BÖBREK NAKLİNDE ALICI HAZIRLIĞI Prof. Dr. Murat Tuncer
Alıcı hazırlığı kronik böbrek yetmezliği tanısı konulduğunda başlar.
Böbrek Naklinin Diyalize Göre Avantajları Canınız yanmayacak. Sıkıcı diyaliz saatlerinden kurtulacaksınız. İstediğinizi yiyip, içebileceksiniz.???????
BEKLENEN YAŞAM SÜRELERİ USRDS. Am J Kidney Dis 42(6), Suppl 5, p 107, 2003 Yaş Normal Diyaliz Nakil 20-24 58 14 35 25-29 53 12 31 30-34 48 10 27 35-39 43 8 24 40-44 39 7 20 45-49 34 6 17 50-54 30 5 15 55-59 25 4 12 60-64 21 4 10
Hemodiyaliz Hastalarında Mortalite (DOPPS) Ülke Böbrek Nakli (nakil/100 hasta yılı) Yıllık diyaliz ölüm oranı (ölüm/100 hasta yılı) Fransa 6.6 13.3 Almanya 4.3 16.3 İtalya 3.3 13.8 İspanya 11.6 15.3 İngiltere 7.1 18.6 Rayner HC et al. Nephrol Dial Transplant 19: 108, 2004
Beklenen Yaşam Süreleri yıl 70 60 50 40 30 20 10 0 Tx Normal Diyaliz 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 yaş
Ölüm Oranları (Diyaliz - Nakil) Bir yıllık ölüm hızı nakil hastalarında bekleme listesindeki hastalara oranla % 59-67 daha düşük bulunmuştur. Edwards EB et al. Transplantation 64: 1274-1277, 1997. Uzun dönemde (nakil sonrası 8. Yıl) nakil hastalarının relatif mortalite hızı diyaliz hastalarından % 69 daha az bulunmuştur. Schnuelle et al. J Am Soc Nephrol 9: 2135-2141, 1998.
Kadavradan nakil yapılan hastaların diyaliz hastalarına göre rölatif ölüm riskleri Wolfe RA et al. N Engl J Med 341(23): 1723-30, 1999
Böbrek Nakli - Hasta Ömrü 1. Yıl hasta yaşam hızı: Kadavra: % 94 Canlı: % 98 5. Yıl hasta yaşam hızı: Kadavra: % 81 Canlı: % 90 Ortalama yaşam süresi: Kadavra: 21 yıl Canlı: 30 yıl Cecka JM. UNOS data. Clinical Transplants. pp 421-436, 1999.
Böbrek Nakli - Graft Ömrü 1. Yıl graft ömrü: Kadavra: % 88 Canlı: % 94 5. Yıl graft ömrü: Kadavra: % 62 Canlı: % 76 Ortalama graft ömrü: Kadavra: 13.8 yıl Canlı: 21.6 yıl Hariharan et al. New Engl J Med 342: 605-612, 2000
Ülkemizdeki HD ve TX hastalarının yıllara göre dağılımı 25000 20000 15000 10000 HD TX 5000 0 1997 1998 1999 2000 2003
BÖBREK NAKLİNİN KESİN KONTRENDİKASYONLARI Çözümlenmemiş kanser hastalığı Metabolik hastalıklar (oksalozis) Aktif tüberküloz Aktif AIDS veya hepatit Ciddi vasküler hastalık Aktif intravenöz ilaç bağımlılığı 5 yıldan az yaşam beklentisi Yeni geçirilmiş myokard enfarktüsü Diğer son dönem organ yetmezlikleri (kalp, akciğer, karaciğer) Hastanın nakil sonrası ilaçlarını almadaki finansal sorunları
BÖBREK NAKLİNİN RELATİF KONTRENDİKASYONLARI Lipoprotein glomerülopati Orak hücreli anemi Obesite ve malnütrisyon Tekrarlayan, ciddi idrar yolu enfeksiyonları Periferik vasküler hastalıklar Kontrolsüz diabet Kanser Ciddi amiloidoz Diyaliz tedavisine uyumsuzluk öyküsü
BÖBREK NAKLİNİN RELATİF KONTRENDİKASYONLARI Yetersiz sosyal destek Nakil sonrası tekrarlama riski yüksek olan primer renal hastalık Ciddi KOAH Walderström makroglobulinemi Çok küçük veya yaşlı olmak Emosyonel dengesizlik (öz. Psikoz) Azalmış mental kapasite
Kronik böbrek yetmezlikli hastaların tamamına yakını böbrek nakli adayıdır.
