BÖLÜM 5 süli Tedavisii Yöetimi İsülii keşfi ve isüli tedavisii uygulamaya geçmesi diyabet tedaviside döüm oktası olmuştur. İsüli tedavisi tek başıa veya bazı diyabetlilerde oral atidiyabetik ilaçlarla birlikte uygulaabilmektedir. Sıklıkla Tip 1 diyabetlilerde olmak üzere tüm diyabetlilerde kullaılabilir. İsüli tedavisi alatılırke Tip 1 diyabet yöetimii özelliklerii hatırlatmak isüli uygulaması kousuda bazı oktaları alaşılmasıı kolaylaştıracaktır. Bu edele üiteye başlarke Tip 1 diyabet yöetimi aa hatları ile özetleecektir. Amaç Hemşireleri; isüli tedavisi, komplikasyoları, isüli uygulaması koularıda bilgiledirerek diyabetlii bakımı ve eğitimide etkiliğii arttırmak. Hedefler Diyabet hastasıa baka hemşireler; İsüli çeşitlerii, etki sürelerii, tedavi seçeeklerii bilmeli, İsüli ejeksiyou uygulaması kousuda yeterli bilgiye sahip olmalı, İsüli tedavisii ya etkilerii bilmeli, ölemek içi uygu girişimleri plalayabilmeli, İsüli tedavisi kousuda diyabetlii eğitimii plalayıp uygulayabilmelidir. Tip 1 Diyabet Yöetimide Hedefler Şeyda ÖZCAN Öemli Noktalar A. süli tedavisii yöetimide bireye özgü hedefler belirlemelidir. B. Diyabetlii bak m ve e itimide sorumluluk ala hemflire isüli tedavisi kousuda temel presipleri bilmelidir. C. süli tedavisi uygulaa birey isülii etkileri, ejeksiyo, kedii izleme ve hipoglisemi koular da e itilmelidir. Tip 1 diyabet pakreasta salgılaa -edoje- isülii eksikliğie veya yokluğua bağlı olarak gelişir. Geellikle 3-35 yaşlarıda öce ortaya çıkmasıa rağme ileri yaşlarda da görülebilir. Tüm diyabetlileri yaklaşık %1 u Tip 1 diyabetlidir. Geçmiş döemlerde Tip 1 diyabet ai
başlaya diyabet tipi olarak taımlamıştır. Fakat çalışmalar Tip 1 diyabet semptomları ortaya çıkmada öce yıllarca sürebile semptomsuz - prekliik bir döemi olduğuu göstermiştir. Prekliik döem beta hücrelerii yaklaşık %8 ii kaybıa kadar devam eder. Bu sessiz döemi çocuklukta 3 lu yaşlardakie göre daha kısa olduğu bilimektedir. Tip 1 diyabetli bireyi izleme sürecide ilk başvuru, ruti ve yıllık kotrollerde değerledirilecek kriterler Tablo 5.1 de görülmektedir. Tablo 5.1: Tip 1 Diyabet Kotrolüü İzleme Kriterleri Glisemik Kotrolü Değerledirilmesi Hipoglisemi semptomları x x Hiperglisemi semptomları x x Ka testi kayıtları x x Glikolize hemoglobi x x Komplikasyoları Değerledirilmesi Postural ka basıcı ve abız x x Kilo x x Fudoskopik değerledirme x Kardiak değerledirme x x Nörolojik değerledirme Duyusal: vibrasyo duyusu x x Motor: refleksler, kas tousu x x Vajial muayee Gerektiğide Ekstremiteler Ayaklar: asırlar, tırak x x batması, ülserler Periferik abızlar: dorsalis x x pedis, posterior tibialis, popliteal, femoral Eğitim Gereksiimlerii Değerledirme Diyet x x Tedavi yöetimi x x İzleme becerileri x x Taı Testleri Ka glukoz düzeyi x x Ka üre/itroje ve kreatii düzeyi x x Mikroalbumiüri ölçümü x x Elektrokardiyografi x* x Lipid profili x x Açlık trigliserid düzeyi x x * Yaş ve öyküye göre gerektiğide İlk Başvuru 3 Aylık 12 Aylık Değerledirme Değerledirme Kayak: Valetie V. Nursig role i maagemet patiets with diabetes. I Lewis SM, Collier IC, Heitkemper MM. Medical-Surgical Nursig. Mosby Year Book.Ic, New York, 1996, s.1264. Tip 1 diyabette kotrol hedefleri: Biricil hedefler (Kısa döem hedefleri); Yakımaları ortada kaldırmak, Glukoz kotrolüü sağlayarak metabolik değişiklikleri düzeltmek, Kilo kaybıı ölemek ve ormal kiloyu korumak, Hasta ve ailesii eğiterek acil bakım gereksiimlerii karşılamak, İkicil hedefler (Uzu döem hedefleri); Hedeflee ka şekeri kotrol düzeyii sürdürmek, Risk faktörlerii azaltmak (Sigara, hipertasiyo gibi), Göz ve böbreklerdeki mikroajiopatik değişiklikleri ölemek/geciktirmek, Diğer akut ve kroik komplikasyoları ölemek, Öcelikle ulafl labilir k sa döem hedeflerii belirlemesi diyabetliye tedaviside baflar duygusuu yaflat r. Yei hedefler belirlemesi içi cesaretledirir. süli tedaviside metabolik kotrol hedeflerii düflük de erlerde tutmaya çal flmak hipoglisemi riskii