Pediatrik Radyoterapide Yeni Teknolojinin Yeri. Dr. Serap Akyürek A.Ü.T.F Radyasyon Onkolojisi ABD

Transkript

1 Pediatrik Radyoterapide Yeni Teknolojinin Yeri Dr. Serap Akyürek A.Ü.T.F Radyasyon Onkolojisi ABD

2 PEDİATRİK KANSERLİ OLGULARDA SAĞKALIM ORANLARI 9

3 Pediatrik RT KÜR GEÇ ETKİLER

4 Pediatrik RT

5 Pediatrik Kanserli Hastalarda Mortalite Nedenleri (5y) Childhood Cancer Survivor Study, N=2823 British Colombia Canada N=181 Piedmont, İtalyan N=143 Tm rekurrensi Sekonder malignite Kardiak toksite Pulmoner toksite Diğer sekeller %57 %15 %7 %2 %4 %69 %7.7 %4.4 %2.2 %5.5 %62 %12.6 %1.4 NA %8.4

6 Pediatrik Kanserli Hastalarda Morbidite Ortopedik problemler %54 Konjestif kalp yetmezliği %15.1 Sekonder malignensi %14.8 Kognitif fonksiyon bozukluğu %10.4 Koroner arter hastalığı %10.4 Serebrovasküler olay %9.3 Böbrek yetmezliği veya dializ %8.9 İşitme kaybı (cihaz ile düzelmeyen) %6.3 Görme kaybı %5.8 Over yetmezliği %3.5 Grade 3-4 komplikasyon Morbidite relatif risk Oeffinger KC. NEJM 2006

7 Pediatrik Kanserli Hastalarda RT ye Bağlı Morbiditeyi Azaltabilir miyiz?? RT den vazgeçilebilir mi? RT alanları küçülebilir mi? RT dozu düşürülebilir mi? Yeni teknolojilerin yeri?

8 Yeni Yaklaşımlar 2 Boyutlu Konvansiyonel RT 3 Boyutlu Konformal RT Yoğunluk Ayarlı RT Stereotaktik RT IORT Brakiterapi Proton RT Görüntü Kılavuzluğunda RT Biyolojik görüntüleme yöntemleri ile planlama PET, FMISO.. DCE-MR, MRSI OAR PTV GTV/CTV

9 2 Boyutlu Konvansiyonel RT 2 Boyutlu Konvansiyonel RT Kare veya dikdörtgen alanlar Üniform olmayan doz dağılım Kemik yapılara göre

10 3 Boyutlu Konformal RT Bilgisayar teknolojisinde gelişmeler BT ve MR görüntüleme yöntemleri RT tedavi planlama sistemlerinde gelişmeler İrregüler alan Üniform doz dağılımı

11 3 Boyutlu Konformal RT İmmobilizasyon BT Simülasyon Hedef bölgenin Belirlenmesi ve çizimi Bilgisayarlı Planlama Plan Değerlendirme Kalite kontrol Tedavi

12 Yoğunluk Ayarlı RT Doz yoğunluğu değiştirilerek Normal dokuların daha iyi korunması Tümörlü hedef bölgede ise doz artımı sağlanabilir mi??

13 Yoğunluk Ayarlı RT Uniform olmayan demet yoğunluğu 3D RT alanı Herbir demetçik yoğunluğu %0-100 Simultane farklı dozlar YART alanı

14 Yoğunluk Ayarlı RT Ters planlama (Inverse planning) Doz limitleri verilir Doz-volüm Her bir hedefin ağırlığı (önemi) Min, maks., ortalama dozlar, OAR maks. dozları

15 Yoğunluk Ayarlı RT 3D Konformal RT YART

16 Pediatrik Tümörlerde YART

17 Pediatrik Tümörlerde YART Kranial OAR da DVH

18 Pediatrik Tümörlerde YART Nörokognitif fonksiyonlar Krull, Ped Blood Cancer 2008

19 Pediatrik Tümörlerde YART Hodgkin lenfomada Büyük mediastinal kitle Kalp ve ac korumasının kritik olduğu durumlar Daha önce RT almış olgular

20 Pediatrik Tümörlerde YART Yüksek tüm vücut ve integral doz Daha çok alan, N dokuda daha fazla düşük doz Daha fazla MU 400MU/min (YART) vs 100MU/min Tdv süresi uzun cihazdan sızıntı %0.1, MLC %1-3 Sekonder kanser risk artışı!!!

