyimi edinmiş olmalı BT, PET-BT ve MRI gibi görüntüleme teknikleri Organların anatomisi ve konturlanması hakkında bilgi sahibi olmalıdır.
Akış şeması Hasta seçimi
İlk soru; IMRT bu hastanın tedavisi için uygun bir yöntem midir? İkinci soru; hasta IMRT için uygun mudur? Hastada psikolojik, nörolojik ve anatomik problemler (klaustrofobi, tremor, kifoskolyoz vs) olmamalı Hasta sizinle tam bir işbirliği sağlayabilmelidir..
Hangi hastalar IMRT den fayda görür?
IMRT özellikle kritik organlara çok yakın yerleşimli organ tümörlerinde ve konkav bir doz dağılımının elde edilmesi gereken prostat, baş-boyun ve MSS tümörlerinde başlıca uygulama alanı bulan bir tekniktir. Ayrıca jinekolojik, rektum ve anal kanal kanserlerinde, meme, akciğer, pankreas ve yumuşak doku sarkomlarında ve özellikle de 2. seri ışınlamalarda uygulanabilir bir tedavidir.
Baş Boyun Kanserleri
A) NPC de Parotis koruması (PARSPORT-Trial) B) Sinonazal kanserde optik yapıların korunması
PARSPORT-Trial Nutting et al,2011
BBK de özellikle kafa tabanına yakın NP ve PNS tm.de konvansiyonel tekniklere nazaran IMRT ile yüksek lokal kontrol,düşük yan etki oranları rapor edilmiştir. Lee et al 2002,Claus et al 2002 Orofarenks ve larenks ca.da da IMRT ile lokal kontrolde azalma olmaksızın geç yan etkilerde önemli ölçüde azalma olduğu gösterilmiştir. Chao et al 2001,Eisbruch et al 1999,Henson et al 2001 Setton et al,2012,lee et al,2007 BBK de kserostominin tedaviden 6 ay sonra azaldığı ve QoL arttığı bildirilmiştir. Eisbruch et al 1999,Jabbari et al, 2005
Prostat Kanseri Prostat ca da IMRT (81Gy) ile grad 2 rektal toksisitenin %4.5 olduğu bildirilmiştir. Zelefsky et al, 2002
Jinekolojik Ca-Pelvik lenf nodları Hematolojik ve ince barsak toksisitesi azalır! Özellikle eşzamanlı KT alan serviks ca.da.. Beriwal et al,2007
MSS tm-paraspinal tm
2. Seri ışınlamalarda Nüks Lenf nodları
Nüks NPC Chong & Hunt,MSKCC
Meme Kanseri Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al, 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok, toksisite düşük Milano et al,2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi, yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak önceden karar verilmelidir. Ardışık IMRT için iki ayrı plan gerekecektir.
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı, yüksek CI ve LBK, düşük OAR dozu ve yan etki Wong et al,2010
Akış şeması İmmobilizasyon
Her tedavi için hasta set-up nın tekrarlanabilir olmasını sağlar.. IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tümörün yerleşimine göre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske, dizaltı kama yastık, ayak sabitleyici, omuz-kol çekeceği vs.) sağlanır..
Baş-boyun termoplastik maskeler Çenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort. dozunu %11, oral kavite dozunu %9 azaltır! Protez dişler mutlaka çıkarılmalıdır
Akış şeması Görüntüleme
BT görüntüleri 2-3mm aralıklarla alınır. Çekim sırasında kontrast madde verilmesi özellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tümörün ayırımında fayda sağlar. BT görüntüleri PET-BT ve MRI görüntüleri ile üst üstte getirilebilirse hedef volüm daha doğru belirlenebilir. MRI özellikle prostat, MSS ve nazofarenks tm.de, PET-BT ise larenks, hipofarenks, akciğer ve serviks tm.de yüksek doğruluk oranı ile tümörü gösterir.
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır. Antibiyotik profilaksisi şart! Fiducial marker konduktan 1 hafta sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT çekilir Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar
Rektal balon Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır Wachter et al,2002
Akış şeması Konturlama
GTV klinik,anatomik (BT,MRI) ve/veya fonksiyonel görüntüleme (PET,MRI) yöntemleri ile belirlenir. GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tm.de regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tm,nod) yapılabilir. Postop olgularda GTV yoktur, CTV konturlanır. Prostat ve memede GTV=CTV
Her kesitte ICRU 50, ICRU 62, RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine göre GTV Tm, GTV nod, CTV Tm, CTV nod ve OAR (Organs at risk) lar konturlanır. Stroom JC, et al. Radiother Oncol, 2002 Purdy JA. Semin Radiat Oncol, 2004 Grégoire V, et al. Radiother Oncol. 2006 www.rtog.org/corelab/countringatlases Grégoire V, et al. Radiother Oncol. 2000 Grégoire V, et al. Radiother Oncol. 2003
ICRU 50,62,71 ve 78 ve 83 (1993,1999,2004,2007,2010)
BT ile %25-35 daha büyük volüm konturlanır Kagawa et al,1997
IMRT de PTV marjı ne kadar olmalı? Chen et al,2011
IMRT de sınırlarda keskin doz düşüşü olması nedeniyle tümör ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması önemlidir. PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yüksek doz almaları mümkündür. IMRT de dikkat!!
