KBH'de SHPT Patogenezi Klasik Yaklaşım

KBH'de SHPT Patogenezi Klasik Yaklaşım Böbrek kütlesinde azalma Ca emilimi PTH salgısı Serum Ca 1,25(OH) 2 D 3 Ca akışı 1,25(OH) 2 D 3 P akışı Serum Ca Serum P Serum Ca Serum P Uyarlandığı kaynak: Wetmore J and Quarles D. Nat Clin Pract Nephrol. 2009;5(1):24-33.

KBH'de SHPT Patogenezi Alternatif Yaklaşım Böbrek kütlesinde azalma Serum P P atılımı FGF-23 salgısı Serum Ca Ca emilimi 1,25(OH) 2 D 3 P emilimi P geri emilimi PTH salgısı Serum P Uyarlandığı kaynak: Wetmore J and Quarles D. Nat Clin Pract Nephrol. 2009;5(1):24-33.

1. Ca, P, PTH ve ALP düzey takibi hangi kronik böbrek yetmezliği evresinden itibaren önerilmektedir? a. Evre 3 b. Evre 4 c. Evre 5

1. Ca, P, PTH ve ALP düzey takibi hangi kronik böbrek yetmezliği evresinden itibaren önerilmektedir? a. Evre 3 b. Evre 4 c. Evre 5

2. Ca ve P düzeylerinin hangi sıklıklarla takip edilmesi önerilmektedir (Evre 3)? a. 1 ay b. 3 ay c. 6 ay d. 9 ay

2. Ca ve P düzeylerinin hangi sıklıklarla takip edilmesi önerilmektedir (Evre 3)? a. 1 ay b. 3 ay c. 6 ay d. 9 ay

Evre 3 Evre 4 Evre 5 Kalsiyum 6-12 ay 3-6 ay 1-3 ay Fosfor 6-12 ay 3-6 ay 1-3 ay Parathormon Alkalen fosfotaz Bazal değer ve kreatinin yükselme hızına göre Bazal değer ve kreatinin yükselme hızına göre 6-12 ay 3-6 ay 6-12 ay 12 ay, HPTH durumunda daha sık (3-6 ay)

Böbrek Fonksiyonunda Azalma ile FGF-23 Seviyesindeki Değişiklikler 7 KBH 2 KBH 3 KBH 4 ve 5 Ortalama Log FGF-23* 6 5 4 3 2 egfh (ml/dak/1.73 m 2 ) FGF-23 > 60 60 45 44 30 < 30 N = 220 *Gutiérrez OM, et al. Circulation. 2009;119:2545-2552.

3. Hangisinin yüksekliği mortalite için daha değerlidir? a. PTH b. Alkalen fosfataz c. Eşit

3. Hangisinin yüksekliği mortalite için daha değerlidir? a. PTH b. Alkalen fosfataz c. Eşit

1.5 Tüm Nedenlere Bağlı Mortalitenin ipth ve AP ile İlişkisi Alkalen Fosfataz Tüm Nedenlere Bağlı Mortalite Riski 1 0.9 n = 73.960 3 yıl ipth 0.9 1 st 2 nd 3 rd 4 th 5 th 6 th 7 th 8 th 9 th 10th ipth ve AP Aralıkları Regidor et al. J Amer Soc Nephrol 19:2193-2203, 2008

4. Hangisinin yüksekliği mortalite için daha değerlidir? a. PTH b. Fosfor c. FGF23 d. Eşit

4. Hangisinin yüksekliği mortalite için daha değerlidir? a. PTH b. Fosfor c. FGF23 d. Eşit

5. 25(OH)D vitamin düzeyleri hangi evreden itibaren düşüş göstermeye başlar? a. Evre 3 b. Evre 4 c. Evre 5

5. 25(OH)D vitamin düzeyleri hangi evreden itibaren düşüş göstermeye başlar? a. Evre 3 b. Evre 4 c. Evre 5

25()OH)D < 10-15 ng/ml Vitamin D eksikliği

6. Hastanın 25 OH vitamin D seviyesi 22 ng/ml. PTH düzeyi 120ng/ml. Nasıl tedavi edersiniz? A:takip ederim, vitamin D adinamik kemik yaptığı için vermem B:25 OH vitamin D replasmanı yaparım C:Sadece yaşlı ve beslenme problemi varda 25 OH vitamin D veririm

6. Hastanın 25 OH vitamin D seviyesi 22 ng/ml. PTH düzeyi 120ng/ml. Nasıl tedavi edersiniz? A:takip ederim, vitamin D adinamik kemik yaptığı için vermem B:25 OH vitamin D replasmanı yaparım C:Sadece yaşlı ve beslenme problemi varda 25 OH vitamin D veririm

