Slide 1 BÖBREK KİTLELERİ VE RENAL HÜCRELİ KARSİNOM Dr. Ercan KOCAKOÇ Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul
Slide 2 Öğrenim hedefleri Renal hücreli karsinom ve diğer böbrek kitlelerinin radyolojik bulgularını öğrenmek Böbrek kistlerine radyolojik yaklaşımı ve Bosniak sınıflamasını öğrenmek Transizyonel hücreli karsinomun ve mesane tümörlerinin radyolojik bulgularını ve değerlendirme yöntemlerini öğrenmek
Slide 3 Sunu akışı BT ve MR inceleme tekniği Malign böbrek kitlelerinde tanı kriterleri ve tanıda yardımcı ipuçları Kistik RCC ve kistik kitleler TCC ve mesane tümörü Benign böbrek kitleleri Böbreğin yalancı kitleleri ve tümörü taklit eden lezyonlar Böbrek kitlelerinde biyopsinin yeri
Slide 4 ÇKBT ve MR Böbreğin görüntülenmesinde ÇKBT ve teknolojisindeki gelişmeler sayesinde MR birçok durumda problem çözücü veya tanıya yardımcı yöntemlerdir En sık kullanılan ve temel kesitsel görüntüleme yöntemi BT dir MR alternatif Kocakoc E, et al. Radiol Clin North Am 2005 Bassignani MJ. Urol Clin North Am 2006 Zhang J, et al. Radiol Clin North Am 2003
Slide 5 BT Teknik Prekontrast kesitler bazal dansite ölçümü için mutlaka elde edilmeli Anjiyonefrografik faz (40.sn) Nefrografik faz (100. sn) *(Mutlaka olmalı) Geç (pyelogram) faz (5-15 dk.; toplayıcı sistem kökenli kitleler veya kitlenin toplayıcı sisteme uzanımını saptamak için)
Slide 6 Böbrek MR Teknik T1 aksiyal (yağ baskısız veya yağ baskılı ) T1 aksiyal (dual eko: faz içi faz dışı) T2 aksiyal (yağ baskılı olabilir) T2 koronal (HASTE, SSFSE, FIESTA gibi) Dinamik kontrastlı T1 (FAME, VIBE, LAVA v.s) Geç kontrastlı T1 (aksiyal ve/veya koronal): Özellikle renal ven ve İVC değerlendirilmesi için
Slide 7 Böbrek lezyonları Böbrek kitle değerlendirilmesinde BT ve MR, basit kistler ve anjiyomyolipom (AML) hariç tutulacak olursa kesin tanı koydurucu yöntemler değil Ana hedef cerrahi gerektiren ve gerektirmeyen lezyonları ayırt etmektir Benign ve malign ayırımında en önemli parametre kitlenin kontrastlanması veya kontrastlanmamasıdır Nikken JJ, Krestin GP. Eur Radiol 2007
Slide 8
Slide 9 Kontrastlanan bir lezyon vasküler bir kitleyi ve dolayısıyla neoplazmı düşündürür Ancak kontrastlanma her zaman malignite demek değildir Onkositoma ve AML gibi benign solid böbrek kitleleri İnflamatuar lezyonlar da kontrastlanabilir Israel GM, Krinsky GA. Radiol Clin North Am 2003 Ho VB, Choyke PL. Magn Reson Imaging Clin N Am 2004
Slide 10 İlaveten komplike ve multiloküle kistler de kontrastlanabilirler ve tümöral bir lezyondan ayırt etmek zor olabilir Eğer bir lezyon benign veya malign olarak kesin karakterize edilemezse malignite lehine düşünülmeli ve malignitenin dışlanmasına çalışılmalıdır
