Sabit Protezlere Giriş

Transkript

1 Sit Protezlere Giriş Sit Protezlere Giriş rotez terimi, genel olrk kyedilmiş orgn vey dokulrın ypy ir mterylle, şekil ve fonksiyon olrk yerine konulmsını tnımlr. Diş hekimliğinde de, kyedilen diş ve/ vey çevresi dokulrın irtkım mteryllerle rehilitsyonu, diş hekimliği protezleri ile olur. Bunlr, protezin hekim y d hstnın kendisi trfındn tkılıp çıkrılilmesine göre, sit vey hreketli protezler olrk iki grupt sınıflndırılırlr. Hreketli protezler, tmmen dişsizlik durumlrınd tm protezler, eğer doğl dişler mevut ise ölümlü protezler olrk dlndırılırlr. Tek ir diş eksikliğinde ve/vey çok syıd diş içeren dişsizliklerde de, kyedilen dişlerin önündeki ve rksındki dişlerden fydlnılrk ypıln protezlere sit ölümlü protez vey köprü dı verilir. Eğer diş vey dişlerdeki, renk, şekil, konum ozukluklrını gidermek vey köprü protezlerine destek olmk mıyl restorsyonlr ypılks her diş için ypıln u restorsyonlr d kron olrk isimlendirilir. Şekil... Dişsiz oşluklrd, mevut diş desteğinin sit uygulmlr izin vermediği durumlrd, irtkım tutuu ve ypy dişleri tşıyn kide kısımlrını içeren hreketli ölümlü protezler, tmmen dişsizlik durumlrınd d mevut kemik ve üstündeki mukozdn destek ln tm protezler kullnılır. Bu protezler hst trfındn tkılıp çıkrılilirler. Şekil.2. Diş kyıplrının, dişsiz ölgenin çevresindeki diş vey dişlerden yrrlnılrk, nk özel yöntemlerle hekim trfındn çıkrılileek sit protezlerle restorsyonu mümkündür.

2 Sit Protezlere Giriş Uygulnn u protetik restorsyonlrl, kyedilmiş oln çiğneme (fonksiyon), konuşm (fonsyon) ve estetik yeniden kzndırılır. Anterior y d posteriord, frklı fonksiyonlr ship dişlerden sdee irinin kyedilmesi ile ile çiğneme, konuşm vey estetik ozukluklrdn iri y d tmmı orty çıkilir. Bun ek olrk, stomtogntik sistemin iririne ğlı oln işleyişinde sorunlr oluşilir. Temporomndiuler rhtsızlıklr olrk dlndırıln, oklüzl ozukluklr ve psikolojik streslerin nedenlerinden olrk gösterildiği u rhtsızlıklrd, oklüzl ozukluklrın önemli nedeni, dişlerdeki doku kyıp vey ozukluklrı ile ir y d irden çok dişin kyedilmesidir. Sit protezler, diş dokusu ve diş eksiklikliklerinin giderilmesi için doğl diş işlevine en ykın oln ve üstün özellikli mteryllerle çok şrılı olrk uygulnn protezlerdir. Yine implntlrın özellikle serest sonlu dişsizliklerde distl destekleri yeniden kzndırmsı ve tek diş eksikliklerinde restorsyonlrın, komşu dişler prepre edilmeden implnt destekler üzerine uygulnmsı d, sit kron ve köprü uygulmlrının günelliğini sürdürmektedir. Şekil.3,. Günel teknoloji, diş desteğinin yeterli olmdığı durumlrd, kyedilen diş vey dişlerin yerini ln implnt uygulmlrı ile sit restorsyonlrın ypılmsını sğlmıştır. Mevut kemik ypının yeterliliğine ğlı olrk köprü y d kronlr ypılilir. Hst Değerlendirimi Genel Muyene ve Anmnez Sit protezler için ypıln değerlendirmede, hstnın fiziksel vey ruhsl sğlığı çısındn mutlk ypılmsı gerekmeyen tedviler ypılmmlı y d ertelenmelidir. Bzı durumlrd d, istenmeyen sonuçlrın engelleneilmesi için premediksyon gerekeilir. Heptit y d AIDS gii ulşıı hstlıklr sorgulnmlı ve gerekli önlemler lınmlıdır. Bulşıı olmyn nk hstnın sğlığı çısındn önemli oln durumlr d vrdır. Eğer, herhngi ir lerjik reksiyon ihtimli vrs sorgulnmlı ve hstnın doktoru ile konsültsyon gidilerek lerjinin kynğı konusund ilgi shii olunmlıdır. Alerjik reksiyon neden oln ilç y d mteryl kullnımındn kçınılmlı ve lterntifler uygulnmlıdır. Lokl nestezikler ve ntiiyotikler u trz ilçlrın şınd gelmektedir. Ölçü mterylleri ve özellikle nikel içeren lşımlr u tür reksiyonlr neden olileek mddelerdir. Klp dmr rhtsızlıklrı oln hstlrın, özel tedvi gereksinimleri olilir. Kontrol ltınd olmyn u tür hstlrd, kn sını (tnsiyonu) norml seviyede olmdn tedviye şlnmmlıdır. Genel olrk sistolik sını 60 mm ivyı, distolik sını 95 mm ivyı geçen hstlrın tedvilerine r verilmeli, mutlk ilgili hekimle konsültsyon gidilmelidir. Yüksek tnsiyon ve klp dmr hstlığı geçmişi oln hstlr, epinefrin içeren ilçlr verilmemelidir. Epinefrin, klp tış hızını ve kn sınını rttırır. 2