Vitamin D levels and early mortality among incident hemodialysis patients M Wolf 1, A Shah 1, O Gutierrez 1, E Ankers 1, M Monroy 1, H Tamez 1, D Steele 1, Y Chang 2, C A Camargo Jr 3, M Tonelli 4 and R Thadhani 1 Kidney int 2007:72:1004-1013 825 patients, 90 days mortality

Kronik böbrek yetmezliğinde D vitamini eksikliği ile inflamasyon ve aşikar ateroskleroz ilişkisi Dr. Öznur Kal BÜTF nefroloji yan dal tezi Hasta dağılımı (n) Vitamin D eksik Vitamin D normal PTH 150 pg/ml 26 16 PTH 150 pg/ml 10 19

VDR activator kullanımı her Ca, P ve PTH değerinde anlamlı yaşam avantajı vermiştir Hazard ratio R=reference category *p< 0.05 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 VDRA therapy No VDRA therapy R * * * * * * 1 2 3 4 5 Calcium quintile * Hazard ratio Hazard ratio 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 1 2 3 4 5 Phosphorus quintile R * * * * * * R * * * * * 1 2 3 4 5 PTH quintile * * Teng et al. J Am Soc Nephrol 2005

25 OH vitd > 30 ng/dl olmalı Vitamin D yetersizliği Hafif Vitamin D eksikliği Ciddi Vitamin D eksikliği 16-30 ng/ml 5-15 ng/ml < 5 ng/ml Hemodiyaliz hastalarında sıklık %71-91 K/DOQI guidelines 2003

Vitamin D in CKD: Stages 3-5 Level <5 ng/ml 5-14 ng/ml 15-29 ng/ml Treatment with vitamin D 3 50,000 IU/wk x 12, then q mo x 6 50,000 IU/wk x 4, then q mo x 6 50,000 IU/mo x 6 NKF. Am J Kidney Dis 2003

7. 55 yaşınnda erkek, 3 yıldır HD e giriyor. Kalıcı kateteri var. 6 yıldır AF nedeniyle coumadin kullanıyor. 3 aydır bacaklarında nekrotik yaraları var ve genel durumunda bozulma var. LAB: Diyaliz giriş kreatinin:9 mg/dl Albumin:3.4 g/dl Fosfor:6 mg/dl Ca:10.2 mg/dl CRP:19.3 mg/dl PTH:83 ng/ml

En yüksek olasılıklı tanı? a. Kumadin etkisi b. Nefrojenik sistemik fibrozis c. Periferik arter hastalığı d. Sistemik Lupus

En yüksek olasılıklı tanı? a. Kumadin etkisi b. Nefrojenik sistemik fibrozis c. Periferik arter hastalığı d. Sistemik Lupus

WARFARİN İ SORGULAMAK GEREK!

8. Aşağıdakilerden hangisi kemik biyopsi endikasyonu değildir? a. Açıklanamayan kırıklar b. İnatçı kemik ağrısı c. Açıklanamayan hiperkalsemi d. Açıklanamayan hiperfosfatemi e. Açıklanamayan hipofosfatemi f. Alüminyum toksistesi g. Bifosfanat tedavisi öncesi

9. Sizce Türkiye de adinamik kemik hastalığı oranı kaç? %20 %40 %60 %70

9. Sizce Türkiye de adinamik kemik hastalığı oranı kaç? %20 %40 %60 %70

KBY Hastalarında ipth, Ca ve P Seviyelerine Göre Mortalite Riski ve Hedef Değerler

10. Hangisine ideal tedavi başlanmış? A: PTH 1100 Ca:9.1 sinakalset 60 mcg/gün, phosex 3x2, VDRA:yok B. Başlangıç PTH:360 Ca: 10.1 AP:82. Caltcitriol 6 mcg/hafta C. Başlangıç PTH:580 Ca.9.1 AP:282 D vitamini yok, takip D. Başlangıç PTH:390 AP:128 paricalcitol 2 mcg/hafta

10. Hangisine ideal tedavi başlanmış? A: PTH 1100 Ca:9.1 sinakalset 60 mcg/gün, phosex 3x2, VDRA:yok B. Başlangıç PTH:360 Ca: 10.1 AP:82. Caltcitriol 6 mcg/hafta C. Başlangıç PTH:580 Ca.9.1 AP:282 D vitamini yok, takip D. Başlangıç PTH:390 AP:128 paricalcitol 2 mcg/hafta

H.E. 49 yaş, erkek, 24 yıldır HD, bilinmiyor 10 0 200 400 600 Parikalsitol 5 mcg/hafta Parikalsitol 5 mcg/hafta Parikalsitol 5 mcg/hafta Parikalsitol 5 mcg/hafta Parikalsitol 5 mcg/hafta 8 6 4 2 0 PTH1 PTH2 PTH3 PTH4 PTH5 ocak nisan temmuz ekim ocak Ca P

