MİYELODİSPLASTİK SENDROM Türk Hematoloji Derneği Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2013 30.01.2014 İnt. Dr. Ertunç ÖKSÜZOĞLU
Miyelodisplastik sendrom (MDS) yetersiz eritropoez ve sitopenilerin varlığı ile ortaya çıkan heterojen bir klonal kök hücre hastalığıdır. Amerika Birleşik Devletlerinde tüm yaş gruplarında sıklığı 100.000 de 3-5 dir. Yetmiş yaş üstünde sıklığı 100.000 de 22-45 e çıkmakta ve yaşla artmaktadır.
MDS heterojen bozukluklar içerdiğinden tedavide standart bir yaklaşım yoktur. Uygun tedavi seçenekleri hasta ilişkili faktörler (hasta tercihi, hastanın performans durumu, yaş, eşlik eden morbiditeler) ve hastalık ile ilişkili faktörlerden (sitogenetik durum, sitopenilerin sayısı, kemik iliği blast sayısı ve transfüzyon gereksinimi) etkilenir.
PROGNOZ Yeni tanı almış MDS hastalarının prognozunu belirlemek için Uluslarası Prognoz Puanlama Sistemi (IPSS=International Prognostic Scoring System) kullanılmaktadır(tablo 2 ve 3). IPSS en geniş kabul gören ve kullanım alanı bulan skorlama sistemidir.
Dünya Sağlık Örgütü Prognostik Puanlama Sistemi (WPSS) nün sınıflamas ve hastaların transfüzyon gereksinimini göz önüne alan yeni bir risk sınıflama sistemi oluşturulmuştur(tablo 4).
RİSKE GÖRE MDS SINIFLAMASI Günlük pratikte yeni tanı MDS düşük risk ve yüksek risk olarak ikiye ayrılmaktadır: 1) Düşük risk grubu IPSS e göre düşük risk IPSS e göre orta I risk 2) Yüksek risk grubu IPSS e göre orta II risk IPSS e göre yüksek risk IPSS e göre orta I risk olarak değerlendiren ancak kompleks sitogenetik bozukluğu, tedaviye ikincil MDS, ağır sitopenisi olan ve standart tedaviye yanıt vermeyen olgular.
Düşük Riskli MDS de Tedavi A. MDS de aneminin eritropoez uyarıcı ilaçlar(eui) ile tedavisi Kullanım alanı Hastada hemoglobin düzeyine bağlı olmaksızın semptomatik anemi olması Tedavi kararının verilmesi EUİ kararı verilmesinde s-epo düzeyi ve aylık transfüzyon gereksinimi ölçüt olarak alınmaktadır(tablo 6). Eğer hemoglobin düzeyi 10 gr/dl üzerinde ise tedaviye sıklıkla gerek yoktur.
Tedavide hedef hemoglobin değeri 12 gr/dl dir.
1. Eritropoetin(EPO) tedavisi 2. Darbopoetin tedavisi 3. G-CSF tedavisi Eritropoez uyarıcı ilaçlar(eui)
B.İmmunsupresif tedavi Kullanım Alanı Semptomatik ve transfüzyon bağımlı anemi, trombositopeni veya enfeksiyon duyarlığında artışa yol açan nötropeninin eşlik ettiği refrakter anemili (RA) ve çoklu dizide displazili refrakter sitopenili (RCMD) hastalarda aşağıdaki durumlarda önerilir: Yaş<70 yıl IPSS düşük veya orta-1 HLA-DR15 pozitifliğinde Kemik iliği hiposellülaritesi olan Normal sitogenetik ve/veya +8 Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH) klonu olan hastalarda
İmmunsupresif Tedavide Kullanılacak İlaçlar 1. Antitimosit Globulin (ATG) 2. Siklosporin A TMP/SMX (6 ay) Prednisolon (1-10 gün 1 mg/kg/gün) İmmunsupresif tedaviye yanıt değerlendirmesi için 3-9 ay beklemelidir.
