ARTEFAKTLAR. Prof.Dr.Havvanur Turgutalp KTÜ Tıp Fakültesi

ARTEFAKTLAR Prof.Dr.Havvanur Turgutalp KTÜ Tıp Fakültesi Genel olarak insan eliyle yapılan şey, sanat eseri, yapı anlamına gelmektedir. Normalde bulunmayan yapı ve maddeler olarak tanımlanabilir. Tıpta en çok radyolojide, görüntüleme yöntemlerinde sözü edilmektedir. Patolojinin ise kendine özgü bir parçasıdır. Klinik işlemlerden patoloji laboratuarındaki işlemlerin sonuna kadar, dokuların hazırlanmasındaki her aşamada, hücrelerin doğal görünümlerinin bozulması veya değişmesi ile ortaya çıkar. Artefaktlardan bazıları tanıda yardımcı olurken, çoğunluğu tanı zorluğuna neden olmaktadır. Kolaylıkla değerlendirilecek bir lezyon, artefaktual nedenlerle değerlendirilmesi zor, karışık bir hale gelmektedir. Ornitolojistlerin fotoğraf veya resimde kuş türlerini doğru olarak saptarken sahada kuşların hareketi, ışık azlığı ve görüşü engelleyen bitki örtüsü gibi nedenlerle bu etkinliklerinin azalmasına benzetilebilir. Bazı artefaktlardan kaçınılamaz. Dokuların fiksasyonuyla ilgili artefaktlar. Bazı artefaktlar bilerek yapılır. Kesitlerin hematoksilen-eozinle boyanarak renklendirilmesi gibi. Diğer artifaklar ise kazaen olur. Kesitlerdeki dalga ve buruşukluklar gibi çok sayıdaki artefakt istenmeden oluşur. Artefaktlar, biyopsi veya cerrahi öncesinde, esnasında ve sonrasındaki işlemlerle oluşabilir. Hastaya daha önce uygulanan iğne biyopsisi gibi işlemler, elektromyografi, plazma artırıcılar, ilaç ve radyoterapi gibi tedavilerle artefaktual çeşitli değişiklikler oluşabilir. Bunlar, doku ve organa, hastaya ve hastalığa, uygulanan işlem ve tedaviye göre farklıdır. Örneğin tiroid adenomlarında iğne biyopsisi ile meydana gelen değişikliklerden birisi, kapsül rüptürünün daha sonraki ameliyat spesmeninde kapsül invazyonuna benzemesi gibi önemli olabilmektedir. Özellikle bazı tümörlerde olmak üzere, normal dokularda da biyopsi veya cerrahi öncesinde kullanılan hormon, kemoterapi ve radyoterapi gibi tedavi etkileri ayrı ve ayrıntılı konular olup, tanı ve tümör derecelendirmesini (grade) etkilemektedir. Biyopsi alınması sırasındaki işlemlerle ilgili olarak, biyopsi öncesi lokal anestezik uygulaması bazı sorunlara neden olabilir. Servikal biyopsi öncesi yapılan lokal anestezik madde injeksiyonuyla neoplastik epitel, servikal stroma içine artifakt olarak girebilir. Vasküler alan izlenimi veren boşluklarda, psödoinvazyon görünümüne yol açabilir. Aynı problem, biyopsi alınması gibi servikse uygulanan diğer işlemlerde de oluşabilir. Üst dermise verilen anestezik madde, intersellüler alanlardan epidermal hücrelere geçerek vakuolasyon yapar. Hızlı verilirse, konnektif doku fibrillerinde ayrılmalar, çekirdek ayrıntısında matlaşma olabilir. Serviks veya penisteki displazileri, kondilomları belirlemek için kullanılan asetik asit solüsyonu, yüzey epitelinin alttaki dokulardan daha hafif boyanmasına neden olur. Biyopsi öncesi lavman için kullanılan bazı laksatifler, endoskopik ve histolojik olarak normal mukozada bile, çeşitli değişikliklere yol açarak tanı hatasına neden olabilir. Kolonoskopi sırasında verilen gaz, lümenden dokunun içine istenmeden, tazyikle geçirilir. Lamina propriya ve yüzey epitelinde artefaktual gaz vakuolleri oluşur, tartışmalı bir lezyon olan, yanlış bir isimlendirme olduğu düşünülen psödolipomatosis meydana gelir. Transbronşial biyopsilerde akciğer dokusunun basısı, alveolde yağ vakuolüne benzeyen yuvarlak boşluklar meydana getirebilir ve ekzojen lipid pnömonisini taklit edebilir. Artefaktlar, biyopsi alındıktan sonra, spesmenin ön fiksasyonu, laboratuvara ulaşması, fiksasyon, makroskopik işlemler, parça alınması, doku takibi, kesit alınması, deparafinizasyon, boyama, kapatma gibi uzun bir süreçte meydana gelir. Koter, ezilme gibi bazı artefaktlar hem cerrahi hem de patolojik işlemler sırasında meydana gelebilir. 59

Isı artefaktı: Dokular, çeşitli aşamalarda ısıya maruz kalırlar. Klinikte koter ve laser enerjili cerrahi araçlar yaygın olarak kullanılmaktadır. Patoloji laboratuarında ise dokular çeşitli teknik işlemler sırasında ısıya maruz kalırlar. Örneğin bloklama yaparken dokunun fazla ısıtılması, aşırı ısıtılmış penset kullanımı ısı artefaktı yaratabilir. Uygulanan ısının yüksekliğine, kullanılan cihazın özelliklerine göre dokuda buharlaşma (laser prostatektomi), kömürleşme ve koagulasyon şeklinde değişiklikler olmaktadır. Bu değişiklikler, servikal konizasyon, TUR gibi materyaller başta olmak üzere dokuların kenar kısımlarında değişik oranlarda görülmektedir. Koter etkisiyle çekirdek ve sitoplazma koyu boyanır, sitolojik ayrıntı kaybolur. Çekirdekler iğ şeklini alır, palizatik dizilim gösterir. Hücrelerde elektrik akımı yönünde uzama artefaktı olur. Sitolojik atipiyi taklit edebilir. Morfolojik değişiklikler ezilme artifaktına benzer. Hücre ve doku küçülmeye, büzülmeye ( shrinkage) eğilimlidir. Koter etkisiyle, stromal hücrelerde, başlıca biyopsinin kenar kısımlarda olmak üzere, taşlı yüzük hücrelerine değişim de olabilir. Servikal epitelde, koter etkisiyle hafif karyomegali meydana gelebilir. Epitel tabakası bazal membrandan ayrılabilir. Yumuşak dokular opak-amorföz görünüm alır. Doku kuruyarak daha dens olur. Dehidrasyona bağlı çatlaklar oluşur. Isı artifaktı fallop tüplerinde tanı zorluğuna neden olabilir. Tüpteki koter artefaktı, Dünya Sağlık Örgütünün tuba uterina tümörleri sınıflamasında, tümör benzeri lezyonlar grubuna alt başlık olarak girmiştir. Koter artefaktı tümör tanısı ve sınıflamasını etkileyebilir. Tümörün nükleer ve histolojik derecelendirmesinde sorun yaratabilir. Displastik değişikliklerin değerlendirilmesi zorlaşır. Başta serviks konizasyonları