Ocak Nisan Temmuz Ekim Ocak Kalsiyum 7,3 7,9 8,4 8,4 7,7 Fosfor 4,8 5,4 5,6 6,3 6,6 PTH 452 468 504 523 378 Vitamin D Parikalsitol Parikalsitol Parikalsitol Parikalsitol Parikalsitol 5 mcg/hf 5 mcg/hf 5 mcg/hf 5 mcg/hf 5 mcg/hf Fosfor Bağlayıcı Tedavi yok Kalsiyum asetat 2x2 Kalsiyum asetat 2x2 Kalsiyum asetat 3x2 Kalsiyum asetat 3x3

11. Teşhisiniz nedir? a. Sendrom olabilir b AV fistüle bağlı komplikasyon c.periferik ateroskleroz d.hiperparatiroidi e. Hiçbiri

Teşhisiniz nedir? a. Sendrom olabilir b AV fistüle bağlı komplikasyon c.periferik ateroskleroz d.hiperparatiroidi e. Hiçbiri

Kalantar Zadeh ve ark. 2006 Kidney Int 58058 MHD hastası 2 yıllık izlem Ca, P, CaxP, ipth düzeylerine göre mortalite analizi

Mortalite Riski Eşzamanlı Olarak Ulaşılan Laboratuvar Hedeflerinin Sayısına Göre Değişkenlik Göstermektedir Rölatif Ölüm Tehlikesi (%95 GA) 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 N = 22.937 Üç Hedef (Referans) 1,00 Tümü 1,21 1,20 İki Hedef 1,15 Tek Hedef 1,39 1,37 1,35 Hedef Yok ipth & P ipth & Ca Ca & P P ipth Ca Yok Ulaşılan Hedeflere Göre Tanımlanan Gruplar 1,51 Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:1423-1429.

12. 1.25 mmol/l diyalizat Ca her hastada nötral kalsiyum akımı sağlar mı? a. Tüm hastalarda nötral kalsiyum akımı sağlar b. Hasta plazma kalsiyum düzeyi ile ilişkilidir c. Tüm hastalarda diyaliz sırasında kalsiyum kazancı ile ilişkilidir d. Tüm hastalarda diyaliz sırasında kalsiyum kaybı ile ilişkilidir

12. 1.25 mmol/l diyalizat Ca her hastada nötral kalsiyum akımı sağlar mı? a. Tüm hastalarda nötral kalsiyum akımı sağlar b. Hasta plazma kalsiyum düzeyi ile ilişkilidir c. Tüm hastalarda diyaliz sırasında kalsiyum kazancı ile ilişkilidir d. Tüm hastalarda diyaliz sırasında kalsiyum kaybı ile ilişkilidir

Diyalizat kalsiyumunun önemi ne düzeydedir? Diyalizat Kalsiyum 1.75 mmol/l 879 mg 1.25 mmol/l 0 0.75 mmol/l - 231 mg Net kalsiyum değişimi Ortalama prediyaliz Ca 9.1 mg/dl 0.75 mmol/l ile takipte 7.2 mg/dl altına düşen değer yok Net P kleransı 1 gr/seans ve Ca konsantrasyonu ile ilişkisiz Am J Kidney Dis 1991; 18: 217 224

52 hasta 1.25 mmol/l Ca diyalizatile bazı hastalarda influx olduğu saptanmış Önemli olan prediyaliz Ca diyalizat Ca farkı 1.25 mmol/l yeterli olmayabilir J Ren Nutr 2006; 16: 41 46

Hasta hipokalsemik. Diyalizat kalsiyumunu yükseltelim mi?

Diyalizat kalsiyumla oynayarak PTH kontrolü yapalım mı?

Fosfor bağlayıcı tercihi ne olmalıdır

Sevelamer lehine olumlu bulgu mevcut değil

DCOR çalışması Sevelamer lehine Herhangi bir sebeple hastane yatışı (1.7 vs 1.9 / hasta yılı, p:0.02) Her hangi bir sebeple hastanede yatarak geçen süre (12.3 vs 13.9 gün/hasta yılı p :0.03)

RIND çalışması

13. Fosfor bağlayıcıların kemik histolojisi üzerine etkileri ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. Lanthanum adinamik kemik hastalığına eğilimi artırır b. Kalsiyum asetat adinamik kemik hastalığına eğilimi artırır c. Sevelamer adinamik kemik hastalığına eğilimi artırır

13. Fosfor bağlayıcıların kemik histolojisi üzerine etkileri ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. Lanthanum adinamik kemik hastalığına eğilimi artırır b. Kalsiyum asetat adinamik kemik hastalığına eğilimi artırır c. Sevelamer adinamik kemik hastalığına eğilimi artırır

Fosfor bağlayıcıların kemik histolojisi üzerine etkileri var mıdır?

