Diyetle sodyum alımının kardiyovasküler etkileri Dr Sadi Güleç Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Ne görüyorsunuz?
Irwin Yalom, psikiyatri profesörü ve yazar İki gönüllü üniversite öğrencisinden 15 gün aynı evde yaşayıp günlük tutmalarını istiyor... Camdan dışarı baktığınızda ne gördüğünüzü tanımlayın
William Hitchwood & Sarah Sullivan Camdan bakınca ne görüyorlar? Nefis bir futbol sahası olmaya namzet bir arsanın tam da ortasında her şeyi berbat eden ucube bir ev var (William). Bakımsız, işe yaramaz bir tarlanın ortasında dantelli perdelerin süslediği pencereleri ve insanın içini ısıtan pastel mavi duvarlarıyla romantik bir ev var (Sarah).
Ne görüyorum?
Fazla tuz ne yapar? Kan basıncı yüksekliği Ventirküler hipertrofi Ventirküler fibrozis Privasküler fibrozis. Kalp krizi İnme Ölüm
Tuz ve kan basıncı The INTERSALT Study, J Hum Hypertens, 1989
KV ölüm Riski 9 8 Kan basıncı ve kardiyovasküler mortalite Systolic Blood Pressure and Relative Cardiovascular Mortality Risk 7 6 5 4 3 2 140 1 0 1 2 3 4 115 135 155 175 Sistolik Kan Basıncı Her 20 mmhg artış KV ölüm riskini 2 kat artırır.
Tuzu azaltmak kan basıncını düşürür mü? DASH çalışması NEJM 2001;344:3-10.
Genel algı: Tuz, kan basıncı, KV olay, mortlite Tuz Kan basıncı KV olay Mortalite
Kanıta dayalı tıp bunu doğruluyor mu?: Tuzu azaltmanın KV faydaları KV hastalık gelişimini azaltabilir (+) KV mortaliteyi azaltır (+-) Total mortaliteyi azaltır (+-) Fizyopatolojik bilgiler Kan basıncıyla olan yakın ilişki Tuz tüketen toplumlarda HT prevalansının yüksek olması KV hastalık gelişimi üzerine potansiyel olumsuz etki Toplum genelinde tuz tüketimi azaltılmalı Lancet. 2011;378:380-2
Sağlıklı bireyler ne kadar tuz tüketmeli? NICE WHO ACC/AHA IOM <4gr (2025 planı) <5gr <4,5 gr <6gr
I love you salt but you are breaking my heart 4-5 gr ın altında tuz tüketimi konusunda halkı bilinçlendiriyor
Tuz düşmanı Manhattan; tuz sever Brooklyn...
2011- Rüzgar yön değiştiriyor
İdrar sodyumu KB ve KV prognoz ilişkisi n= 3681 Avrupalı (KDH yok) 24 saat idrar (2 kez) 7.9 yıl takip Sodyum arttıkça sistolik KB artıyor Staessen J. JAMA 2011;305(17):1777-1785
Kardiyovasküler mortalite Tuz ve KV prognoz... 6.2 gr tuz (düşük) 9.7 gr tuz (orta) 14.7 gr tuz (yüksek) 6.2 gr tuz 9.7 gr tuz 14.7 gr tuz JAMA. 2011;305(17):1777-1785
ON TARGET Çalışması-Sodyum n= 28 880 Yüksek KV riskli hasta Ortalama 4,5 yıl takip Telmisartan vs Ramipril vs T+R Alt grup çalışması (hastaların %92 si dahil edilmiş) Spot idrarda (Kawasaki formülü) sodyumun KV sonlanımla ilişkisi... JAMA 2011;306:2229-2238.
Tuz KV olay ilişkisi... Topluluk ortalaması 10-15 gr tuz <5 gr 5-7.5 gr 15-17.5 gr 17.5-19 gr >19 gr JAMA. 2011;306:2229-2238.
Sonuç: Tuz KV olay ilişkisinde J eğrisi Figure Legend: Urinary Sodium Excretion and Risk of Cardiovascular Events JAMA. 2011;306:2229-2238.
Günlük tuz tüketimi ile total mortalite ilişkisi 24 saat idrar, spot idrar, diyet günlükleri <6.7 gr (düşük) (6.7-12.6 gr)(ortalama) >12.6 gr (yüksek) Am J Hypertens 2014;27:1129-37
Ortalama tuz / yüksek tuz tüketimi > 12.6 gr 6.7-12.6 gr Am J Hypertens 2014;27:1129-37
Ortalama tuz / düşük tuz tüketimi 6.7-12.6 gr <6.7 gr Am J Hypertens 2014;27:1129-37
Sonuç Günlük tuz tüketimi ile total mortalite ilişkisi Ortalama tuz tüketimi (6.7-12.6gr/gün) en iyisi Az tüketmek ve çok tüketmek mortaliteyi artırıyor (J eğrisi) Gradual N. Am J Hypertens 2014;27:1129-37
N Engl J Med Aug 2014 VE PURE-Sodyum Çalışması
PURE çalışması: (Prospective-Urban-Rural-Epidemiology) 5 kıta, 18 ülke, > 150 000 erişkin, 12 yıl takip Türkiye (Metabolik sendrom derneği) Kanada Brezilya İsveç Güney Afrika Çin.
