Tiroid Medüller Kanseri Doç. Dr. Kerim Çayır A.Ü.T.F İç Hastalıkları A.D Medikal Onkoloji B.D 5. Türk Tıbbi Onkoloji Kongresi 19 23 Mart 2014-Antalya
Tiroid Medüller Kanser Ateş olsan cürmün (cirmin) kadar yer yakarsın.
Tiroid Kanser-İnsidans/Sınıflama SEER incidence rates*, cancer of the thyroid, both sexes. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2008/.
Tiroid Kanser-İnsidans/Sınıflama Tiroid Kanserleri ABD de kadınlarda gözlenen 5. sırada kanserdir. Kadınlarda 2-3 kat daha fazla gözlenir. 2013 yılında 60,220 yeni vaka olacağı ve bunların 1850 kadarının bu hastalık sebebi ile kaybedileceği tahmin edilmiştir. Siegel R, et al. Cancer statistics, 2013. CA CANCER J CLIN 2013;63:11 30
Tiroid Kanser-İnsidans/Sınıflama Histolojik tipler: - %90 İyi diferansiye tümörler (papiller, folliküler, hürthle cell carcinoma) - %5-9 Meduller ca - % 80 sporadik, - %20 herediter tümör sendromları - %1-2 Anaplastik tip carcinoma - %1-3 Lenfoma - % 1 < Sarkoma ve diğer tipler
Tiroid Medüller Kanser- Hücre Orijini
Tiroid Medüller Kanser-Tanı Tanı genellikle multinodüler guatr da dominant nodülden veya soliter nodülden İ.İ.A biyopsisi ile konulur. Bu işlemin sensitivitesi % 50-80 olup IHC olarak kalsitonin ile boyama ile bu oran artırılabilir. USG ve İ.İ.A.B ile beraber yapılacak Kalsitonin taraması yalancı negatiflikler sebebiyle tartışmalıdır. Bugalho MJ et al.. Preoperative diagnosis of medullary thyroid carcinoma: fine needle aspiration cytology as compared with serum calcitonin measurement. J Surg Oncol 2005; 91:56. Costante G, Filetti S. Early diagnosis of medullary thyroid carcinoma: is systematic calcitonin screening appropriate in patients with nodular thyroid disease? Oncologist 2011; 16:49.
Tiroid Medüller Kanser-Tanı İ.İ.A.B Kalsitonin pozitifliği. www.uptodate.com/contents/image
Tiroid Medüller Kanser - Evreleme Patolojik tanı konulmasını takiben bölgesel ve uzak metastaz için - Boyun USG - Serum Kalsitonin ve CEA düzeyi - Thoraks CT (gerekirse boyun CT) yapılmalıdır.
Tiroid Medüller Kanser- Evreleme Evreleme amaçlı rutin PET-CT önerilmez. Metastazları tespit etme sensitivitesi değişkendir. Ancak yüksek kalsitonin düzeylerinde sensitivite belirgin olarak artmaktadır. Ong SC, et al. Diagnostic accuracy of 18F-FDG PET in restaging patients with medullary thyroid carcinoma and elevated calcitonin levels. J Nucl Med 2007; 48:501.
Tiroid Medüller Kanser- Evreleme MEN sendromları, olası eşlik edebilecek hastalıklar açısından gerekli tetkikler yapılmalıdır. - PTH - Plazma metanefrin düzeyleri -24 saatlik idrarda katekolamin düzeyleri - Gerekirse sürrenal görüntüleme
Tiroid Medüller Kanser- Evreleme Sporadik Medüller kanser olgularında tanı anında germline (somatik-kazanılmış değil) RET mutasyonu bakılmalıdır. Mutasyon oranı çalışmalar arası farklılıklar göstermektedir (% 1.5-24) Somatik mutasyonlar standart genetik tekniklerle bakılamaz ve klinik yönetimdeki rolleri tam açık olmadığı için rutin bakılması düşünülmemelidir. Eng C,et al. Low frequency of germline mutations in the RET proto-oncogene in patients with apparently sporadic medullary thyroid carcinoma. Clin Endocrinol.1995; 43:123. Elisei R, et al. RET genetic screening in patients with medullary thyroid cancer and their relatives: experience with 807 individuals at one center. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:4725.
