Hareket Kayıtlarının Skorlanması

POLİSOMNOGRAFİ / POLYSOMNOGRAPHY Hareket Kayıtlarının Skorlanması Scoring of Movement Recordings Bülent Çiftçi Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara ÖZET Uyku esnasında vücudun bir bölümünde ortaya çıkan hareketler kimi zaman özgün bir hastalığın belirtisi olabilirler. Çoğunlukla bacaklarda saptanan periyodik olarak ortaya çıkan bu hareketlere polisomnografi ile tanı konabilmektedir. Polisomnografi ile uykuda hareket bozukluklarının değerlendirmesi yapılarak hem tanı konulmakta, hem hastalığın şiddeti belirlenmekte ve hem de uygulanan tedavilerin hastalığın şiddeti üzerine olan etkileri belirlenebilmektedir. Anahtar Kelimeler: Uykuda hareket bozuklukları, skorlama, PLMs, ALMA, bruksizm, REM uykusu davranış bozukluğu ABSTRACT Movements of any part of the body during sleep may be a manifestation of a specific sleep disorders. These movements often occur periodically in the legs and can be diagnosed by polysomnography. By using polysomnography the diagnosis can be made, severity of the illness can be identified and also the effects of the therapy on the severity of the disease can be determined. Keywords: Sleep related movement disorders, scoring, PLMs, ALMA, bruxism, REM sleep behaviour disorder PERİYODİK EKSTREMİTE HAREKETLERİNİN (PERIODIC LIMB MOVEMENTS=PLMs) SKORLANMASI Periyodik Ekstremite Hareketleri uyku esnasında hastaların ekstremitelerde tekrar eden istemsiz hareketlerle karakterize bir hastalıktır. Toplumda %4 oranında görülen bu hastalık özellikle kadınlarda ve yaş ilerledikçe artış gösterir (1). AASM Skorlama kurallarını 2012 yılında Versiyon 2.0 ı yayınlayarak güncelledi. Güncellenmiş bu rehbere göre periyodik bacak hareketleri skorlaması için kurallar aşağıdaki gibi belirlenmiştir (2). Şekil 1 de polisomnografi (PSG) ile alınmış bacak hareketleri kaydında periyodik bacak hareketleri bulunmaktadır. 1. Özgün bacak hareketi aşağıdaki maddeler ile tanımlanır (1, 2, 3 ve 4 numaralı notlara uyulması önerilir). a. Bacak hareketi minimum 0,5 saniye sürmelidir b. Bacak hareketi maksimum 10 saniye sürmelidir c. Dinlenme durumundaki EMG amplitüdünün üzerine minimum 8 mikrovolt artış olmalıdır d. Bacak hareketinin bitiş noktası amplitüdün dinlenme durumundaki amplitüdden 2 mikrovolt yüksek olacağı nokta olarak tanımlanır. Notlar (1-4) 1. Bacak hareketi apne, hipopne veya RERA gibi uykuda solunum bozukluğu olayını takiben 0,5 saniyeden daha kısa süre sonra oluşuyor ise bacak hareketi olarak skorlanmamalıdır 2. Bacak yüzey elektrodları anteriyor tibial kasın ortasına, 2-3 cm aralıklarla veya kasın toplam uzunluğunun 1/3 ü kadar mesafede (hangisi daha kısa ise) longitüdinal ve simetrik olarak yerleştirilmelidir. Her iki bacak için ayrı kanallar şiddetle önerilir. İki ayrı bacağın tek kanalda kaydedilmesi saptanan bacak hareketlerini azaltabilmekle birlikte bazı durumlarda kullanılabilmektedir. Üst ekstremite hareketlerinin kaydı klinik gereklilik durumunda yapılmalıdır. 3. Skorlama kuralı 1 anteriyor tibial kasın dinlenimdeki durumunun stabil olmasını gerektirir. Stabil olması durumu negatif ve pozitif defleksiyonların 10 mikrovolttan fazla olmaması olarak tanımlanır (+/- 5 mikrovolt) 4. Şehir şebeke elektrik filtresi (Notch fitler) kullanılmamalıdır. İmpedans 10.000 ohm dan düşük olmalıdır. 