3 Sit Protezlere Giriş Klp kpkçığı protezi tşıyn, kteriyel endokrdit geçiren, klıtsl klp sorunlrı oln vey romtizml teş geçmişi oln hstlrd, doktoru ile konsültsyon ypılrk profilksi ypmk gerekeilir. Epilepsi, diş hekimliği çısındn engel oluşturmz nk hstnın tedvi sırsınd geçireileeği ir nöet sırsınd, gerekli müdhleyi zorlştırır. Bu hstlrdki nksiyetenin kontrol edileilmesi için de önlem gerekir. Hstnın nöet geçirme olsılığını zltmk için uzun, yoruu senslrdn kçınılmlıdır. Diyet hstlrı kontrol ltınd iseler, rutin diş tedvilerini rhtlıkl yptırilirler. Kontrolsüz hstlr, kn şekeri yükselerek y d hiperglisemiye eğilimi oln hstlr, tedvi stresinden olumsuz etkilenirler ve şeker komsın gireilirler. Hipoglisemi de sorunlr yol çilir. Kontrol ltındki ir diyet hstsı, düzenli yemek yememişse şı döner ve zehirlenmiş görüntüsü verir. Tedviye şlmdn öne, hstnın diş tedvisine dynıp dynmyğı ve şeker seviyesinin uygun şekilde kontrol edilip edilmediği kendisini tkip eden doktordn öğrenilmelidir. Hstnın, şikyetini tm olrk nltmsın olnk sğlnmlıdır. Tedvi sonrsındki eklentilerini tm olrk nlyilmek için hekim ç göstermelidir. Estetik eklentilerin ne olduğu ve u eklentilerin ne ölçüde krşılnileeği elirlenmelidir. Ağız içi muyene Hstnın ğıziçi muyenesinde, önelikle ğız hijyeni değerlendirilir. Dişlerdeki plk oluşumu ve genel periodontl durum inelenir. Dişeti iltihının vrlığı y d yokluğu, mevut epler, u eplerin yeri ve derinliği de elirlenmelidir. Dişlerde moilitenin vrlığı ve miktrı, okluzyondki erken temslr ile ilişkisi ve dişin destek olrk kullnılıp kullnılmyğı d göz önüne lınmlıdır. Dişsiz shlr inelenmeli ve frklı ölgelerdeki dişsiz shlrın irirleri ile oln ilişkileri, destek olrk kullnılmsı düşünülen diş y d dişlerin durumu, vrs çürükler, öneden ypılmış restorsyonlr vey şrısız tedviler ve nedenleri kydedilmelidir. Resim.,,. Diş kyıplrı, nterior y d posterior ölgede ir vey irden fzl, komşu y d rlıklı olrk oluşilir. Dişsizliğin önünde y d rksındki dişler sorunlu, sğlıklı vey restorsyonlu olilir. 3