21 Pediatrik Tümörlerde YART Sekonder kanser risk artışı Daha radyosensitif Aynı miktar saçılan radyasyon veya cihazdan sızıntı, küçük vücutta daha belirgin Pediatrik kanserli olguların çoğu genetik mutasyon nedeni ile de daha duyarlılar Hall, IJROBP 2006

22 Pediatrik Tümörlerde YART Sekonder kanser risk artışı IMRT, 3D RT ile karşılaştırıldığında 2 kat sekonder kanser riski Hall and Wuu, IJROBP 2003 Kry, IJROBP 2005

23 Pediatrik Tümörlerde YART Homojen olmayan doz dağılımı Post büyüme plağı Tedavi set-up immobilizasyon Ant büyüme plağı Anestezi süresinde uzama

24 Pediatrik Tümörlerde YART COG D9803, orta risk RMS 3D vs YART, Median takip 5.7 yıl ve 4.2 yıl Hedef volüm kapsanması YART>3D, OAR fark yok! 3D YART 5 y- Lokal başarısızlık %18 %15 5y- PFS %72 %76 IJROBP 2011

25 Pediatrik Tümörlerde YART Total vücut dozu ve integral doz yüksekliği Sekonder kanser riski Uzun dönem takip Seçilmiş hastalarda uygulama

26 Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi YART ve GKRT Günlük düşük doz MVCT 6MV lineer akseleratör 64 MLC

27 Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi Daha az PTV marjini

28 Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi Yüksek tekrarlanabilirlik

29 Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi Alan çakıştırma problemi yok Vertebralarda uniform doz

30 Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi Metalik implantlarda görüntü üstünlüğü (kv CBCT göre

31 Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi Total vücut ve integral düşük doz Penagaricano TCRT 2005

32 Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi Yüksek konformalite ve homojenite GTV/CTV-PTV marjinin kritik olduğu durumlar Tüm vücut ve integral düşük doz radyasyon!

33 Pediatrik Tümörlerde RapidArc YART/GKRT Tek gantry rotasyonu ile tdv öncesi görüntüleme 360 o gantry rotasyonu Tedavi sırasında simültene değişen 3 parametre Gantrinin rotasyon hızı MLC kontrolünde farklı alanlar Dose hızı 8 kat daha kısa tdv süresi 200cGy 1.5-3dk

34 Pediatrik Tümörlerde RapidArc 2D 3D-CRT IMRT RapidArc 2D Schaffer, Pediatr Blood Cancer 2010

35 Pediatrik Tümörlerde RapidArc Daha kısa tedavi süresi İntrafraksiyon hareket Daha az anestezi Daha az MU

36 Üç boyutlu koordinatların kullanımı ile stereotaktik olarak belirlenmiş hedefe çok sayıda farklı merkezli ışınların yönlendirilmesi Hedef hacimde yüksek doz Hedef dışında, normal dokuda hızla doz düşmesi Doz (pediatrik tm) SRC doz: 6-25 Gy SRT doz: Gy Stereotaktik RT

37 LINAK tabanlı sistemler: X-knife Cyberknife Tomoterapi Triloji Novalis Radyoaktif kaynak tabanlı: Gamaknife Partiküler radyasyon Proton Ağır partiküller Stereotaktik RT

38 Pediatrik Tümörlerde Stereotaktik RT Beyin tümörleri Düşük grade astrositom Meningiom AA, GBM PNET Kraniyofarinjiom Fokal, infiltratif olmayan, iyi sınırlı Tm <4-5 cm Cerrahi, RT, KT sonrası nüks olgular Rezeke edilemeyen rezidü tm

39 Pediatrik Tümörlerde Stereotaktik RT İnvaziv baş çerçevesi (gamaknife) Uzun tedavi süresi (30-70 dk) Uzun anestezi Tüm vücut ve İntegral düşük doz!! Pediatrik tümörlerde SRT nin yeri???