5,000 ohm dan az olması tercih edilir ancak her zaman elde edilemeyebilir. Hassasiyet sınırları -100 ve +100 arasında olmalıdır. Yazışma adresi / Address for correspondence: Bülent Çiftçi, Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara, Türkiye; E-posta: bulentciftci@gmail.com Telif hakkı 2013 Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği (TÜSAD) Copyright 2013 Turkish Respiratory Society (TRS) Solunum 2013; 15 (Supplement 2): 35-40 DOI: 10.5152/solunum.2013.033 Makalelerin tam metinlerine www.solunum.org.tr/dergi adresinden ulaşabilirsiniz. Available online at www.solunum.org.tr/dergi Solunum t Bülent Çiftçi 35

Scoring of Movement Recordings Cursor:00:25:00, Epoch: 140 - AWAKE C3-A2 C4-A1 LOC ROC EMG2-EMG' 256 uv ECG2-ECG1 100 SpO2 % 50 Airflow 256 uv Thor 4.1 mv Abdo 4.1 mv Mic 64 uv Position Front Back Left Right LEG/L 8.19 mv LEG/R 4.1 mv Şekil 1. Periyodik Ekstremite Hareketleri polisomnografi görüntüsü 2. Periyodik ekstremite hareketlerinin seri halde görülmesi aşağıdaki maddeler tarafından tanımlanır (4 ve 5 numaralı notlara uyulması önerilir). a. Birbirini takip eden en az 4 hareket olmalıdır b. Bacak hareketleri arasında hareketin olmadığı en az 5 saniye süre olmalıdır c. Bacak hareketlerinin periyodik özellik gösterdiklerini kabul etmek için 2 hareket arasındaki süre en az 90 saniye olmalıdır d. İki farklı bacakta 5 saniyeden daha kısa süre aralıklar ile oluşan hareketler tekil bacak hareketi olarak kabul edilmelidir Notlar (5,6) 1. PLM ler ve arousallar birbirleri ile ilişkilidir diyebilmek için sıralamaya bakılmaksızın birisinin bitişi ile diğerinin başlangıcı arasındaki sürenin 0,5 saniyeden kısa olması gerekir. 2. On saniyeden daha kısa bir zaman içinde en az 3 saniye süren arousala neden olan 2 tane bacak hareketi oluşursa her 36 HR BPM 91 52 iki bacak hareketi de skorlanır ancak arousal skorlamasında sadece ilk arousal skorlanır, diğer skorlanmaz. Bu senaryoda ikinci arousalın skorlanmamasından arousal indeksi ve PLMs arousal indeksi etkileniyorken PLMs indeksi etkilenmez. DALGALI BACAK KAS AKTİVASYONU (AlLTERNATING LEG MUSCLE ACTIVATION=ALMA) SKORLAMASI 1. ALMA aşağıdakiler ile tanımlanır (1, 2 ve 3 numaralı notlara uyulması önerilir). Şekil 2 de ALMA örneği bulunmaktadır (2). a. Bir ALMA serisi olarak skorlayabilmek için birinden ayrılabilen en az 4 bacak kas aktivitesinin peşpeşe olması gerekir b. Peşpeşe görülen EMG aktivitesinin minimum frekansının 0,5 Hz olması gerekir c. Peşpeşe görülen EMG aktivitesinin maksimum frekansının 3 Hz olması gerekir Solunum 2013; 15 (Supplement 2): 35-40

Hareket Kayıtlarının Skorlanması LOC-Fpz ROC-Fpz Fz-Cz Cz-Oz C4-A1A2 Chin 1-Chin 2 Left Arm-Right Left Leg-Right EOG 2-EOG1 Flow Nasal P Sono Şekil 2. Polisomnografi de ALMA görüntüsü Notlar (1-3) 1. ALMA lar bacaklar arasında değişiklik gösterebilir 2. ALMA için genellikle görülen süre 100-500 milisaniyedir 3. ALMA herhangi bir klinik yakınma olmaksızın benign bir fenomen olabilir HİPNOGOJİK AYAK TREMORUNUN (HYPNOGOGIC FOOT TREMOR) SKORLANMASI 1. Hipnogojik Ayak Tremoru aşağıdakiler ile tanımlanır (1 ve 2 numaralı notlara uyulması önerilir) (2). Şekil 3 de Hipnogojik Ayak Tremoru