OLGU SUNUMU Trvmtik Tip B Diseksiyonunun Perkütn Trnsfemorl Endovsküler Tedvisi Dr. Mustf Bhdır İNAN, Dr. Çğdş BARAN, Dr. Zeynep BAŞTÜZEL EYİLETEN, Dr. Çğın ZAİM, Dr. Levent YAZICIOĞLU, Dr. Bülent KAYA, Dr. Ümit ÖZYURDA Klp Dmr Cerrhisi AD, Ankr Üniversitesi Tıp Fkültesi, Ankr Y zış m Ad re si/cor res pon den ce: Dr. Çğdş BARAN Ankr Üniversitesi Tıp Fkültesi, Klp Dmr Cerrhisi AD, Ankr, TÜRKİYE/TURKEY cgdsrn@gmil.com ÖZET Trvmtik kut Aortik diseksiyonlrın mortlitesi ulunduklrı loklizsyon göre değişir. Olgulrın çoğu tnı konmdn kyedilmektedir. Bu olgulrın gerçek insidnslrını vermek oldukç zordur. Tip B diseksiyonlrd opertif mortlite ve prpleji riskleri yüksektir. Son yıllrd, ortik rüptür ve diseksiyon hstlrınd uygulmsı giderek rtn, perkütn trnsfemorl endovsküler tedvi yöntemi, gerek opertif mortlite, gerekse kompliksyon ornlrınd nlmlı düşüşler sğlyilmiştir. Bu olgu sunumund, trfik kzsı sonrsı desendn ort diseksiyonu, servikl disloksyon ve sol klç çıkık-kırığı gelişen ir hstd şrılı perkütn trnsfemorl endovsküler tedvi uygulmsı sunuldu. Anh tr Ke li me ler: Torsik ort, diseksiyon ABS TRACT Mortlity relted to cute trumtic ortic dissections depends on the section of the ort involved. Most of the ptients die efore they re dignosed. As result it is hrd to signify the rel incidence in ortic dissections. The risk of opertive mortlity nd prplegi in type B dissection is higher. However in recent yers percutneous trnsfemorl endovsculr stenting of the ort hs een n effective tretment method with lower mortlity nd compliction rtes in ortic dissection. Here we report cse of ortic dissection who underwent successful percutneous endovsculry stenting of the descenting ort. Key Words: Thorcic ort, dissection Dmr Cer Derg 2008;17(3):148-52 Cop yright 2008 y Ulusl Vsküler Cerrhi Derneği kut ortik diseksiyon ve rüptürler oldukç hyti önem tşıyn ve cerrhi olrk cil müdhle gerektiren hstlıklrdır, ni ölümlerden uç orgn yetmezliğine kdr ğır kompliksyolrı oln u hstlıkt cerrhi tedvi yöntemleri yetersiz klıp, şrı ornlrını rtırilmek için şk yöntemler geliştirmeye ihtiyç duyulmuştur. Tip B diseksiyonlrd opertif mortlite ve prpleji riskleri yüksektir. 1,2 Son yıllrd uygulmsı giderek rtn, perkütn trnsfemorl endovsküler tedvi yöntemi; gerek opertif mortlite, gerekse kompliksyon ornlrınd nlmlı düşüşler sğlmktdır. 3 Komplike olmyn Tip B diseksiyonlrd cerrhi ve medikl tedvi rsındki üstünlük trtışmsın, ypıln endovsküler girişimler, gerekli oln ivmeyi kzndırcktır. 148 Dmr Cer Derg 2008;17(3)
TRAVMATİK TİPB DİSEKSİYONUNUN PERKÜTAN TRANSFEMORAL ENDOVASKÜLER TEDAVİSİ Mustf Bhdır İNAN ve rk. Biz olgumuzd, rç içi trfik kzsı geçiren, kendini sınırlmış rüptürü düşündüren ort diseksiyonuyl irlikte ciddi nörolojik ve ortopedik prolemleri oln komplike ir hsty yklşımımızı tkdim ettik. OLGU SUNUMU RESİM 1: Direk kciğer grfisinde, sol trft hemotorksı destekler ulgulr gözlenmekte. 