ADĠNAMĠK KEMĠK HASTALIĞI: NE YAPABĠLĠRĠZ? Dr. Gülay Aşcı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

ADĠNAMĠK KEMĠK HASTALIĞI: NE YAPABĠLĠRĠZ? Dr. Gülay Aşcı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

ADĠNAMĠK KEMĠK HASTALIĞI Çok düģük kemik yapım hızı Osteoid birikimi yok DüĢük/ DüĢük-Normal PTH düzeyleri Osteoblast ve osteoklast sayısı az, kemik volümü düģük, normal/anormal mineralizasyon Ġleri yaģ, diyabet, SAPD, paratiroid bezin aģırı baskılanması ( calcium yükü, aluminyum, hipogonadizm, malnütrisyon)

ÖNEMĠ ARTMIġ KEMĠK KIRIK RĠSKĠ VASKÜLER KALSĠFĠKASYONA EĞĠLĠM

ArtmıĢ kemik kırığı riski HKH ile karģılaģtırıldığında kırık riski 2 kat daha yüksek DüĢük PTH kırık için bağımsız bir risk faktörü Piraiono B, Clin Nephrol 1998 (1287 HD hastası, 3 yıl izlem, 56 kalça kırığı) R Exp B %95 GA P Beyaz ırk 0.1416 4.3765 1.7-11.6 0.003 YaĢ 0.1688 1.0584 1.03-1.1 0.001 ALP 0.2202 1.0025 1.0-1.01 0.001 Albumin -0.1451 0.2955 0.14-0.65 0.002 PTH <195 pg/ml 0.1281 5.2815 1.7-20 0.006 Coco M, Am J Kidney Disease 2000

Vasküler kalsifikasyona eğilim Ca kinetiği çalıģmaları: AKH olan hastalarda kalsiyumun kemik tarafından alınması düģük Kurz P, Kidney Int 1994 58 HD hastasında kemik Bx ve USG ile VK: DüĢük osteoblast düzeyi VC için bir belirleyici London G, J Am Soc Nephrol 2004 38 HD hastasında kemik bx ve BT ile KAK: DüĢük kemik volümü KAK için bir belirleyici Adragao T, Clin J Am Soc Nephrol 2009

CACs 207 HD hastasında kemik biyopsi ve KAK 600 500 400 300 200 100 0 <0.49 0.49-0.72 >0.72 Activation frequency (year -1 ) DüĢük kemik döngüsü olan hastalarda Ac.f ile KAK arasında negatif iliģki DüĢük kemik volümü-yüksek KAK skoru Asci G, Nephrol Dial Transplant 2010

Prevalance (%) sıklık %10-50, Son 15 yılda artıģ 60 50 40 30 20 10 0 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Hyperparathyroid Mix Osteomalacia Adynamic Malluche HH, Nephrol Dial Transplant 2004

ARTIġ NEDEN? YAġLI HASTA SIKLIĞINDA ARTIġ DĠYABETĠK HASTA SIKLIĞINDA ARTIġ PTH NIN AġIRI BASKILANMASI

PTH NUN AġIRI BASKILANMASI D vitamini Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar Uygunsuz olarak yüksek kalsiyum içeren diyalizat kullanımı HEPSĠ BĠRLĠKTE 14 genç PD hastası, 1 yıl aralıklı kalsitriol kullanımı, bazal ve 1.yıl kemik bx Bazalde hepsi HKH; 6 ında AKH geliģimi (PD + 1.75 mmol/l diyalizat Ca) Goodman WG, Kidney Int 1994

Mean PTHlevel (pg/ml) PTH DÜZEYLERĠ AÇISINDAN MERKEZLER ARASINDA BÜYÜK FARK VAR 800 700 600 500 400 300 200 100 0 3590 HD hastası, 32 merkez PTH 86 119 ile 685 559 pg/ml DüĢük PTH sıklığı 0%-84%

Adenin-KBY modelinde yüksek Ca alımı ve kemik hastalığı Kontrol grubu KBY grubu KBY + Ca grubu A. goldner; B immunfloresan tetrasiklin inceleme EGE KEMĠK PATOLOJĠ LAB

KALSĠYUM YÜKÜ NASIL AZALTILABĠLĠR? Uygun D vitamini kullanımı Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcılar Diyalizat kalsiyum düzeyinin azaltılması

Al içeren fosfor bağlayıcılar Uzun dönem HD hastaları (n:120), Al boyaması +/- DüĢük kemik döngüsü, bozuk mineralizasyon, düģük kemik volümü 8 hasta 1 yıl arayla kemik bx (Al)..kemik TMV de kötüleģme 10 hasta 1 yıl desferroksamin tedavisi kemik TMV düzeliyor.. Malluche HH, J Lab Clin Med 1986

Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcılar Deneysel çalıģmalarda; KBY-vasküler kalsifikasyon modeli (rat) Sevelamer kemik volümü, osteoblast yüzeyi ve kemik döngüsünü arttırıyor KBY modelinde (rat) Mathew S, J Am Soc Nephrol 2006 Sevelamer ile kemik histolojisinde düzelme Katsumata K. Kidney International 2003

Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcılar Sevelamer vs CaCO 3 : 68 HD hastasında 54 haftalık ara ile 2 kemik bx; sevelamer grubunda Kemik yapım hızında artıģ (1.6 dan 2.3 mm 3 /cm 2 /yıl) AKH sıklığında %66 dan %55 e düģüģ Ferreira A, J Am Soc Nephrol 2008 Lanthanum vs CaCO 3 : 63 HD hastasında 54 haftalık ara ile 2 kemik bx; AKH sıklığı lanthanum grubunda %18 den %9 a; CaCO 3 grubunda %20 den %30 a AKH da düzelme her iki grupta benzer D Haese PC, Kidney Int 2003

Diyalizat kalsiyum miktarını düģürmek 23 PD hastası, 16 ay süresince Diyalizat Ca 1.0 ve 1.62 mm, 2 kemik bx; 1.0 mm diyalizat kalsiyum gr: Daha düģük serum Ca, daha az hiperkalsemi PTH düzeyinde %300 artıģ Kemik yapım hızında anlamlı artıģ, 14/9 u hala adinamik DEXA ile değerlendirilen KMD de değiģiklik yok Haris A, Kidney Int 2006

Diyalizat kalsiyum düzeyinin azaltılması ve kemik hastalığı DĠYALĠZAT KALSĠYUM ÇALIġMASI (ID NCT00297219) 425 kronik HD hastası PTH <300 1.75-1.5 mmol/l Ca içeren diyalizat kullanılan (hiperkalsemi olmaksızın, serum ca <10.2 mg/dl) Ok E, ASN Kongre 2008

Randomizasyon Diyalizat Ca 1.25 mmol/l Diyalizat Ca 1.75 mmol/l Bazal ve 24. ay değerlendirme Kemik histomorfometri ÇKBT ile koroner arter kalsifikasyonu

Diyalizat içeriği: Ca dıģında benzer (Na 140 meq/l, K 2.0 meq/l, HCO 3 32 meq/l, Mg 0.75 mmol/l) Fosfor bağlayıcı: sadece Ca lu PB D vitamini: sadece IV calcitriol or alfacalcidol Tedavi yönetimi K-DOQI Guidelines DıĢlama: 3 ardıģık ölçümde Ca >10.2 mg/dl

SONUÇLAR DüĢük Ca Yüksek Ca Ölüm oranı (n/100 hst yılı) 7.86 9.84 0.29 Hiperkalsemi (n/100 hst yılı) 4.4 11.3 <0.001 p Hiperkalsemi nedeniyle sonlanma (n) Intradiyalitik hipotansiyon (atak/1000-hd seansı) 0 15 <0.001 39.7 37.9 0.48

DüĢük Ca grubunda düģük serum Ca, yüksek PTH

DüĢük Ca grubunda daha yüksek fosfor düzeyi

PTH ve D vitamini kullanımı 24. ayda %38.7 D vitamini kullanımı

Sıklık (%) DüĢük Ca grubunda kemik hastalığında değiģim 90 80 70 Ġlk biyopsi Ġkinci biyopsi 60 50 40 30 20 10 0 AKH HKH OM Miks Ġlk bx: AKH % 84.5, HKH %14.5 Ġkinci bx: HKH %50.9, AKH %41.8

Sıklık (%) Yüksek Ca grubunda değiģim yok 80 Ġlk biyopsi Ġkinci biyopsi 70 60 50 40 30 20 10 0 AKH HKH OM Miks

Kemik yapım hızında anlamlı artıģ DüĢük Ca (n:36) Yüksek Ca (n:35) Ġlk bx 1.58 1.35 2.13 1.54 Ġkinci bx 3.93 3.05 2.16 1.29 p <0.0001 p: 0.92

DüĢük Ca grubunda osteoblast sayısında artıģ (Yüksek Ca grubunda azalma eğilimi) DüĢük Ca (n:54) Yüksek Ca (n:53) Ġlk bx 61 87 103 180 Ġkinci bx 144 99 67 124 p: 0.007 p: 0.12

DüĢük Ca grubunda kemik volümünde artıģ DüĢük Ca (n:55) Yüksek Ca (n:53) Ġlk bx 18.6 8.0 18.9 6.1 Ġkinci bx 21.3 6.6 18.0 7.1 p: 0.02 p: 0.43

DüĢük Ca grubunda osteoid kalınlığında artıģ DüĢük Ca (n:55) Yüksek Ca (n:53) Ġlk bx 10.0 2.9 11.1 4.7 Ġkinci bx 13.1 5.5 11.0 6.0 p <0.0001 p: 0.87

Trabeküler kalınlık DüĢük Ca grubunda artma eğilimi DüĢük Ca (n:55) Yüksek Ca (n:53) Ġlk bx 91 28 93 23 Ġkinci bx 98 25 88 26 p: 0.055 p: 0.26

Δtrabecular thickness (µm) Trabeküler kalınlıkda değiģim 50 40 30 20 10 0-10 -20-30 -40 DüĢük Ca Yüksek Ca ΔTK 7.9 29.9 p: 0.03-4.7 30.2

Çıkarımlar Yüksek Ca maruziyeti paratiroid bezin aģırı baskılanmasına neden olarak adinamik kemik hastalığı sıklığını arttırmaktadır. Diyalizat Ca miktarını azaltmak paratiroid bezi stimüle eder, kemik döngüsünü ve volümünü arttırır.

Çıkarımlar Adinamik hastalığı masum değil KBY de muhtemel en sık kemik lezyonu BozulmuĢ kalsiyum metabolizmasıyla iliģkili Kardiyovasküler hastalık ve mortalite riski Bir kısmı Ġyatrojenik! Kalsiyum yükünü azaltmak en önemli koruyucu ve tedavi edici yaklaģım