örneği bulunmaktadır. a. Hipnogojik Ayak Tremorunun skorlanabilmesi için bir seride en az 4 EMG aktivitesi olmalıdır b. EMG aktivitesinin minimum frekansının 0.3 Hz olması gerekir c. EMG aktivitesinin maksimum frekansının 4 Hz olması gerekir Notlar (1-2) 1. Hipnogojik Ayak Tremoru için genellikle saptanan süre 250-1000 milisaniyedir 2. Hipnogojik Ayak Tremoru herhangi bir klinik yakınma olmaksızın benign bir fenomen olabilir YOĞUN FRAGMANTE MİYOKONUS (EXCESSIVE FRAGMENTARY MYOCLONUS) SKORLAMASI 1. Yoğun Fragmante Miyokonus aşağıdakiler ile tanımlanır (1, 2 ve 3 numaralı notlara uyulması önerilir) (3). Şekil 4 de Yoğun Fragmente Miyoklonus örneği bulunmaktadır. a. Yoğun Fragmente Miyoklonus için genellikle görülme süresi 150 milisaniyedir b. Yoğun Fragmente Miyoklonus un bulunduğu en az 20 dakikalık nonrem uykusu kaydedilmiş olmalıdır c. Dakikada en az 5 EMG potansiyeli kaydedilmiş olmalıdır Notlar (1-3) 1. Yoğun Fragmente Miyoklonus herhangi bir klinik yakınma olmaksızın benign bir fenomen olabilir 2. Pek çok vakada görülen bir hareket olmayabilir. Eklem çevresinde jerk benzeri hareketler izlenmez. Eklem çevresinde minör hareketler izlenmekle birlikte REM uykusunda el ve ayak parmaklarında veya ağız çevresinde aralıklı olarak küçük hareketler normal bireylerde de görülebilir 3. Bazı olgularda görünen hareket varlığında EMG aktivasyon süresi en az 150 milisaniye olmalıdır DİŞ GICIRDATMANIN (BRUKSİZM) SKORLANMASI 1. Bruksizm aşağıdakiler ile tanımlanır (1 ve 2 numaralı notlara uyulması önerilir) (2). Şekil 5 de Bruksizm örneği bulunmaktadır. a. Bruksizm kısa süreli (fazik) veya uzun süreli (tonik) olarak oluşan çene EMG sinde arkaplana göre en az 2 kat artışın olmasıdır. b. Çene EMG sinde kısa yükselmeler 0,25-2 saniye süresince ve belirli bir süre içinde en az 3 kez tekrarlamalıdır. c. Çene EMG si yükselmeleri 2 saniyeden daha uzun sürer ise uzamış yükselmeden bahsedilebilir. d. Yeni bir bruksizm epizodu skorlanması için en az 3 saniye çene EMG si arkaplan EMG si düzeyinde olmalıdır. Solunum t Bülent Çiftçi 37

Scoring of Movement Recordings LOC-Fqz ROC-Fqz Fz-Cz Cz-Oz C4-A1A2 Chin 1-Chin 2 Left Arm-Right Left Leg-Right EOG 2-EOG1 ON Flow-Ret Nasal P Sonq Şekil 3. Polisomnografi de Hipnogojik Ayak Tremoru görüntüsü LEOG REOG C3-A2 C4-A1 C3-01 C4-02 Fp1-T3 T3-01 Fp2-T4 T4-02 EMG Chin ECG R-R EMG Lieg EMG Rjeg Airflow Chest Abdomen Snore mic 100 Oximetry50 (%) 0 Şekil 4. Polisomnografi de Yoğun Fragmante Miyokonus görüntüsü 38 e. Bruksizm PSG ye eklenmiş ses kayıt sistemi ile de skorlanabilir. Epilepsinin olmaması koşulu ile gecede minimum 2 diş gıcırdatma epizodu saptanması gerekir. Notlar (1-3) 1. Uykuda çenede kasılmalar sıklıkla oluşmaktadır. Bu kasılmalar 2 şekilde oluşabilir: a) uzun süreli (tonik) çene sıkma tarzı kasılmalar veya b) tekrarlayıcı kısa süreli (fazik) kasılmalar (Ritmik Masseter Kası Aktivitesi = Rhythmic Masticatory Muscle Activity = RMMA olarak da adlandırılır) 2. Önerilen çene EMG elektrodlarına ek olarak klinisyenin gerek görmesi durumunda masseter elektrodu ile de kayıt alınabilir REM UYKUSU DAVRANIŞ BOZUKLUĞU BULGULARININ SKORLANMASI 1. Aşağıdaki tanımlar doğrultusunda skorlanır (2). Şekil 6 de REM uykusu davranış bozukluğu örneği bulunmaktadır. a. REM uykusunda uzamış kas aktivitesi (tonik aktivite): REM uykusu epoğunun en az %50 sinin nonrem uy- Solunum 2013; 15 (Supplement 2): 35-40