olmak üzere cerrahi sınırların değerlendirilmesi zorlaşır, hatta yapılamıyabilir. Bu durumda raporda koter artefaktı olduğu belirtilmelidir. Mesaneden özellikle TUR la alınan dokularda elektrokoterle koagule edilmiş düz kas parçaları kollajen olarak yorumlanabilir. Ayrıca koter parotiste onkositoid artifakt yapar. Oral biyopsilerdeki çizgili kasta koagulasyon zonları, balık kılçığı (herringbone) görünümü oluşur. Koter uygulanmış dokuda daha sonra koter granülomları oluşabilir. İmmun boyaların reaktivitesi değişebilir. Östrojen reseptörü, FVIII azalır veya kaybolur. Masson trikrom gibi bazı histokimyasal boyanma özellikleri değişebilir. TUR materyalinde yüksek moleküler ağırlıklı sitokeratin negatifleşir, p63 yapılması önerilmektedir. Ezilme (crush) artefaktı : Dokularda, vücuttan çıkartılırken ve sonraki birçok aşamada ezilme artefaktı olur. Dokunun çıkartılması veya laboratuvarda forseps, pens gibi aletlerle aşırı sıkıştırılmasıyla bası, ve ezilme olur. Keskin olmayan bistüriyle dokuların kesilmesi, ezilme artefaktına neden olabilir. Yıkıcı ve tehlikeli tipte bir artifakt olup, kromatin hücre çekirdeğinden dışarı sızar, ezilmiş hücre koyu kromatin iplikleri şeklinde görülür. Bu artefakttan inflamatuar ve tümör hücreleri çok etkilenir. Ezilme artefaktı için klasik örnek küçük hücreli karsinomdur. Yeterli doku örneğini tanı konulamaz hale getirebilir. Küçük doku örneklerinde bazen iltihap, lenfoma ve karsinom ayırıcı tanısında sorun yaratabilir. Başta kolon olmak üzere displazi, karsinom ayrımı zorlaşır. Kemik iliğinde retikülin fibrillerinde artma izlenimi verebilir. Mide biyopsilerinde yalancı bir iltihabi infiltrat, atrofi gibi görülebilir. Kompresyon artefaktı: Boyutu büyük olan hepatosellüler adenomlarda, kitleye komşu karaciğerde bası artefaktı olabilir. Kitle nedeniyle basıya uğrayan karaciğerde portal alanda kronik inflamasyon, safra duktus proliferasyonu ve kısa fibröz septalar oluşur. İğne biyopsilerinde ve cerrahi klempler, dişli pensetlerle dokularda bası ve ezilme artfeaktı yapabilir. Yırtılma (tearing) artefaktı : Karaciğer biyopsilerinde kısmi yırtıklar, kenarlardaki hepatik venlere yakın meydana gelebilir, önemsiz bir bulgudur. Teleskop artefaktı: Transvers kesilen glandlarda, gland içinde gland görünümüdür. 60

Diş macunu veya sıkma artefaktı: Spinal kord otopside çıkartılırken fokal baskı santral gri cevherin internal herniasyonuna yol açar. Enine kesitde heterotopi veya malformasyon izlenimi verir. Balık eti (fish flesh) artefaktı: Yapısal olarak meydana gelen, önemsiz artefaklardan biridir. Başta kolonik divertikülozis olmak üzere normal barsakta ve barsağın çeşitli hastalıklarda oluşabilir. Muskularis propriya tabakasının kas liflerinde, serozal yüzeye kadar ulaşan, enine seyreden, çok sayıda, birbirine paralel yarıklanma olmasıdır. Yer değiştirme (displacement) artifaktı: Doku komponentlerinin yer değiştirmesidir. Biyopsi öncesi, biyopsi işlemi sırasında ve sonrasında olabilir. Cerrahi öncesi, örneğin sentinel lenf nodu çalışılacak hastaya uygulanan meme mesajı da bu artifakta neden olabilir. İğneyle yapılan işlemler, örneğin memede kanser hücreleri tümör alanı dışına taşınabilir. Benign ve/veya malign epitel hücreleri biyopsi alanı, iğne traktı, lenfatik kanallar ve lenf noduna taşınabilir. Memede papiller lezyonlarda, kistik komponentlilerde daha fazla görülür. Kolon polip ve adenomlarında forseps biyopsilerinde epitel hücre grupları barsak duvarı içine geçer. Psödoinvazyon görünümü verebilir. Epidermis ve mukozada dişli penslerle yalancı kistler oluşabilir. Bu işlemlere ilaveten cerrahın tümörü kesmesi, patoloji laboratuarında fiksasyon ve gros tekniğin iyi olmaması gibi nedenlerle oluşabilir. Yer değiştirme -bulaş artifaktı kolaylıkla dağılan, parçalanan tümörlerde daha fazla görülür. Pelvikaliseal sistem ürotelyal karsinomları, testis tümörleri makroskopik kesim sırasında, spesmenin her tarafına bulaşabilir. Kolon karsinom parçaları, lenf nodu bloğu içine taşınabilir. Wilms tümörü gibi bazı pediatrik tümörlerde görülebilir. Endometrial tümör, bıçakla miyometrium veya seroza içine sürüklenebilir. Laparoskopik histerektomi sırasında, tümör ve normal endometrial doku, myometrium damarları, artefaktual doku boşlukları içine mekanik olarak taşınabilir. Over damarlarında, fallopyan tüpte non-neoplastik granüloza hücreleri görülebilir. Kesim sırasında bıçakla taşınan hücre ve doku parçalarına bıçak metastazları denmektedir. Önlem için frajil dokular dış yüzünden veya serozadan başlanarak mukozaya doğru kesilir ve fikse edilir. Örnekleme yapılırken yeni, keskin bistüri, bıçak kullanılması ve yapılan her kesitte temizlenmeleri gerekir. İlk kesi yerine komşu dokular takibe alınmamalıdır. Frozen yapılmışsa bu bölgeye komşu alanların takibe alınmamasına dikkat edilmelidir. Eksfolyatif artefaktlar: Endometrial glandların proliferatif veya sekretuar epitel hücreleri, duvardan ayrılarak lümen içinde görülebilir. Papiller seröz karsinomda görülen intraglandüler papiller büyüme şekline benzeyen bir görünümü vardır. Tipik olarak, çok sayıda birbiriyle devam eden glandlar halinde zonal bir dağılım vardır. Çekirdekler koyu boyalıdır ama uniform olup, ayrıntılı görülmez, sitoplazma bozulmuştur, belirgin atipi yoktur. Komşu stroma iyi korunmamıştır ve artefaktual bozulma fark edilebilir. Şiddetli olgularda tüm epitel dökülerek lümeni kapatır. Histeroskopi işlemiyle ilişkilendirilen artefaktın ayırıcı tanısında, papiller seröz karsinom da vardır. Eksfolyasyon artefaktından ayırmak için P53 immün boyası kullanılır ise de histolojik bulgular yeterli olabilir. Fiksasyona bağlı sorunlar Otolitik değişiklikler önemli sorunlardan biridir. Fiksatifsiz dokularda veya fiksatife geç konan dokularda meydana gelir. Fiksatifin yetersiz penetrasyonu, dilimlenmemiş spesmende kabuk (crust) etkisiyle yetersiz fiksasyona neden olarak dokunun merkezinde otoliz oluşur. Karaciğerdeki Knodell skorlama sistemine benzer, kolaylıkla uygulanabilecek otoliz aktivite indeksi geliştirilmiştir. Ön fiksasyon çeşitli nedenlerle % 25 oranında yetersiz bulunmuştur. Büyük dokularda patolojiye gelmeden önce, değişik derecelerde otoliz olur. Epitel bazal membrandan ayrılarak 61