artt r r. Tablo 5.2: Tip 1 Diyabet Tedavisideki Metabolik Hedefler Diyabeti Kabul Olmaya Edilebilir Yüksek HbA1c <6.1 6.2-7. >7. Plazma glikozu (mg/dl) Açlık 7-9 91-12 >12 Tokluk 7-135 136-16 >16 Yatmada öce 7-9 11-135 >135 Kayak: Uluslararası Diyabet Federasyou Avrupa Diyabet Strateji Belirleme Grubu: Tip 1 Diabetes Mellitus Masaüstü Rehberi, Ed: Yılmaz MT ve ark., Gri Tasarım, İstabul, 1999. S. 15 America Diabetes Associatio. Positio Statemet, Diabetes Care, 21; 23 (Suppl.1) S. 53. Diyabetliyi eğiterek kedi kedie yöetimii sağlamaktır. Kısa ve uzu döemde iyilik halii sağlayabilmek ve yaşam kalitesii iyileştirmek içi Tip 1 diyabetli bireyi öcelikli olarak; İsüli uygulaması Öğüleri plalama ve uygu besleme Kedi kedie ka ve idrar testlerii sürdürme Hipoglisemiyi tedavi etme ve glukago kullama koularıda yeterliliği sağlamalıdır. Baz diyabetliler; sa isüliide bulafl c (A DS vb), geetik ve di er hastal klar geçti i, sülii ba ml l k yapt, Müslümalar domuz isülii kullamamas gerekti i gibi yal fl ia fllara sahip olabilir. 4 ŞEYDA ÖZCAN 41
süli Tedavisi Tip 1 diyabet isülii keşfide öce ölümcül bir hastalık İke isülii tedavide kullaılması ile birlikte kroik hastalıklar arasıa girmiştir. İsüli 1921 yılıda Best ve Batig tarafıda keşfedildikte sora 1922 de bir diyabetlide deemiş, 1923 de ise ticari üretimie başlaarak diyabet tedavisideki yerii almıştır. Bu gelişme moder diyabet tedavisideki e öemli adımdır. süli Nedir? İsüli pakreasta lagerhas adacıklarıdaki beta hücreleride salgılaa bir hormodur. Temel etkisi ka şekerii düşürmektir.(tablo 5.3) Sağlıklı, ormal kilolu yetişkide gülük isüli üretimi yaklaşık 4 üitedir. Normal metabolizmada ka şekeri yükselmesie cevap olarak Tablo 5.3: İsülii Etkileri Glikozu yağ,kas,karaciğer hücresie girişii sağlar. Hücrelerde glikozu yıkımıı (glikoliz) arttırır. Glikozu glikojee çevrilerek depolamasıı sağlar. Yağları yağ asitlerie çevrilmesii ve trigliserid şeklide depolamasıı sağlar. Protei setezii arttırarak depolamasıı sağlar. isüli salıımı artar. Ka şekerideki 1 mg/dl.lik küçük bir artış isüli salıımıı uyarır. Kada glikoz artışı dışıda keto cisimlerii, amio asitleri ve serbest yağ asitlerii artışı da isüli salıımıı arttırır. Şekil 5.1 de öğü alımlarıda sora ka glikozu ve isüli düzeylerideki artış görülmektedir. Ağızda gıda alımıı izleye ilk 15 dakikada kadaki isüli düzeyi hızla artar. Dolaşımdaki isülii yarılama ömrü 3-5 dakikadır. %6 ı karaciğerde, %4 ı böbreklerde olmak üzere yıkılır ve yıkım ürüleri id- isüli (mu/i) 5 25 sabah ö le ö üler isüli akflam zama dilimleri glikoz 8 16 24 8 fiekil 5.1: Sa l kl bireylerde ka glikoz düzeyi ve isüli sal m aras daki iliflki 8 6 4 glikoz (mmol/i) rar ile atılır. Bu özellik isüli kullaa diyabetli hastalarda değişir, yıkımı %6 ıı böbrekler üstleir. Diyabetik efropatide böbrekteki isüli yıkımı ile birlikte isüli gereksiimi de azalır. Bu edele efropatili hastalarda gülük isüli dozu ormale göre daha az hesaplaır. Tip 1 diyabette beta hücre rezervii azalması edeiyle isüli eksikliği vardır ve gereksiim duyula isülii dışarda verilmesi gerekir. Buu dışıda tip 2 diyabeti ilerleye evreleride de isüli tedavisi gerekebilir. süli Çeflitleri İsüli keşfide soraki ilk döemlerde domuz ve sığır pakreasıda elde edilmiş, 1979 yılıda sora ise biyosetetik isa isülileri üretilmiştir. Güümüzde diyabet tedaviside otoatikor oluşma ve allerjik etkilerii daha az oluşu edeiyle saflaştırılmış isa isülileri tercih edilmektedir. Etki sürelerie göre isüli tipleri Tablo 5.4 de görülmektedir. Güümüzde kısa etkili isüliler ve orta etkili isüliler yaygı olarak kullaılmaktadır. So yıllarda bir isüli aaloğu ola çok kısa etkili-lispro- isüli üretilmiş ve kullaıma girmiştir. Uzu etkili isüliler metabolik kotrolü sağlamada başarılı olamadıklarıda düyada ve ülkemizde kullaımı artık tercih edilmemektedir. Çok kısa etkili isüli subküta (SC) ejeksiyoda sora 5-15 dakika içide emilebildiğide tokluk hiperglisemisi bulua veya