40 Brakiterapi Kısa mesafeden tedavi Hedef bölge dışında hızlı doz düşmesi Sınırlı marjin (CTV ve PTV) organ hareketleri ve set up belirsizliklerini elimine eder Riskli bölgelerin yüksek doğrulukla saptanması

41 Brakiterapi Yerleştirme Tekniğine göre: interstisyel, intrakaviter, intraluminal veya mold Implant tipine göre: geçici veya kalıcı Doz hızına göre: LDR, MDR, HDR HDR: Kısa tedavi süresi Anestezi İmmobilizasyon

42 Brakiterapi Doz: LDR için Sadece Brt ile Gy Ekdoz olarak Gy HDR için 36 Gy/12 fraksiyon (3Gy-bid)

43 Pediatrik Tümörlerde Brakiterapi Genital rms Ekstremite, gövde yerleşimli rms Episkleral brt Rezeke edilemeyen tm Mikroskopik rezidü Cerrahi sınır? ise

44 Pediatrik Tümörlerde Brakiterapi Interstisyel aplikasyon ameliyathane koşullarında anestezi ile Tümör içine /çevresine kılavuz iğneler aracılığı ile plastik tüpler yerleştirilir Planlama sonrası uygun doz dağılımı sağlandıktan sonra radyoaktif kaynaklar tüplerin içine yönlendirilir

45 Pediatrik Tümörlerde Brakiterapi Primer veya ek doz olarak iyi bir seçenek Sınırlı CTV-PTV marjin Tecrübeli ekip çalışması!!! Dünyada sınırlı sayıda merkez pediatrik brakiterapi uygulamakta

46 İntraoperatif RT Cerrahi sırasında tümör yatağına özel aplikatörler ile yüksek doz RT uygulanmasıdır. N dokular da maksimum korunma, mobil anatomik yapıları uzaklaştırma olanağı

47 İntraoperatif RT Teknik: Ameliyathaneye monte edilmiş IORT cihazı Ortavoltaj (50 kv foton) LİNAK-elektron HDR-IORT (Ir192)

48 İntraoperatif RT IOERT HDR-IORT Doz Homojen Yüzey dozu, presk doz 1.5 kat fazla Hedef Gross rezidü Mikroskopik hst Tedavi süresi 5 dk dk Toksite benzer benzer Cihaz LINAK (6-9 Mev elektron) Ir-192 afterloader

49 Pediatrik Tümörlerde İntraoperatif RT Pediatrik tümörler Doz: 7-16 Gy İntraabdominal tümörler Yumuşak doku sarkomları Ewing sarkom Osteosarkom Nöroblastom

50 Pediatrik Tümörlerde İntraoperatif RT Primer veya ek doz olarak iyi bir seçenek Sınırlı CTV-PTV marjin IORT için özel ameliyathane ve cihaz Tecrübeli ekip

51 Pediatrik Tümörlerde Proton Düşük giriş ve çıkış dozları N doku korunması Geç yan etki Tüm vücut ve integral doz Sekonder kanser riski RT ve KT uyumunda artış TM TM

52 Pediatrik Tümörlerde Proton Proton Foton

53 Pediatrik Tümörlerde Proton Proton Foton Vertebra, kalp, MS

54 Pediatrik Tümörlerde Proton

55 Pediatrik Tümörlerde Proton Merchant, Ped Blood Cancer 2008

56 Pediatrik Tümörlerde Proton Sekonder kanser riski Mirabell, IJROBP 2002

57 Pediatrik Tümörlerde Proton

58 Pediatrik Tümörlerde Proton N dokuda düşük doz Geç yan etki Düşük doza maruz kalan volüm Sekonder malignensi Doz artımı, tm kontrolü Çok pahalı bir sistem!!!! Klinik deneyim ve az sayıda çalışma Uzun dönem takip

60 Görüntü Kılavuzluğunda RT (GKRT) Basit tanım: Tedavi odasında; tedavi öncesinde, sırasında ve sonrasında görüntülemenin kullanılması Kompleks tanım: Uygulanan radyoterapinin doğruluğunu, setup hatalarını (sistematik ve rastgele) ve fraksiyonlar arası organ hareketlerini dikkate alarak sağlamaya çalışma

61 İdeal GKRT Özellikleri Doğru Kullanımı kolay Yorumlaması kolay Kullanıcıdan bağımsız Tedavi sistemine entegre Hızlı görüntüleme Uygulanan radyasyon dozu az olmalı Görüntü kalitesi değerlendirme için kaliteli olmalı Görüntüler planlama ve değerlendirme içinkullanılabilmeli Bir çok lokalizasyonda kullanılabilmeli

62 GKRT Nasıl Uygulanır? Tedavi sırasında hedef tümörün ve normal dokuların 2 yada 3 boyutlu olarak görüntülerinin elde edilmesi Elde edilen görüntülerin değerlendirilmesi Tedavinin doğruluğu ve hassasiyeti için gerekli girişimde bulunulması

63 GKRT Nasıl Uygulanır? On line Off line Tedaviden hemen önce değerlendirme Hemen karar verilip gerekirse düzeltme Bir süre izleme Sistematik hatanın tespiti Gerekli düzeltme

