Nonseminamatöz Germ Hücreli Testis Tümörlerinde Güncel Tedaviler Dr. Işıl Somalı DEÜ Onkoloji Enstitüsü UKK 2013
2007 yılı, 29 yaşında VAKA Sol testis tm nedeniyle, sol inguinal orşiektomi (Kasım 2007) Preop Torakoabdominal BT: İzlenir lezyon yok Patoloji : Mix Germ Hücreli Tm %30 Embriyonel Karsinom, %30 Seminom, %40 Teratom ve Yolk Sac tm Tm 3.5x2.5x2.5 cm, testis kılıfları ile sınırlıdır. Lenfatik invazyon mevcut. Epididim,Rete Testis ve Spermatik kordon cerrahi sınırları salimdir.
Preop Tm Markerları; Beta-HCG: N AFP: 196 LDH: 500 Postop Tm Markerları; Beta-HCG: N AFP: 14,84 (< 7 ng/ml) LDH? Dış merkezde KT öneriliyor fakat hasta kabul etmiyor.
Operasyon sonrası 3. ayda DEÜTF Tıbbi Onkoloji Bölümüne başvuru;(02/2008) TAbd BT : Akciğerde 2 adet metastatik nodül, subkarinal 1 cm çaplı lenf bezi, KC de 1 cm çaplı hipodansite, paraaortik ve parailiak 1 cm den küçük lenf bezleri. AFP: 98,2 Beta HCG: N LDH: 247 (125-243) U/L Sperm kriyoprezarvasyonu sonrası, BEP KT si başlanıyor.
2. kür sonrası BT : Akc. nodüllerinde regresyon, sol inguinal zincirde ve paraaortik bölgede milimetrik lenf bezleri. Tm Markerları: AFP, Beta-HCG ve LDH 2 kür daha BEP Normal BT : Akc. nodülleri stabil, paraaortik ve parailiak mm rik lenf bezleri. Markerler: N DEAKG de ; Akc. Nodüllerin çıkarılması kararı Hasta kabul etmiyor. Takibe alınıyor.
Genel Bilgi Testis Kanseri genç erkeklerin hastalığı 15-35 yaş arası sıktır. Testiküler kanserlerin; %40 Seminom, %60 ı Non seminom histolojisindedir. Testis kanserlerinin %95 i germ hücreli kanserlerdir. Tüm erkek kanserlerinin %1 ini oluştururlar.
Değerlendirme Öykü, FM Testise yönelik USG Serum tm markerları (AFP,HCG,LDH) Toraks Batın ve Pelvik BT Orşiektomi Detaylı histopatolojik rapor Kemoterapi öncesi sperm kriyoprezervasyonu
Tedavi Orşiektomi temel tedavidir. Orşiektomi öncesi ve sonrası tümör marker takibi yapılmalıdır. Orşiektomi sonrası, özellikle AFP yarılanma ömrü 7 gün ve beta HCG nin ise 1-3 olması nedeniyle 7. günde marker kontrolü yapılması gerekmektedir.
Hastamızın ilk tanı anında evresi 1 B (T2N0M0) Evre 1 hastalarda: Düşük riskli grup; VTİ Yüksek riskli grup; VTİ + ve/veya Embriyonel karsinom komponenti baskın olan hastalar.? Yüksek riskli hastalarda relaps oranları %50 lerde iken, düşük riskli hastalarda %14 olarak belirtilmektedir. Tedavi Önerisi; İzlem 1-2 kür BEP RPLND
745 Kln.Evre 1 hasta, VTİ + ve VTİ hastalar İzlem veya 1-2 kür BEP KT
4,7 yıllık izlem süresi, 51 relaps VTİ negatif İzlem kolunda, VTİ + %41,7 VTİ - %13,2 BEP kolunda, VTİ + %3,2 VTİ - %1,3 VTİ + Sonuç; Düşük riskli hastalarda izlem yada BEP KT Yüksek riskli hastalarda 1 kür BEP KT
RPLND Testis tm lerinin en sık metastaz yeri retroperitondur. RPLND ile düşük hacimli metastik olguların %90 da tedavi edici yöntemdir. Morbiditesi; GIS obst. %1 Orta hat skar Ejekulatör disfonksiyon Sinir koruyucu < %5 Modifiye RPLND %30-40
KE 1 NSGHT 1 kür BEP vs RPLND 385 hasta 4,7 yıllık izlem Primer son. RFS 1 kür BEP RPLND den üstün P=0,0011
Evre 1 NSGHT de tedavi algoritması H.Schmoll Ann. Oncol.21(Suppl5)2010
Yıl İZLEM Aylar arası, FM,PA AC, Tm belirt. Aylar arası Batın BT 1 1-2 3-4 2 2 4-6 3 3 6-12 4 4 6-12 5 6 12 6+ 12 12-24 NCCN 2.2012
İleri evre hastalıkta yaklaşım Hastamız bölümümüze başvurduğunda, akc. metastazı ve tm belirteçlerinde ılımlı bir yükseklik mevcuttu. Bu evredeki tedavi yaklaşımı nasıl olmaktadır? Metastatik evrede öncelikle risk belirlemesi yapılmalıdır. International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG).