BÖBREK NAKLİ ALICI ADAYININ HİKAYESİ Alıcı adayının diyaliz süresinin uzunluğu, nakil sonrası uzun dönem sonuçlarının kötülüğünün (Montagnino et al 1997) ve artmış mortalite hızının (Cosio et al 1997) bağımsız bir risk faktörüdür. Bu nedenle nakil için en uygun dönem hastanın son dönem böbrek yetmezliğine adım attığı en erken dönemdir.
PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME Alıcı adayının nakil isteği ve nakil sonrası kontrollere ve ilaçlarına muhtemel uyumu dikkatlice gözlenmelidir. Nakil sonrası ilaçların düzensiz kullanımı graft kaybının en temel nedenlerinden biridir (Didlake et al 1988, Kiley et al 1993). Bu nedenle, nakil öncesi diyet ve tedavilerine uymayan, sigarayı bırakmayı reddeden, alkol ve ilaç bağımlılığı olan hastalar nakil için uygun adaylar değildir.
İMMÜNOLOJİK DEĞERLENDİRME Böbrek nakli alıcı adayının ABO kan grubu tayini ve HLA doku tiplendirmesi mutlaka yapılmalıdır. Bekleme listesindeki hastaların 3 ayda bir PRA yüzdelerine bakılmalıdır. HLA uyumsuzluğu derecesi arttıkça, kadavradan yapılan nakillerin graft ömrü azalmaktadır (Opelz 1997).
KADAVRA VERİCİLİ NAKİLLERDE HLA UYUMU VE GRAFT ÖMRÜ
Tablo. ABD de 173 merkezin böbrek nakli sonuçları (1994-1997) Donör Nakil sayısı 3 yıllık graft ömrü (%) HLA uyumlu kardeş Anne/baba Akraba olmayan canlı HLA uyumlu kadavra 1255 1974 1000 2023 95 86 86 80 Cecka et al. Transplant Proc. 31: 234, 1999.
UNOS verileri ise CTS verilerinin tam aksine akraba olmayan canlıdan yapılan nakillerde HLA uyumunun önemli olmadığını göstermektedir. Altı HLA uyumsuz canlı naklin bile 6 da 6 uyumlu kadavradan daha iyi sonuçlar verdiği öne sürülmüştür. UNOS ve CTS 3. ve 5. Yıl graft survileri arasında % 10-13 fark dikkati çekmektedir. Gjertson DW et al. Kidney Int 58: 491-499, 2000
5-6 HLA UYUMSUZ BÖBREK NAKİLLERİ CTS UNOS 3. Yıl graft survi (%) 5. Yıl graft survi (%) 68 81 61 71 Opelz G. Transplantation 64(10): 1473, 1997 Gjertson DW et al. Kidney Int 58: 491-499, 2000
Akraba olmayan vericiden yapılan canlı böbrek naklinin kadavra vericili nakle göre üstünlüğünün sebepleri Canlı vericili nakilde, verici hazırlığının daha uzun bir zamanda ve daha ayrıntılı bir şekilde yapılması. Kalıcı santral sinir sistemi hasarı, hücre yüzey molekülleri ve proenflamatuar mediatörlerin ekspresyonunu artırarak kadavra vericiden alınan organların alıcının enflamatuar ve immünolojik cevaplarına daha açık bir hale gelmesine sebep olur. Takada et al. Transplantation. 65: 1533-1542, 1998
Akraba olmayan vericiden yapılan canlı böbrek naklinin kadavra vericili nakle göre üstünlüğünün sebepleri-ii İskemi-reperfüzyon hasarı sitokin salınımına ve dolayısı ile böbreğin tübüler ve endotelyal hücrelerinde HLA ekspresyonunun artışına yol açarak rejeksiyon riskini artırır. Goes N et al. Transplantation. 59: 565-572, 1995. Preoperatif immünsüpresyon şansı. Preemptif transplantasyon.