C.İmmunmodülatör ilaçlar 1. Lenalidomid Düşük/orta ı risk grubunda, semptomatik sitopenisi (tek veya çoklu dizi) olan hastalarda sepo>500 U/L olan, immunsupresif tedaviye uygun olmayan veya immunsupresif tedaviye yanıtsız olan anemik olgularda İzole ve/veya diğer anormalliklerle birlikte 5 q delesyonu olan hastalarda. 2. Talidomid
D.Hipometilasyon yapıcı ajanlar Kullanım Alanı Düşük/orta I risk grubunda, sitopenisi (tek veya çoklu dizi) veya semptomatik anemisi olan hastalarda sepo>500 u/l olan, diğer tedavi seçeneklerine uygun olmayan veya yanıtsız olan anemik olgularda Ağır trombositopeni ve nötropenisi olan olgularda sepo<500 Ü/L ve EUİ a yanıtsız olan olgularda 1. Azasitidin 2. Desitabin
Yüksek Riskli MDS de Tedavi Yüksek yoğunlukta tedavi için uygun olan hastalar allogeneik hematopoetik hücre nakli için değerlendirilmelidir. verici varsa: Allogeneik kök hücre nakli yapılmalı. verici yoksa veya hasta nakle uygun değilse; Hipometilasyon yapıcı ilaç içeren rejimler AML benzeri tedaviler uygulanabilir. Yüksek yoğunlukta tedavi için uygun olmayan hastalara; Hipometilasyon yapıcı ilaç içeren rejimler Düşük doz kemoterapi Destek tedavisi veya deneysel tedavi uygulanabilir.
Nüks eden ve/veya tedaviye yanıtsız kalan tüm hastalar klinik çalışmalar ve/veya destek tedavilerine adaydır.
Allogeneik hematopoetik hücre nakli (Allo-HHN) Kullanım alanları Aşağıdaki durumlarda mümkün olduğunca erken dönemde yapılmalıdır. IPSS göre orta-2 veya yüksek risk IPSS yanı sıra diğer faktörler (örnek: dirençli sitopeni, ileri yaş) esas alınarak yüksek riskli olan hastalar Nakil kararı hasta, hastanın hekimi ve nakil merkezi ile birlikte değerlendirilmelidir.
Verici seçimi HLA uygun akraba veya akraba dışı verici ile allo-hhn de uzun dönem şifa sağlayıcı sonuçlar gösterilmektedir. Allogeneik uygun vericisi olmayanlarda iyi riskli sitogenetik sonuçlara sahip olunması durumunda otolog HHN denenebilir.
ök hücre kaynağı seçimi Düşük riskli ve HLA uygun akraba vericisi olanlarda kemik iliği ve çevre kanı kaynaklı hematopoetik hücre nakli sonuçları benzerdir. Yüksek risk ve HLA uygun akraba vericisi olanlarda çevre kanı kaynaklı hematopoetik hücre nakli daha iyi sağkalım avantajı sağlayabilir. Akraba dışı vericiden allo-hhn de kök hücre kaynağı seçimi konusunda yeterli kanıt yoktur.
DESTEK TEDAVİLERİ 1.Transfüzyon 2. Demir şelasyonu 3. Traneksamik asit kullanımı 4. Enfeksiyonlardan korunma
1.Transfüzyon Eritrosit süspansiyonu Kullanım alanları Semptomatik anemide lökositleri azaltılmış ve ışınlanmış ürünler tercih edilmelidir. Trombosit süspansiyonu Kullanım alanları Trombositopenik orta ve ağır kanamalar için lökositleri azaltılmış ve ışınlanmış ürünler tercih edilmelidir.
2.Demir şelasyonu Kullanım alanları: DSÖ sınıflamasına göre RA, RARS ve 5q del olan hastalara eğer yaş çok ileri değilse veya eşlik eden ağır hastalık yoksa önerilir. Serum ferritin>1000 mcg/l veya toplam 20 Ü eritrosit transfüzyonu sonrası başlanmalıdır. Allogeneik hematopoetik kök hücre nakli adayları demir birikiminin prognostik riski göz önüne alınarak demir yüklenmesini önleyici şelasyon tedavisinin gerekliliği açısından dikkatle değerlendirilmelidir.
ŞELASYON TEDAVİSİNDE KULLANILAN AJANLAR Deferroksamin Deferasiroks Deferipron
DEMİR ŞELASYON TEDAVİSİNİN SÜRESİ Transfüzyon gereksiniminin devamı halinde şelasyon tedavisi sürdürülür. Transfüzyon ihtiyacı kalmayan hastalarda ferritin düzeyine göre şelatör ilaç dozu azaltılır, ferritin istenen düzeyde stabil kaldığında şelatör ilaç kesilir. Yaş ve ilave hastalık olması şelasyon tedavisine engel değildir.
3.TRANSEKSAMİK ASİT KULLANIMI Kullanım alanları Düşük trombosit sayısı ve kanama eğilimi olanlarda 3-4x1g/gün kullanılmalıdır.
4.ENFEKSİYONLARDAN KORUNMA Enfeksiyonlardan korunmada rutin antibiyotik kullanım önerilmez. Nötropenik hastalarda enfeksiyonlardan korunmada rutin G-CSF kullanımı önerilmez.
TEŞEKKÜRLER