Renal Tranplant Donörlerinin İdeal Takip Şeması Nasıl Olmalıdır?? Dr Hamad DHEİR Göztepe Medicalpark Hastanesi

Renal Tranplant Donörlerinin İdeal Takip Şeması Nasıl Olmalıdır?? Dr Hamad DHEİR Göztepe Medicalpark Hastanesi

Canlıdan böbrek nakli Canlı donör için medikal fayda sağlamaksızın yapılan major bir cerrahi yöntemidir. Mortalite : %0.04 Alıcı için faydalı ancak donör için kısa ve uzun dönemde risk? taşımaktadır Ülkemizde maalesef böbrek nakli operasyonların yaklaşık %80 i canlı donörden yapılmaktadır. Ülkemizde nefrektomi sonrası uzun dönem donör takibi düzenli yapılıyor mu?!. Gerekli mi? Ne zamana kadar? (Çalışma veya program??!!)

Donör Takibi ABD de 1987-1999 yılları arasında OPTN (Organ Procurment and Transplantation Network) programı aracılığıyla uzun canlı donör verileri zorunlu olarak toplanmaya başlanmış 1999-2008 yıllar arası 6.ay ve 12.ay verileri de izlem amaçlı eklenmeye başlanmış. 2008 sonrası 24.ay verileri de eklendi. Am J Transplant 2011;11:2561-68 Avrupa da canlı donörlerin uzun dönem takibi için EULID ( The European Living Donation and Public Health) projesi başlatılıp 10 ülke tarafından aktif olarak kullanılmaya başlanmış. (zorunlu giriş ). Am J Transplant 2010;10:737-41

Canlı böbrek donörleri nasıl seçelim??

Öncelikle doğru ve uygun donör adayı seçmek Mutlak Kontrendikasyonlar Rölatif Kontrendikasyonlar <18 yaş Yaş 18-21 (18-25??) <50 yaş hipertansiyon (>130/90) Obezite (VKI=30-35 kg/m2) Diyabeteş mellitus Böbrek taşları HT+end organ hasarı veya >3 antiht ilaç Eski malignite öyküsü OGTT>140mg/dl (2.saat) Psikyatrik bozukluk öyksü Tromboz veya emboli öyksü Renovasküler hastalık Koroner kalp hastalığı Hafif minimal membran hastalığı Semptomatik kalp kapak hastalığı Kalp kapak operasyonu öyküsü Psikyatrik kontrendikasyonlar Pulmoner hipertansiyonsuz orta derece uyku apnesi Kronik akciğer hastalığı Yeni malignite veya rekürren malignite öyküsü GFR< 80ml/dk/1.73m2 Periferik vasküler hastalığı Proteinüri>300 mg/gün Viral enfeksiyon (HBV,HCV,HIV) Ürolojik anormallikler Obezite (VKI>35kg/m2) OPTN/UNOS-2007

Canlı Donörün Erken Dönem Risk Faktörleri Kanama Yara yeri enfeksiyonu İdrar yolu enfeksiyonu Tromboemboli Reoperasyon Ölüm Akut Komplikasyon Adv Chronic Kidney Dis.2012july;19,4,220-28

Canlı Donör Uzun Dönem Risk Faktörleri Risk Faktörler İleri yaş Irk (African americans) GFR düşüklüğü Hipertansiyon Diabetes Mellitus Obezite Proteinüri İzole hematüri Tekrarlanan nefrolithiasis Herediter böbrek hastalıkları (diabetik nefropati aile öyküsü, PKBH öyküsü.vs) Sonuç: Kronik böbrek yetersizliği..kardiyovasküler kompikasyonlar...ölüm Clin J Am Soc Nephrol;vol 7:2012

Canlı Donör Risk Faktörleri-Nasıl İzleyelim? Literatürde; canlı donörlerin uzun dönem medikal risklerinin sonuçları (böbrek yetmezliği, ölüm vs) henüz tam olarak belirlenememiştir. Merkezler arasında çelişkiler.. Currr Opin Nephrol Hypertens 2014, 23:592-96 Nephrol Dial Transplant 2007;22:3040-45

35 ülkeden 203 sağlıkçı (nefrolog, cerrah, koordinatör, hemşire) (Anket)

İsveç te 1964-1994 yıllar arasında donör nefrektomi (31 yıl) Donör sayısı:430 Ortalama yaş:22-74 (çoğu 30-69) yaş Perioperatif ölüm: yok Kontrol grubu: 1964-1992 yıllar arasında isveçli genel populasyon Donör ölüm sayısı : 41 Sağ kalan donörler 15 ay ile 31 yıl yaşamış. Donör Normal populasyon P 20 yıl sonra sağ kalım Daha iyi Daha kötü 0.04?????? Transplantation. 15 Oct. 1997; 64(7):976-78