4 Sit Protezlere Giriş Peripikl, ısırm, oklüzl vey pnormik rdyogrfiler muyeneye destek olrk kullnılilirler. Peripikl rdyogrfiler dh dety ilgi verirler. Ar yüzlerdeki çürüklerin ve öneden ypılmış restorsyonlrın çevresindeki ikinil çürüklerin sptnilmesi için dikktlie inelenmelidir. Resim.2.,,. Öneden ypılmış restorsyonlr ve durumlrı elirlenmelidir. Bunlrın, uygunluklrı ve değiştirilip değiştirilmeyeeği konusund krr verilmelidir. Alınn rdyogrfiler, klinik değerlendirmeyi desteklerler. Resim. 3.,. Dişlerdeki şınmlr ve nedenleri inelenmeli, ruksizm gii ks hstlıklrın ğlı şınmlrd, etyolojiye göre tedvisi tmmlndıktn sonr restorsyonlr ypılmlıdır. Mevut restorsyonlrın uygun olmyn oklüzl ilişkilerine ğlı olrk, restorsyonlrdki etkiler ve krşıt doğl dişlerdeki şınmlr gözden kçırılmmlıdır. 4

5 Sit Protezlere Giriş Resim. 4.,. 5 yıl öne uygulnmış implntlr ve protetik restorsyonlrın, kontrol mı ile pnormik rdyogrfi ile muyenesinde, tüm tedvi ve restorsyonlrın sorunsuz olduğu görülmüştür. d e Resim. 5. Muyene şmsınd, ğız içi ve ğızdışı rdyogrfiler de önemli yer tutr.. Peripikl,. ısırm,. oklüzl vey d,e. pnormik rdyogrfiler muyeneye destek olrk kullnılilirler. Resim. 6.,. Pnormik rdyogrfilerle, peripikl lezyonlr ile dh öne ypılmış endodontik tedvilerin nitelikleri elirleneilir. Dişsiz lnlrdki gömülü kökler, dişler ve diğer ptolojik unsurlr d orty konulilir. 5

6 Sit Protezlere Giriş Resim. 7.,,. Önelikle, destek diş vey dişlerin çevresi olmk üzere, dişeti ve lveol kemiği seviyesi gözlenmelidir. Destek dişin kron-kök ornı hesplnmlı, köklerin içimi, uzunluğu ve yönü inelenmelidir. Periodonsiyumdki herhngi ir genişlemenin vrlığı, dişin çevresindeki kortikl kemik tksı ve kemik treküiieri değerlendirilmelidir. Endiksyon Ve Kontrendiksyonlr Doğl dişlere en ykın morfoloji ve kullnım özelliklerine ship oln sit protezler, yş sklsın göre üyüme ve gelişimini tmmlmış hstlrd önelikli genç yş tedvisi olrk krşımız çıkrlr. Doğl diş desteğinin ulunduğu her durumd sit protezler, kron ve köprüler terih edilirler. Destek ulunmyn vey yeterli olmdığı durumlrd, her ne kdr hreketli protezler lterntif olrk düşünülse de, implnt desteklerin rutin kullnımlrı, hreketli protezlerin uygulnmlrını giderek zltmktdır. Bununl irlikte, implntlr, irtkım ntomik ve sistemik sınırlmlrl, her zmn çözüm olmyilir. Ayrı, implntlrın yerleştirilmesi, geleneksel sit ve hreketli protezlerin implnt destekler üzerinde kullnımlrını ortdn kldırmmktdır. Bu nedenle, sit protezlerin endiksyon ve kontrendiksyonlrı gözden geçirilmelidir. d Resim. 8. Dişlerdeki renk, şekil ve konum ozukluklrınd konservtif yöntemlerle ypılileek tedviler önelikli olmlıdır.,, Vitl ve, d, devitl dişlerde görülen renk ozukluklrınd, ğrtm yöntemleri ile u ozukluklr giderileilir. Kron restorsyonlrındn öne u tür tedviler ypılmlıdır. 6