AJCC Seventh edition. Tiroid Medüller Kanser- Evreleme
AJCC Seventh edition. Tiroid Medüller Kanser- Evreleme
Tiroid Medüller Kanser Tedavi Cerrahi Sporadik medüller kanser olgularında %30 lara varan oranda ve genetik geçişli diğer olguların tamamında var olan bilateral ve multifokal olma özelliği sebebi ile total tiroidektomi tercih edilir. Total tiroidektomiye santral boyun diseksiyonunun eklenmesi re-operasyon riskini azalttığı için düşünülmelidir. Kebebew E, et al. Medullary thyroid carcinoma: clinical characteristics, treatment, prognostic factors, and a comparison of staging systems. Cancer 2000; 88:1139. Fleming JB, et al. Surgical strategy for the treatment of medullary thyroid carcinoma. Ann Surg 1999; 230:697.
Tiroid Medüller Kanser-Tedavi Cerrahi Eğer pozitif bir bulgu tespit edilirse Modifiye boyun diseksiyonu ve medistinal diseksiyon düşünülmelidir. Böylesine pozitif bir bulgu yokken proflaktik boyun diseksiyonu tartışmalıdır. Kebebew E, et al. Medullary thyroid carcinoma: clinical characteristics, treatment, prognostic factors, and a comparison of staging systems. Cancer 2000; 88:1139. Fleming JB, et al. Surgical strategy for the treatment of medullary thyroid carcinoma. Ann Surg 1999; 230:697.
Tiroid Medüller Kanser-Tedavi Cerrahi Sonrası Operasyon sonrası tiroid hormon replasmanı muhakkak yapılmalıdır. Bu replasman da sınır ötroid durum sağlanacak şekilde olmalıdır. Tirodin C hücrelerinin TSH cevabı olmadığı için aşırı baskılmaya gerek yoktur. Benzer şekilde tümör hücrelerinin iyot up take olmadığı için iyot tedavi gerekliliği yoktur. Rezidüel hastalık açısından CEA ve calcitonin takibi yapılmalıdır. Saad MF et al. Radioactive iodine in the treatment of medullary carcinoma of the thyroid. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57:124. Barbet J,et al. Prognostic impact of serum calcitonin and carcinoembryonic antigen doubling-times in patients with medullary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:6077.
Tiroid Medüller Kanser-İleri Evre Medikal Tedavi
Tiroid Medüller Kanser-İleri Evre Medikal Tedavi Asemptomatik yavaş büyüyen hastalar sadece takip edilebilir.
Tiroid Medüller Kanser-Tedavi İleri Evre-KT İleri evre, semptomatik, progresyon gösteren hastalarda sitotosik kemoterapilerin cevabı oldukça sınırlı olup, parsiel ve geçici cevaplar söz konusudur. Tek ajan veya kombinasyon KT kullanılabilir. -Doxorubicin (FDA Onaylı)/Doxo-Cisp -Cyclophosphamide,vincristine dacarbazine Shimaoka K et al.a randomized trial of doxorubicin versus doxorubicin plus cisplatin in patients with advanced thyroid carcinoma. Cancer. 1985; Abstract. Wu LT, et al.treatment of advanced medullary thyroid carcinoma with a combination of cyclophosphamide, vincristine, and dacarbazine.cancer. 1994;Abstract.
Troid kanserinde moleküler yolaklar MAPK aktivasyon yolağı Bu yolağın onkojenik aktivasyonu tüm troid kanserlerinin %70 inde gözlenir. BRAF is a serine threonine kinase Nikiforov YE et al. Nature Reviews Endocrinology, vol. 7, no. 10, pp. 56 80, 2011.