PURE çalışması: (Prospective-Urban-Rural-Epidemiology) 5 kıta, 18 ülke, > 150 000 erişkin, 12 yıl takip Kan basıncı, Kan şekeri, idrar örneği, EKG, spirometre Boy, kilo, vb Eğitim durumu Evdeki beyaz eşyalar TV başında geçen zaman Yaşanan çevrenin 1 dakikalık kamera kaydı Günlük alınan kalori miktarı ve dağılımı Sokakta başıboş dolaşan köpek... Yayınlar: NEJM (3), JAMA (3), Lancet (1), Am Heart J (1)
PURE-Sodyum çalışması: 18 ülke; 102 216 erişkin (51y, %57 kadın) Türkiye, n= 3935 24 saatlik idrar alımını öngörmek için sabah açlık idrarı (Kawasaki formülü) 1- İdrar Na ile Kan basıncı ilişkisi 2- Ortalama 3.7 yıl takip sonrası idrar Na ile toplam mortalite ve kardiyovasküler olay gelişmi arasındaki ilişki
1) Pure-Na-Kan basıncı sonuç: Fazladan 1 gr sodyumun sistolik KB na etkisi N Engl J Med Aug 2014
PURE: Na-KV olay (MI, İnme, KY ve mortalite) <7.5 gr tuz 10-15 gr tuz >17.5 gr tuz N Engl J Med Aug 2014
PURE: Çok değişkenli analiz <7.5 gr tuz 10-15 gr tuz >17.5 gr tuz
PURE: Tuz ve KV olay/ Yine J eğrisi N Engl J Med Aug 2014
PURE: Tuz ve tüm nedenlere bağlı ölüm N Engl J Med Aug 2014
PURE: Bulguların Özeti 102 bin kişinin 3.7 yıl takibi neticesinde: Tuz tüketimi ile kan basıncı arasında pozitif ilişki tespit edilmiştir (Yaş, yüksek tuz, hipertansiyon). Tuz tüketimi ortalamanın üstünde olanlarda KV olay gelişimi ve total mortalite yüksek bulunmuştur. Diğer yandan kılavuzların önerdiği düzeyde düşük tuz tüketenlerde de KV olay ve total mortalite yüksek bulunmuştur.
Kan basıncı daha düşük olan bu grupta neden mortalite azalmadı? ACCORD BP Çalışması: 133 / 119 mmhg Average after 1 st year: 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2 N Engl J Med 2010; 362:1575-1585
KV olay ve mortalite farksız SKB: 119 SKB:133 HR (95% CI) P Primary 208 (1.87) 237 (2.09) 0.88 (0.73-1.06) 0.20 Total Mortality 150 (1.28) 144 (1.19) 1.07 (0.85-1.35) 0.55 Cardiovascular Deaths 60 (0.52) 58 (0.49) 1.06 (0.74-1.52) 0.74 Nonfatal MI 126 (1.13) 146 (1.28) 0.87 (0.68-1.10) 0.25 Nonfatal Stroke 34 (0.30) 55 (0.47) 0.63 (0.41-0.96) 0.03 Total Stroke 36 (0.32) 62 (0.53) 0.59 (0.39-0.89) 0.01 Also examined Fatal/Nonfatal HF (HR=0.94, p=0.67), a composite of fatal coronary events, nonfatal MI and unstable angina (HR=0.94, p=0.50) and a composite of the primary outcome, revascularization and unstable angina (HR=0.95, p=0.40)
Fazla tuz ne yapar? Az tuz ne yapar? KB yüksekliği Ventirküler hipertrofi Ventirküler fibrozis Privasküler fibrozis. Renin yüksekliği Aldosteron yüksekliği Adrenalin yüksekliği İnsülin Direnci Trigliserit yüksekliği. Kalp krizi İnme Ölüm
Düşük tuz tüketiminin faydasını sorgulayan sert sonlanım noktalı RKÇ (ler) yapılması gereği ortadadır. Böyle bir çalışmayla desteklenmediği sürece toplum genelinde tuz kısıtlaması önerisi tartışmaya açık olacaktır. N Engj J Med Aug 2014
Ne görüyorsunuz?
Ne görüyorsunuz? Yüksek tuz tüketimi Ortalama tuz tüketimi? Düşük tuz tüketimi
Bitti..