7 Sit Protezlere Giriş Resim. 9.,. Şekil ve konum ozukluğu oln dişler, doku kldırılmdn y d çok z doku kldırılrk, restortif rezinlerle düzeltileilir. Resim. 0.,,. Pltinlde konumlnmış, mksiller sğ lterl diş ve uygun yerleşmemiş kninler ile rhtsız edii ir estetiğe ship ir ğızd, lterl dişin çekilerek, ypıln ortodontik tedvi yoluyl mksiller sğ lterl dişin yerine gelen knin dişin insizl kenrının, sol lterl dişe enzetilmesi ile hstyı memnun eden ir görüntü orty çıkmıştır. Knin dişinden kldırıln çok z ir doku kyı ile tedvi sğlnmıştır. Resim... Diş eksiklikleri, ir dişten şlyrk çok syıd dişe kdr rtilir. Diş eksikliğinin ynınd uygun olmyn oklüzl ilişkiler de ypılk restorsyonlrl düzeltileilir. Bzı durumlrd, kyedilen diş syısı ile dişsiz sh genişliği uygun olmyilir.,. Eksiklikliklerle irlikte konum ve şekil ozukluklrı d olilir. Periodontl nedenlerle diş eksikliği olmdn dişler rsınd çıklıklr orty çıkilir. 7

8 Sit Protezlere Giriş Resim.2,,. Diş eksikliği ynınd, oşluğun çevresindeki dişlerin norml konumlrınd olmmsı ve komşu dişlerdeki çürükler, tedviyi güçleştiren nedenlerdir. Burun, ort ht ilişkisi preprsyon ve restorsyond ypıln irtkım düzenlemelerle düzeltilmeye çlışılmıştır. d Resim. 3., Sntrl dişlerin eksik olmsı ve mksiller sol lterl dişin mezile yönlenmesi, lterl dişlerle irlikte knin dişlerini de içine ln ve u dişleri lterl diş formun getirerek şekillendirme gii ir tedvi orty çıkrmıştır.,, d, Elde edilen teşhis modeli üzerinde, plnlm ve mum mokpl sonuç restorsyon değerlendirilmiştir. 8

9 Sit Protezlere Giriş d Resim. 4.,. Trvm sonuu nterior dişlerini kyetmiş ve oluşn skr dokusu nedeniyle, dudkt d uygun olmyn ir görüntü oluşn hstd, skr dokusunun errhi olrk düzenlenmesi ve ypıln ir köprü ile kul edileilir ir görüntü elde edilmiştir. d 9

10 Sit Protezlere Giriş e f g h ı i Resim. 5 Tedvi plnlmsı ypılıırken, implnt uygulmlrı ile geleneksel sit protez tedvilerinin irlikte değerlendirilmesi gereğini gösteren vkd,. Henüz dimi dişlenme dönemini tmmlmmış hstnın,çevre doku desteğini kyetmiş, devitl mksiller sol sntrl dişinin çekimi ve ynı senst implnt uygulmsı plnlnmıştır. Her ne kdr implnt uygulmlrı üyüme ve gelişim döneminin tmmlnmsını gerektirse de, tek diş eksikliği olmsı ve hstnın ergenlik döneminde fonksiyonel, fonetik, estetik ve psikolojik gereksinimleri için implnt yerleştirimini desteklemiştir.. pnormik rdyogrfi,. çekilen dişin ptolojik çevre dokulrı kürete edilerek implntın yerleştirilmesi, d. çevresinin otojen greft ile desteklenmesi, e. flep kptılrk, suture edilmesi, f. implnt ve greftin pnormik rdyogrfideki görüntüsü, g. iyileşme dönemi için hzırlnn hreketli geçii protez ğızd, uygulnn implnt, osseointegre olmmsı nedeniyle çıkrılmış ve iyileşme dönemi için hzırlnn geçii protez üyüme ve gelişim dönemi tmmlnıny kdr kontrol ve düzenlemelerle kullndırılmıştır. h. Bu dönem sonund, sğ sntrl ve lterl, sol lterl dişlerden destek lınrk ypılk köprü protezi için preprsyon ypılrk ı. tm sermik köprü hzırlnmıştır. i.köprünün dudklrl ilişkisi görülmektedir. 20

