Hastanemizdeki Lenfomalı Olguların Değerlendirilmesi Sibel ARINÇ*, Kürşat ÖZVARAN*, Özlem SOĞUKPINAR*, İlknur DİLEK*, Feyza ÇOLAK*, Ferda AKSOY*, Reha BARAN* * Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi, İSTANBUL ÖZET Amaç: Bu çalışmada, pulmoner lenfomalı olguların özelliklerini belirlemek amaçlandı. Gereç ve yöntem: 2003-2004 yıllarında hastanemizde lenfoma tanısı alan 30 olgu klinik, histolojik, radyolojik tanı yöntemleri ile retrospektif olarak incelendi. Sonuçlar: Çalışmaya yaşları 19-73 yıl arasında değişen (ortalama 41.8 yıl) 17 si erkek 13 ü kadın, 30 olgu alındı. Radyolojik olarak 15 (%50) olguda mediasten genişlemesi, 8 (%26.6) olguda kitle, 10 (%33.3) olguda plevral efüzyon, 1 (%3.3) olguda soliter pulmoner nodül (SPN), 1 (%3.3) olguda normal akciğer grafisi, 1 (%3.3) olguda kavite, 2 (%6.6) olguda atelektazi ve 3 (%10) olguda hiler genişleme saptandı. On yedi olgu nonhodgkin ve 13 olgu Hodgkin tanısı almıştı. Önde gelen semptomlar terleme, kilo kaybı ve nefes darlığıydı. Tanı için olgulara mediastinoskopi (12 olgu), lenf bezi biyopsisi (14 olgu), plevra biyopsisi (iki olgu), sternotomi (bir olgu) ve cilt biyopsisi (bir olgu) uygulandı. Yorum: İntratorasik lenfomalarda en yararlı tanı yöntemleri mediastinoskopi ve lenf bezi biyopsisi olarak bulunmuştur. Pulmoner hastalıklar içinde lenfomalara nadir rastlanmakla birlikte, bu grup diğer pulmoner hastalıklar içinde hatıra getirilmelidir. ANAHTAR KELİMELER: Lenfoma, akciğer tutulumu, tanı Geliş tarihi: 3 Ağustos 2005 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 24 Temmuz 2006 SUMMARY EVALUATION OF LYMPHOMA CASES IN OUR HOSPITAL Aim: The purpose of this study was to determine the characteristic features of pulmonary lymphoma cases. Material and Methods: In this study 30 lymphoma patients diagnosed in our hospital between 2003-2004 years were evaluated retrospectively with respect to clinic, histologic, radiologic and diagnostic procedures. Results: Total cases were 30 (13 female, 17 male) and mean age was 41.8 years (range 19-73 years). On radiologic examination, 15 (50%) cases had mediastinum enlargement, 8 (26.6%) cases had mass lesion, 10 (33.3%) cases had pleural effusion, one (3.3%) case had solitary pulmonary nodul (SPN), one (3.3%) case had normal chest X-ray graphy, one (3.3%) case had cavitary pulmonary lesion, two (6.6%) cases had atelectasis and three (10%) cases had hilar enlargement. Seventeen patients were diagnosed as NonHodgkin and 13 patients were diagnosed as Hodgkin lymphoma. The prominent symptoms were sweeting, weight loss, and dyspnea. Mediastinoscopy (12 patients), lymph node biopsy (14 patients), pleural biopsy (two patients), sternotomy (one patient), skin biopsy (one patient) were applied for diagnosis. Conclusion: Lymph node biopsy and mediastinoscopy were found most useful diagnostic methods for intrathoracic lymphomas. Although lymphomas were rare in pulmonary diseases, this group must be kept in mind. KEY WORDS: Lymphoma, pulmonary involvement, diagnosis Received: August 3, 2005 Accepted after revision: July 24, 2006 172