yaşam biçimi hareketli ya da düzesiz ola diyabetlilerde tercih edilmektedir. Öğüde 1-15 dakika öce yapılması yeterlidir. Öğü içi bekleemeyecek durumlarda öğüe başlarke de yapılabilir. Ejeksiyo sorası öğü içi bekleme gerektirmemesi gülük yaşamda eseklik sağlar. Emi- Tablo 5.4: İsüli Tipleri ve Etki Süreleri süli Tedavisi Gerektire Durumlar Etkii Zirve Tipi Başlaması zamaı Etki süresi Çok kısa etkili isüliler Lispro 5-15dak..5-1.5sa. 3sa. Kısa etkili isüliler Regüler.5-1sa. 2-4sa. 4-6sa. Orta etkili isüliler NPH 1-4sa. 4-12sa. 12-16sa. Uzu etkili isüliler Ultralete 2-4sa. 6-12sa. 12-28sa. Glargie 1sa. Devamlı 24sa. Karışım isüliler (1/9, 2/8, 3/7, 4/6, 5/5 gibi değişe oralarda) Tip 1 diyabet Oral atidiyabetiklere cevaps z Tip 2 diyabet Akut metabolik durumlar (Diyabetik ketoasidoz komas, oketotik hiperozmolar koma) Özel durumlar (Efeksiyo, cerrahi giriflim, travma vb.) Gestasyoel diyabet Kayak: Güve S, Kuezi JA, Matfi G.Diabetes mellitus, Ed. CM Porth, Pathophyshiology, Lippicott Williams & Wilkis, 6th editio, Philadelphia, 22, p. 942 (İzi alıarak yayımlamıştır). 42 ŞEYDA ÖZCAN 43
limi ve etki süresi kısa olduğuda bazal isüli gereksiimii karşılamak içi tedaviye küçük dozda orta etkili isüli ekleir. Kısa etkili isülileri etkisi SC uygulamada sora 3 dakikada başlar, 2-4 saatte maksimum düzeye ulaşır ve 6-8 saatte biter. Tek başıa veya orta etkili isülile birlikte karışım olarak kullaılır. Öğülerde 3 dakika öce uygulamak gereklidir. Orta etkili isülileri etkisi yaklaşık 1-2 saatte başlar, ortalama 4-6 saatte maksimum düzeye ulaşır ve 8-12 saatte biter. Bu isüliler tek başıa kullaılıyorsa öğülerde 3 dakika öce uygulaabilir. Maksimum etkii olduğu saatlerde ara öğü alıması hipoglisemiyi ölemek açısıda çok öemlidir. Karışım (Mixt) isüliler orta etkili isüliler ile kısa etkili veya çok kısa etkili isülileri değişik oralarda hazırlamasıyla elde edilmiştir. Karışım isüliler kullaılıyorsa uygulaacak isülii oralarıa dikkat edilmeli, reçete edile oralara uygu olduğu doğrulamalıdır. Diyabetli bu kouda eğitilmelidir. İlk döemlerde uygulaa geleeksel (kovasiyoel) isüli tedavisi daha sora yerii yoğu (itesif) tedavi yötemie bırakmıştır. Geleeksel isüli tedaviside daha çok orta etkili isüliler veya karışım isüliler güde 1 ya da 2 doz uygulaır. Ejeksiyo sayısı az olduğu içi daha az ağrı vericidir, gülük yaşam düzeide fazla değişiklik gerektirmez. Aktivite ve besleme düzeyi değişmeye, isüli tedavisie uyumda zorlaa ya da oral atidiyabetik ilaçlara ek olarak isüli kullaıla diyabetlilerde tercih edilir. Yoğu isüli tedavisi güde 3-4 kez isüli uygulaması yapıla tedavi seçeeğidir. Çok kısa etkili veya kısa etkili isüliler ile orta etkili isüliler birlikte kullaılır. Amerika da 1983-1993 yılları arasıda yapıla Diyabet Kotrolü ve Komplikasyoları Çalışması da (Diabetes Cotrol ad Complicatios Trial- DCCT) yoğu isüli tedavisii diyabet kotrolü üzerideki etkileri araştırılmıştır. Güde 4 doz isüli uygulaa diyabetlilerde geleeksel isüli tedavisi uygulaalara göre 1 yıl souda diyabet kotrolü iyileşmiş, kroik komplikasyolar azalmış ve yaşam kalitesi artmıştır. İsüli tedaviside hedef isüli ve ka şekeri arasıda sağlıklı bireylerde görüle uyumu yakalamaktır. DCCT çalışması buu e yakı biçimde sağlayabile tedavi seçeeğii yoğu isüli tedavisi olduğuu göstermiştir (Şek. 5.2). Diyabetlii; Kedi kedie ka şekeri testi yapması Hipoglisemide koruma ve tedavisii bilmesi K sa etkili ve orta etkili isüliler ö ülerde 2-3 dakika öce, lispro isüliler 15 dakika öce uygula r. sülileri etkisii maksimum oldu u saatte diyabetlii aç kalmamas ve her zamakide fazla egzersiz yapacaksa ek besi almas öerilir. süli tedaviside hedef sa l kl bireylerdeki gibi isüli ve ka flekeri aras da uyumu sa lamakt r. Bu fizyolojik uyumu e yak biçimde taklit edebile, dörtlü ejeksiyo ile yap la yo u isüli tedavisidir. Plazma isüli (mu/i) Plazma isüli (mu/i) Plazma isüli (mu/i) Plazma isüli (mu/i) 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 Kahvalt fiekil 5.2: süli tedavisi seçeekleri Edoje isüli (diyabetli olmayalarda) K sa etkili isüli Orta etkili isüli Akflam yem. Ö le yem. Tek doz isüli uygulamas 2 doz isüli uygulamas 3 doz isüli uygulamas 4 doz isüli uygulamas 6 8 1 12 14 16 18 2 22 24 2 4 6 8 (a) (b) (c) (d) 44 ŞEYDA ÖZCAN 45