35 yşınd yn hst, rç içi trfik kzsı sonrsı oluşn künt göğüs trvmsı, tkipne ve hemoptizi şikyeti nedeniyle cil servise getirildi. FM ulgulrı: Hstnın ilinci çık, vitl ulgulrı stil, periferik rteriyel nızlrı çık, dört ekstremitesinde hreket ve güç kyı vrdı. Çekilmiş oln tomogrfisinde vsküler ptolojiye ek olrk servikl frktür (C6-7 disloksyon) mevcuttu. Sol klçd, çıkık ve seteulum kırığı tespit edildi. Direk grfilerinde plevrl hemorjiyi destekler ulgulr vrdı (Resim 1). Hstnın ilk çekilen kontrstsız torks tomogrfisinde, rkus ortnın 3.5 cm kudlinde ve yklşık 2.5 cm lik segment oyunc inen ort, nterior ve posterior duvrınd devmsızlık izlendi. Hsty, ortik rüptür ön tnısıyl 3mm kesitli cil torkodominl ilgisyrlı tomogrfi (BT) njiyo çekildi. Arkus ortnın distlinde ve inen ort proksimlinde krniokudlde 27 mm lik segmentte diseksiyon ğlı 3 det fle izlenmiş, nck u seviyelerde ekstrvzsyon sptnmmıştır (Resim 2-2). Tomogrfide diseksiyon ile ilgili gerekli ölçümler lındı, mezenterik, renl ve iliyk rterlerin ypısı gözden geçirildi. Hst u ulgulrl kliniğimize kul edildi. Hstnın multipl trvm hstsı ve un ğlı immoil olmsı gerektiğinden, genel durumunun d stil olmsındn dolyı hsty endovsküler girişim plnlndı. Bu olgud, hsty ypılck işlemler hkkınd ilgi verilerek, ilgilendirilmiş RESİM 2-2: 3 mm kesitli ilgisyrlı tomogrfi(bt) njiyo, rkus ortnın hemen distlinde diseksiyon flei dikkti çekmektedir. Dmr Cer Derg 2008;17(3) 149
Mustf Bhdır İNAN ve rk. TRAVMATİK TİPB DİSEKSİYONUNUN PERKÜTAN TRANSFEMORAL ENDOVASKÜLER TEDAVİSİ RESİM 3-3: Aortogrfi; inen ortnın duvr ütünlüğü ozulmuş ve opk mddenin dmr dışın sızdığı izlenmiştir. onm lındı.12 st içinde njiyogrfi lorturınd müdhleye şlndı. Aortogrfi ile diseksiyonun loklizsyonu tm olrk tespit edildi. CERRAHİ TEKNİK Hsty nestetik sedsyon eşliğinde lokl nestezi uygulndı. Rdil rterden rteriyel sınç tkii ypıldı. Her iki femorl ölge işlem için çık ırkıldı. Sol inguinl ölgeden common, profund ve süperfisyl femorl rterler eksplore edildi. Hsty 10000 İÜ Heprin ypıldı. Sğ n femorl rterden 9 F intrducer kteter yerleştirildi. Burdn ilerletilen pigtil ile skopi ltınd ortogrfi ypılrk diseksiyonun loklizsyonu ve yyılımı değerlendirildi. Aortogrfide, inen ortnın şlngıç ölümünde ve sol suklviyn rterin çıkışındn hemen sonr intiml fleplere ğlı geçiş güçlüğü izlendi. Distl ölümlerde ise inkomplet m tm ykın rüptürü düşündürür nitelikte röltif olrk geçiş izlendi (Resim 3-3). Sol suklviyn rtere ulşilmek için sol ksiler rterden 7 F intrducer konuldu. Burdn gönderilen klvuz tel ortdn gönderilen tel ile kesiştirilerek stentin yerleştirileceği loklizsyon tespit edildi. Diseksiyonun şlngıç seviyesinin üzerinden suklviyn rterin orifisine gelmeyecek şekilde endovsküler stent (MEDTRONİC ) yerleştirildi. Stent implnte edildikten sonr tekrr ortogrfi ypılrk diseksiyonun tmmen kpndığı ve herhngi ir kçk olmdığı izlendikten sonr hst yoğun kım lındı. Hstnın mevcut servikl disloksyon nedeniyle tkip edildiği süre içinde düşük molekül ğırlıklı heprin kullnıldı. Yoğun kımd hemogloin tkipleri 6 st rlrl tkip edildi. Günlük çekilen direk grfilerle stentin loklizsyonu tkip edildi (Resim 4). Hst postopertif 3. günde opere edilmek üzere Beyin Cerrhisi ve Ortopedi kliniklerine devredildi. RESİM 4: Direk grfide stentin uygun loklizsyond olduğu tespit edilmekte.. 150 Dmr Cer Derg 2008;17(3)