1963-1975 yıllar arasında toplam 180 canlı donör incelenmiş 70 donör çalışmaya katılmış İzlem süresi: 25 yıl 24 saatlik idrarda protein, kantitatif kreatinin klirensi/cockroft-gault GFR, böbrek fonksiyon testleri, kan basıncı değerlendirilmiş. Sonuç: Donör grubunda Serum kreatinin ve sistolik kan basıncı anlamlı olarak yükselmiş (p<0.05). Hipertansiyon (HT) insidansı genel populasyondaki beklenen HT olasılığı ile aynı saptanmış. Kreatinin klirensi için ırk ve yaş göstergelerinde değişiklik saptanmamış. Erkeklerde daha fazla proteinüri saptanmış. Ancak böbrek disfonksiyonuna yansımamış. Çıkarsama: Donör nefrektomi sonrası 25 yıl takibi ile böbrek fonksiyonu korunmuş. The Journal Of Urology.2001; Vol166, 2043-2047

Nefrektomi öncesi Nefrektomi sonrası SKB 123±12 136±19 <0.001 DKB 79±7 79±9 - Serum kreatinin (mg/dl) 1.0±0.2 1.2±0.3 <0.001 Kreatinin klirensi (ml/dk/1.73m2) 102±41 73±23 <0.001 24 h idrarda protein (gr/gün) 0.08±0.10 0.23±0.6 0.05 P Serum kreatinin : Erkek Kadın 1.13±0.17 0.93±0.17 1.34±0.29 1.16±0.28 <0.02 Kantitatif Kreatinin Klirensi Erkek Kadın 111.6±35 96.2±43 78.2±28 68.3±19 <0.02 0.007 Cockcroft Gault Erkek Kadın - - 79.9±33 57.6±19 <0.02 <0.04 24 h protein Erkek Kadın 0.07±0.11 0.09±0.15 0.43±0.83 0.08±0.16 <0.001

1963-2007 yıllar arasında toplam 2269 canlı donör Ölüm nedenleri araştırılmış Toplam 324 ölüm Ölümlerin en büyük nedeni KVH (%38.3) Donör grubunda 5 olgu ölüm anında KBY, 1 glomerulonefrit, 2 hipertansif böbrek hastalığı teşhisi konmuş. 20 yıl sonra donörlerin %83.3 ü, normal populasyondaki bireylerin %78.9 u hayattaydı. (P<0.001) Bazal bilgi Ortalama Yaş 47.6 (18.4±81.4) Erkek cinsiyeti 938 (%41.9) İzlem süresi 14.7 (1.5-43.9) VKİ 24.8 (3.3) Kan basıncı 125.3/78.4 Alıcı ilişkisi Kardeş Ebeveyn Kardeş olmayan Diğer akraba Akraba olmayan 859 (%38.3) 758 (%33.4) 213 (%9.5) 81 (%3.6) 348 (%15.3) Nephrol Dial Transplant 2012;27:443-47

Böbrek donörlerin tüm nedenlere bağlı ölüm ve KVH a bağlı ölüm oranları normal populasyona göre daha az P<0.001

Böbrek donörlerin tüm nedenlerie bağlı ölüm ve KVH a bağlı ölüm oranları normal populasyona göre daha az P<0.004

Canl donör nefrektomi uzun dönem için güvenli mi??! Canlı donör nefrektomi uzun dönemde ciddi böbrek yetmezliği ve yüksek mortaliteye neden olabilir!!! Kidney İnt 2014 Jul;86(1):162-7 JAMA 2014 Feb.12;311(6):579-587

NORVEÇ te; Donör grubu:1963-2007 yıllar arası 1901 canlı donör Ortalama izlem süresi:15.1 yıl Kontrol grubu: 32,621 potansiyel donör olabilecek Ortalama izlem süresi: 24.9 yıl Tüm nedenlere bağlı mortalite, KVH, son dönem böbrek yetmezliği tanımlanmış. Kidney İnt 2014 Jul;86(1):162-7

Kidney İnt 2014 Jul;86(1):162-7

P<0.001 Kidney İnt 2014 Jul;86(1):162-7

Peroperatif ölüm olmamış Ölümlerin çoğu KVH kökenli %30.4 Kidney İnt 2014 Jul;86(1):162-7

Donör grubunda SDBY insidansı: 224/1901 (%0.47) Hepsi alıcılarıyla akrabalalık saptanmış. Etiyoloji: 3 GN, 1 lupus, 1 Wegener G., 1 ANCA-pozitif vasküliti, 1 sarkoidoz, 2 diyabet. GFR<80 ml/dk/1.73m2 olan olguları sistemden çıkarıldıktan sonra KV ölüm ve SDBY riski tekrar analiz edildiğinde sonuçlar değişmemiş. Kidney İnt 2014 Jul;86(1):162-7