Yaşam biçimi İsüli tedavisie karşı tutumu ve iaçları Kedi kedie ejeksiyo yapabilme becerisi plalaa tedavii başarısıı etkiler. Öreği öğüleri düzesiz, yaşam biçimi hareketli, kedi kedie ka şekeri testi yapmaya ve kötü kotrollü bir diyabetlide güde 4 doz isüli tedavisie geçmek etkili olmayabilir. Aksie bu değişiklik ağır hipoglisemi ataklarıa sebep olabilir. Yoğu isüli tedavisie geçmede öce bireyi uyumsuzluğuu düzeltilmesi, uygu yaşam biçimi düzelemelerii yapılması gerekir. İsüli tedavisi düzeleirke Tip 1 diyabetlilerde isüli gereksiimi kg. başıa.5-1 üite olarak hesaplaır. Tercih edile tedavi seçeeğie göre gülük doz belirli oralarda gü içie bölüerek uygulaır. Öreği orta etkili 2 doz isüli uygulamasıda gülük dozu 2/3 ü sabah 1/3 ü akşam verilir. 3 veya daha fazla ejeksiyou yapılacağı seçeeklerde kullaılacak isüli çeşidie ve ejeksiyo sayısıa göre doz miktarı ve aralığı hesaplaır. Ülkemizde isüli dozlarıı plalamasıda temel stadartları belirlediği Ulusal Rehberler bulumaktadır, kullaımlarıı yaygılaşması tedavi hatalarıı öleyecektir. İsüli dozları düzeleirke; Doz değişikliğide sora etkisii görmek ve yei bir değişiklik yapmak içi diyabetli e az 3 gü gözlemelidir. İsüli dozlarıda küçük değişiklikler yapılır, öreği bir kerede 1-1 üite içi 1-2 üite, 11-39 üite içi 2 üite, 4 üitede fazla dozlar içi 4 üite arttırma veya azaltma yapılır. Ka şekerii yüksek veya düşük olması durumuda o saatte öceki isüli dozuda düzeleme yapılır. Geellikle istee ka glikoz kotrolüü sağlayabilmek güler değil acak haftalar içide mümkü olabilecektir, sabırlı oluması ve diyabetlii izlemesi gereklidir. Diyabetli kedi kedie isüli dozlarıı değiştirmemelidir. Acak uyumlu bireylere bir gü içideki uygulamalarda biride 1-2 üite değişiklik yapma esekliği taıabilir. İsüli dozlarıı hekimi öerisie uygu biçimde sürdürülmesii öemi açıklamalıdır. Ülkemizde bir döem 4 üite/ml. yoğuluğuda isüliler kullaılmış, 2 yılıda itibare 1 üite/ml. isülilere geçiş yapılmıştır. Böylece ülkemizde kullaıla isüliler Avrupa ülkelerideki isülilere uyumlu hale getirilmiştir. Bu değişiklikle ülke dışıa seyahat ede diyabetlileri tedavileride yaşadıkları problemler giderilmiştir. Bazı ülkelerde 4 ve 1 üite dışıda değişik yoğulukta isüliler de üretilmektedir. Öreği 5 üitelik isüliler isüli direci ola ve yüksek dozda isüli kullaa bireylerde kolaylık sağlamaktadır. Ülkemizde flako ve kalem isülileri de dahil olmak üzere tüm isüli çeşitleri sadece 1 üite/ml. yoğuluğuda üretilmektedir. süli tedavisie düflük dozla baflla r, miktar yavafl yavafl artt r l r. Tokluk ka flekeri 18 mg/dl.de fazla ise k sa etkili isülie ihtiyaç vard r. Tablo 5.5: İsüli Tedavisi Komplikasyoları Hipoglisemi İsüli ödemi Tedaviye başladığıda ortaya çıkar. Bacaklarda, ayaklarda, ellerde ya da yüzde ödem olur. Birkaç haftada iyileşir Allerji Kilo artışı Sabah hiperglisemisi Somogy effekti Dow feomei süli Tedavisi Komplikasyolar İsüli tedavisi sırasıda e sık görüle komplikasyolar hipoglisemi (Bkz. Bölüm 1), lipodistrofiler, kilo artışıdır. Sabah hiperglisemisi de dikkatle değerledirilmesi gereke bir durumdur (Tablo 5.5). süli Allerjisi Lokal veya yaygı cilt reaksiyou ya da sistemik reaksiyo olarak görülebilir. Geellikle ilk kez isüli tedavisi uygulaa diyabetlilerde 7-14 gü içide ortaya çıkar. Sağlık öyküleri icelediğide geellikle başka allerjilerii olduğu görülür. Lokal allerjilerde ejeksiyo bölgeside kırmızılık, şişlik, hassasiyet, sertlik gibi reaksiyolar oluşur. Saf isülileri kullaıma girmeside sora çok seyrek görülmektedir. Bu tür reaksiyolar oluşursa isüli tipi değiştirilir, soru devam ederse ejeksiyolarda 1 saat öce atihistamiik ilaçlar