Eşlerden Canlı Vericili Nakil Akdeniz Üniversitesi Deneyimi 22.11.2001.tarihinden itibaren eşlerden nakil programı başlatılmıştır. Toplam 37 hasta HLA uyumsuzluğu 4.3 (1-6) HLA uyumsuzluğu: 1(2 h), 2 (2 h), 3 (5 h), 4 (11 h), 5 (10 h), 6 (7 h). Bugüne değin hiçbir graft ve hasta kaybedilmemiştir.
EŞLER Türkiye deki 25.000 diyaliz hastasının % 95 inin 20 yaş ve üstünde olduğu ve bunların 11.750 sinin evli olduğu düşünülürse Ve bunların % 57 sinin* verici olabileceği gözönüne alınırsa 6697 donörün var olduğu görülecektir. *Riehle RA Jr et al. J Urol 144: 845-848, 1990
CANLI VERİCİLİ BÖBREK NAKİLLERİNDE 5 HLA UYUMSUZLUĞU- AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ DENEYİMİ 17.5.2001 tarihinden itibaren tek HLA uyumlu nakil programı başlatılmıştır. Bugüne değin toplam 23 hastaya nakil uygulanmıştır. Sadece 1 hasta hayatını kaybetmiştir. 3 yıllık graft ve hasta sağkalımı % 96 dır.
HLA UYUMSUZ BÖBREK NAKLİ DENEYİMİ- AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ İsim Yaş Nakil Tarihi İndüksiyon Protokol Akut rej Son Kre Verici Tipi Ş G 38 5.6.03 Simulect S+CellCept+TAC - 1.14 Eş MY 64 5.11.03 ATG S+CellCept+TAC - 1.06 Yeğen A G 45 11.12.03 Zenapax S+CellCept+RAP - 0.9 Eş N Ö 45 11.12.03 Simulect S+CellCept+CsA - 1.33 Eş N A 41 25.2.04 Simulect S+CellCept+CsA - 1.18 Eş TŞ 45 11.3.04 Simulect S+Myfortic+TAC - 0.88 Eş
YORUM Kadavra vericili böbrek nakil sayısını artırmak ideal hedef olmalıdır. Kadavradan organ dağıtımı ve kullanımında HLA uyumunun önemi devam etmektedir. Literatürdeki çalışmaların büyük çoğunluğu canlı vericili nakillerde HLA uyumunun önemini yitirdiğini göstermektedir. Etik, yasal ve bilimsel kurallar çerçevesinde canlı akraba vericili nakillerde HLA uyumu aranmayabilir.
PRE-EMPTİF BÖBREK NAKLİ Glomerüler filtrasyon hızı < 15 ml/dk olup henüz bir diyaliz tedavisine alınmamış olan hastalara uygulanan nakil şeklidir. Uygulanımdaki nakil şekilleri arasında sonuçları en başarılı olandır. Bu açıdan progresif böbrek hastalığı olan hastaların (öz. DM gibi ESRD ye hızlı gidiş gösterenlerin) nakil merkezlerine SDBY gelişmeden gönderilmesi ve tedavi yönteminin (diyaliz veya nakil) önceden belirlenmesi çok önemlidir.
LCM (+) vakalarda böbrek nakli LCM pozitif hastalarda Ig alt gruplarına bakılarak IgM (+) hastalara rahatlıkla böbrek nakli uygulanabilir. Merkezimizde LCM pozitif (IgM) 2 hastaya canlı vericiden böbrek nakli başarıyla uygulanmıştır.
