PEDİATRİK HODGKİN LENFOMA DR. CEM ÖNAL BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ RADYASYON ONKOLOJISI A.D.
Vaka 16y, K. Şikayet: sol boyunda 6 aydır var olan şişlikte giderek artış olmuş. Şişlik sayısında artış mevcut. Fizik muayene: Her iki servikal bölgede ön ve arka servikal zincirde ve supraklavikular bölgede 1-3 cm çapında multipl mobil sert LAP ler. Ek bulgu yok.
Ne yapılmalı? İzlem. Antibiyotik tedavisi. Biyopsi. Ayrıntılı radyolojik tetkik (BT, MRG, PET)
Ayırıcı tanı Enfeksiyoz hastalıklar (EBV, atipik mikobak. hast, toxoplazma,tbc Primer malin hastalıklar NHL, Germ hücreli tümörler, Yumuşak doku sarkomları Metastatik hastalıklar (nazofaringeal karsinom, yumuşak doku sarkomları, PNET)
Kısa süreli antibiyotik tedavisine yanıt vermemiş, biyopsi yapılmış. İİAsp. Biyopsi: Non-spesifik kronik iltihap, fibrozis olarak raporlanmış. B semptomları yok Özgeçmiş ve soygeçmiş: özellik yok
Hangi l.n. tehlikeli? Non-spesifik tedaviye cevapsızlık/ kısa süre sonra yineleme 2 4 haftada büyüme Lenfadenopati paketi Eksizyonel biyopsi Supraklavikuler LAP 2 4 haftalık > 38.5 0 ateş
Tam kan sayımı: Hgb: 11.9 g/dl, BK: 8940, plt: 344000, ESR: 15 mm/saat Boyun USG: Sağ orta servikal zincirde 13 mm bir adet LAP ile solda en büyüğü inferiorda 17 mm çapa ulaşan patolojik boyutlara ulaşan LAP ler. Sol supraklaviküler alanda en büyüğü 6 mm çapa ulaşan üç adet, sağda ise bir adet 13 mm'lik LAP Sol supraklavikular l.n. eksizyonel biyopsi: Hodgkin lenfoma (nodüler sklerozan tip) İHK da CD30 ve CD15 ile pozitif, LCA ve CD20 ile negatiftir.
Büyük mediastinal kitle: tümör çapı > toraks genişliğinin 1/3 ü Büyük ekstramedaistinal LAP: en geniş yerinde >6 10 cm Dalakta makroskopik nodüller: CT, MR veya PET de tutulum Bulky hastalık
Evreleme USG Bilgisayarlı tomografi Bilgisayarlı tomografi + laparatomi Magnetik rezonans Galyum sintigrafisi Pozitron emisyon tomografisi
Pozitron Emisyon Tomografisi (PET-CT) Evreleme amaçlı ve tedaviye yanıt amaçlı kullanılabilir. Tedaviye yanıt varlığının prognostik önemi vardır. Erken dönemde iyi yanıt olan hastalarda klinik seyir daha iyi. RT planlama amaçlı kullanılabilir, RT alanlarının belirlenmesinde önemlidir. Yanıta göre tedavi: İyi yanıt olan hastalarda daha az KT Daha az RT veya RT verilmeyebilir
RT alan değişikliği 9 hastada (%17) görülmüş. 8 hastada alan büyümüş, 1 hastada alan küçülmüş
PET-CT nin kullanımı
Pozitron Emisyon Tomografisi (PET-CT) PET-CT diğer görüntüleme tetkiklere göre %25 30 daha fazla lezyon gösterebilir. Daha doğru evreleme Evrelere göre de daha iyi tedavi seçenekleri Will-Rogers fenomeni = EVRE ATLAMASI When the okies left Oklahoma and moved to California, they raised the average intelligence level in both states.