Göze çarpan bir fark söz konusu değildir Lanthanum ile de benzer veriler mevcuttur (Kidney Int 2003; 63(Suppl 85): S73 78)

Ca P kontrolü için KDIGO önerileri Düşük diyalizat kalsiyumu kullanılması 1.25 1.5 mmol/l (2.5 3 meq/l) Persistan ya da reküren hiperkalsemi varlığında kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ya da D vitamin analoglarının kesilmesi / doz azaltılması Arteryal kalsifikasyon, adinamik kemik hastalığı, sürekli düşük PTH varlığında kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ya da D vitamin analoglarının kesilmesi / doz azaltılması

14. Hangi fosfor bağlayıcı FGF 23 ü düşürmez a. Kalsiyum içeren b. Sevelamer içeren c. Lanthanum d. Hiçbiri

14. Hangi fosfor bağlayıcı FGF 23 ü düşürmez a. Kalsiyum içeren b. Sevelamer içeren c. Lanthanum d. Hiçbiri

Lanthanum carbonate reduces FGF23 in Chronic Kidney Disease stage 3 patients Emilio Gonzalez-Parra et al. NDT

15. Fosfor düşürmek ile ilgili doğru olanı bulunuz a. Çok iyi bir diyet ile malnutrisyona sokmadan fosfor bağlayıcısız düzeyi kontrol edilebilir b. Vitamin D tedavisinden etkilenmez c. Sinakalset düşürebilir d. Hepsi yanlış

15. Fosfor düşürmek ile ilgili doğru olanı bulunuz a. Çok iyi bir diyet ile malnutrisyona sokmadan fosfor bağlayıcısız düzeyi kontrol edilebilir b. Vitamin D tedavisinden etkilenmez c. Sinakalset düşürebilir d. Hepsi yanlış

Hemodiyalizde Fosfor dengesi Diyet ile alınan 1000 mg/gün 7000 mg Absorbe edilen %60 600 x 7 4200 mg Hemodiyaliz 3 x 800 mg 2400 mg Denge +1800 mg

Diyetteki fosfor alımı protein alımı ile koreledir

Soru 16 Hastanın diyet sorgulaması a.haftada bir hazır diyet pizza b.yemeklerde ice tea günde 1 kutu, 7 gün c.beyaz peynir yerine kaşar peynir d.hazır çorba e.haftada bir kurufasulye Hangisi en az fosfor içerir?

Hastanın diyet sorgulaması a. Hazır diyet pizza b.günde 2 adet ice tea c.100 gram kaşar peynir d.hazır çorba e.kurufasulye

Fosfor/protein oranı(mg/g) GIS emilimi (%) Organik Hayvansal proteinler Süt 29 40-60 Krema 64 40-60 Yoğurt 27 40-60 Peynir 20 40-60 Dana eti 7 40-60 Somon 10.1 40-60 Tavuk 8 40-60 Yumurta 14 40-60 Yumurta beyazı 1.4 40-60 Bitkisel proteinler Ekmek Değişken 10-30 Fıstık 15 10-30 Çukulata 27 10-30 Mercimek 20 10-30 İnorganik Kola - 80-100

Hiperparatiroidi tedavisi Optimal PTH düzeyi?

Tüm sebeplere bağlı mortalite oranlarının bazal fosfor ve PTH seviyelerine göre dağılımı DOPPS verileri NORMALİN 2-9 KATI ARASINDA TUTULMALI NORMAL SINIRLARI AŞMASA DAHİ YÜKSELME TRENDİ TEDAVİ ENDİKASYONUDUR

Tedavi seçenekleri VDR aktivatörleri Kalsimimetikler

17. Aşağıdakilerden hangisi VDR aktivasyonu etkilerinden değildir? a. RAS aktivasyonu b. PTH baskılanması c. Proteinüride azalma d. Interleukin-I, IL-6, TGF- düzeylerinde baskılanma e. Matrix gla protein (MGP) düzeylerinde artış

17. Aşağıdakilerden hangisi VDR aktivasyonu etkilerinden değildir? a. RAS aktivasyonu b. PTH baskılanması c. Proteinüride azalma d. Interleukin-I, IL-6, TGF- düzeylerinde baskılanma e. Matrix gla protein (MGP) düzeylerinde artış

VDR aktivasyonunun ateroskleroz üzerine koruyucu etkileri Atheroma oluşumu Tetikleyenler T-helper 1 cell 1 I L1, IL6 2 InhibitÖRLER T-helper 2 cells 3,4 IL-4 4 VDR aktivasyonu (by INF ) (by IL-10) ¹Staeva-Vieira et al. J Immunol 2002; ²Panichi et al. Kidney Int 1998; ³Barrat et al. J Exp Med 2002; 4 Boonstra et al. J Immunol 2001