dökülür, endometrium gibi glandüler dokularda lümende kümelenebilir. Endometriumda sitolojik vakuolizasyona neden olarak günlemede karışıklığa neden olabilir. Nöronlarda büzülme ve koyu renkli görünüme ( kollapse nöron - dark nöron) yol açar. İnjürinin nöronal yanıtı ile otolitik değişiklikler bazen çakışır. Otoliz herhangi bir bakteriyel faaliyete bağlı değildir, soğuk ile geciktirilir. Otolizde inflamatuar veya hücresel yanıt yoktur. İHK çalışmasında güvenilmez sonuçlara neden olur. Fetusda otoliz veya maserasyon yaygındır. Bu nedenle eklemler gevşekleşebilir ve artrogriposis gibi ekstremite pozisyon anormallikleri değerlendirilemeyebilir. Beyinde likefaksiyon oluşur ve incelenemiyebilir. Gecikmiş fiksasyon saprofitik üreme ve gaz oluşumuna neden olabilir. Barsak ve plasenta gibi kontamine dokular oda ısısında saatlerce kalırsa, özellikle dokunun kenar kısımlarında olmak üzere, küçük büyütmede bulanık mavi bir hat, büyük büyütmede kok/basil şeklinde görülür, lökosit yoktur. Ağır bakteriyel bulaş doku yıkımına neden olarak tanıyı imkansızlaştırabilir. Beyinde gaz oluşturan bakterilerle İsviçre peyniri denilen küçük kistik boşluklar şeklindeki görünüm olur. Safrayla dolu kese açılmadan birkaç saat kalırsa epitel hücreleri yüzeyde eriyerek kaybolur. Formalin pigmenti (artefakt pigmen ti): Tamponsuz formalinde doku asidik olur, otoliz hızlanır ve dokularda formol-hem pigmenti çöker. Çok hücresel, kanlı dokular, otopsi dokularında daha çok oluşur. Küçük, siyah birikimler şeklindedir. Polarize ışıkta parlak beyaz, yıldızlı gökyüzü görünümü verir. Retraksiyon artefaktı - fiksasyon artefaktı (şirinkaj artefaktı): Retraksiyon artefaktı farklı yoğunluktaki dokularda meydana gelebilir. Hücresel ve yapısal seviyede olabilir. Noduler sklerozan tip Hodgkin hastalığında laküner hücreler, mikozis fungoidesde haloed hücreler, oligodendrogliomda ve reaktif oligodendrositlerde sahanda yumurta görünümlü hücreler tanıda yardımcı olabilir. Testisde intratubuler germ hücreli neoplazm hücrelerinde retraksiyon artefaktı olur. Epidermisdeki melanositlerde görülür. Kadın genital trakt epitelinde perinukleer halo meydana gelebilir. Viral etkiyle oluşan koilositlerden kolaylıkla ayrılır. Apopitotik cisimler şeffaf bir alan içinde yer alır. Bu artefakt bazan isimlendirmeye katkıda bulunur. Epidermis stratum spinosum (dikensi tabaka) hücreleri formalinle fiksasyon sırasında şirinkaj artifaktı nedeniyle büzüşür ama desmosomlardan oluşan hücre bağlantılarının kalması nedeniyle dikensi bir görünüm alır. Bazan da yanlış isimlendirmeye neden olur. Yayma ve doku kesitlerinde histiosit içinde görülen histoplazma kapsülatumun aşikar kapsülü, fiksasyona bağlı olarak sitoplazmanın sert, bükülmeyen hücre duvarından şirinkajıyla meydana gelen bir boyanma artifaktıdır. Ayrıca çeşitli mantar hastalıklarında, bazen ayırıcı tanıya yardım edebilir. K neoformansta histolojik sabun köpüğü görünüm, E histolitika trofozoidleri etrafında şeffaf halo oluşur. Zigomikosisde klamidokonidia sitoplazması bazen retrakte olur. Blastomiçesin hücre duvarı ve protoplazma arasındaki retraksiyon artefaktı, karakteristik özelliğidir. Parakokkidioides retraksiyon artefaktı gösterir. Liken planuslu olguların bir kısmında (% 17 ) Max Joseph aralığı olarak bilinen, epidermis ve likenoid infiltrat arasında artifisyel kleftler saptanmıştır. Uzun süren liken pilanopilariste, sıklıkla kıl follikülü belirgin artefaktual kleft ile çevrelenir ve boşluk içinde görülebilir. Patognomonik değildir, kronik kutanöz lupus eritematosis ve inflamatuar, skarlaşan alopesilerin diğer formlarında gözlenebilir. Bazal hücreli karsinomun nodüler tipinde, retraksiyon artefaktı nedeniyle çevre stromadan ayrılan tümör nodülü kopar, tümör alanı tamamen boş olarak görülür. Önemli bir ip ucu olarak belirtilmektedir. 62

Ayrıca deri eki tümörlerinden trikoblastom, ekrin spiradenoma nodülünün etrafında ve ter bezi karsinomunda olabilir. Sebase nevüs bazoloid proliferasyonu etrafında görülür. Folliküler lenfomada, neoplastik nodüller etrafında görülür. Bazı tümörlerde fiksasyon artefaktı olarak psödopapiller görünüm meydana gelebilir. Atipik genital-tip melanositik nevüs ve atipik akral nevüste epidermis-dermis komşuluğundaki büyük kümelerin etrafında kleft oluşumu tanısal bir ipucudur. Spitz nevüste: epidermal-dermal bileşkede yarımay, kep şeklinde kleftler (% 47) minör tanısal özelliktir. Malign melanomda deri yüzeyine paralel, epidermisi tümörden ayıran uzun kleftlerin güvenilir tanısal bir kriter olduğu belirtilmiştir. Bu kleftlerin 0.3 mm den fazla olduğu, benign lezyonların çoğunda (% 95.2) 0.2 mm den az olduğu görülmüştür. K left formasyonu melanomların % 24 ünde, benign nevüslerin ise yalnızca % 1 inde görülmüştür. Özellikle soliter fibröz tümör gibi bazı tümörlerde görülür. Sklerotik lipom (fibrom benzeri lipom) ve bazı fibromlarda, dens sklerotik kollajende, derinin soliter nöromu etrafında, leiyomyom-myometrium sınırında, dermatofibromun prolifere hücre grupları arasında oluşabilir. Diffüz tip tenosinoviyal dev hücreli tümörlerde kleft benzeri alanlar bulunur. Muhtemelen