Hastanemizdeki Lenfomalı Olguların Değerlendirilmesi GİRİŞ Hodgkin (HL) ve nonhodgkin lenfoma (NHL) lar çoğunlukla lenf dokusundan kaynaklanan malign tümörlerdir. Bu tümörlerin patolojisi, immünolojisi ve tedavi yanıtı farklılıklar gösterir. Hastalığın prognozu histolojik tipine, evresine, diğer klinik ve patolojik parametrelere bağlıdır. Histolojik tanı uygun tedavi yaklaşımının belirlenmesinde önemlidir. Akciğer lenfomaları tek bir hastalık olmayıp geniş bir histolojik spektrumu içermektedir (1). Bu nedenle, hastanemizde tanı almış olan HL ve NHL olguları semptomları, tanı yöntemleri, biyokimyasal parametreleri ve akciğer grafi lezyonları değerlendirilerek sunulmuştur. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışmada, Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Hastanesinde 2003-2004 yılları arasında histolojik olarak H ve NHL tanısı alan 30 hastanın cinsiyet, semptom, histopatolojik sınıflama ve radyolojik özellikleri retrospektif olarak araştırılmıştır. Hastaların yaş, cinsiyet, histolojik tanıları, akciğer grafi ve tomografileri, biyokimyasal ve hemogram değerleri dosyalarından bakılarak kaydedilmiştir. Olguların histolojik tanıları mediastinoskopi, lenf bezi biyopsisi, plevra biyopsisi, sternotomi, bronkoskopi ve cilt biyopsisi yöntemleri uygulanarak saptanmıştır. SONUÇLAR Çalışmaya katılan olguların 17 si erkek 13 ü kadın, yaş aralığı 19-73 arasında olup, yaş ortalamaları 41.8 yıl bulunmuştur. Olguların 17 si NHL, 13 ü HL tanısı almıştı. Histopatolojik tip ayrımı bütün olgularda yapılamamış, fakat NHL li olguların içinde bir olgu difüz küçük hücreli lenfoma, bir olgu MALT hücreli lenfoma, bir olgu da T-hücreli lenfoblastik lenfoma tanısı almıştır. Olguların hastaneye başvurma semptomları sıklık sırasına göre; öksürük, nefes darlığı, kilo kaybı, ateş, göğüs ağrısı, halsizlik, terleme ve bel ağrısı olarak bulunmuştur (Tablo 1). Olguların laboratuvar bulguları incelendiğinde en sık hemoglobin düşüklüğü saptanmıştır. Diğer bulgular Tablo 2 de gösterilmiştir. Olguların akciğer grafilerinde 18 (%60) olguda mediasten genişlemesi, 8 (%26.6) olguda kitle, 2 Tablo 1. Olguların başvuru yakınmaları. Yakınma n % Öksürük 10 33.3 Nefes darlığı 9 30.0 Kilo kaybı 13 43.3 Ateş 6 20.0 Göğüs ağrısı 7 23.3 Halsizlik 7 23.3 Terleme 9 30.0 Bel ağrısı 3 10.0 Asemptomatik 1 3.3 (%0.06) olguda hiler genişleme, 10 (%33.3) olguda plevral efüzyon izlenmiştir (Tablo 3). Olguların bir kısmının radyolojik görünümleri Resim 1, 2 ve 3 te yer almaktadır. Histopatolojik tanı için olgulara uygulanan yöntemler Tablo 4 te gösterilmiştir. Plevral efüzyonlu olgulardaki tanı yöntemleri ise 4 (%44.4) olguda mediastinoskopi/torakotomi, 3 (%33.3) olguda lenf biyopsisi, 1 (%11.1) olguda plevral biyopsi, 1 (%11.1) olguda sternotomi ve 1 (%11.1) olguda cilt biyopsisi olarak tespit edilmiştir. Plevral efüzyonlu olguların altısına plevra biyopsisi uygulanmış ve yalnızca bir olguda tanıya gidilebilmiştir (Tablo 5). TARTIŞMA HL ve NHL lerde intratorasik tutuluma sık rastlanır. En sık rastlanan şekli mediastinal lenfadenopatidir. Mediastende büyüyen lenf bezleri büyük damarların etrafını sarıp basıya uğratabilir ve süperior vena kavada obstrüksiyona neden olabilir (2). Pul- Tablo 2. Olguların laboratuvar bulguları. Patolojik laboratuvar bulgusu n % Hemoglobin düşüklüğü 18 60 Trombosit düşüklüğü 5 16.6 LDH yüksekliği 12 40 AST-ALT yüksekliği 4 13.3 Beyaz küre düşüklüğü 4 13.3 LDH: Laktat dehidrogenaz, AST: Aspartat aminotransferaz, ALT: Alanin aminotransferaz. 173