Slide 11 Malign böbrek lezyonları Renal hücreli karsinom (RCC) RCC tüm kanserlerin yaklaşık % 2 sini oluşturur En sık böbrek tümörü olup tüm malign böbrek tümörlerinin % 80-85 ini oluşturur Kesitsel görüntülemenin yaygın kullanımı ile saptanan asemptomatik RCC lere bağlı olarak insidansı artmıştır Günümüzde neredeyse yarısı insidental yakalanır Şüpheli böbrek lezyonlarının % 85 kadarı maligndir Ho VB, Choyke PL. Magn Reson Imaging Clin N Am 2004 Motzer RJ, et al. N Engl J Med 1996 Duchene DA, et al. Urology 2003
Slide 12 RCC ler kontrastsız BT de; solid non-kalsifiye 20 HÜ ve üzeri dansitede lezyonlar Büyük boyutlu lezyonlar kanama ve nekroz nedeniyle daha heterojen Küçük lezyonlar daha homojendirler Kocakoc E, et al. Radiol Clin North Am 2005 Silverman SG, et al. AJR Am J Roentgenol 1994 A Free sample background Sheth S, et from al. www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk Radiographics 2001
Slide 13 RCC ler heterojen belirgin kontrastlanma gösterir Kontrastlanma daima böbrek parankiminden daha az 20 HÜ ve üzerinde kontrastlanma: Anlamlı 10 ile 20 HÜ arası kontrastlanma: Daha az vasküler RCC ler ve kistik RCC ler; komplike kistler 10 HÜ nün altında kontrastlanma: Kitlenin kontrastlanmadığını gösterir Kocakoc E, et al. Radiol Clin North Am 2005 Silverman SG, et al. AJR Am J Roentgenol 1994 Israel GM, Bosniak MA. Radiology 2005
Slide 14
Slide 15 RCC ler MR da böbrek parankimine göre; T1A imajlarda hafif hipointens T2A imajlarda izointens veya hafif hiperintens Tipik bir RCC en azından parsiyel olarak soliddir ve kontrast sonrası hem BT de hem de MR da kontrastlanma gösterir
Slide 16 RCC nin en sık saptanan subtipleri; Klasik veya berrak hücreli karsinom (tüm RCC lerin %88 i) Papiller karsinom (%10) Kromofob karsinom (%2) Toplayıcı duktus karsinomu çok nadirdir Bu subtipleri ayırımda MR yararlı olabilir
Slide 17 Berrak hücreli RCC tipik olarak T2A hiperintenstir Papiller RCC tipik olarak T2A imajlarda hipointenstir (tümörün sitoplazmasındaki hemosiderine bağlı) Kromofob RCC; berrak hücreli RCC ve papiller RCC arasında bir kontrastlanma gösterir Tüm tiplerde DAG da kısıtlanmış difüzyon görülür Silverman SG, et al. Radiology 2006 Kocakoç E. Turkiye Klinikleri J Radiol-Special Topics 2008 Shinmoto H, et al. J Magn Reson Imaging 1998 Sussman SK, et al. Radiology 1990
Slide 18
Slide 19 DAG: Sol klasik RCC Sağ korteks 1.72x10-³ Sol korteks 1.89x10 -³ Sol lezyon 1.03x10 -³ Kocakoç E. Turkiye Klinikleri J Radiol-Special Topics 2008
Slide 20 Evreleme RCC nin evrelemesinde Robson klasifikasyonu veya TNM evrelemesi kullanılır TNM prognozla ve hastalıksız periyotla daha iyi koreledir Evrelemede BT ve MR ın doğruluğu benzerdir Yamashita Y, et al. AJR Am J Roentgenol 1996.
Slide 21 İVK ya venöz invazyon, renal ven trombusundan daha fazla cerrahi alan gerektirir Tümörün sağ atriyuma doğru intratorasik uzanımı cerrahi eksizyonu komplike hale getirerek kür olasılığını azaltabilir Bu tip hastalar trombusun çıkarılması esnasında kardiyopulmoner bypassa alınırlar Sweeney P, et al. Urol Oncol 2003. A Free sample background Ho from VB, www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk Choyke PL. Magn Reson Imaging Clin N Am 2004.