çatlama-kırılma (cracking) artefaktıyla uyumludur. Prostat kanserinde gland çevresi kleftler TUR ve radikal prostatektomilerde % 100, iğne biyopsilerinde % 40-60 oranında görülmüştür. Memede, tümör etrafında, infiltratif duktal karsinomda % 84, in situ duktal karsinomda % 16 oranında saptanmıştır. Retraksiyon artefaktı bazen ipucu olabilir. Ürotelyal neoplazmlarda % 77 oranında görülen, mikroinvazyon için karakteristik bir stromal yanıttır. Over tümörlerinin invaziv implantlarının tanısında yardımcı olabilir. Tümör hücre grupları etrafında, retraksiyon artefaktı oluştuğunda lenfovasküler invazyonla karıştırılabilir. Çekme- büzülme (ş irinkaj) artefaktı: Sağlam cerrahi kenar uzunluğu konusunda, klinisyenle uyuşmazlığa neden olan artefaktlardan biridir. Yapılan çalışmalarda en çok, % 57 oranıyla kolorektal kanserlerde olmak üzere, oral kavitede % 30-50, özofagusda % 50 (üst cerrahi kenarda daha fazla), karaciğerde % 10, memede yaklaşık % 34 oranında sağlam cerrahi sınırda azalma saptanmıştır. Özeliklle kolorektal, oral kavite ve deride yapılan çalışmalarda sağlam cerrahi kenardaki azalmaların büyük kısmı rezeksiyondan hemen sonra olduğu saptanmıştır. Tümörlü deride meydana gelen % 15-25 oranındaki şirinkajın yaş ve lokalizasyonla ilişkisi olabilir. Tümörün kendisinde ve dokularda boyut azalması da önemlidir. Özofagus tümöründe % 10 gibi bir küçülme, prostat hacminde azalma olmaktadır. Prostat hacim hesaplamasında her laboratuar için değişebilen, 1.03 ile 1.54 arasında şirinkaj faktörü kullanılmasıyla hacim daha doğru olarak hesaplanmaktadır. Meme tümör boyutunda önemli bir küçülme saptanmamıştır. Kolon poliplerinde % 12-18 boyutta küçülme olduğu gibi, değişim olmadığı da gösterilmiştir. Servikste şirinkaj ortalama % 15 oranındadır. Ayrıca glomerüllerin çapında % 15 azalma gösterilmiştir. Temporal arterde eksizyon sonrası, fiksasyon öncesi % 20 oranında kısalma olmaktadır. Kuruma: Fiksatife konmayan dokular kurur. Küçük dokular, doku parçaları, konulduğu kabın kenarına yapışırak veya solüsyon yüzeyine çıkarak, fiksatifle teması kesilir. Uruyan dokuda hücresel ayrıntı azalır, çekirdek büzülür ve kromatin kümelenir. Dokuda büzülme ( shrinkage), sertleşme, renkte koyulaşma ve çatlaklar ( cracking artefak) oluşur. İnterstisyel alanlar genişler. Mikrotomla kesit zorlaşabilir. Şeffaf hücre değişikliği: Normal prostat sekretuar epitelindeki sitoplazmik şeffaflık fiksasyon artefaktıdır. Renal hücreli karsinomların çoğunda, kesit hazırlığı sırasında glikojen ve lipid çözünerek kaybolur. 63

Vakuolizasyon: Çoğunlukla kötü fiksasyonla ilişkili bir bulgudur. Patolojide kullanılan standart işlemlerin kötü yapılmasıyla kolaylıkla oluşabilir. Oluşma derecesi önemli ölçüde hücre tipine bağlıdır SSS nöropilinin vakuolizasyonu veya mikrokavitasyonu süngersi dejenerasyon, spongiosis veya spongiform değişiklik olarak isimlendirilir. Tiroid follikül lümenindeki kolloid kenarlarında taraklanma (scalloping), özellikle Graves hastalığında kolloidin azalması nedeniyle belirginleşir. Hava kabarcığı ( bubble) artefaktı: Başlıca hücre çekirdeğinde olmak üzere, psödopsödoinklüzyon, inklüzyon benzeri artefak herhangi bir hücre tipinde görülebilir. İncelenen alandaki hücrelerin çoğunda, tek bir nukleus içinde çok sayıda olabilir. Nisbeten uniform boyut ve şeklilde ve renksizdir. Oluşum mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Doku takibinin bir artefaktı olması muhtemeldir. Tiroid papiller karsinom ve menengiom tanısında yardımcı olan, sitoplazmik invajinasyonlardan oluşan psödoinklüzyonlarla karıştırılmaması gerekir. Prostat bazal hücrelerde, bazal hücre hiperplazisi ve atipik bazal hücre hiperplazisinde, çekirdekte sıklıkla görülür. Mitoz sayısını etkileyen çeşitli artefaktual nedenler: Fiksasyon gecikmesiyle, mitoz sayısında iki yönlü problem oluşur. Mitoz sayısı azalır, saptanması zorlaşır. Akım sitometri histogramlarının yorumunda zorluk olur. Memede üç saatlik fiksasyon gecikmesiyle mitoz sayısı % 10-13 oranında düşmüştür. Altı saatlık gecikmeyle, 8 tümörden birinde histolojik derece azalmıştır. Kolon kript epitellerindeki mitoz sayısı, damarlar klemplendikten sonra, altı saatlik fiksasyon gecikmesiyle % 50 düşer. Lenf nodlarının orta kısımlarında mitoz oranı daha azdır. Fiksatifin asiditesi: Düşük ph lı fiksatifler doku büzülmesine, çekirdeğin daha küçük görülmesine yol açar ve mitozların saptanması muhtemelen daha zorlaşır. Frozen: Mitoz sayısı donmuş dokuda donmamış örneklere göre daha fazla bulunmuştur. Kesit kalınlığı 4-5 mikrondan fazla olmamalıdır. Boyamanın fazla olması, mitozun tanınmasını engelleyebilir. Mitoz kriterleri: Genel bir kaide olarak şüphe varsa, mitoz sayısına dahil edilmez. Özellikle uteus düz kas tümörlerinde olmak üzere her büyük büyütme alanında birden fazla şüpheli mitoz varsa, sayıma güvenilmez, yeni kesit/boya yapılır. Mitoz sayılacak alanın seçimi: En hücresel, aktif alanlar, tercihan tümörün periferi önerilmektedir. Nekroz, inflamasyon, doku katlantıları, kalsifikasyon olmamalıdır. Sayım yapılacak alan yarıdan fazla tümör hücresi kapsamalıdır. Doku örneklemesi önemlidir. Örneğin meme karsinomlarının % 50 sinde, mitoz sayısı, makroskopik olarak örneklenen doku parçası ve parafin bloğun kesit derinliğine bağlı olarak değişebilir. Mitoz sayısı, kullanılan mikroskoba ve büyük büyütme alanına bağlı olarak % 600 farklılık gösterir. Büyük büyütme, tariflenmemişse kesin bir birim değildir. Benign malign ayrımını, tümör derecelendirilmesini, prognozu etkileyen mitoz sayısı için, eşik değerlerin standardizasyonunda, ölçüm birimi olarak, büyük büyütme alanı yerine mm 2 deki mitoz sayısının verilmesi