verilir. Yaklaşık olarak 2 ayda düzelir. Ağır durumlarda epiefri tedavisi uygulaabilmektedir. Sistemik allerjik reaksiyolar ürtiker-kaşıtı, ajiyoödem, brokospazm, lareks ödemi, çarpıtı, dolaşım kollapsı belirtileri ile görülür. Sistemik allerjide atihistamiik ve kortizo tedavisi uygulaır. Saf isüli kullaımıda çok seyrektir ve literatürde sıırlı sayıda vaka bildirilmiştir. süli Ödemi Geellikle isüli tedavisie başladığıda, göz kapaklarıda ve alt ekstremitelerde oluşa ödemdir. Uygulamada çok seyrek görülmüştür. Tedaviside isüli dozu azaltılır, diüretikler kullaılır. Hemşire bu durumda tuz alımıı azaltmak ve sıvı degesii korumak içi hastayı eğitmeli ve izlemelidir. Lipodistrofiler Lipodistrofiler Ejeksiyoları ayı bölgeye yapılması, Saf isüli kullaılmaması soucuda ouşur. İsüli emilimi bozulur Lipoatrofi Bölgede yağ dokusuu kaybı söz kousudur. Ejeksiyo bölgeleride çökmeler/çukurluklar oluşur. Lipohipertrofi Skar dokusu oluşur. Bölgede şişlik, sertlik şeklide hissedilir. Lipodistrofiler cilt altı yağ dokusudaki değişikliklerdir, lipoatrofi ve lipohipertrofi şeklide görülür. süli tedaviside e s k görüle komplikasyolar hipoglisemi, lipodistrofi, sabah hiperglisemisi ve kilo art fl d r. Diyabetlii ejeksiyo bölgeleri her kotrolde muayee edilmelidir. 46 ŞEYDA ÖZCAN 47
Lipoatrofi ejeksiyo yapıla bölgelerde yağ dokusuu kaybıdır. Cilt altıda çökmeler şeklide izleir. Saf isülilerde sığır isülilerie göre daha az görülmektedir. Ejeksiyo sırasıda dokuda oluşa travmaya bağlı olduğu da düşüülmektedir. Lipoatrofi oluşa bölgei diledirilmesi ve ejeksiyoları başka bölgede yapılması ile iyileşme sağlaır. Lipohipertrofi isüli ejeksiyou bölgesideki cilt altı yağ dokusuda oluşa fibröz, sert şişliklerdir. Ağrı duyusu azaldığı içi diyabetliler sürekli o bölgelerde ejeksiyo yapmayı tercih ederler. Bölgei diledirilmesi ile düzelme sağlaır. Ejeksiyo bölgelerii düzeli olarak değiştirilmesi, her iki ejeksiyo oktası arasıda e az 1 cm. aralık bırakılması lipodistrofi oluşumuu öleyecektir. Sabah Hiperglisemisi İki farklı şekilde görülür; Dow Feomei ve Somogy Efekti. Dow feomei gece ortaya çıka growth hormo (GH) artışı soucuda sabah hiperglisemisii olmasıdır. Bu durumda gece boyuca yüksek seyrede ka şekeri sabah da yüksek buluur. Somogy efekti (posthipoglisemik hiperglisemi) ise akşam yapıla isüli dozuu fazla gelmesi soucuda gece yarısı ortaya çıka hipoglisemiye verile yaıttır. Gece hipoglisemisii düzeltmek içi isüli karşıtı hormolar salgılaır ve böylece sabah ka şekeri yükselir. Sabah hiperglisemisi olduğuda öcelikle edei belirlemek gerekir. Eğer durum Dow feomei ile açıklaırsa tedavide yoksa gece yatmada bir doz orta etkili isüli ekleebilir, varsa dozu arttırılır ya da akşam yapıla orta etkili isüli gece yatmada öceki saatlere kaydırılır. Hiperglisemii sebebi Somogy efekti ise akşam yapıla so isüli dozuu azaltılması ile tedavi sağlaır. Kilo Art fl İsüli tedavisi uygulaa diyabetlilerde kilo artışı görülebilmektedir. İsüli tedavisie bağlı olarak oluşa ve farkedilmeye hipoglisemiler açlık hissii arttırabilir ve ek kalori alımıa sebep olur. Ka şekerii düzeli izlemesi ve tedavii düzeleerek hipoglisemileri ölemesi kilo alımıı egelleyecektir. süli kullaa diyabetlide y ll k kilo art fl ortalama 2-4 kg. aras da olmaktad r. Kilo al m azaltmak içi hipoglisemii izlemesi ve hipoglisemi ataklar da uygu yiyecek / içecekleri seçerek ek kalori al m azalt lmas öemlidir. süli kalemleri her yafl grubuda kulla labile, isüli tafl ma ve uygulamas a kolayl k getire araçlard r. Özellikle okul çocuklar da ve görme problemi ola diyabetlilerde uygulamay kolaylaflt r r. süli Uygulamas süli Uygulama Araçlar Güümüzde isüli uygulamasıda kullaıla araçlar ejektörler, isüli kalemleri ve isüli pompalarıdır. Tek kullaımlık isüli ejektörleri e yaygı kullaıla araçlardır. Subküta ejeksiyo içi üretilmiş, 8mm ve 12.7mm olmak üzere farklı iğe uzulukları ola tek kullaımlık (disposable) ejektörler vardır. Diyabetlii kilosua (SC yağ dokusu kalılığıa) göre uygu iğe uzuluğu seçilmelidir. İsüli kalemlerii kullaıma girmesiyle isüli uygulaması kolaylaşmıştır. Ejektör kullamakta korka, görme problemi edeiyle ejektör kullaımıda hata yapa veya gülük yaşamı hareketli ola diyabetlilerde, okul çocuklarıda öemli avatajlar sağlamaktadır. Farklı modelleri vardır. Kolay taşıır. İçideki isüli kartuşları ile birlikte oda ısısıda 3-4 hafta bozulmada saklaabilir. İsüli kalemi kullaacak bireyleri iyi eğitilmesi gerekir. Modele göre hazırlık ve uygulama aşamaları ile güvelik mekaizmaları öğretilmelidir. Ülkemizde isüli kalemleride kullaıla 5mm, 8mm ve 12.7 mm olmak üzere 3 farklı tipte iğe bulumaktadır. Çocuklarda 5mm.lik, ormal kilolu erişkilerde 8mm.lik ve kilolu bireylerde 12.7 mm.lik iğe uçları kullaılır. Ejeksiyoları itramusküler uygulaması tercih edilmez. SC uygulamayı sağlamak içi iğe uzuluklarıı seçimi öemlidir. süli Pompalar Kapalı ve açık devre modelleri olmak üzere 2 tipi vardır. Açık devre modelleri ka şekeri düzeyie göre isüli ifüzyou yapa bilgisayarlı cihazlardır. Boyutlarıı büyük olması ve komplikasyolara yol açması edeiyle kliik kullaımı yaygı değildir. Bu modelleri dezavatajlarıı azaltarak yaygı kullaımıı sağlayacak çalışmalar sürmektedir. Açık devre modelleri (Şekil 5.3) daha yaygı kullaılmaktadır. Cilt altıa sürekli isüli ejekte ede, taşıabilir pompalar- fiekil 5.3: Aç k devre modeli isüli pompas süli Pompas ; Avatajlar Ö ülerde, egzersizde ve gülük programda eseklik sa lar. Fiziksel ve psikolojik iyili i artt r r. Ka glikoz dalgalamalar azalt r ve kotrolü iyilefltirir. Dezavatajlar süli Uygulama Araçlar süli ejektörleri 12.7 mm. / 8 mm. süli kalemleri 12.7 mm. / 8 mm. / 5 mm. süli pompas Efeksiyo riski vard r. Hipoglisemi s kl artt r r. Kifliye diyabetli oldu uu hat rlat r. 48 ŞEYDA ÖZCAN 49
dır. Cihazı içie koa kartuştaki isüli bir pisto yardımıyla, cilt altıa yerleştirile kateter (No.27G) aracılığıyla pompalaır. Diyabetlii gereksiimie göre programlaabile cihaz kemerde veya boyuda sarkıtıla bir batta kolye gibi taşıabilir. Gülük yaşama eseklik getirir. Yoğu isüli tedavisi ile kotrol sağlaamaya, yaşam biçimi değişke ola diyabetlilerde, öleemeye Dow feomeide tercih edilebilir. E öemli dezavatajı pahalı olmasıdır. Pompa kullaacak diyabetlii iyi eğitilmesi gerekir. Bu edele eğitilebilecek ve uyumlu bireylerde kullaılır. Efeksiyou ölemek içi cilt altıa yerleştirile kateterleri 2 güde bir değiştirilmesi ve bölgei temiz tutulması gerekir. Di er süli Uygulama Yötemleri Heüz kullaıma girmemiş bazı isüli uygulama yötemleri ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. Bular yavaş salıımlı cilt altı isüli implatları, itraazal isüli ve oral isüli uygulamalarıdır. Yavaş salıımlı cilt altı isüli implatlarıı hayva deeyleri sürmektedir. İtraazal isüli uygulamasıda emilimi hızlı olmasıa rağme SC uygulamaya göre daha yüksek dozda isüli kullamak gerekir ve buru mukozasıda tahrişe sebep olur. Bu edelerle heüz uygulamada kullaılamamaktadır. Oral isüliler ise mide ve duodeumda parçalaarak etkisiz hale gelmektedir. Ayrıca isülii vagial ve rektal uygulamaları da deemektedir. Tedavide kullaıma girmemiş ola bu yötemlerle ilgili çalışmalar sürmektedir. süli Ejeksiyou İsüli ejeksiyouu uygulaabileceği bölgeler Şekil 5.4 de görülmektedir. Emilim karı bölgeside e hızlı, kollarda orta derecede, bacaklarda uyluk bölgeside daha yavaştır. İsüli uygulamasıda lipodistrofileri ölemek içi bölge içide ve bölgeler arasıda rotasyo yapılmalıdır. İki farklı şekilde rotasyo yapılabilir. Biricisi gülük uygulama sırasıda bölge içide rotasyo yapmak, ikicisi ise hergü ayı saatteki isüli dozuu ayı bölgede yapmaktır. Öreği 3 kez ejeksiyo yapa bir diyabetli sabah dozuu karıda, akşam dozuu kollarıda, gece dozuu ise bacağıda yapabilir. Fiziksel aktivite ve sıcak bayo yapmak, sıcak hava gibi vücut ısısıı arttıra durumlar isüli emilim hızıı etkileyebilir. Arıca uygulaa isüli dozu arttıkça emilim yavaşlar, küçük