Hareket Kayıtlarının Skorlanması Cursor:05:03011, Epoch: 677 - AWAKE 30 sea/page C3-A2 C4-A1 LOC ROC MG2-EMG' ECG2-ECG1 1.02 mv Şekil 5. Polisomnografi de Bruksizm görüntüsü (LOC) - (M1) (ROC) - (M1) (Chin 1)-(Chin2) (Chin 2)-(Chin3) (C3) - (M2) (C4) - (M1) (O1) - (M2) (O2) - (M1) (Li Leg1) - (Li Leg2) (P1 Leg1) - (R1 LEG2) (EKG 1) - (EKG 2) SNORE Legs usal PTAF FLOW CHEST ADO Şekil 6. Polisomnografi de Rapid Eye Movement uykusu davranış bozukluğu görüntüsü kusunda izlenen minimum amplitüdden daha yüksek olması b. REM uykusunda yoğun geçici kas aktivitesi (fazik aktivite): 30 saniyelik REM epoğu 3 er saniyelik 10 parçaya bölünür. 3 saniyelik mini epoklardan en az 5 inde (%50) geçici kas aktivitesi saptanmalıdır. REM uykusu davranış bozukluğu nda yoğun geçici kas aktivitesi 0,1-5,0 saniye süreyle ve en az 4 kez arkaplan EMG sine göre yükselme saptanmalıdır. 2. REM uykusu davranış bozukluğu polisomnografik bulguları: (En az birinin varlığı gerekir) a. REM uykusunda çene EMG sinde uzun süreli kas aktivitesi b. REM uykusunda çene veya ekstremite EMG lerinde yoğun, geçici kas aktivitesi (1, 2, 3 ve 4 numaralı notlara uyulması önerilir). Notlar (1-4) 1. Eşzamanlı ses kaydı içeren video kaydı yapabilen bir PSG ile alınan kayıtlardaki atonisiz REM uykusu ve yoğun geçici kas aktivitesi gibi bulgulara ek olarak rüya ile ilişkili hareket veya karakteristik uyku anamnezi gerekir. Solunum t Bülent Çiftçi 39

Scoring of Movement Recordings 2. Geçici kas aktivitesi ve zaman zaman eşlik eden küçük kas gruplarında seğirmeler REM uykusunda normalde de görülebilir. Büyük kas grupları etkilendiğinde büyük eklemlerde hareket ile sonuçlanıyorken küçük kas grupları etkilendiğinde hareket eden eklemler daha distale kayar. 3. REM uykusu davranış bozukluğuna bağlı hareketlerin üzerine eklenen uzamış kas aktivitesi veya yoğun geçici kas aktivitesi de saptanabilir. 4. Normal bireylerde REM uykusunda çene ve anteriyor tibial kas EMG sinde atoni saptanır. EMG kayıtlarında da belirgin bir düşüş izlenir. REM uykusu davranış bozukluğunda bu atoni kaybolur. RİTMİK HAREKET BOZUKLUĞU BULGULARININ SKORLANMASI 1. Ritmik Hareket Bozukluğu aşağıdakiler ile tanımlanır (1 ve 2 numaralı notlara uyulması önerilir) (2). a. Skorlama için ritmik hareketlerin minimum frekansı 0,5 Hz dir b. Skorlama için ritmik hareketlerin maksimum frekansı 2,0 Hz dir c. Skorlanabilir bir hareket grubu oluşturacak tekil hareketlerin toplam sayısı minimum 4 olmalıdır d. Ritmik hareketlerde minimum amplitüd arkaplan amplitüdün en az 2 katı büyüklükte olmalıdır. KAYNAKLAR 1. Merlino G, Gigli GL. Sleep-related movement disorders. Neurol Sci 2012; 33: 491-513. [CrossRef] 2. Berry RB, Brooks R, Gamaldo CE, Harding SM, Marcus CL,Vaughn BV. For the American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. Version 2.0 www.aasmnet.org, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2012. 3. Chervin RD, Consens FB, Kutluay E. Alternating Leg Muscle Activation During Sleep and Arousals: A New Sleep-Related Motor Phenomenon? Mov Disord 2003; 18: 551-9. [CrossRef] 40 Solunum 2013; 15 (Supplement 2): 35-40