Akış şeması HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef volüm dozunu ve OAR ların alması gereken tolerans dozlarını belirler. SIB IMRT yapılacaksa, iki-üç ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Ör; NPC için CTV70Gy ve CTV54Gy)
Paralel (akc,parotis,karaciğer), seri (s.kord,gis) ve paralel-seri (böbrek) organların tüm volumu konturlanmalıdır. Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı da belirlenmelidir. PRV (planning organ at risk volume) özellikle seri organlarda yapılmalıdır. CTV veya OAR olarak konturlanmayan dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir. (Karsinogenez açısından önemli!!)
Akış şeması Plan kontrolü
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak, PTV içindeki soğuk noktalara, Hedef volümlerin istenen dozu alıp, almadığına, PTV nin ortalama, minimum ve maksimum doz volümlerine (Dmean, Dmax, Dmin), DVH (Doz-volüm histogram) da OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır.
Her kesitte doz dağılımına bak
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean ve Vd=V20Gy gibi), Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve D2%) bakılmalıdır.
Planlama hedefleri PTV nin %95 i dozun %100 nü almalı, %5 i dozun %105 ni aşmamalıdır.. %50 lik izodoz hattı rektal konturun içinde kalmalı,%90 lık hat ise rektum yarıçapını geçmemelidir
Akış şeması Set-up
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha önemlidir. Sistematik hatalar: HV ün yanlış belirlenmesi,planlama yapılan BT görüntülerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (ör; prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi.. Bu nedenle tedavi esnasında görüntüleme (IGRT) önemli!!! Random hatalar: Forrest et al 2004,Ma and Paskalev 2006 Hasta faktörü,insan faktörü,imaj veya veri transferinde hatalar
Prostatta intrafraksiyonel hareket=sistematik hata Tedavi süresi uzadıkça hata artar! Aznar M.et al,2010
Rektal volüm değişikliği=sistematik Hata
Mesane volümünde değişiklik Sistematik Hata Lim et al,2011
Postop. Jinekolojik ca.da vajen güdüğüne fiducial marker konabilir Jhingran et al,2012
Set-up alanları (AP/Lateral)
IGRT (EPID,CBCT) DRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu Interfraksiyonel ±2-3mm hareket kabul edilebilir..
Prostat IMRT de Fiducial markerlar
Akış şeması Tedavi
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı? GTV olan hastalarda tedavi ortasında tümörün regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yüzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir. Volüm değişmişse; <= 0.5cm Değişiklik yapma tedaviye devam 0.5cm - 1.5cm Dozimetriyi gözden geçir >= 1.5cm konturlama, planlama ve optimizasyon işlemleri 3-5fr. içinde yeniden yapılır. TEDAVİYE ARA VERME!!!
SIB IMRT de volum değişikliği = Yeni BT Yeni Plan
NPC da 25.fr.dan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda %5 artış, OAR ın maksimum dozlarında anlamlı azalma... Wei Wang et al, 2010
Yeniden planlama ile geç yan etkide azalma Zhao L., et al,2011
Yan etkiler IMRT tekniği, kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar.
Rosenthal et al,2008
Rosenthal et al,2008
Sekonder Kanser riski IMRT de düşük dozda radyasyon alan doku volümündeki artış, uzun MU süreleri ikincil kanser riskini özellikle pediatrik hastalarda arttırabilir. Uzun süreli takip gerekli.. Hall and Wuu, 2003 Hall,2006 Jones et al, 2009
Kayıt CTV,PTV Kritik organların dozları rapor edilmeli Takipte yan etkiler RTOG/EORTC, LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine göre kayıt edilmelidir.
Özel durumlar
BBK.de arka boyun problemi BBK.de fotonelektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir. (sıcak-soğuk bölge!) Halbuki IMRT hem hedef volümde homojen doz dağılımı sağlar, hem de OAR ları korur.
Omuz problemi BBK.de oblik alanlardan omuz ışınlanmadan supraklaviküler bölge ışınlanabilir Lateral alanlar daha ufak Ön supra alanı eklenebilir..
Metal diş ve kalça protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi OAR da sıcak, hedef volumde soğuk noktalara yol açabilir,mvc(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir. Kim et al,2006
Mesaj Hasta seçimi, tedavi volümü ve OAR ların belirlenmesine AZAMİ DİKKAT İmmobilizasyon materyelleri, QA programı, ekibin deneyimi, görüntüleme sistemleri merkezden merkeze, cihazdan cihaza, protokole ve hastaya göre değişir.
IMRT; daha fazla iş yükü, daha uzun planlama, kontrol ve tedavi süresi, dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu, radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir.
İlginiz ve sabrınız için teşekkürler