Arınç S, Özvaran K, Soğukpınar Ö, Dilek İ, Çolak F, Aksoy F, Baran R. Tablo 3. Olguların akciğer grafisi bulguları. Toplam Grafi bulgusu n % Hodgkin NonHodgkin Mediasten genişlemesi 18 60 10 8 Kitle 8 26.6 2 6 Hiler genişleme 2 0.06 1 1 Plevral efüzyon 10 33.3 4 6 Soliter pulmoner nodül 1 0.03-1 Atelektazi 2 0.06 1 1 Kavite 1 0.03-1 Normal grafi 1 0.03-1 Tablo 4. Lenfomalı olguların tanı yöntemleri. Yöntem n % Mediastinoskopi/torakatomi 12 40.0 Lenf bezi biyopsisi 14 46.6 Plevra biyopsisi 2 6.6 Sternotomi 1 3.3 Cilt biyopsisi 1 3.3 Tablo 5. Plevral efüzyonlu olguların tanı yöntemleri. Yöntem n % Mediastinoskopi/torakotomi 4 44.4 Lenf bezi biyopsisi 3 33.3 Plevra biyopsisi 1 11.1 Sternotomi 1 11.1 Cilt biyopsisi 1 11.1 moner parankim tutulumu HL lerde %38, NHL lerde %24 oranında görülür. Lenfomalarda akciğer parankiminde nodül, bronkovasküler lenfanjitik ve pnömonik alveoler patern gözlenebilir. Sezer ve arkadaşları 18 olguluk serilerinde, hastaların akciğer grafilerinde mediastinal lenf bezlerinde büyüme, atelektazi, konsolidasyon ve plevral efüzyon saptamışlardır (3). Çalışmamızda akciğer grafisinde görülen en belirgin radyolojik bulgu, mediasten genişlemesidir (%60) ve akciğer parankiminde soliter pulmoner nodül, kitle, atelektazi, kavite saptadığımız bulgular arasında olup bu bulguların büyük kısmı NHL li olgularda saptanmıştır. NHL lerde mediastende kitle lezyonu bütün histolojik tiplerde görülebilmekle birlikte, lenfoblastik lenfomada ve difüz büyük hücreli tipte daha sıktır (2). Çalışmamızda üç olguda mediastende kitle saptanmış ve histolojik tipleri iki olguda nodüler sklerozan HL, bir olgu T-hücreli lenfoblastik lenfoma olarak bulunmuştur. Lenfomaların akciğer tutulumunda genelde nonspesifik semptomlar hakimdir. Nadiren mediastinal yapılara basıya bağlı olarak semptomlar oluşabilir. Frenik ve rekürrens sinir felcine nadiren rastlanır (4). Çalışmamızda olguların hepsinde nonspesifik bulgular olup, nervus rekürrens ve frenik sinir tutulumuna rastlanmamıştır. Şilotoraks NHL de görülebilirken HL de nadiren rastlanır. Lenfomaların endobronşiyal yerleşimi de oldukça az görülmektedir (5). NHL ve HL tanısı alan olgularımızda şilotoraks ve endobronşiyal yerleşim saptanmamıştır. Malign lenfomalar HL ve NHL olarak iki gruba ayrılır. Kesin tanı HL lerde Reed-Sternberg hücrelerinin görülmesi ile konurken, NHL farklı davranış paternleri gösteren ve sınıflaması International Lymphoma Study Group (ILSG), tarafından yapılmış ayrı bir gruptur (Tablo 6) (6-7). Olgularımızın 17 (%56.6) si HL ve 13 (%43.3) ü NHL grubunda olup, tanılarına invaziv yöntemlerle gidilebilmiştir. 174