PET-CT SUVmax: 5.5 (SUVmax: 5.3)
PET-CT Tanı anında tutulu olan bölgeler; Servikal Supraklavikuler Ön mediasten Bulky hastalık yok Ekstranodal tutulum yok B semptomları yok EVRE IIA
Hasta pediatrik onkoloji konseyinde evre IIA HL (TG1 düşük risk) olarak kabul edilerek GPOH- HD 90 protokolüne başlandı. 2 kür OEPPA sonrası ; PET-CT de tam metabolik yanıt
RT seçenekleri a. RT ye gerek yok b. 20 24 Gy mantle RT c. 20 24 Gy tutulu alan RT d. 20 24 Gy tutulu nod RT e. 35 40 Gy mantle RT f. 35 40 Gy tutulu alan RT g. 35 40 Gy tutulu nod RT
Tutulu alan (bilateral boyun, SCF ve üst mediastene 1.8/19.8 Gy 3-boyutlu konformal RT uygulandı. Tedavi sırasında komplikasyon görülmedi.
Hodgkin lenfoma tedavisi Gelişme geriliği, endokrin bozukluklar, sekonder kanser 1832 1960 1980 1990 - Thomas Hodgkin Yüksek doz (35 45 Gy) EFRT Multi-ajan KT ve IFRT Tedavi yanıtına göre düzenleme: Daha az KT ve RT, INRT?
Risk grubuna göre tedavi Histoloji Evre B semptomları Bulky hastalık
Düşük risk grubunda tedavi Evre I/IIA, bulky hastalık yok Hastalıksız ve progresyonsuz sağkalım >%90 Genel sağkalım >%95 Amaç = tedavi başarısını etkilemeden toksisitenin azaltılması. Daha az tedavi yapılabilir mi? Geç etkiler azalabilir mi?
Tedavi yanıtına göre tedavi Yanıt değerlendirmesi nasıl yapılmalı? Hangi kriterler kullanılmalı?
Yanıt değerlendirilmesi Children Oncology Group tarafından tanımlanan yanıt kriterleri
RT alanı ne olmalı? EFRT IFRT INRT
Mantle alanı: bilateral servikal, supraklaviküler, aksiller ve mediastinal lenf nodları IFRT: Tutulu alan ışınlanması: Kaplan ve Rosenberg tarafından tariflenen istasyonların ışınlanması INRT: sadece tutulu olan lenfatikler, tüm lenf nodu istasyonu değil Tedavi alanı
Tutulu alan RT (IFRT) Tutulu alan Tek taraflı boyun Supraklavikuler Aksilla Mediasten Hilus Dalak İliak İnguinal RT alanı Vertebralar alan Tek taraflı servikal ve ipsilateral SCF Mediastene dışında bırakılmalı doğru Supra ve infraklavikuler uzanım varsa, + orta/alt servikal servikal lenfatikler Aksilla ± supra/intraklavikuler dahil edilmez Mediasten + hilus + supra/infraklavikuler Hilus ± mediasten Dalak ± komşu para-aortik İliak + inguinal/femoral İliak + inguinal/femoral
Daha küçük alan (INRT)
KT ve IFRT sonrası; Şikayet yok Fizik muayene doğal BT de nüks ve rezidü yok PET BT de nüks ve rezidü yok Hastalığın 30. ayında hastalıksız izlemde.
Nasıl takip edeceğiz? Ayrıntılı fizik muayene Laboratuar (ESR, LDH, CBC, ) Radyolojik görüntüleme (USG, BT, PET) Geç etkiler!!!
Tedavinin geç etkisi Geç etkiler uygulanan tedavi şekli ve yoğunlukla orantılıdır Uzun süreli takipte en sık tiroid fonksiyon bozuklukları görülür
RT nin geç etkileri Büyüme geriliği Pre-pubertal dönemde uygulanan RT kemik ve yumuşak doku hipoplazisine neden olur Tiroid değişiklikleri Hipotiroidizm Hipertiroidizm Benign ve malign tiroid nodülleri Tiroid dozu <26 Gy olanlarda tiroid fonksiyon bozuklukları %17, > 26 Gy de ise %78.