VDR aktivasyonu kalsifikasyonu azaltabilir Kalsifikasyon VDR aktivasyonu Tetikleyenler Tip 1 kollagen Cbf 1 BMP-2 -catenin Interleukin-I, IL-6, TGF- Hiperkalsemi,hiperfosfatemi İnhibe edenler Matrix gla protein (MGP) Osteopontin Andress. Kidney Int 2006

VDR AKTİVASONUNUN DİĞER ETKİLERİ Kan basıncında düşme Antiinflammatuvar İnsulin ve lipid bozukluklarında düzeltme Proteinüride azalma Otoimmun hastalıkların kontrolü Eritroid seri öncül hücrelerin proliferasyonu Trombogenez inhibitörüdür Antineoplastik

Sağlıklı kişilerde VDR aktivasyon yetersizliği düzeylerine göre kardiyovasküler ve diğer sebeplerden ölüm riskleri Dobnig H et al. Arch Int Med. 2008;168:1340-9

VDR Aktivasyonu* ve Aortik Sertlik 32 Azalan VDR aktivasyonu* hemodiyaliz hastalarında, artan aortik sertlik ile ilgilidir 33 32. London GM et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18(2):613-620

Vitamin D levels and early mortality among incident hemodialysis patients (Kidney int 2007:72:1004-1013) 825 h,90 gün mortalite

Lower risk for cardiovascular mortality in oral 1 hydroxyvitamin D 3 versus non-users Cumulative death rate 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Cardiovascular P=0.013 Non-cardiovascular 1 -hydroxyvitamin D 3 1 vitamin D (n=162) No vitamin D (n=80) P=0.492 0 10 20 30 40 50 60 7080 0 10 20 30 40 50 60 7080 Follow-up period (months) 242 hasta Shoji et al Nephrol Dial Transplant 2004

Selektif VDR aktivatörleri?

Paricalcitol: Barsakda Ca emilimi ve kemik VDR aktivatöründen arındırılmış aktif D vitamini molekülüdür OH OH VDR-Mediated Transcription Paricalcitol Calcitriol Intestinal Ca Absorption HO OH Affinity for VDR Adapted from Brown et al. Nephrol Dial Transplant. 2002;17:10-19.

Paricalcitol hemodiyaliz hastalarında kalsiyum emilimini %17 azaltmakta? Mean Ca Absorption (%) 16 15 14 13 12 P=.022 * Paricalcitol Calcitriol FxAbs on Paricalcitol Therapy 0. 4 0.3 0.2 0.1 0.0 26% 13% 15% 31% 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 FxAbs on Calcitriol Therapy Paricalcitol calitriole göre 3/1 doz ayarlaması yapıldı Lund et al. Am J Nephrol. 2010;31:165-170.

Dokserkalsiferol vs Parikalsitol ve aort kalsifikasyonu Aorta Ca, mcg/mg doku 150 100 50 0 ** Sham SNX-Vehicle Doxercalciferol Paricalcitol Paricalcitol Doxercalciferol Wu-Wong et al. J Pharm Exp Ther 2006

Paricalsitol kullanan hastalarda sağkalım avantajı Survival (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 n=67,399 Paricalcitol Calcitriol P<.001 Relative 3-yr survival advantage: paricalcitol vs calcitriol: 16% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Follow-up (months) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Switch to Calcitriol n=16,483 Switch to Paricalcitol P=.04 Relative 2-yr survival advantage: paricalcitol vs calcitriol: 14% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Follow-up (months) Teng et al. N Engl J Med. 2003;349:446-456.

SDBY KMB Tedavi hedefleri ne olmalıdır? KDIGO önerileri Uç noktalarda kaçınmak PTH normalin 2 9 kat aralığında tutulmalı Aşırı PTH baskılamasına dikkat edilmeli (Ca, D vitamini) Adinamik kemik hastalığı Ca normal aralıkta olmalı P normal aralıkta olmalı Hiperkalsemiye eğilim yaratan tedavilerden kaçınmalı / kontrollü uygulamalı Yüksek kalsiyumlu diyalizat Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar Aktif D vitaminleri

PTH baskılama tedavisi KDIGO önerileri Hedef PTH düzeyi olarak 2 9 kat öneriliyor Hedef aralık içindeki dalgalanmalar, PTH düzeyi aralık dışına çıkmadan tedavi edilmeli Yükselme trendi halinde Aktif D vitamini (selektif nonselektif), kalsimimetikler, tek başına ya da kombine Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı dozunda düzenleme Ek tedaviye bağlı hiperkalsemiyi engellemek amacıyla