daha uygun olur. Çalışılan mikroskoptaki büyütme alanları mm 2 cinsinden bir defa hesaplandıktan sonra hem mitoz sayısı, hem de çeşitli ölçümler için kullanılabilir. Cerrahi sınırların işaretlenmesiyle ilgili artefaktlar: Boya doku içine sızar veya özellikle frajil tümör dokusu boya içine girer. Cerrahi kenar düz değildir, yağlıdır veya fazla boya kullanılmıştır. Eksizyonu takiben doku retraksiyonu olacağından, özellikle kapsüllü lezyonlarda cerrah tarafından doku bütünlüğü bozulmamalıdır. Geleneksel olarak kullanılan çini mürekkebinin olumsuz özellikleri geç kuruması ve yayılmasıdır. Fikse edilmiş veya edilmemiş, çini mürekkebi ile boyanmış dokunun Bouin solüsyonu veya asetik asit gibi bir mordant (renk sabitleştirici) içine kısa bir süre ( 10-30 saniye gibi) batırılması, mürekkebi yüzeyde fikse ederek, cerrahi sınır haricindeki alanların mürekkep ile bulaşmasını azaltabilir. Frozen: Hücrenin içinde ve dışında buz kristalleri oluşur. Hücre içindeki buz hücre zarını bozar, parçalar. Hücre dışındaki buz, hücreyi anormal formasyonlara sokar dokuda 64

deliklere, boşluklara yol açabilir. Sitoplazmik vakuolizasyon olur. Epitel ve lenfositlerde taşlı yüzük benzeri görünme yol açar. Nukleer vakuolizasyon olur. Menengiom tanısı için önemli olan inklüzyonla karışır. Çekirdekte köşelenme, uzama, pleomorfik görünüm olur. Bu görünümler, dokunun yavaş soğumasından veya dokunun büyük olmasından kaynaklanır. Uygun olmayan donma tümör kümeleri etrafında artefaktual boşluk oluşturur lenfovasküler invazyon sanılabilir. Kolaylıkla ezilme artefaktı oluşur. Dokunun fazla dondurulması özellikle yağ gibi dokularda dağılma, parçalanmaya neden olur. Beyin gibi dokularda kesit kötü olur. Özellikle hipofiz adenomlarında frozen çalışılan dokunun parafin kesitlerinde immunreaktivitede azalma olur veya spesifik olmayan boyanma görülür.. Frozen çalışmasının yapıldığı alanlardan biri de Mohs mikrografik cerrahisidir. Deri tümörlerinde cerrahi sınırların değerlendirilmesi için yapılan bu cerrahide çıkartılan dokular düzensiz, kıvrımlı, elips şeklindedir. Kıvrımlı dokunun kesitinde kayıp alanlar olur, kesite uyum zorlaşır, tanjansiyel kesitler meydana gelir. Sünger artefaktı: Küçük dokuların kaset deliklerinden kaybını önlemek için kullanılan süngerler dokuda en büyük boyutu 60 µ olan köşeli, üçgen boşluklar oluşturabilir. Boşlukların kenarındaki hücreler endotele, epitele, yabancı materyele benzeyebilir ve ezilme artifaktı olur. Beyin, dalak gibi yoğunluğu ve stroması az yumuşak dokularda daha fazla meydana gelir. Fiksasyonsuz dokularda daha belirgin ve sıktır. Önlem olarak sünger yumuşatılması için formalinle ıslatılarak kullanılabilir. Biyopsi torbası artefaktı: Prostat, akciğer, böbrek biyopsilerinde önemli oranda bozulmaya yol açabilir. Doku kesitinde ızgara şeklinde boşluklar oluşur. Küçük büyütmede, boşluklar damar veya gland lümenine benzeyebilir. Doku periferi testere dişi görünüm alabilir. Dokular, kasetlendikten sonra, elden takiple veya genellikle otomatik doku takip cihazlarında, sırasıyla dehidrasyon, şeffaflaştırma ve parafinizasyon aşamalarından geçmektedir. Bu aşamalardaki yetersizlik veya fazlalık, takip maddelerin kalitesi, takip maddelerinin birbirine karışması veya azlığı kesitlerde soruna yol açar. Yetersiz dehidrasyonla şeffaflaştırma kötü olur, parafin dokuya yeteri kadar infiltre olmaz, kesit zorlaşır, hatta imkansız hale gelebilir. Şeffaflaştırma yetersiz ise kesitler su banyosunda yeteri kadar açılmaz. Buruşuk kesit, boyanma bozuklukları (her alanda aynı olmayan boyanma), yayılma etkisi yapar. Parafinizasyon yetersizse, bloğun traşlanması sırasında, blok yüzeyi beyazına döner. Boyanma bozuklukları olur. Her üç aşamadaki fazlalıkla dokuda şirinkaj ve sertleşme olur. Doku kolay ufalanabilir, kesit zorlaşır, kesitte parçalanma olabilir. Bloklama ve kesit hataları: Dokular aynı seviyede gömülmezse, kesitlerde hepsi temsil edilemeyeceğinden kayıp dokular olur ( Atlantis olayı). Küçük dokuların dağınık gömülmesi. Parça sayısı belli değilse, gözden kaçan dokular olabilir. Her iki durumda da gömülen dokuların sayısı bilinirse, mikroskopik inceleme sırasında sayılarak bakılabilir. Dokular sıkışık gömüldüğünde, karaciğer gibi iğne biyopsilerinde yan yana gelen sıkışmış portal alanlar ve parçaların birbirine bitişen kısımları fibrotik görünebilir. fibrozis izlenimi verebilir. Dokuların eğik gömülmesi sonucu önemli oranda kayıp olacaktır. Prostat iğne biyopsilerinin sanal olarak 5 derecelik açıyla gömülmesi sonucu, doku yüzey alanında % 40 a varan kayıp olacağı hesaplanmıştır. Derinin zımba biyopsisinde, dermis, genellikle epidermisden daha fazla kontraksiyon gösterir. epidermis serbest kenarları kıvrılarak, doku mantar şeklini alır. Epidermis alta gelecek tarzda yanlış gömülürse, kesitlerde epidermisin ortadaki önemli bir kısmı kaybedilir periferde dar bir halka kalır. Meme gibi yağlı dokuların 65