Slide 22 Evreleme (Robson) Evre I: Tm böbrek kapsülü ile sınırlı Evre II: Tm perinefrik yağ dokuya veya aynı taraf adrenal glanda yayılmış (ancak renal fasya-gerotaiçerisinde sınırlı) Evre IIIA: Tm renal ven, İVK veya her ikisine yayılmış Evre IIIB:Tm lokal lenf nodlarına yayılmış Evre IIIC:Tm lokal damarlar ve lenf nodlarına yayılmış Evre IVA: Tm Gerota fasyasının ötesine komşu organlara yayılmış (aynı taraf adrenal gland hariç) Evre IVB: Uzak metastaz Leibovich BC, et al. Urol Clin North Am 2003
Slide 23 Evreleme TNM T T0: Primer tm bulgusu yok T1: Tm böbrekle sınırlı (7 cm den küçük) T2: Tm böbrekle sınırlı (7 cm den büyük) T3a: Tm perinefrik yağ dokuya veya aynı taraf adrenal glanda yayılmış T3b:Tm renal ven veya infra diyafragmatik İVK ya yayılmış T3c: Tm supradiyafragmatik İVK ya yayılmış T4: Tm Gerota fasyasının ötesine uzanmış N N0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1: 1 cm nin üzerinde bir nodal bölgede lenf nodu N2: 1 cm nin üzerinde birden fazla nodal bölgede lenf nodu M M0: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz Guinan P, et al. Cancer 1997
Slide 24 Evreleme TNM Evre I: T1, N0, M0 Evre II: T2, N0, M0 Evre III: T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N0 veya N1, M0 Evre IV: T4, N0 veya N1, M0 Herhangi bir T, N2, M0 Herhangi bir T, herhangi bir N, M1 5 Yıllık Sağ Kalım % 91 100 % 74 95 % 59 76 % 16 32
Slide 25 Evre I: T1, N0, M0
Slide 26 Evre II: T2, N0, M0
Slide 27 Evre III: T3a, N1, M0
Slide 28 Evre III: T3b, N0, M0
Slide 29 Evre IV: T1, N1, M1
Slide 30 Lenfoma Lenfoma böbrekleri hematojen yayılımla tutabilir veya retroperitoneal lenfomanın direkt yayılımı da izlenebilir BT ve MR görünümü non-spesifik olup sıklıkla iyi sınırlı çok sayıda solid kitleler şeklinde izlenirler
Slide 31
Slide 32 Metastaz Böbrek metastazları bilateral ve multipl kitle şeklinde prezente olurlar ve sıklıkla diğer organlara da metastaz eşlik eder Böbreğe en sık metastaz yapan tm akciğer Ca Primer tümörü olan ve başka organa metastazı olmayan bir olguda tek olarak izlenen bir kitle metastazdan çok RCC yi düşündürür
Slide 33
Slide 34 Kistik RCC ve kistik kitleler RCC lerin yaklaşık % 5 i kistiktir Kistik kitlelerin karakterizasyonu için duvar kalınlığı; septa varlığı, sayısı ve kalınlığı; kalsifikasyon varlığı ve miktarı; kontrastlanan yumuşak doku komponentinin varlığı veya yokluğu önemli Kistik renal lezyonların sınıflandırılması için Bosniak sınıflandırılması (US, BT ve MR) kullanılabilir Israel GM, et al. Radiology 2004 El-Galley R. Radiol Clin North Am 2003 Israel GM, Bosniak MA. Magn Reson Imaging Clin N Am 2004
Slide 35 Kategori I lezyonlar Basit benign kistlerdir, kontrastlanmazlar, T2A homojen hiperintenstir Saç teli gibi ince bir duvarları olabilir; ancak septa, kalsifikasyon veya solid komponent içermezler
Slide 36 Kategori II lezyonlar Benign minimal komplike kistik lezyonlardır; ince çizgi şeklinde septalar içerebilir, bu septalar kontrastlanmazlar BT de yüksek dansiteli 3 cm den küçük kontrastlanmayan kistler de bu kategori içerisindedir Bu lezyonlar MR da T1A ve T2A imajlarda heterojen sinyalde veya T1A hiperintens izlenebilirler
Slide 37 Kategori IIF lezyonlar Takip gerektiren (6 ay) benign komplike kistlerdir Birden fazla ince septa içerebilir, septalarda veya duvarda minimal düzenli kalınlaşma izlenebilir Septa veya duvarları kontrastlanabilir, ancak kontrastlanan solid bir komponent içermezler BT de tamamen intrarenal, kontrastlanmayan yüksek dansiteli 3 cm ve üzeri kistler de bu kategoride sınıflandırılırlar
Slide 38
Slide 39 Kategori III lezyonlar Belirgin kontrastlanma gösteren kalın düzensiz duvar veya septa içeren komplike kistler Bu kuşkulu lezyonların yaklaşık yarısı benign natürdedir, yarısı kistik tümördür Kronik abse veya kronik enfekte kistler, hemorajik kistler, benign kompleks multiloküler kistler, benign multiloküler kistik nefroma ve multiloküle kistik RCC bu kategoriye girer Eksizyon?