11 Sit Protezlere Giriş Endiksyonlr Sit protez endiksyonlrı genel ve lokl olrk iki grupt toplnilir; Genel Endiksyonlr: Psikolojik: Bir çok hst, hreketli ölümlü protezleri kendi prçlrı olrk göremediklerinden tolere edemezler. Bun krşın sit protezler doğl dentisyonun ir prçsı olrk dh koly kul edileilir protez türüdürler. Sistemik Hstlıklr: Epilepsi gii ni tklr gösteren sistemik hstlıklr ship hstlrd, tk sırsınd çıkm korkusu, kırılm vey yutm gii durumlr, hreketli protezler için kontrendiksyon teşkil edeeklerinden sit protez uygulm gereği orty çıkr.bununl erer, uzun dişsizliklerde sit protezlerde de trvm riski gözönünde ulundurulmlıdır. Ortodontik Nedenler: Dişsiz ölgelerin ön, rk ve krşısındki dişlerin ortodontik hreketleri sonuu dişsiz ölgeye doğru hreketleri istenmeyen sonuçlr doğurur. Erken yşlrd ortodontik tedvilerle giderileileek u ozukluklr, ileri yşlrd sit ölümlü protezlerle tedvi edileilirler. Çok genç hstlrd sit yer tutuulr kullnılilir. Periodontl Nedenler: Periodontl prolemli dişlerde, çok ileri moilite göstermeyen dişler sit protezlerle sğlıklı dişlere ğlndıklrınd (splinte edildiklerinde) periodontl tedvileri ile irlikte üzerlerine geleek sınçlrın sğlıklı dişlere dğıtılmsı sonuu uzun süre ğız içinde tutulilirler. Konuşm: Bir vey dh fzl diş kyınd, uygulnk oln sit protez doğl dişe ykın miktrd yer kplyğındn, hreketli ölümlü protezlerin konuşmy etkili üyüklüklerinin dezvntjlrını ortdn kldırklrdır. Sit ölümlü protezlerde oluşturuln diş morfolojileri gövdelerde doğl dişe en ykın, destek dişler üzerindeki tutuulrd tıpkı oluşturulmlıdır. Fonksiyon ve Stilite: Destek dişlere sıkı ğlnn köprülerde, şüphesiz stilite, hreketli ölümlü protezlerden çok dh yüksektir. Bu d sit protezlerin, hreketli protezlerden çok dh iyi fonksiyon sğlmsın neden olur. Bunun iki temel nedeni vrdır:. Norml çiğneme sırsınd tm stilite sğlrlr, 2

12 Sit Protezlere Giriş 2. Oklüzyon kuvvetleri, destek dişler rılığıyl periodonsiyum, lveoler kemik ve çeneler rılığıyl d nöromuskuler sisteme iletilirler. Bu d doğl dişlenmedeki kuvvet iletimi ile ynı olduğundn mksimum fonksiyonu sğlr. Lokl Endiksyonlr: Sit protezler, Destek dişlerin restorsyon gerektirmesi durumund, Dişsizlik ölgesinde uygun yerleştirme için yer drlığı vrs komşu diş formlrı değiştirilerek yer sğlm gerekliliğinde, Destek diş morfolojisi değişiklik gerektiriyors, Hreketli ölümlü protezlerin ypımınd protezin giriş yolu için uygun çılnm göstermeyen dişlerin vrlığınd kullnılırlr. Kontrendiksyonlr Kontrendiksyonlr d iki grupt inelenir; Genel Kontrendiksyonlr: Uyum sğlnmyk hstlr: Psikolojik ve medikl olrk iki nedenle sit protez uygulmlrı kontrendike olilir: Psikolojik olrk sit protetik uygulmlrın detylı preprsyonlrın, hsss ölçü işlemlerine thmmül edemeyen özellikle çok genç ve çok yşlı hstlrd sit protezler uygulnmyilir. Spstikler vey sererl tromosis gii medikl rhtsızlıklı hstlr d sit protez hzırlıklrın thmmül edemeyeilirler. Hstnın yşı: Çok genç ve çok yşlı hstlr, sit köprü protezleri için kontrendiksyon teşkil edeilirler. Çok genç hstlrd, kıs klinik kron oyu, geniş pulp odlrı, yüksek çürük ornlrı ve trvmy krşı çık olmlrı unun nedeni olrk düşünüleilir. Yine, gelişme döneminde oln hstlrd uygulnn sit ölümlü protezler kemik gelişimine olumsuz etkide ulunklrındn, uygun değildirler. Büyüme ve gelişim, kızlrd 8, erkeklerde 20 yş ivrınd tmmlnır. Ank, kızlrd 20, erkeklerde 22 yşın kdr devm ettiğini ildiren çlışmlr vrdır. Bu yşlrın, 20 yş dişleri için sürme dönemi olmsıyl ğlntılı olrk, 20 yş dişinin sürme dönemi, sit protez ve implnt uygulmlrı için reher lınilir. Yşlılıkt, hstlrın sit ölümlü protez işlemlerine dynıklılıklrı zldığındn ypım şmlrı kıs süren hreketli protezler terih edileilir. 22