etrafında 2 mm kadar parafin çerçeve gerekir. Parafin çerçevesi olmayan bu bloklardan alınan kesitler, su banyosunda yüzdürüldüğünde bütünlüğü bozulup dağılabilir. Tanjansiyel kesit - Kolonda kript tabanı-muskularis mukoza arası mesafe artar, kriptler kısalır. Paralel kriptlerden çok enine kriptler görülür, yüzey epitel hücrelerinde psödostratifikasyona neden olabilir. Bazal membran kalınlığı abartılı görünerek, kollajenöz kolit izlenimi verebilir. Kript bazal kısımları temsil edilmişse, müsin azalmış ve andiferansiye çekirdek özellikleriyle tubuler adenom görünümü alabilir. Normal kolon mukozasında lumene açılan yonca yaprağına benzer şekildeki yapıların (innominate grooves) tanjansiyel kesitleri, ülseratif kolitte görülen dallanmış kriptlere benzeyebilir. - Çölyak hastalığında subtotal atrofi görünümü verebilir. Villusların tanjansiyel kesiti intraepitelyal lenfosit artışı izlenimi verebilir. - Özofagus epitelinde psödoinfiltratif görünüme neden olabilir, atipik rejeneratif hiperplazi skuamöz hücreli karsinom ayrımı gerekir. - Tiroid papiller karsinomda, buzlu cam çekirdekler yumurta sepeti görünümü alır. Folliküler neoplazmlarda kapsül invazyonu yorumunda sorun olabilir. - Vulvada invaziv karsinom tanısı ve derinliği hatasının iki esas nedeninden (diğeri ezilme artefaktı) biridir. - Serviksde mikroinvazyon SIN 3 ayrımı zorlaşabilir. - Endometriumda kıvrıntılı glandlarda gland içinde yalancı gland yapısı oluşturabilir. Endometrial yüzeyin eğik kesilmesi ile yalancı kist ve yalancı tomurcuklu gland görünümü olabilir. Fokal glandüler kalabalıklaşmaya neden olabilir - Matür plasentada villüslar arasındaki sinsityal füzyonların büyük kısmı villöz yüzeyin tanjansiyel kesitidir. - Overde luteinize teka interna hücreleri izole nodüller şeklinde stromal luteinizasyon odakları sanılabilir. - Memede lobüller içine ilerlemiş in situ duktal karsinomanın tanjansiyel kesiti mikroinvazyon tanısındaki histolojik tehlikelerden biridir. Myoepitelyal hücrelerin tanjansiyel kesiti stratifikasyon ve proliferasyonu taklit edebilir. - Prostat TUR materyalinde duktus ejakulatoryum, prostat içi vasa deferens, veziküla seminalisin lümeni görülemezse adenokarsinom olarak yanlış yorumlanabilir. İğne biyopsisinde sınırlı bir kansere Gleason patern 4 veya 5 veriliyorsa, daha az greydli kanserin tanjansiyel kesit artefaktı olup olmadığına dikkat etmek gerekir. Kanser için şüpheli biyopsi veya atipik küçük asiner proliferasyon tanısında, sıklıkla görülmesi nedeniyle, örneklemenin kanser kenarından, kesitin tanjansiyel olabileceğini unutmamak gerekir. Tersine tanjansiyel kesit/tomurcuklanma nedeniyle yüksek dereceli PIN kenarında küçük atipik glandlar bulunabilir. Hatta bu glandlarda yüksek moleküler ağırlıklı sitokeratin negatif olabilir. Ayrıca tanjansiyel olarak kesilmiş sekretuar hücreler ve stromal fibroblastlar bazal hücreyi taklit edebilir. - Tanjansiyel kesitten sonuçlanan bir özellik tunelizasyon olayıdır. Penisin kondilomatöz skuamöz hücreli karsinomunda papillanın enine kesitinden sonuçlanan tunelizasyon, genellikle tümörün derin invazyonunu taklit eder. - Safra kesesinde villöz (papiller) hiperplazi sünger şeklinde, psödokribriform görünüm alabilir. - Deri dokusunda epidermis parafine dik olarak gömülmelidir. Eğim açısı arttıkça, epidermisin kalınlığı, dalgalı görünümü ve papiller konnektif dokunun kalınlığı artar. Hiperplastik ve papillomatöz görünüm alır. 45 derecelik açıyla gömüldüğünde epidermisin kalınlığı iki misli, epidermal hücrelerin sayısı 1.5 misli artar. 66

- Malign melanomda dokunun eğik gömülmesi / kesilmesi sonucunda 1 mm kalınlıktaki tümör 22.5 derece eğimle bloklandığı ve kesildiğinde % 8 artarak 1.08 mm, 45 derece eğimle % 41 artarak 1.41 mm olur. Kesit kalınlığı Kesit kalınlığındaki farklılıklara blok yüzeyinin soğukluk derecesi, bloğun sertliği, kesme hızı, bıçağın keskinliği ve mikrotomun durumu sebep olabilir. Malign melanom ince kesitlerde daha fazla ölçülür. Parafin şerit yapılan kesitlerde ve sıcak su banyosu sırasında daha kolaylıkla uzar. Dokuyla ilgili olan kesit artefaktları Dokudaki aşırı kuruluk güve yeniği görünüme, aşırı sertlik kesitin periferinde parçalanmaya, dokuda sertlik farklılıkları paralel bantlar tarzında jaluzi görünümüne, kalsifiye alanlar çizik, parçalanma ve ufalanmaya neden olur, kesit zorlaşır, psammom cisimcikleri, küçük kalsifikasyonlar kısmen veya tamamen kaybolur. Eksojen pigmentler jaluzi görünümü yapar. Yabancı cisimler (ameliyat ipeği, kağıt, pamuk lifleri) iyi kesiti engeller. Mikrotom bıçağıyla ilgili olan kesit artefaktları Bileyleme hataları veya bıçağın kör olması: kesitlerde bası, çizik ve yırtılma, parçalanma, ufalanmaya neden olur. kesit parçalarını doku üzerine iter. Kesitler bloğa yapışır. Yer değiştirme artefaktına neden olabilir. Bıçağın kirli olması kırışıklık, parçalanma gibi her tür kesit hatasına neden olabilir. Bıçağın veya bloğun soğuk olmaması kırışıklığa neden olabilir. Blok ile bıçak arasındaki açı ayarlanmalıdır. Optimum açı, spesmen tipi ve/veya bıçağa bağlı olarak değişebilir. Açı fazla ise kırışıklık yapar. Açı çok küçükse, bıçakla dokunun sürtünmesi titreşim yapar, şiddetli ise titreşim sesi işitilebilir. Titreşim hafifse jaluzi görünümü veren kesit kalınlığında dalgalı farklılıklara sebep olur. Bıçak mikrotoma gevşek bağlanırsa titreşim olur ve jaluzi görünümüyle sonuçlanır. Yeni kesit Yeni kesit yapılırken blok mikrotoma doğru yerleştirilemezse doku kaybı olur. Mikrotoma yerleştirilen blok ayarlayıcı aletler (histo-collimator) doku kaybını önler. Prostatda yeni kesitler için kullanılmaktadır. Su banyosu artefakları: Su banyosundaki ısı parafinin erime noktasının 10 C altında olmalıdır. Isı çok yüksekse, kesit aşırı yayılır, uzar, dağılır. Çok düşükse doku düzgün olarak yayılmaz. Kesit yeteri kadar yayılmamışsa, tümöral bir dokuda, daha çok tümör hücresi görülür. Hücre sayısındaki fazlalık muhtemelen mitoz sayısında fazlalığa neden olacaktır. Kesitin tam olarak yayılmaması nedeniyle kırışık ve katlantılar olabilir. Isının hem yüksek hem düşük oluşu, boyutun değişmesine neden olur. Parafin kesit su banyosundan alınırken kesit ile lam arasında hava girmemesi gerekir. Hava kabarcığı kesitin lamele tam olarak yapışmasını engeller. Yuvarlak, soluk merkezli daha koyu boyalı alanlara neden olur. Hava kabarcığı çatlaması kesitte radial çatlaklara yol açar. Su banyosuna alkol veya az