Statin tedavisi ile LCM nin negatifleştirilmesi Merkezimizde bekleme listesindeki PRA>%20 olan hastalara ve canlı donörü ile LCM (+) olan hastalara statin tedavisi uygulanmaktadır. Bu tedavi ile nakil şansı olmayan 4 hastanın IgG tipi LCM pozitiflikleri negatifleştirilmiş ve kendilerine başarıyla böbrek nakli uygulanmıştır.
Siklosporinin immünosupresif olarak böbrek nakillerinde kullanımı ile birlikte allograft ömrünü uzatmak amacıyla nakil öncesi kan transfüzyonu uygulaması terkedilmiştir. (Flechner et al 1984). İntravenöz demir ve eritropoietinin kullanıma girmesi ile diyaliz hastalarında kan transfüzyonu uygulaması belirgin şekilde azalmıştır. Sitotoksik antikor oluşumuna yol açabilmeleri ve infeksiyon riski nedeniyle nakil şansı bulunan kronik böbrek yetmezlikli hastalarda kan transfüzyonundan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
NEFROUROLOJİK DEĞERLENDİRME Abdominal BT veya USG yardımıyla nefrolithiazis, renal kitleler veya edinsel kistik hastalık tanınabilir. USG de özellikle VUR, mesane boyutu Voiding sistouretrogram seçilmiş vakalarda nakil öncesi nefroüreterektomi, mesane augmentasyonu, mesane boynu revizyonu, prostat rezeksiyonu veya aralıklı selfkateterizasyon uygulamalarına yol gösterici olabilir. Sistografi pyurisi, masif kristalürisi, pozitif idrar kültürü veya önceden saptanmış ürolojik bozuklukları olan hastalarda önerilebilir (Shandera et al 1993).
KARDİYOVASKÜLER DEĞERLENDİRME Diabetikler ve 60 yaşından büyükler ve tarayıcı testlerde (egzersiz veya stres EKG, EKO, Efor veya dipiridamollü myokard sintigrafisi) anormal bulgular saptanan hastalarda kardiyovasküler riskin ve revaskülarizasyon ihtiyacının ortaya konulması yönünden koroner anjiografi yapılmalıdır (Lorber et al 1987).
Hasta Araştırma Genç yaş risk faktörü yok Uzun diyaliz süresi Kontrolsüz HT Sigara içimi Kardiyomegali EKG EKO Telekardiografi Hepsi normal Anormal Egzersiz veya stres EKG Hepsi normal EKO Myokard sint. Anormal Uygun Uygun Yaşlı (>60 yıl) Diabetik Geçirilmiş MI Angina pektoris Koroner anjio Anormal Anjioplasti veya bypass Normal Uygun Uygun?
PULMONER DEĞERLENDİRME Postoperatif dönemde pnömoni yaşamı tehdit eden bir komplikasyondur. Bu nedenle tüm alıcı adaylarına nakil öncesi sigarayı bırakmaları şiddetle tavsiye edilmelidir. Bronşiektazili veya tekrarlayan pulmoner enfeksiyonu olan alıcı adayları antibiyotik profilaksisi ve/veya segmentektomi-lobektomi yoluyla komplet ve uzun bir sterilizasyona kavuşmadıkça nakil yapılmazlar.
ŞİŞMAN/ZAYIF ALICI ADAYLARI Ciddi malnütrisyon beraberinde nakil sonrası infeksiyon ve kötü yara iyileşmesi komplikasyonlarını getirir. Hasta ve graft yaşam hızları şişman alıcılarda şişman olmayanlara göre daha kötü bulunmuştur (Halme et al 1997). Bundan öncelikle kardiyovasküler, ikincil olarak da infektif komplikasyonlar sorumlu tutulmaktadır. Bekleme listesindeki hastalar normal kilolarına inmeleri (veya çıkmaları) konusunda özendirilmeli (diyet programları verilmeli), nakil yapılan şişman hastalarda da yukarıdaki önlemlere ek olarak steroid daha hızlı azaltılmalı veya kesilmelidir.