Slide 40
Slide 41 Kategori IV lezyonlar Malign kistik kitleler olup kontrastlanan yumuşak doku komponentleri mevcuttur Eksizyon
Slide 42
Slide 43
Slide 44 Transizyonel hücreli karsinom (TCC) TCC en sık mesanede görülür; renal pelvis ve üreter tutulumu daha nadir (%5) Renal pelvis tutulumu üreter tutulumundan daha yüksek oranda olup genellikle lümene sınırlıdır TCC ler genellikle intravenöz pyelografi, BT veya BT ürografi ve endoskopi ile değerlendirilir Renal pelvisde TCC tipik olarak lümene projekte olan irregüler kitleler olarak izlenir Wong-You-Cheong JJ, et al. Radiographics 1998
Slide 45
Slide 46
Slide 47 Mesane tm İntraluminal yumuşak doku kitlesi veya duvar kalınlaşması ve duvar invazyonu Lenf nodu : 1 cm üzeri Mesane tm lerinin %95 i maligndir T1 ile T2 ayrımı görüntüleme ile yapılamayabilir
Slide 48 TNM Evrelemesi T0: Tümör yok Tis: Ca insitu Ta: Mukoza ile sınırlı papiller tümör T1: Lamina propria invazyonu T2: İç ½ kas tabakası invazyonu (detrüsor) T2b: Dış ½ kas tabakası invazyonu T3a: Perivezikal yağ dokuya mikroskopik invazyon T3b: Perivezikal yağ dokuya makroskopik invazyon T4a: Çevre organlara invazyon T4b: Pelvik veya abdominal duvarlara invazyon N1-3: Pelvik lenf nodu metastazı N4: Bifurkasyonun üzerinde lenf nodu metastazı M1: Uzak metastaz
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52 Benign renal lezyonlar Anjiyomyolipom (AML) Görüntüleme ile karakterize edilebilen tek solid renal tümör TS li olguların %80 inde bilateral çok sayıda AML AML hem mikroskopik hem de makroskopik yağ içerebilir; makroskopik yağ varlığı tanısal Makroskopik yağ, T1A yağ baskısız imajlarda hiperintens izlenir ve selektif yağ baskılı sekanslarda baskılanır MR da tümör ile böbrek arasında Hint mürekkebi artefaktı görülmesi de AML yi destekler Israel GM, Krinsky GA. Eur Radiol 2007
Slide 53
Slide 54 Herhangi bir renal kitlede az miktarda yağ varlığından şüphe ediliyorsa ince kesitle kontrastsız BT ve piksel analizinin yapılması en hassas yöntemdir Kontrastsız BT de dansiteleri renal parankimden daha yüksektir veya kontrastlı BT de homojen ve uzamış kontrastlanma paterni gösterirler Israel GM, Bosniak MA. Radiology 2005 Silverman SG, et al. Radiology 2006
Slide 55 BT de tek kesitte -30 HÜ nin altı bir dansite 3 6 ardışık pikselde 0 HÜ nün altında dansite Yeni bir çalışmada kontrastsız BT de 10 HÜ nün altında ROI ölçümü (% 73 duyarlılık, % 100 özgüllük) Piksel haritası (BT histogram): Dağınık yağ kümelerini saptamada daha duyarlı Aynı sırada 10 HÜ nün altında ardışık 4 piksel veya kare şeklinde 4 piksel olması: AML için % 86 duyarlı ve %97 özgül Israel GM, Bosniak MA. Radiology 2005 Kurosaki Y, et al. J Comput Assist Tomogr 1993 Takahashi K, et al. J Comput Assist Tomogr 1993 Simpson E, Patel U. Clin Radiol 2006
Slide 56
Slide 57 Onkositoma İyi huylu ve sıklıkla asemptomatik kitlelerdir T1A imajlarda hipointens, T2A imajlarda heterojen hiperintens izlenirler Olguların yaklaşık yarısında T1A ve T2A hipointens santral skar mevcuttur BT ve MR da kontrast sonrası araba tekerleği tarzında kontrastlanma gözlenebilir, ancak bu kontrastlanma paterni ve santral skar RCC de de görülebilir ve spesifik değildir Bundan dolayı tedavi yaklaşımı cerrahidir Roy C Sr, et al. AJR Am J Roentgenol 2005
Slide 58
Slide 59 Yalancı kitle ve tümörü taklit eden kitleler Konjenital anomaliler Bertini kolumnası hipertrofisi Dromedary hump Fetal lobülasyon Vasküler yapılar ve kitleler İnflamatuar kitleler (Fokal PN, Abse) Postoperatif yabancı cisimler İnflamatuar yalancı tümör Israel GM, Bosniak MA. Radiology 2005.