Hastanemizdeki Lenfomalı Olguların Değerlendirilmesi Lenfomalarda plevral efüzyon oluşma mekanizmaları lenfomanın doğrudan plevrayı tutması, genişleyen mediasten lenf nodlarının lenfatik drenajı engellemesi, duktus torasikusun obstrüksiyonu şeklinde sıralanabilir. Lenfomalara bağlı plevra efüzyonuna %16 oranında rastlanır (4). Torasentez ile HL de %30, NHL de %60-90 olguda pozitif sitolojik tanı elde edilir. Plevra biyopsisi tanı şansını artırır (8). Çalışmamızda 10 olguda plevral efüzyon olmasına karşın cilt lezyonu biyopsisi, periferik lenf bezi biyopsisi ve sternotomi ile tanı konulan olgular dışında plevra biyopsisi ile ancak 1 (%11.1) olguya tanı konabilmiştir. Geri kalan olgulara ise daha invaziv yöntemler ile tanıya gidilebilmiştir. Tablo 6. International Lymphoma Study Group (ILSG) lenfoid neoplaziler sınıflaması (6,7). Resim 1. Sağ hilus komşuluğunda ve parankimal alanda kitlesel ve nodüler dansite artışı. Resim 2. Sağ üst lobda kalın cidarlı kaviter görünüm. Resim 3. Sağda hilusu örten mediasten sınırını silen dansite artımı. * B-hücreli neoplaziler Akut lenfoblastik lenfoma/lenfoblastik lenfoma Kronik lenfositik lösemi/küçük lenfositik lösemi Lenfoplazmositoid lenfoma (Waldenström makroglobulinemisi) Mantle hücreli lenfoma Folliküler lenfoma Marjinal zone B-hücreli lenfoma Hairy cell lösemi Multipl miyeloma Difüz büyük hücreli lenfoma Burkitt lenfoma High-grade B-hücreli lenfoma * T ve NK hücreli neoplaziler Kronik lenfositik lenfoma Büyük granüllü lenfositik lösemi Mukozis fungoides Periferik T-hücreli lenfoma Hepotosplenik T-hücreli lenfoma Subkütan pannikülitik T-hücreli lenfoma Anjiyoimmünoblastik T-hücreli lenfoma Anjiyosentrik lenfoma İntestinal T-hücreli lenfoma Erişkin T-hücreli lösemi Anaplastik büyük hücreli lenfoma * Hodgkin lenfoma Lenfositten zengin tip Nodüler sklerozan Mikst selüler Lenfositten fakir tip NK: Naturel killer. 175
Arınç S, Özvaran K, Soğukpınar Ö, Dilek İ, Çolak F, Aksoy F, Baran R. SONUÇ Lenfomalı olgularımızın hastaneye başvurularında genelde nonspesifik semptomlar ve laboratuvar bulgularının hakim olduğu ve en sık radyolojik bulgunun mediasten genişlemesi olduğu tespit edilmiştir. Lenfoma tanısı için en sık kullanılan yöntemler ise mediastinoskopi ve lenf bezi biyopsisi olmuştur. Plevral efüzyonlu olgularda ise plevra biyopsisinin tanı değeri sınırlı kalmıştır. KAYNAKLAR 1. Haberman TM, Ryu JH, Inwards DJ, Kurtin PJ. Primary pulmonary lymphoma. Semin Oncol 1999;26:307-15. 2. Fraser MD, Colman N, Müler NL, Pare PD. Diagnosis of Diseases of the Chest. 4 th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999;1292. 3. Sezer C, Sönmez S, Saka S ve ark. İntratorasik lenfoma olgularımızın özellikleri. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003;51:183-9. 4. Berkman N, Breuer R, Kramer MR, Polliack A. Pulmonary involvement in lymphoma. Leuk Lymphoma 1996; 20:229-37. 5. Berkman N, Breuer R. Pulmonary involvement in lymphoma. Respir Med 1993;87:85-92. 6. Pietra GG, Salhany KE. Lymphoproliferative and hematologic diseases involving the lung. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, eds. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. 3 th ed. Philadelphia: Mc Graw-Hill, 1998; 1861-79. 7. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al. A revised European- American classification of lymphoid neoplasms: A proposal from the International Lymphoma Study Groups. Blood 1994;84:1361-92. 8. Ural Gürkan Ö. Lenfomaların akciğer tutulumu. Tüberküloz ve Toraks 2001;49:509-13. Yazışma Adresi Sibel ARINÇ Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi İSTANBUL e-mail: Sarinc@superonline.com 176