miktarda deterjan katılması, yüzey gerilimini azaltır ve kesit kolayca düzleşir. Su banyosu yüzeyinin her bloğun kesiminden sonra veya sık sık temizlenmemesi yabancı doku kontaminasyonuna yol açar. Kapatma hataları: Kapatma maddesinin miktarı, doku kesitinin büyüklüğüne, kalınlığına ve kullanılan lamelin boyutuna göre olmalıdır. Yetersizse, lamel altına hava sızar. Mantar için yapılan histokimyasal boyalarda yanılgıya neden olabilir. Fazlaysa lamelin kenarlarından taşıp, üzerine çıkar. Mikroskopik incelemede bulanıklığa yol açar. Kullanılan kapatma maddesinin kalitesi iyi değilse zamanla kristalize olur, kırıklar, çizgiler oluşur. Mikroskopik kesitlerde oluşan hava kabarcıkları çeşitli nedenlerle oluşabilir. Absolu alkol banyosundaki suya bağlı oluşur. Çok inceltilmiş kapatma maddesi kullanılırsa, birkaç gün sonra inceltici olarak kullanılan ksilenin buharlaşmasına bağlı hava kabarcıkları ortaya çıkar. 67

Yabancı cisim ve kontaminantlar: Cerrahi işlemden başlayarak çeşitli kademelerde değişik kontaminantlar olabilir. Kemik tozları, talk pudrası, nişasta granülleri, toz, silika partikülleri, saçtan dökülen kepek, patoloji teknisyeninin elinden dökülen epitel hücreleri, etraftan bulaşan hücreler, mantar sporları, böcek, polen, bitki hücresi, tampon lifleri, kurşun kalem grafiti gibi çok çeşitli organik ve inorganik maddeler görülür. Temiz, paketlenmiş histolojik lam ve lameller 1-5 mikrometre boyutunda silika partikülleri içerebilir. Bunlar çoğunlukla sonradan bulaştığından doku reaksiyonuna neden olmaz ve mikroskopta seviyeli görüldüğünden kolaylıkla saptanabilir. Lam veya lamel gazlı bez gibi bir bezle temizleniyorsa, bulaşan iplikçikler, bazan bir nematodla bile karışabilir. Yabancı cisim granülomlarında, sonradan eldivenlerden bulaşan nişasta granülleri lezyonun sebebi sanılabilir. Gingival abse biyopsilerinde kalkulus, plak parçalarıyla bulaş aktinomikozu taklit edebilir. Dokuya pamuk karışması kesitte boşluklar yaratır. Konnektif doku ile karışarak eozinofilik amiloid benzeri bir yapıyı andırabilir. Sindirim kanalında tohum, çekirdek gibi bitkisel materyal, helmintlerle karışabilir. Baryumlu grafi sonrası, baryum lumende amorföz bir madde olarak görülür Yabancı doku: Kesitlerdeki yabancı doku, bir kabus olup, ciddi problemler yaratabilir. Spesmen karışması, floaterler, çapraz kontaminasyon ve taşıma, aktarma artefaktları şeklinde olabilir. Yanlış etiketleme veya kontaminasyon klinik, ameliyathane ve histopatoloji laboratuvarı olmak üzere her aşama ve işlemde meydana gelebilir. Yabancı doku kontaminasyonlarının % 90 dan çoğunun patoloji laboratuvarında olduğu düşünülmektedir. Yabancı dokulu lamlarda, eşik oranı prospektif çalışmalarda % 0.31, retrospektif çalışmalarda % 0.99 dan daha fazla ise, laboratuvar işlemlerinin yeniden incelenmesi gerektiği belirtilmektedir. Bulaş olan yabancı doku farklı doku tiplerinden oluşabilir. Örneğin endometrial küretajda yağ dokusu bulunması, bulaş değilse uterus perforasyonunu (critical value) düşündürür. Örneğin bulaş olan yabancı doku, çok sayıdaki endoskopik ve prostat ve biyopsilerde aynı ve farklı doku tipinden oluşabilir. Önlem için, birbirini takip eden benzer dokular, diğer dokular arasına dağıtılabilir. Dokular boyanarak alınabilir. Çözüm için klinikle iletişim kurulur, gros tanımlama, makroskopi listesi kontrol edilerek teknisyenlerle konuşulur. Blok ve lamlar karşılaştırılır. Mümkünse FISH, PCR gibi moleküler çalışmalar yapılır. Çevresel etkenler: Boyalı kesitlerin uzun süre ışıkta kalması renkte solmaya kayba neden olabilir. Özellikle mekonyum pigmenti solar kaybolur. Kavanoz-kap: Dokuların içine konacağı kap yeterli büyüklükte ve geniş ağızlı olmalıdır. Formalinle sertleşen dokular, ağzı dar kaptan çıkartılırken parçalanma, yırtılma olabilir. Küçük kaplara konulan dokuların şekli bozulur. Özellikle küçük kaba konulan fetusun postpartum deformasyonu yaygın görülen bir artefakttır. KAYNAKLAR 1. Bancroft JD, Stevens A, Turner DR. Theory and practice of histological techniques 4.ed. New York: Churchill Livingstone, 1996 2. Brown I, Nino-Kenudson M, Deshpande V, Lauwers GY. Intraepithelial lymphocytosis in architecturally preserved proximal small intestinal mucosa. An increasing diagnostic problem with a wide differential diagnosis. Arch Pathol Lab Med 2006;130:1020-5. 3. Benirschke K, Kaufmann P. Pathology of the human placenta, 4th ed. New-York: Springer, 2000. 4. Bernstein ML. Biopsy technique: the pathological considerations. JADA 1978;96:438-43. 5. Carter BA, Jensen RA, Simpson JF, Page DL. Benign transport of breast epithelium into axillary lymph nodes after biopsy. Am J Clin Pathol 2000;113:259-65. 68

6. Coffey D, Kaplan AL, Ramzy I. Intraoperative consultation in gynecologic pathology. Arch Pathol Lab Med 2005;129:1544-57. 7. Cornog JL, Currie JL, Rubin A. Heat artifact simulating adenocarcinoma of fallopian tube (letter). JAMA 1970;214(6):1118-9. 8. Desciak EB, Maloney ME. Artifacts in frozen section preparation. Dermatol Surg 2000;26(5):500-4. 9. Faquin WC. The thyroid gland: recurring problems in histologic and cytologic evaluation. Arch Pathol Lab Med 2008;132:622-32. 10. Fenoglio-Preiser CM, ed. Gastrointestinal pathology. An atlas and text. 2th ed. Philadelphia:Lippincott-Raven, 1999. 11. Fine SW, Epstein JI. Minute foci of Gleason score 8-10 on prostatic needle biopsy. A morphologic analysis. Am J Surg Pathol 2005;29:962-8. 12. Folpe AL. The autolysed specimen: a novel grading system (lett er). Mod Pathol 1999;12(4):437-8. 13. Genest DR, Granter S, Pinkus GS. Umbilical cord pseudo-vasculitis following second trimester fetal death: a clinicopathological and immunohistochemical study of 13 cases. Histopathology 1997;30:563-9. 