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65 Perkütan biyopsinin yeri Görüntüleme tekniklerindeki ilerlemeler daha fazla renal kitle saptanmasını sağlamıştır Enfeksiyonlar ve AML ler hariç tutulursa erişkindeki solid renal kitlelerin çoğu RCC dir Benzer şekilde insidental saptanan benign renal kitlelerin sayısı da artmıştır 2770 solid renal kitle: %12.8 benign lezyon 1cm den küçük kitlelerin %44 ü benign kitleler Kitle boyutu ile malignensi riski direkt ilişkili Silverman SG, et al. Radiology 2006 Rodríguez-Rubio FI, et al. Br J Urol 1996 Li G, et al. Int J Urol 2004 A Free sample Frank background I, et al. from J www.pptbackgrounds.fsnet.co.uk Urol 2003
Slide 66 Perkütan biyopsi için kabul gören kesin endikasyonlar Bilinen ekstrarenal malignensisi olan renal kitleli olgular Görüntüleme bulgularına göre unrezektable renal kanser olduğu düşünülen olgular Cerrahi riski yüksek renal kitleli olgular (Kalp ve akciğer hastalığı olan olgular, tek böbrekli olgular ve renal yetmezlikli olgular) Enfeksiyöz etyolojili bir renal kitle varlığından şüphelenilen olgular Rybicki FJ, et al. AJR Am J Roentgenol 2003 McKinstry CS. Br J Radiol 1985
Slide 67 Kabul görmeye başlayan (tartışmalı) endikasyonlar Küçük (3 cm den küçük) yüksek dansiteli ve homojen kontrastlanan kitleli olgular Perkütan ablasyon düşünülen renal kitleli olgular Malignite açısından şüpheli kistik renal kitleli olgular (Bosniak kategori III olgular) Silverman SG, et al. Radiology 2006
Slide 68 Özet ve Sonuç Solid kitle Prekontrast dansite yüksek mi? (Az yağ içeren veya yağ içermeyen AML) Makroskopik yağ var mı? (AML) Kontrastlanıyor mu? (Cerrahi lezyon) (10 HÜ altı önemsiz, 20 HÜ üzeri anlamlı) Kitle boyutu (3 cm altı benign; 7 cm üzeri malign)
Slide 69 Özet ve Sonuç Kistik kitle Septalar ince (1 mm altı; önemli değil) Kalın septa ve kontrastlanma (%50 malign) Multiloküler ise eksizyon (enfeksiyon hariç) Kist içi solid kontrastlanan komponent (kistik RCC) Çevresel kalsifikasyon (ihmal edilebilir) Kaba düzensiz kalsifikasyon (takip)
Slide 70 Teşekkür ederim
Slide 71 Soru 1. Tanınız nedir? a) Hemorajik kist b) Onkositoma c) Metastaz d) RCC e) Anjiyomyolipom
Slide 72
Slide 73 e- Anjiyomyolipom
Slide 74 2- Aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A- Böbrek kitlelerinde 20 HÜ ve üzerinde kontrastlanma tümör lehinedir B- Makroskopik yağ varlığı AML için tipiktir C- Kategori II kistler 6 ayda bir US ile takip edilmelidir D- Kist içerisinde solit komponent varsa kategori IV kisttir E- BT de yüksek dansiteli 3 cm ve üzeri kistler kategori IIF de sınıflandırılırlar
Slide 75
Slide 76 C- Kategori II kistler 6 ayda bir US ile takip edilmelidir