dozlarda emilim daha hızlıdır. Tüm bu faktörler dikkate alıarak bireye göre ejeksiyo bölgesi ve rotasyo yötemi seçilmelidir. Yüzmeyi plalaya bir diyabetli veya fiekil 5.4: süli ejeksiyo bölgeleri cam silme, toz alma gibi ev işleri yapacak ola diyabetli bir ev kadıı faaliyette öceki dozu kollarıda uygulamamalıdır. Bezer şekilde, yürüyüş yapacak bir diyabetli egzersiz öceside isüliii bacak bölgesie yapmamalıdır. İsüli ejeksiyou subküta dokuya uygulaır, gülük tedavi düzeide itramusküler uygulama tercih edilmez. Doğru hazırlık ve uygulama tekiği Şekil 5.4 te görülmektedir. Normal kilolu erişki bir diyabetlide cilt altı dokusuu kaldırarak, 9 derece açı ve 8 mm.lik iğe ile yapıla uygulama IM giriş riskii azaltacaktır. Dikkat edilmesi gereke diğer bir okta da cildi kaldırılması sırasıda 2-3 parmağı kullaılarak cildi yukarı doğru çekilmesidir. Bu işlem sırasıda cilt altı dokusuyla birlikte kas dokusuu kavramamaya öze gösterilmelidir. Aksi halde uygulamaı İM bölgeye yapılması söz kousu olacaktır. süli Ejeksiyou S ras da Dikkat Edilecek Noktalar Hijyee öze gösterilmeli, ejeksiyoda öce eller yıkamalıdır. Cilt sabu ve su ile yıkamışsa atiseptik solüsyo kullamaya gerek yoktur. İki çeşit isüli kullaılacağı zama ejektöre öce regüler, sora NPH/Lete isüli çekilmelidir. NPH/Lete isülii çekerke flakoa kristalize isüli kaçışıı egellemek içi dikkat edilmelidir. E sık yapıla ejeksiyo hatası isülii İM dokuya verilmesidir. SC dokuya uygulama kousuda öze gösterilmelidir. Ejeksiyo pistouu çekerek kaama kotrolü yapmak gerekli değildir. Ejeksiyoda sora ağrı olursa veya ka ya da berrak bir sıvı gelirse 5-8 s. kadar basıç uygulaabilir, fakat masaj yapılmamalıdır. Ejeksiyolar çok ice olsa bile giysi üzeride yapılmamalıdır. süli Tedavisi Kousuda Diyabetlii E itimi süli ejeksiyou s ras da; ki veya üç parmak ile sadece cilt alt dokusu yukar do ru kald r lmal, eyi cilde bat rd kta sora yöüü de ifltirmemeli, Cild d fl a geri kaç fl ölemek içi isülii verdikte sora 5s. kadar beklemelidir. İsüli tedavisie başlama kararıı alıdığı güde itibare diyabetlii bu tedaviye karşı pozitif ve egatif tutumuu belirlemek, tedavi sürecide karşılaşılabilecek uyumsuzluğu erke farkedilmesie ve egellemesie olaak sağlar. Diyabetli hastaları pek çoğu içi isüli kullamak Hastalık tablosudaki kötüye gidişi işaretidir ve bir bağımlılık ifade edebilir, geriye döüşü olmadığıı, yaşam biçimlerii sıırlaacağıı, tedavi rejimideki esekliği azalacağıı düşüürler. İsüli uygulamasıa başladığıda ortaya çıkabile hipoglisemi ölüm korkusua sebep 5 ŞEYDA ÖZCAN 51
Tablo 5.6: İsüli Eğitimi Kouları 1. Elleriizi y kay. 2. süli flakouu elleriiz aras da yuvarlay 3. Ejektörü kapa ç kar. (Regüler isüli ha- riç). ÇALKALAMAYIN! 5. Ejektörü flakoa soku ve havay flakou içie boflalt. 6. Uygu dozda isülii ejektöre çeki. Do ru 7. Ejektör içide hava olup olmad - kotrol edi. Yal fl 4. Ejektöre uygulaacak isüli miktar kadar hava çeki. 8. E er hava varsa ejektörü içideki isülii tamame boflalt p uygu dozu tekrar çeki. (Bu ifllemi ejektörde hava olmay caya kadar sürdürü) 1. Cildi iki veya üç parma zla kavray p kald r. 11. 9 derece aç yla i eyi bat r. İsüli ejeksiyou uygulaması (kalem ve isüli içi) İsüli dozuu ayarlaması Ejeksiyo tekiği Ejeksiyo zamaı Ejeksiyo bölgeleri, bölge rotasyou ve düzeli muayeesi Ağrılı ejeksiyoları öleme Ejekte edile isüli oda ısısıda tutulmalı Ejeksiyo sırasıda hava ejekte etmemeye öze gösterilmeli Alkol kullaılıyorsa cilt üzeride uçucaya kadar beklemeli Ejeksiyo bölgesideki kaslar uygulama sırasıda gerilmemeli Subküta dokuya çabuk girilmeli ve giriş sırasıda iğei yöü değiştirilmemeli İsülii saklaması Dodurulmamalı 3 C üzeride bekletilmemeli Oda ısısıda (22-24 C) 1 ay kalabilir İçide küçük beyaz parçacıklar, rek değişikliği (sarı, bulaık görütü) varsa kullaılmamalı Flako açıldıkta sora 1 ay içide kullaılmalı olabilir. Ejeksiyo uygulamaları bazı hastalar içi kaçıılacak kadar ağrı vericidir. Bezer egatif tutumlara sahip