14. Gephardt GN, Zarbo RJ. Extraneous tissue in surgical pathology. A College of American Pathologists Q-probes study of 275 laboratories. Arch Pathol Lab Med 1996;120:1009-13. 15. Gresham GA. A colour atlas of general pathology. London: Wolfe medical books, 1971:341-7. 16. Hurt MA, Santa Cruz DJ. Malignant melanoma microstaging. History, premises, methods, problems, and recommendations- A call for standardization. Pathol Annu 1994;29(Pt 2):51-74. 17. Irie J, Manucha V, Ioffe OB, Silverberg SG. Artefact as the pathologist's friend: peritumoral retraction in in situ and infiltrating duct carcinoma of the breast. Int J Surg Pathol 2007;15:53-9. 18. Kao J, Upton M, Zhang P, Rosen S. Individual prostate biopsy core embedding facilitates maximal tissue representation. J Urol 2002;168:496-9. 19. Kendall DM, Gal AA. Interpretation of tissue artifacts in transbronchial lung biopsy specimens. Ann Diagn Pathol 2003;7:20-4. 20. Kitahara S, Walsh C, Frumovitz M, Malpica A, Silva EG. Vascular pseudoinvasion in laparoscopic hysterectomy specimens for endometrial carcinoma: a grossing artifact? Am J Surg Pathol 2009;33:298-303 21. Knowles S. Examination of products of conception terminated after prenatal investigation. J Clin Pathol 1986;39:1049-65. 22. Kronqvist P, Kuopio T, Collan Y. Effect of freezing on histologic grading of invasive ductal breast cancer. Analyt Quant Cytol Histol 2003;25:47-52. 23. Kronz JD, Shaikh AA, Epstein JI. High-grade prostatic intraepithelial neoplasia with adjacent small atypical glands on prostate biopsy. Hum Pathol 2001;32:389-95. 24. Kruslin B, Tomas D, Rogatsch H, Novosel I, Cupic H, Belicza M et al. Periacinar retraction clefting in the prostatic needle core biopsies: an important diagnostic criterion or a simple artifact? Virchows Arch. 2003;443(4):524-7. 25. Kurman RJ, Amin MB. Protocol for the examination of specimens from patients with carcinomas of the cervix. Arch Pathol Lab Med 1999;123:55-61. 26. Landas SK, Bromley CM. Sponge artifact in biopsy specimens. Arch Pathol Lab Med. 1990;114:1285-7. 27. Lopez-Beltran A, Mikuz G, Luque RJ, Mazzacchelli R, Montironi R. Current practice of Gleason grading of prostate carcinoma. Virchows Arch 2006;448:111-8. 28. Luna LG. Manual of histologic staining methods of the Armed Forces Institute of Pathology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill Book Company. 1968, 241-251. 29. Maruniak NA, Takezawa K, Murphy WM. Accurate pathological staging of urothelial neoplasms requires better cystoscopic sampling. J Urol 2002;167:2404-7. 30. Mehregan AH, Pinkus H. Artifacts in dermal histopathology. Arch Dermatol 1966;94(2):218-35. 69

70 31. McKenney JK, Gomez JA, Desai S, Lee MW, Amin MB. Morphologic expression of urothelial carcinoma in situ. A detailed evaulation of its histologic patterns with emphasis on carcinoma in situ with microinvasion. Am J Surg Pathol 2001;25:356-62. 32. McLachlin CM, Devine P, Muto M, Genest DR. Pseudoinvasion of vascular spaces: Report of an artifact caused by cervical lidocaine injection prior to loop diathermy. Hum Pathol 1994;25:208-11. 33. Mills SE, Carter D, Greenson JK, Oberman HA, Reuter V, Stoler MH, eds. Sternberg's diagnostic surgical pathology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. 34. Niemann TH, Tranovich JG, Young BR. Biopsy bag artifact. Am J Clin Pathol 1998;110:224-226. 35. Rapini RP. Pitfalls of Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol 1990;22:681-6. 36. Rosai J, Kuhn E, Carcangiu ML. Pitfalls in thyroid tumour pathology. Histopathology 2006;49:107-20. 37. Rosen PP. Rosen s breast pathology. Philadelphia:Lippincott-Raven, 1997. 38. Salerno A, Trent R, Jackson PJ, Cook MG. A rapid and safe method to fix India ink on specimen resection margins (letter). J Clin Pathol 1995;48:689-92. 39. Scully RE, Young RH,Clement PB. Tumors of the ovary, maldeveloped gonads, fallopian tube, and broad ligament. Atlas of tumor pathology, 3rd series, fascicle 23, Washington: Armed Forces Institute of Pathology, 1998. 40. Shick PC, Brannon RB. Oncocytoid artifact of the parotid gland. A newly reported artifact. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;86(6):720-2. 41. Shidrawi RG, Przemioslo R, Davies DR, Tighe MR, Ciclitira PJ. Pitfalls in diagnosis coeliac disease. J Clin Pathol 1994;47:693-4. 42. Silverberg SG. The endometrium. Pathologic principles and pitfalls. Arch Pathol Lab Med 2007;131:372-82. 43. Start RD, Flynn MS, Cross SS, Rogers K, Smith JHF. Is the grading of breast carcinomas affected by a delay in fixation? Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1991;419:475-7. 44. Stephen S.Sternberg. Histology for pathologists. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publisher, 1997. 45. Thompson SW, Luna LG. An atlas of artifacts encountered in the preparation of microscopic tissue sections. Illinois: Springfields 1978. 46. Thunnissen FB, Ambergen AW, Koss M, Travis WD, O Leary TJ, Ellis IO. Mitotic counting in surgical pathology: sampling bias, heterogeneity and statistical uncertainty. Histopathology. 2001;39:1-8. 47. Yeap BD, Muniandy S, Lee S-K, Sabaratnam S, Singh M. Specimen shrinkage and its influence on margin assessment in breast cancer. Asian J Surg 2007;30(3):183-7. 48. Yeh IT, Brooks JSJ, Pietra GG. Atlas of microscopic artifacts and foreign materials. Philadelphia: Williams and Wilkins, 1997. 49. Youngson BJ, Liberman L, Rosen PP. Displacement of carcinomatous epithelium in surgical breast specimens following stereotaxic core biopsy. Am J Clin Pathol 1995;103:598-602.