PTH baskılama tedavisi KDIGO önerileri Hiperkalsemi ya da hiperfosfatemi halinde D vitamin tedavisi durdurulmalı ya da doz azaltılmalı Hipokalsemi halinde kalsimimetik tedavi durdurulmalı ya da doz azaltılmalı Normalin 2 katından daha düşük PTH halinde tüm tedavi durdurulmalı ya da doz azaltılmalı

18. Paratiroidektomi ile ilgili hangisi yanlıştır? a. Mortaliteyi arttırır b. P,PTH kontrolünü kolaylaştırır c. Kan basıncını düşürürür d. Anemiyi düzeltir

18. Paratiroidektomi ile ilgili hangisi yanlıştır? a. Mortaliteyi arttırır b. P,PTH kontrolünü kolaylaştırır c. Kan basıncını düşürürür d. Anemiyi düzeltir

N:43

PTX nin Olası Ek Faydaları Kan basıncında düzelme PTX yapılan 21 hastalık bir seride 18 ay sonra SKB: 9.4 mmhg, DKB: 3.7 mmhg (Goldsmith. Am J Kidney Dis 27: 819-825;1996) Anemide düzelme 45 hastalık bir seride PTX sonrası Hb düzeyinde 1.1g/dl (Coen.Nephron 88:149; 2001)

J Am Coll Surg 2012 Apr;214(4):400-7 Tüm nedenler Kardiyovasküler N:150 vs 1044

KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD (2003) Kılavuz 14. KBY de Paratiroidektomi 14.1: Medikal tedaviye yanıtsız ciddi hiperparatiroidi (intakt PTH>800 pg/ml sebat etmesi) ile birlikte hiperkalsemi ve /veya hiperfosfatemi durumlarında paratiroidektomi önerilmelidir (Görüş).

KDIGO 2009 Kılavuz 4.2.5. Medikal/ farmokolojik tedaviye yanıt vermeyen ciddi hiperparatiroidizmi olan Evre 3-5 Kronik böbrek hastalarında paratiroidektomi yapılabilir (2B).

Bilinmiyor?

Paratiroidektomi son tedavi seçeneği olarak düşünülmeli Verilen tedaviye 3-6 ay zaman tanınmalı Kalsimimetikler kullanılamıyorsa daha erken düşünülmeli Diyaliz hastalarında veya başarılı bir transplant sonrası 12-18. içinde ise medikal tedavi seçeneği öne alınmalı Evre 2-4 KBY de ise paratiroidektomi ön plana alınmalı

19. Hasta paratiroidektomi oldu. Peroperatif PTH:2200 ng/dl Post op PTH:8 ng/ml Ca seviyesi:6.8 mg/dl. İdeal tedavi planı nedir? a. CaCo3 3X3 gram /gün b. Ca Co3 3X3 gram gün+sinakalset 30 mcg/gün c. Ca Co3 3x2 gram gün+ calcijex 6 mcg/hafta

19. Hasta paratiroidektomi oldu. Peroperatif PTH:2200 ng/dl Post op PTH:8 ng/ml Ca seviyesi:6.8 mg/dl. İdeal tedavi planı nedir? a. CaCo3 3X3 gram /gün b. Ca Co3 3X3 gram gün+sinakalset 30 mcg/gün c. Ca Co3 3x2 gram gün+ calcijex 6 mcg/hafta

Kemik kırıkları

20. Kemik kırıkları ile patolojik kırık arasında ilişki var mıdır? a. Düşük döngülülerde daha sık b. Yüksek döngülülerde daha sık c. Fark yok

20. Kemik kırıkları ile patolojik kırık arasında ilişki var mıdır? a. Düşük döngülülerde daha sık b. Yüksek döngülülerde daha sık c. Fark yok

Kemik kırıkları ile patolojik tip arasında ilişki var mıdır? -Düşük döngülü kemik hastalıklarında artmış kemik kırığı riski 1-0.2/yıl vs 0.1/yıl -Osteomalazide artmış kırık riski (2340 kemik biopsi) 2 -Adinamik, mikst ve yüksek döngülü hastalarda fark yok -5 yıllık takipte adinamik kemik hastalığında artmış risk (62 hasta) 3 1. Clin Nephrol 1988; 30: 57 62 2. Kidney Int 2003; 63(Suppl 85): S54 56 3. J Nephrol 2000; 13: 437 443

Kemik kırıkları ve mortalite 1272 HD hastasında kalça kırığı olan KBY evre 5 hastası 1 Kırık olmayan HD hastalarına göre 2.7 kat Kırık olmayan normal böbrek fonksiyonlu bireylere göre 2.4 kat artmış mortalite riski 9007 HD hastasının incelemesinde her hangi bir kırık hikayesi 2.7 kat artmış mortalite riski 2 7159 HD hastasının incelemesinde uzun kemik kırıkları 1.95 kat artmış mortalite riski 3 1. Am J Kidney Dis 2006; 47:149 156 2. Am J Kidney Dis 2000; 36:1115 1121 3. Clin Orthop Relat Res 2007; 457: 188 193