Troid ca moleküler yolaklar ve inhibitörleri
VANDETANİB HEDEF BÖLGELER Degrauwe N, et al. Clinical Medicine Insights: Oncology 2012;6:243-252
Wells et al., Faz III, ZETA study, Vandetanib 300 mg/gün/devamlı (Hastalık progresyonu veya kabul edilmeyen toksisite) N=231 İleri evre MTC 331 hasta 2:1 randomize Plasebo kolu N= 100 PRİMER SONLANIM NOKTASI: PFS SEKONDER SONLANIM NOKTASI:Objektif cevap oranı, 24 haftada hastalık kontrol oranı, cevap süresi, toplam sağkalım, biokimyasal cevap oranı (CEA, CALSİTONİN azalma oranları)
Wells et al., Faz III, ZETA study PFS OS Median PFS: 30.5 ay vs 19.3 ay (HR, 0.46;95% CI:0.31-0.69, p<0.001) OS data:immatür, ölüm oranı %50 olunca son OS hesaplanacak
Wells et al., Faz III, ZETA study, Alt grup objektif cevap analizi Sporadik hastalarda alt grup analizde: M918T mts olanlarda, negatif olanlara göre daha yüksek VANDETANİB CEVAP ORANI bildirilmiştir. RET mts negatif hasta sayısının az olması nedeniyle RET mts ile VANDETANİB arasında karşılaştırma yapılamamıştır.
Schoffski et al. EXAM study, Faz 3, Cabozantinib Primary endpoint: Progresyonsuz sağkalım Secondary endpoint: Objektif cevap oranı, Toplam sağkalım N=330 ileri evre MTC hasta 2: 1randomize RET mts: %48 pozitif, %12 neg.,%40 bilinmiyor. Önceden TKI kullanımı: %21 (+), %78 (-), % 2 bilinmiyor. R A N D O M I Z A T I O N Cabozantinib N=219 hasta 175 mg salt form/gün Placebo N=111 hasta ASCO 2012, ABSTRACT
Schoffski et al. EXAM study, Faz 3, Sonuçlar Cabozantinib kolu Plasebo kolu P değeri Median PFS Median OS 11.2 ay? 4 ay? HR 0.28, 95% CI 0.19-0.40, p<0.0001 Ara analizde farklılık yok Objektif cevap oranı % 28 % 0 <0.001 ** Tam cevap yok Toksisite (grade3/4) ishal el-ayak sendromu yorgunluk-bitkinlik hipokalsemi hipertansiyon % 15.9 %12.6 %9.3 % 9.3 % 7.9 % 1.8 % 0 % 2.8 %0 % 0 Schoffski et al. J Clin Oncol 2012 (Suppl 15):Abstract: 5508
Tiroid Medüller Kanser-Tedavi İleri Evre-Hedefe Yönelik Tedaviler Vandetanib ve Cabozantanib kullanılamayan hastalar için seçenekler: -Sorafenib:Faz 2 çalışma 16 hastanın 1 inde parsiyel cevap, diğerlerinde stabil hastalık. -Sunitinib:Faz 2 çalışma 7 hastanın 3 ünde stabil veya parsiyel cevap. -Pazopanib:??? -Araştırılan TKİ: Motesanib vs Lam ET, etal. Phase II clinical trial of sorafenib in metastatic medullary thyroid cancer J Clin Oncol. 2010;28(14):2323. Carr LL, et al. Phase II study of daily sunitinib in FDG-PET-positive, iodine-refractory differentiated thyroid cancer and metastatic medullary carcinoma of the thyroid with functional imaging correlation. Clin Cancer Res. 2010 Nov;16(21):5260-8.
Tiroid Medüller Kanser-Sonuç Cerrahi tedavi en etkin tedavidir. Cerrahi sonrası external RT yeri sınırlıdır. İleri evre asemptomatik yavaş büyüyen hastalar tedavisiz takip edilebilir. Semptomatik ileri evre hastalar öncelikli klinik çalışmaya dahil edilmelidir, bu mümkün değilse vandetanip/cabozantabip, bu da mümkün değilse sunitinib/sorafenib denenebilir.
Konuşma Süresi Daha Uzun Olmalıydı???
Sabrınız İçin Teşekkürler