ola hastaları bir bölümü isüli tedavisie başlamayı redderler, bir bölümü ise başlagıçta kabul ettikleri bu tedavi yötemie yeterli uyum sağlayamazlar. Diyabet hemşiresi isüli tedavisie başlamada hastayı iyi değerledirmeli, yalış iaçları ve uygulamaları belirleyerek düzeltilmesii sağlamalı, bu bilgileri doktor ile paylaşmalı ve tedavide hastaya özel düzelemeleri yapılmasıı sağlamalıdır. Hastasıa doğru ejeksiyo uygulaması kousuda yeterli bilgi ve beceri kazadırmalıdır. Kedi kedie ka şekerii izlemesii sağlayarak metabolik kotrolde sağlaa iyileşmeyi farkettirmelidir. Bu süreç içide hemşire sürekli izlem, daışmalık ve eğitimi gerçekleştirerek tedavideki başarıyı arttıracaktır. 9. eyi flakoda ç kar ve dikkatlice kapa kapay. süli tedavisi uygulaa diyabetli; İsüli ejeksiyou uygulaması (kalem ve isüli içi), Ağrılı ejeksiyoları öleme, İsüli doz değişikliği, İsülii satı alıması (Reçete edile marka, tip, so kullama tarihi, İsülii saklaması, Hipoglisemide koruma ve hipoglisemi tedavisi koularıda eğitilmelidir (Tablo 5.6). ejekte et ve 5-1 saiye bekle 12. sülii cilt alt a veri, 5 e kadar say ve i eyi ciltte ç kar. 13. Normal kilolu diyabetlide do ru cilt alt ejeksiyou içi; 5 mm i e + cilt kald r lmaz + 9 derece aç veya, 8 mm i e + cilt kald r l r + 9 derece aç veya, 12,7 mm i e + cilt kald r l r + 45 derece aç yötemleri kulla lmal d r. fiekil 5.5: süli ejeksiyou uygulama teki i 52 ŞEYDA ÖZCAN 53
Kediizi Kotrol Ediiz 1. Tip 1 diyabetlii kotrolüde k sa ve uzu döem hedefleri elerdir? 2. süli tedavisi hagi durumlarda kulla l r? 3. Yo u isüli tedavisii faydalar elerdir? 4. süli çeflitlerii etki sürelerie göre s ralay z. 5. Sabah ve akflam olmak üzere iki doz kar fl m isüli kullaa diyabetlide hipoglisemi yöüde riskli döemler e zamad r? 6. Lipodistrofileri ölemek içi uygulaacak giriflimler elerdir? 7. Do ru isüli ejeksiyou ad mlar s ras yla alat z. 8. A r l ejeksiyolar sebepleri elerdir? 9. süli kullaa diyabetlii e itimideki öcelikli koular aç klay z. KAYNAKLAR 1. Akalı S, Asla M, Başkal N ve ark: Diabetes Mellitus 2, Ed: C Yılmaz, MT Yılmaz, Ş İmamoğlu Gri Tasarım, İstabul, 2. 2. America Diabetes Associatio: Cliical Practice Recommedatio 21:Isuli Admiistratio. Diabetes Care, 21 (Supplemet 1). 3. America Associatio of Diabetes Educators: A Core Curriculum for Diabetes Educatio, Ed(s):Peragallo-Dittiko V, Godley K, Meyer J, AADE Educatio ad Research Foudatio, USA, 1996. 4. Edward M, Blakema K. Commo equiries regardig isuli therapy. Practical Diabetes, 1985;2(4)35-37. 5. Gale EAM. Two cheers for ihaled isuli. Lacet, 21;357:324. 6. Gatlig W, Hill R, Kirby M: Shared Care for Diabetes, Isis Medicam Media Ltd.,Oxford, 1997. 7. Güve S, Kuezi JA, Matfi G.Diabetes mellitus, Ed. CM Porth, Pathophyshiology, Lippicott Williams & Wilkis, 6th editio, Philadelphia, 22, p. 925-952. 8. Jerreat L. Diabetes for Nurses, Whurr Publishers Ltd, Lodo, 1999. 9. Maschak-carey BJ. Assessmet ad maagemet of patiets with diabetes mellitus. Ed(s): Smeltzer SC, Bare BG, Textbook of Medical Surgical Nursig, Lippicott, 9th Editio, USA, 1. Özca Ş: Diyabet yöetimi ve hemşirelik. Ed: M Yeigü, M Altutaş, Her Yöüyle Diabetes Mellitus. Nobel Tıp Kitabevi, İstabul, 21, s.969-996. 11. The Diabetes Cotrol ad Complicatios Trial Research Group. The effect of itesive treatmet of diabetes o the developmet ad progressio of log term complicatios i isuli depedet diabetes mellitus, The New Eglad Jour. Of Med., 1993;329:977-986. 12. Tucel E, İmamoğlu Ş. İsüli tedavi presipleri, Ed: Yeigü M, Altutaş M., Her Yöüyle Diabetes Mellitus. Nobel Tıp Kitabevi, İstabul, 21, S.951-962. 13. Uluslararası Diyabet Federasyou Avrupa Diyabet Strateji Belirleme Grubu. Tip 1 Diabetes Mellitus Masaüstü Rehberi, Ed: Yılmaz MT ve ark., Gri Tasarım, İstabul, 1999. 14. Valetie V. Nursig role i maagemet patiets with diabetes. I Medical-Surgical Nursig. SM Lewis, IC Collier, MM Heitkemper. Mosby year Book.Ic, New York, 1996. 54 ŞEYDA ÖZCAN