ROD tipleri 21. Periton diyalizi hastalarında en sık rastlanan ROD tipi hangisidir a.osteotitis fibroza b. Adinamik kemik hastalığı c. Osteomalazi d. Karışık tip

ROD tipleri 21. Periton diyalizi hastalarında en sık rastlanan ROD tipi hangisidir a.osteotitis fibroza b. Adinamik kemik hastalığı c. Osteomalazi d. Karışık tip

22. Adinamik kemik hastalığı daha şiddetli klinik semptom (ağrı vb) ilişkilidir? a. Evet b. Hayır

22. Adinamik kemik hastalığı daha şiddetli klinik semptom (ağrı vb) ilişkilidir? a. Evet b. Hayır

23. Kardiyovasküler kalsifikasyon ile patolojik tip arasında ilişki var mıdır? a. Düşük döngülülerde daha sık b. Yüksek döngülülerde daha sık c. Fark yok

23. Kardiyovasküler kalsifikasyon ile patolojik tip arasında ilişki var mıdır? a. Düşük döngülülerde daha sık b. Yüksek döngülülerde daha sık c. Fark yok

Kardiyovasküler kalsifikasyon ile patolojik tip arasında ilişki var mıdır?

Kemik döngü hızında artış CAC skorlarında duraklama ya da gerileme ile ilişkili (64 hasta 1 yıl takip) Progresyon: Düşük ALP (P = 0.03) Takipte düşük döngülü kemik patolojisi (P = 0.04) Takip biopside düşük döngü varlığı CAC progresyonunun tek bağımsız prediktörü (P = 0.04; β coefficient = 4.5; 95% CI, 1.04 to 19.39) Am J Kidney Dis 2008; 52: 1139 1150

Kemik mineral dansitometrisi KBY hastalarında değerli midir?

24. KMD ölçümlerinde güvenilir kabul edilen bölge hangisidir a. Spinal b. Femur boynu c. Ön kol

24. KMD ölçümlerinde güvenilir kabul edilen bölge hangisidir a. Spinal b. Femur boynu c. Ön kol Spinal: aort kalsifikasyonu, spinal kemik anomalileri (osteofit vs) Kalça: Pozisyon verme güçlüğü Önkol: KBY olmayan bireylerde kemik kırığı riskini en az öngören bölge olmasına rağmen KBYde tam tersidir (Metaanaliz 1774 hasta; Am J Kidney Dis 2007; 49:674 681)

Prediyaliz Kronik Böbrek Hastalığı olan Hastalarda Kemik Mineral Yoğunluğu 1,2 Omurga* Kalça Kol* Toplam Vücut Bone Mineral Density, g/cm 2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 144 83 58 39 16 144 83 58 39 16 144 83 58 39 16 144 83 58 39 16 *P < 0.05 P < 0.001 P < 0.0001, ANOVA ile Rix M, et al. Kidney Int. 1999;56:1084-1093. Ortalama GFH (ml/dak) N = 113 KBH N = 89 kontrol (ortalama GFH 144 ml/dak)

25. KBY hastalarında KMD bulguları ile kırıklar arasındaki ilişki ne düzeydedir? a. Normal popülasyon ile benzer bir ilişki mevcuttur b. Normal popülasyona göre daha fazla ilişkilidir c. Normal popülasyonda olduğu kadar ilişkili değildir

25. KBY hastalarında KMD bulguları ile kırıklar arasındaki ilişki ne düzeydedir? a. Normal popülasyon ile benzer bir ilişki mevcuttur b. Normal popülasyona göre daha fazla ilişkilidir c. Normal popülasyonda olduğu kadar ilişkili değildir

KBY hastalarında KMD bulguları ile kırıklar arasındaki ilişki ne düzeydedir? Normal popülasyonda olduğu kadar ilişkili değildir Metaanaliz 1774 hasta: İlişki saptanmamıştır (Am J Kidney Dis 2007; 49:674 681)

292 PD hastasının incelemesinde KMD bulguları ile kırıklar arasında ilişki saptanmamıştır PTH düzeyi ile KMD bulguları arasında bir ilişki var mıdır?