TRAVMATİK TİPB DİSEKSİYONUNUN PERKÜTAN TRANSFEMORAL ENDOVASKÜLER TEDAVİSİ Mustf Bhdır İNAN ve rk. C6 diskektomi, C6-7 vid plk, peek cge füzyon, sol totl klç protezi opersyonlrı geçiren hstnın 13 y sonrki kontrolünde greftte ve ypıln diğer opersyonlr d prolem gözlenmedi, hst yürüyeilir norml hyt fonksiyonlrın geri dönmüştü (Resim 5-5). TARTIŞMA Trvmtik kut ort disseksiyonlrınd mortlite yüksektir. Birçok hst sğlık merkezine ulşmdn kyedilmektedir. Rüptüre olmmış Tip B ort diseksiyonlrının cerrhi tedvisi yüksek mortlite ve moridite ile seyretmektedir. Akut Tip B ort diseksiyonlrının klsik tedvisi çık cerrhi yöntemlerdir. Anck son yıllrd cerrhi müdhlelere lterntif olrk endovsküler tedvi uygulmsı, giderek dh sık uygulnmktdır. Akut TipB disseksiyonlu hstlr uygulnn endovsküler girişimlerle klsik cerrhi müdhle uygulnn hstlrın sonuçlrını krşılştırn çlışmlrd, uzun dönem sonuçlr ve yeterli hst syısın tm ulşılmmkl irlikte endovsküler stent uygulmsının; cerrhinin getireceği knm, prpleji, enfeksiyon, postopertif rehilitsyon zorluklrındn mortliteye kdr irçok durumd dh şrılı ir tedvi yöntemi olduğu yönündedir. Ndir olmkl irlikte u uygulmlrd stent etrfınd kçk (endolek) vey migrsyon gii kompliksyonlr d gözleneilmektedir. 3-5 Akut TipB disseksiyonlrd endovsküler stent uygulmsı ylncı lümende dekompresyon yprk rüptür riskini düşüren ve optiml distl perfüzyonu sğlyn etkili ir yöntemdir. Son yıllrd kullnımı giderek yygınlşn perkütn trnsfemorl endovsküler tedvi yöntemi u konudki irçok sıkıntımızı krşılmış ve tedvi strtejimizi değiştirmiştir. Birçok merkezde ypıln çlışmlrın kıs dönem sonuçlrı şrılı olmkl irlikte uzun dönem sonuçlrı henüz netlik kznmmıştır. RESİM 5-5: 13 y sonr çekilen kontol BT de stentin uygun yerde ve dmr duvrının ütünlüğünü sğldığı gözlenmekte. Dmr Cer Derg 2008;17(3) 151
Mustf Bhdır İNAN ve rk. TRAVMATİK TİPB DİSEKSİYONUNUN PERKÜTAN TRANSFEMORAL ENDOVASKÜLER TEDAVİSİ 1. Coselli JS, Plestis KA, L-frnces S, Cohen S. Results of contemporry surgicl tretment of descending thorcic ortic neurysms:experience in 198 ptients. Ann Vsc Surg 1996;10(2):131-7. 2. Doss M, Blzer J, Mrtens S, Wood JP, Wimmer-Greinecker G, Fieguth HG, Moritz A. Surgicl versus endovsculr tretment of cute KAYNAKLAR thorcic ortic rupture: single-center experience. Ann Thorc Surg 2003;76(5):1465-9. 3. Doss M, Wood JP, Blzer J, Mrtens S, Deschk H, Moritz A. Emergency endovsculr interventions for cute thorcic ortic rupture: four-yer follow-up. J Thorc Crdiovsc Surg 2005;129(3):645-51. 4. Amile P, Collrt F, Grioldi V, Rollet G, Brtoli JM, Piquet P. Surgicl versus endovsculr tretment of trumtic thorcic ortic rupture. J Vsc Surg 2004;40(5):873-9. 5. Dis NV, Sonesson B, Koul B, Mlin M, Ivncev K. Complicted cute type B dissections--n 8-yers experience of endovsculr stent-grft Repir in single centre. Eur J Vsc Endovsc Surg 2006;31(5):481-6. 152 Dmr Cer Derg 2008;17(3)