64 GKRT Nasıl Uygulanır?

65 Tedavi Sırasında Neler Oluyor?? Tümör ve normal dokular hareket eder Öngörülebilir periyodik hareketler Solunum, kalp atışı Düzensiz hareketler Peristalsis, gaz geçişi, mesanenin dolması Kalıcı hareketler Tümör küçülmesi, yer değiştirmesi, deformasyon, şekil değişikliği

66 Bu olayların önemi nedir? 4 cm çapında CTV (33.5 cc) PTV marjin (mm) N doku volümü

67 Günümüzde GKRT Cihaza özgü metodlar Tomoterapi, Cyberknife, Novalis Linaclarda kullanılan metodlar Port film, online portal görüntüleme, kv, MV, optik metodlar, USG Cihazdan bağımsız yardımcı metodlar Marker takibi

68 Maruz Kalınan Dozlar Doz mgy= msv Tanısal Radyoloji AP akciğer 0.01 MV port Yüzey AP 58 Mamografi 3 Yüzey Lat 69 Abdominal BT 10 Bebek 20 Rektum AP 34 Baryumlu grafi 15 Rektum Lat 32 kv-kv Yüzey AP 0.75 Yüzey Lat Rektum AP 0.19 Rektum Lat Brenner DJ NEJM 2007, Walter C., et al, R&O 2007,

69 Maruz Kalınan Dozlar Kv CBCT: 20 cm image volüm, tek görüntü Doz (cgy) Abdominal (Erişkin) Abdominal (Çocuk) Over İnce barsak Yumuşak doku Kemik Ding, IJROBP, 2009

70 Maruz Kalınan Dozlar 7 cgy 17 cgy Ding, IJROBP, 2009

71 Maruz Kalınan Dozlar-kvp Deng, IJROBP, 2011

72 Maruz Kalınan Dozlar Deng, IJROBP, 2011

73 Pediatrik hastalar GKRT-Sonuç Kliniklerin kendilerine ait görüntüleme için protokolü olmalı Görüntüleme metodu, çocuğun tedavi edilecek bölgesi, anatomik özelliklerine göre ayarlanmalı kv CBCT alan uzunluğu minimal tutulmalı Kvp mümkün olduğu kadar düşük olmalı Hassas organlar korunmalı (testis gibi)

75 GTV/CTV Belirleme Hedef volüm tanımlaması Anatomik: MRG, CT Biyolojik: Fonksiyonel PET, FMISO PET, FAZA PET DCE-MR, MRSI..

76 GTV/CTV Belirleme

77 GTV/CTV Belirleme Sovik IJROBP, 2009

78 Sonuç Pediatrik olgularda RT kararı verirken iki kere düşünülmeli!!! Pediatrik olgularda 3 boyutlu konformal RT standart Yeni teknolojiler her zaman en iyi olmayabilir!!! YART hasta bazında karar verilmeli! GKRT pediatrik olgularda dikkatli ve protokol dahilinde Proton en ümit verici yaklaşım, uzun dönem sonuç? Biyolojik görüntüleme yöntemlerine göre planlama henüz deneysel, klinik çalışmalarla desteklenmeli

79 ÇOCUKLARIMIZA RENKLİ YARINLAR DİLEĞİ İLE...

80 Pediatri Tümörlerde Yeni yaklaşımlar Supratentoryal düşük grade tümörler: 3 D konformal RT, YART, STR, Proton Beyin sapı gliomu: 3D konformal RT, YART Medullablastom: 3D konformal RT, YART, Proton Hodgkin lenfoma: 3D konformal RT, YART (seçilmiş olgular) Ewing sarkom: 3D konformal RT, YART, Proton Rabdomiyosarkom: 3D konformal RT, YART, brakiterapi, IORT, Proton Nöroblastom: 3D konformal RT, YART, IORT Wilms Tm: 3D konformal RT,

81 Bu olayların önemi nedir? Set up belirsizliklerini ortadan kaldırmak Organ hareketlerini saptamak Toplam dozu artırabilmek Tedavi başarısında artış Yan etkilerde azalma

82 Pediatrik Tümörlerde YART Wilms tümörü Tüm akciğer RT Kalp korunması

83 Pediatrik Tümörlerde Brakiterapi Episkleral Brakiterapi Fokal lezyonlar I 125, Ru-106, Pd-103 %85 üzeri lokal kontrol