26. KMD ölçümleriyle biopsi ile kanıtlanmış ROD tipi arasında ilişki var mıdır? a. Biopsi sonuçları ROD tipi için öngörücüdür b. Ciddi osteoporoz varlığı adinamik kemik hastalığı lehinedir c. Ciddi osteoporoz varlığı osteotitiz fibroza lehinedir d. Kesin ilişki yoktur

26. KMD ölçümleriyle biopsi ile kanıtlanmış ROD tipi arasında ilişki var mıdır? a. Biopsi sonuçları ROD tipi için öngörücüdür b. Ciddi osteoporoz varlığı adinamik kemik hastalığı lehinedir c. Ciddi osteoporoz varlığı osteotitiz fibroza lehinedir d. Kesin ilişki yoktur

KMD ölçümleriyle biopsi ile kanıtlanmış ROD tipi arasında ilişki var mıdır? Kesin ilişki yoktur Osteotitis fibrozada kemik yoğunluğunun daha az olduğunu iddia eden az sayıda çalışma mevcuttur 72 hastada önkol KMD Z skoru OF da -1.94, adinamik kemikde -1.85, hafif değişikliklerde - 0.17 (Nephron1997; 75: 412 419)

27. KMD skoru ile mortalite arasında ilişki var mıdır? a. Sadece > 65 yaş hastalarda vardır b. Hiçbir ilişki yoktur c. Sadece < 65 yaş hastalarda vardır d. KMD skoru mortalite hakkında öngörücüdür

27. KMD skoru ile mortalite arasında ilişki var mıdır? a. Sadece > 65 yaş hastalarda vardır b. Hiçbir ilişki yoktur c. Sadece < 65 yaş hastalarda vardır d. KMD skoru mortalite hakkında öngörücüdür

KMD skoru ile mortalite arasında ilişki var mıdır?

PTH düzeyleri ile kemik kırıkları arasında ilişki var mıdır?

28. Aşağıdakilerden hangisi KDIGO tarafından vasküler kalsifikasyon taraması için önerilmektedir? a. Bilgisayarlı tomografi b. Pulse wave velocity c. Lateral abdominal X-ray d. Ekokardiyografi e. Intimal medial kalınlık

28. Aşağıdakilerden hangisi KDIGO tarafından vasküler kalsifikasyon taraması için önerilmektedir? a. Bilgisayarlı tomografi b. Pulse wave velocity c. Lateral abdominal X-ray d. Ekokardiyografi e. Intimal medial kalınlık

Diyaliz Hastalarında Kardiyovasküler Kalsifikasyon ve Mortalite Kalsifikasyon Skor 1.0 0 0 Sağkalım Olasılığı 0.7 5 0.5 0 0.2 5 1 2 3 4 0.0 0 0 20 40 60 80 N = 110 x 2 = 42.66 P < 0.0001 Takip Süresi (ay) Blacher J, et al. Hypertension. 2001;38:938-942.

Altın standart tomografi temelli tetkikler Valvüler kalsifikasyon için altın standart ekokardiyografi Total CAC için öngörücü değeri var

140 HD hastasında karşılaştırmalı değerlendirme

KDIGO vasküler kalsifikasyon taraması amacıyla lateral abdominal X-ray önermektedir

Evre 1-2 KBH Evre 3 renal osteodistrofi bulgusu yok ve osteoporoz ve yüksek kırık riski var Evre 3 renal osteodistrofi bulguları var ve düşük KMD ve/veya kırık var Evre 4-5 renal osteodistrofi bulguları düşük KMD ve/veya kırık var Genel toplum gibi osteoporoz tedavisi Genel toplum gibi osteoporoz tedavisi Tedaviyi biyokimyasal bozuklukların şiddeti ve geri döşümü hedefi,böbrek yetmezliğinin progresyonu riskini düşünerek verin. Kemik biyopsi planlayabilirsiniz Antiresorptive ajan öncesi kemik biyopsisi planlayın

Renal osteodistrofi

Torregrosa,Kid Int supp,2003(85):88-90 Bergner.J Nephrol 2008:21(4):510-516 Wetmore JB.Nephrology.2005;10(4):393-399

Kalsifikasyonu geriletebilir Hiperparatiroidik hastada kemik kütlesini arttırabilir Adinamik kemik riski Atipik kemik kırığı riski Nefrotoksisite

Background: Insufficient evidenced-based information is available for the treatment of osteoporosis in hemodialysis (HD) patients. Methods: In 102 HD patients, bone mineral density (BMD) was measured twice 16 ± 3 months apart. In the second BMD measurement 66 of them had a femoral neck (FN) T-score < 2.5. Of these 66 patients, 38 consented to a bone biopsy. Depending on both the bone biopsy findings and parathyroid hormone levels, patients were assigned to treatment groups. Eleven patients with osteitis fibrosa and ipth >300 pg/ml received cinacalcet 11 with osteitis fibrosa and ipth <300 pg/ml received ibandronate, 9 with adynamic bone disease received teriparatide 7 with mild abnormalities received no treatment. A third BMD measurement was done after an average treatment period of 13 16 months. We compared the annual percent change of FN and lumbar spine (LS) BMD before and during treatment.