13 Sit Protezlere Giriş Lokl nestezi kontrendiksyonlrı: Sit ölümlü protezlerin klinik işlemleri, genellikle lokl nestezi uygulnrk ypılır. Hstlrd lokl nesteziklere krşı herhngi ir llerjik durum, sistemik ir rhtsızlık söz konusu ise u hstlrd sit protez uygulmlrı kontrendike olilir. Ank, lokl nesteziklerdeki gelişmeler ve medikl rnşlrl uygun konsültsyonlr u şrtlrı ortdn kldırilir. Yüksek çürük insidnsı: Yüksek çürük insidnsı oln ğızlrd sit protezler ilve çürük ortmlrı hzırldıklrındn u uygulmlrdn öne endodontik ve konservtif tedvilerin çok iyi ypılmsı, ypıln protezlerin çok dikktli hzırlnmsı gerekir. Gingivl ve periodontl nedenler: Gingivl hiperplzi, mrjinl gingivitisler ve ileri periodontl hstlıklr, periodontl ve gingivl hsssiyet oluşturm olsılığı yüksek sit protezler uygulndığınd dh ileri rhtsızlıklr dönüşeeklerinden u tür rhtsızlıklrın d çok iyi tedvi edilmelerinden ve yeniden oluşmlrı engellendikten sonr protetik uygulmlr ypılmlıdır. Lokl Kontrendiksyonlr: Destek olrk kullnılk oln dişlerin prognozu: Kullnımı düşünülen dişlerin ileride fydlnnılmyk durum geleeği düşünülüyors en doğru işlem u dişler üzerine köprü protezlerinin ypılmmsıdır. Destek dişlerin ypısı: Destek dişlerin, ypısl olrk kontrendiksyonlrı, kron ve kök çısındn ineleneilir. Kron ğlı olnlr, geride kln kron ypısının destek olilme güünün zlığı, kron ypısındki ileri doku kyıplrı iken, köke ğlı olnlr d, uygun olmyn pikl durum, etkili kök yüzey lnının yetersizliği ve uygun olmyn periodontl durum olrk değerlendirileilir. Dişsiz shnın uzunluğu: Ante kurlın uyulrk dişsiz oşluklrın uzunluğu ile destek olileek dişlerin durumu gözönüne lınrk köprü protezi uygulmlrındn vzgeçileilir. Aynı rktki mümkün diş kyıplrı: Aynı rkt ulunn ve sit ölümlü protez ypısın dhil edilmesi gerekli oln dişler ileride kyedileek durumd ise uzun ve phlı işlemlerin tekrr edilmemesi için sit protez ypımı erteleneilir. Kret formu: Dişsiz ölgedeki kret formu, sit protez uygulmsındn sonr estetik ve fonsyonel olrk sorun çıkrtileek gii şırı doku kyıplı ise hreketli ölümlü protezler vey sit hreketli ölümlü protezler (Andrew köprü sistemi) uygulnmlıdır. Dişlerin uygun olmyn devrilme vey rotsyonu: Sit protez preprsyonlrı ile, devrilmiş, ro- 23

14 Sit Protezlere Giriş tsyon uğrmış dişler norml pozisyon getirilseler de, zı durumlrd şırı devrilme ve rotsyonlu dişlerin u işlemlerle düzeltilmesi mümkün olmyilir. Bkım ve tmir: Sit ölümlü protezlerin kım ve tmirleri, hreketli ölümlü protezlere göre dh zor olduğundn gerektiğinde terih, hreketli ölümlü protezler yönünde kullnılilir. İmplntlrın, yeterli doku olmdığı durumlrd d, ileri errhi tekniklerle uygulnilir olmlrı, önelikle hreketli ölümlü protezlerin dh z kullnılır hle gelmelerini ve zı durumlrd d sit ölümlü protezlerin plnlmlrının değişmesini sğlmıştır. Bu nedenle, endiksyon ve kontrendiksyonlr değerlendirilirken, implnt uygulmlrı göz önünde tutulmlıdır. 24