Risk belirleme sistemi ve prognoz: Prognozu belirlemede önemli bir faktör; 5202 NSGHT, 660 Seminom lu hasta 5 yıllık yaşam süresi; İyi risk (NS % 56): % 92 Intermediate risk (%28): %80 Kötü risk (%16): %48 2006 metaanaliz; İyi ve intermediate riskli hastalarda %94 ve %83 Kötü riskli %71 J Clin Oncol. 1997;15(2):594 Eur J Cancer 2006;42(7):820
İyi risk grubu: Risk sınıflamasına göre tedavi 3 kür BEP veya 4 kür EP BEP Protokolü; 21 günde bir Bleomisin 30 ünite d 1,8,15 Etoposid 100 mg/m2 d1-5 Sisplatin 20 mg/m2 d1-5 EP, 21 günde bir Etoposid 100 mg/m2 d1-5 Sisplatin 20 mg/m2 d1-5 NCCN 2013 Annals of Oncology 24: 878 888, 2013
Orta ve Kötü riskli hastalar Her iki grup için ; 4 kür BEP Bleomisin KE ise 4 kür VIP KT sinin verilmesi VIP: Etoposid 75 mg/m2 d1-5 Sisplatin 20 mg/m2 d1-5 İfosfamid 1,2 g d1-5 J Clin Oncol 1998; 16: 1287 1293.
Kötü riskli hastalarda Yüksek doz KT? EORTC 30974 Faz 3 çalışması; 137 kötü riskli hasta, 4 kür BEP veya 1 kür standart VIP sonrası 3 kür otolog kök hücre destekli VIP. Etoposid 300 mg/m2 d1-5 Sisplatin 20 mg/m2 d1-5 İfosfamid 2,4 g/ m2 d1-5 Annals of Oncology 22: 1054 1061, 2011
P=0,057 Tedaviyi tamamlama oranı BEP kolunda %93, 8 YDK da %75,4 YDK kolunda 7 hasta ölümü. P=0,362 Annals of Oncology 22: 1054 1061, 2011
Kemoterapi sonrası Tm markerları N düzeydeki hastalar; İleri evre NSGHT li hastalarda KT sonrası %25-30 oranında rezidüel kitle kalmaktadır. Çoğunlukla retroperitonda olmakla birlikte, diğer bölgelerde de görülebilmektedir. Birçok merkez genellikle 1 cm kitlelere RPLND önermekte, Rezidüel kitleler; %40-50 nekroz veya fibrozis %30-40 teratom %10-20 canlı tm olarak saptanmaktadır. J Clin Oncol. 1995;13(5):1177. Cancer. 2006;107(7):1483.
Yüksek rezolüsyonlu BT ve MRI retroperitonun değerlendirilmesinde faydalı olmaktadır. PET görüntülemenin yeri? Genel olarak diseksiyon kararı verilmesinde sensitivitesi düşük. Teratom, fibrozis ayırımında yetersiz kalmakta. Retroperiton dışındaki diğer kitlelerinde çıkarılması önerilmektedir (akc., servikal, kc., beyin ). Canlı tm dokusu olan vakalarda 2 kür KT (EP, VIP,TIP vb) uygun tedavi seçeneğidir.
Vaka Aralık 2010 tarihinde son olarak değerlendirilen hastanın BT: Stabil nodüller Tm Markerları : N Hasta daha sonra kontrole gelmiyor. 2013 Ocak ayında nefes darlığı ve öksürük şikayeti ile başvuran hastanın FM : Yüzde ve boyunda ödem saptanıyor. Sağda solunum sesleri alınamıyor Klinik VCSS ile uyumlu olarak değerlendirliyor. Acil olarak yatırılıyor.