1994-2011 yıllar arasında toplam 96,217 canlı donör Ortalama izlem süresi:7.6 yıl ( maksimum 15 yıl) Kontrol grubu: 1988-1994 yıllar arası 20,024 sağlıklı birey (Renal donör olması açısından kontrendikasyonu olmayan) Son dönem böbrek yetmezliği donör grubunda 99, kontrol grubunda 17 olguda gelişmiş. JAMA 2014 Feb.12;311(6):579-587

15 yılda, son dönem böbrek yetmezliğin kümülatif insidansı donör grubunda 30.8/10,000 (95% CI,24.3-38.5), kontrol grubunda 3.9/10,000 (95% CI, 0.8-8.9) saptanmış. (P<0.01).

Son dönem böbrek yetmezliğin mutlak riski, Siyah ve hispanik ırkta canlı donör grubunda daha yüksekti. (P<0.05) Beyaz donör ve beyaz donör-olmayanlarda daha düşüktü. (P<0.005)

Son dönem böbrek yetmezliğin kümülatif insidansı ileri yaş, siyah ırk ve erkek cinsiyeti belirler.

Son dönem böbrek yetmezliğin kümülatif insidansı donörlerin biyolojik akrabalıkları ve 1994-2011 arası period belirlemez.

Son Dönem Böbrek Yetmezliği (SDBY) tahmini riski tüm yaşlarda anlamlı olarak daha yüksekti. 30 yaş için SDBY riski donör grubunda 5/10,000, kontrol grubunda 0/10,000 50 yaş için SDBY riski donör grubunda 28/10,000, kontrol grubunda 1/10,000 80 yaş için SDBY riski donör grubunda 90/10,000, kontrol grubunda 14/10,000

Eleştiriler Bu son çalışmalarda SDBY gelişme riski donör olmayan sağlıklı grupla karşılaştırıldığında daha yüksek saptanmış. Ancak SDBY nin ömür boyu insidansı belirlemek için az bir süre (15 yıl) SDBY riskini belirlemek için potansiyel böbrek donörleri ile karşılaştırmak daha mantıklı Donör nefrektomi sonrası gelişen SDBY nin %1-3 lük ömür boyu insidansı belirli gruplarda daha yüksek çıkabilir ( belli etnisite, daha genç, biyolojik akrabalık vs) Bu konuda daha kapsamlı araştırılmalı. Currr Opin Nephrol Hypertens 2014, 23:592-96

Donörleri ne kadar önemsiyoruz??!! İdeal takip nasıl olmalı? Ne kadar süre? Hangi parametreleri kullanalım?

Bazı canlı donörlerin özelliklerine dikkat edilmelidir Irk Obezite Donör Özelliği Yöntem Özelliği Çapraz nakil ( yaş, cinsiyet.vs) Yaşlı ve Genç Hipertansif Bozulmuş glukoz toleransı Yeni tanı almış diyabetik Microskopik hematüri Daha önce geçirilmiş olay ( böbrek taşı, donör kabul edilme kriterine gelene kadar kilo kaybı vs) Donör akrabalığı-primer hastalık ilişkisi

Canlı donör takibi Swiss Organ LD Health Registry (18 yıllık deneyim): donörleri primer olarak hekim tarafından kısa ve uzun dönemde takip edilmesi etkilidir ve donörleri sürekli kontrole gelmesi teşvik ettiği vurgulanmıştır. Nefrektomi sonrası gelişen Hipertansiyon, Diyabet ve Proteinüri gibi durumları iyi takip ve tedavi edilerek önlenebilir. Am J Transplant 2011;11:2561-68

Nasıl izleyelim? Hasta taburcu olduğunda 1.hafta, 6.ay, 9. ay, 12.ay, 24.ay takip Takip Parametreleri Anemnez ve Fizik muayene Açlık kan şekeri BUN, Kreatinin, Elektrolitler, TİT, Hemogram Glomeruler filtrasyon hızı Kilo (VKİ) Tansiyon takibi???? Risk faktörleri varsa ömür boyu takip?? Am J Transplant 2011;11:2561-68 Am J Transplant 2010;10:737-41

Çıkarsama Kadavradan böbrek nakli sayısını arttırmak için daha fazla çaba harcanmalı Marjinal veya çok genç donör adayları seçiminde çok dikkat etmeliyiz Alıcının primer hastalığı genetik nedenli ise dikkat!! Donör takip bilgi sistemi kurulabilir Uzun dönem risk faktörleri azaltmak adına uygun donör adayları seçilmeli Standartize edilmiş donör takip protokolü oluşturulabilir Merkez nefroloğu tarafından takip edilmeli.