YAŞLI ALICI ADAYLARI Yaşam beklentisi daha kısa olsa da, graft ömürleri yaşlı alıcılarda genç alıcılar ile benzer bulunmuş (Tesi et al 1994), 5 yıllık hasta yaşam hızları ise kendi yaş grubundaki diyaliz hastalarına göre daha fazla saptanmıştır (Segoloni et al 1998). İmmünosupresif tedavideki ilerlemeden sonra birçok transplant ekibi yaşlı kadavralardan alınan organları yaşlı alıcılara nakletmeyi uygun bulmaktadır (Sola et al 1998). Alıcı yaşı böbrek nakli için bir kontrendikasyon değildir.
HCV VE BÖBREK NAKLİ HCV infeksiyonu böbrek nakli için bir engel değildir. Bütün alıcı adayları anti-hcv Ab pozitifliği yönünden araştırılmalıdır. Anti-HCV si pozitif olup HCV RNA sı negatif olan hastalar böbrek nakli sonrası karaciğer hastalığı gelişimi yönünden oldukça düşük risk altındadır.
HCV Lİ HASTALARIN BÖBREK NAKLİ DEĞERLENDİRMESİ ANTİ- HCV POZİTİF DİYALİZ HASTASI HCV RNA + HCV RNA - Karaciğer fonksiyonları normal Normal KARACİĞER BİYOPSİSİ Kronik Hepatit IFN RNA - RNA + IFN + Ribavirin Karaciğer yetmezliği Siroz Bekleme listesi Böbrek nakli RNA - RNA + Nakilden vazgeç Karaciğer + böbrek nakli
HBV VE BÖBREK NAKLİ HBV infeksiyonu böbrek nakli için engel değildir. Bütün böbrek nakli alıcı adayları HBV infeksiyonu yönünden araştırılmalıdır. HBsAg pozitif hastalar, negatif olanlara göre nakil sonrası uzun dönemde daha yüksek bir ölüm riski ile karşı karşıyadırlar ve bu nedenle bilgilendirilmeleri gerekir.
SİROZ VAR YOK NAKİLDEN VAZGEÇ KARACİĞER + BÖBREK NAKLİ DÜŞÜK RİSK YÜKSEK RİSK Kuvvetli nakil isteği Yüksek risk: HBsAg (+) HBV DNA (+) BÖBREK NAKLİ NAKİLDEN VAZGEÇ
KANSER HASTALIĞI Kanser hastalığı olan alıcı adaylarına nakil yapılmaması için iki temel neden bulunabilir: 1. Nakil sonrası verilen immünosupresif tedavinin kanser hastalığının doğal seyrini kötü yönde etkilemesi. 2. Orijinal kanser hastalığı nedeniyle öngörülen yaşam süresi kısa olan hastaya nakil yapılmasının doğru olmayışı.
KANSER HASTALIĞI-II Alıcıdaki kanser hastalığı nakil için kesin bir engel teşkil etmez. Her hasta, tümörün tipine ve tedavi sonrası tümörden arınmış bekleme zamanına göre ayrı ayrı değerlendirilir.
Yer Renal Kazara saptanmış, asemptomatik Büyük, infiltre Wilms tümörü Mesane In situ İnvaziv Uterus In situ servikal İnvaziv servikal Uterus Testis Tiroid Meme İn situ Meme diğer Kolorektal in situ Kolorektal diğer Prostat Lenfoma Deri Melanom in situ Melanom diğer Bazal hücreli Squamoz hücreli Bekleme periyodu Yok En az 2 yıl En az 2 yıl Yok En az 2 yıl Yok 5 yıl En az 2 yıl En az 2 yıl En az 2 yıl Yok En az 5 yıl Yok En az 2 yıl En az 2 yıl En az 2 yıl Yok En az 5 yıl 2 yıl Yok