Hastaya VCSS ye yönelik semptomatik tedavi başlanıyor. Klinik ve EKO bulguları Kardiyak tamponad ile uyumlu perikardiosentez yapılıyor. Tümör Lizis açısından tedavi başlanıyor. BT de; Sağ akciğer orta ve alt lob bronşunu oblitere eden, sağ pulmoner arter dallarının oblitere eden, medisteni sola doğru iten, vena kava inferiora invaze görünümde, sağ pulmoner veni oblitere eden dev kitlesel lezyon izlenmektedir.
Hastaya acil olarak TİP KT si başlanıyor. AFP: 2,24 Beta HCG: N LDH: 1124 2. kür TİP sonrası; BT sinde belirgin regresyon mevcut. Tm Markerları : N LDH: 324
Refrakter veya Relaps Hastalıkta Tedavi Yaklaşımı Hasta grupları heterojen bir dağılım göstermekte; 1) İzlemde olan evre 1 hastalarda tedavi; IGCCCG risk sınıflamasına göre ; 3 yada 4 kür BEP KT si ESMO ve NCCN önermektedir. 2) Daha önce Evre1 olup 1 ya da 2 kür BEP KT si alan hastalarda; Veriler net değil fakat 4 kür salvage KT önerilmekte. NCCN 2.2012 Annals of Oncology 24: 878 888, 2013
3) Daha önce 3 yada 4 kür tam doz sisplatinli KT almış hastalar (BEP, EP, VIP vb); Konvansiyonel doz KT veya YD KT seçenekleri mevcut. Hastaların risk faktörlerinin belirlenmesi öncelikli olarak yapılmalıdır.
Sisplatinli Tedavi sonrası Risk Faktörlerine göre sınıflama İyiİyi risk fakt. Kötü risk fak. J Clin Oncol; 2010 28:4906-4911.
Standart doz KT
İyi prognozlu KT sonrası nüksü olan 46 hasta; 41 hasta NSGHT
Otolog kök hücre destekli YDK Metastatik GHT in kurtarma tedavisi günümüzde hala tartışmalı bir konudur. YDK ve Konvansiyonel doz KT nin üstünlüğü ve hangi sırada uygulanacağı tam olarak net değil. Çalışmalarda ilk sıra salvage tedavide, tedavi ile ilişkili ölüm oranları %5 den az, uzun dönem DFS %40-70 olarak belirtilmiştir. J Clin Oncol. 2000;18(19):3346. Semin Oncol. 1998;25(2 Suppl 4):24 Ann Oncol. 2002;13(4):599..
YDK protokolleri; Karboplatin 500 mg/m2 Etoposid 500 mg/m2 3 kür Karboplatin 700 mg/m2 Etoposid 750 mg/m2 2 kür Ayrıca; Paklitaksel, İfosfamid,Thiotepa
IT-94 çalışması, Randomize klinik çalışma Event Free S p=0,161 280 hasta, daha önce 1. sırada KT almış, TY yada PY 4 kür VeIP/VİP 3 kür VeIP/VİP+YDK (Karbo+Etop+Siklo) veya OS p= ns 4. Kür sonrası ; CO %67 vs %75 (p=0.23) Toksik ölüm; 3 vs 7 Ann Oncol. 2005;16(7):1152.
Sisp+Etoposid bazlı KT sonrası nüks eden 1584 GHT, Hastalar 5 prognostik risk kategorisinde değr. (ÇDR,DR,OR,YR,ÇYR ) Median izlem 58 ay;
PFS OS
GHT in kurtarma tedavisinde; YDKT nin,konvansiyonel doz KT ile remisyon sağlanamayan hastalarda, 2. ve sonraki basamakta kullanılması daha ön planda önerilmektedir.
Palyatif KT Daha önce tedavi görmüş, 2. sıradan sonra kullanılacak rejimler; Gemsitabin/Oxaliplatin (RR %44) Gemsitabin/Paklitaksel Gemsitabin/Paklitaksel+Oxaliplatin Oral Etoposid
Kurtarma KT si sonrası cerrahi KKT sonrası, tm markerları normale döndükten sonra yada düşük düzeyde plato devam ederken rezidüel kitlelerin çıkarılması önerilmekte ve kurtarma tedavisinin temel bir parçası olduğu belirtilmektedir.
Sonuç olarak; Nüks yada refrakter hastalalıkta, BEP KT si almış hastalarda; VIP,TIP yada VeIP uygun bir kurtarma tedavisi, YDKT; Konvansiyonel KT rejimlerine dirençli olgularda daha uygun bir seçenek. Refrakter hastalarda palyatif KT seçenekleri kullanılabilir.
Tt Teşekkür Ederim