RT nin geç etkileri Kardiyovasküler sistem değişiklikleri Aterosklerotik kalp hastalığı Kapak fonksiyon bozuklukları Perikard hasarı Pulmoner toksisite Pulmoner fonksiyon bozuklukları Sterilite/İnfertilite: Over dozları <3 Gy olmalı
Sekonder malignansi Uzun süreli takipte remisyonda olan hastalardaki en sık ölüm sebebidir 1995 yılından önce tedavi edilen hastalarda görülme sıklığı yılda 45 80 /1000: Solid tümörler (meme, akciğer, sarkom, tiroid) Lösemi ve NHL Tanı ve tedaviden 30 yıl sonra meme Ca nin insidansı %18 - %20
Sekonder kanser kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür; En sık MEME Ca 25.yıldan sonra sekonder malignansi oluşma riski, relaps oranından daha yüksektir
Görülme sıklığı yaşa ve cinsiyete bağlıdır Erken yaşta RT ve kız çocuklarda daha sık
6647 hasta, 1970 1986 tarihleri arasında tedavi almış Daha uzun süreli östrojene maruziyet önemli bir risk faktördür
Mantle alan RT sonrası sekonder meme Ca riski yüksek; oluşumu yaşa ve geniş alan ışınlamasına bağlı 35 45 Gy mantle RT alanlarda meme Ca görülme riski 2 20 kat daha yüksek Sekonder kanser dataları EFRT 35 45 Gy RT uygulanan çalışmalardan elde edilmekte Yeni teknikler, daha küçük alan ve daha düşük doz sekonder kanser insidansını azaltır mı?
1.plan: 35 Gy/20 fx) 2.plan: 35 Gy/20 fx) 3.plan: 20 Gy/10 fx)
20 yaş 20 yıllık beklenen meme Ca riski %63 daha az 20 yıllık beklenen meme Ca riski %77 daha az 30 yaş
Kadın 20 yıllık beklenen akciğer Ca riski %21 daha az 20 yıllık beklenen meme Ca riski %57 daha az Erkek
1122 kadın hasta (tanı anında < 51 yaş) 1965 1995 yılları arası tedavi edilmiş Medyan takip 17.8 yıl 120 kadında meme ca gelişmiş Yıllık meme ca riski 57/10.000
Tedavi tekniği Daha kompleks tedavi daha mı iyi?
3DCRT IMRT 3DPT
Hangi teknik? 3-BKRT IMRT
3-BKRT IMRT Akciğer Akciğer Meme Meme
IMRT
Nasıl takip edilmeli?
Nasıl takip edilmeli? Mantle veya akciğer RT si alanlarda, meme ca taraması RT den 8 10 yıl sonra veya 25 30 yaşından sonra başlanmalı. Tarama genç hastalarda meme MRG ile yapılmalı Kardiyak etkiler (kan basıncı, lipid profili) RT den 5 10 yıl sonra yapılmalı Stres EKO veya radyonuklid perfüzyon görüntülemesi mediastinal RT (> 36 Gy) alanlarda önerilmekte.
Sonuç Hastalar belirlenen protokol dahilinde tedavi edilmeli Hastanın taşıdığı riskler iyi tanımlanmalı Uygulanacak tedaviler risk gruplarına göre belirlenmeli Yeni görüntüleme teknikleri ve fonksiyonel görüntülemeler tedavi yanıtı ve RT alan belirlenmesinde kullanılmalı Yeni nesil RT uygulamaları eski teknikler kadar yüksek oranda geç yan etkiye sahip değildir. Tedavi kararı verilirken uygulanacak tedavinin geç etkileri göz ardı edilmemeli
El Classico da iyi olan kazansın
Nüks olduğunda ne yapılmalı?