UROK 2012 MESANE TÜMÖRLERİ OLGU SUNUMLARI

UROK 2012 MESANE TÜMÖRLERİ OLGU SUNUMLARI

54 y erkek hasta 2 aydır olan makroskopik pıhtılı hematüri USG de mesane taban-sol yan duvarda yaklaşık 3 cm kitle TUR (Mt) UC yüksek gradeli, T2 (kas dokusu içinde tm hücreleri), CIS negatif

Evreleme için yapılması gerekenler nelerdir?

Evreleme Çalışmaları Anestezi altında muayene/sistoskopi TUR CBC Alkalen fosfataz içeren biyokimya P-A grafi, Toraks BT Abdominal/Pelvik BT/MRI Üst üriner sistemin görüntülenmesi

Toraks BT: Normal Abdominal BT: Üst abdomen bulguları N LAP yok Mesane taban sol yanda rezidüel kitle

Kemik sintigrafisine gerek var mıdır?

Kemik sintigrafisi F Tanı anında kemik metastazları nadirdir. F NCCN v EAU 2012: Rutin olarak yapılması önerilmez. Semptom veya ALP yüksekliği varlığında yapılmalıdır. F MR kemik metastazlarının tanısında daha duyarlı ve özgüldür. F PET-CT nin katkısı belirsizdir, önerilmez.

Tedavide tek başına TUR Mt yeterli midir (geride rezidüel kitle bırakmadan, radikal TUR)?

Tek başına TUR yeterli midir? T2-T3 tümörlerde sadece TUR ile klinik tam yanıt oranları %10-20 dir. Herr HW, J Urol 1987; 138:1162-1163. Henry K, Miller J, Mori M, et al, J Urol 1988; 140:964-967. G1,2 T2, 85 hastalık bir seride sadece TUR ile 5 yıllık sağkalım %27 Barnes RW, Cancer Res 1977;37: 2895-7

Radikal TUR çalışmaları Çalışma Hasta sayısı Evre Dahil edilme kriterleri Herr [1987] 45/217 T2 Re-TUR da <T1 veya lokalize T2 10-yıl mesane korunmuş sağkalım (%) 10-yıl genel sağkalım (%) 67 82 (5.1 yıl ortanca izlem) Herr [2001] 99/151 T2 Re-TUR da T0 veya T1 57 76 Leibovici et al. [2007] 27/327 T2 Re-TUR da T0, anestezi altında muayene ve üst üriner sistem normal 70 81 (2.45 yıl ortanca izlem) Solsona et al. [2010] 133 T2 Komplet makroskopik rezeksiyon, derin ve periferik biyopsiler negatif, hidronefroz yok. 64.9 79.5 (hastalığa özgü)

Radikal TUR F Seçilmiş hastalar için uygun olabilir F Standart değil! F EAU 2012: TUR kasa invaziv mesane kanserlerinin çoğunda küratif bir tedavi seçeneği değildir (Kanıt düzeyi 2a, öneri düzeyi B)

Tek başına RT yeterli midir?

Tek Başına Radyoterapi Sonuçları T Evresine Göre 5 Yıllık GS (%) Çalışma n T2 T3 (T3a/T3b) T4 OS Duncan ve Quilty (1986) 963 40 26 12 30 Blandy ve ark (1988) 614 27 38 9 - Jenkins ve ark* (1988) 182 46 35-40 Gospodarowicz ve ark*(1988) 355 50 38/28-46 Jahnson ve ark*(1991) 319 31 16 6 28 Davidson ve ark*(1990) 709 49 28 2 25 Borgaonkar ve ark*(2002) 163 48 26-45 Moonen ve ark (1998) 379 25 17-22 Pollack ve ark (1994) 135 42 20 0 26 Greven ve ark (1990) 116 59 10 0 34 *neden spesifik sağkalım Bütün çalışmaların kanıt düzeyi 3

F Sistektomi öncesi RT verilmesi başarıyı artırır mı?

Preoperatif Radyoterapi En büyük tek merkezli, retrospektif çalışma M.D.Anderson dan, n=338, T2-4 50 Gy preop RT sonrası 4-6. haftalar arası radikal sistektomi %65 de downstage elde ediliyor %42 sinde spesmende tm yok 5 yıllık GS %44, lokal yineleme %16, Uzak hastalık %43 Preop RT özellikle T3b hastalıkta lokal kontrolü düzeltmiş Pollack A, Cancer 1994;74:2819-27

Preoperatif Radyoterapi Planlanan Randomize Çalışmalar Çalışma n Evre Preop RT Dozu Sağkalım (%) Anderstrom(1983) 44 T1-3a 32-54 Gy 75 vs 61* Smith (1997) 140 Tis-T4! 20 Gy 53 vs 43* Ghoneim (1985) 92 T1-4 20 Gy 39 vs 32* Awwad (1979) 53 T3 40 Gy-40.8 Gy 53 vs 19 *** Slack (1977) 234 T2-4 45 Gy 44 vs 32* Blackard (1972) 45 T2-3 45 Gy 39 vs 36** *5 yıllık sağkalım **3 yıllık sağkalım ***2 yıllık sağkalım! %63 ü T3

1 meta-analizle 6 randomize çalışmanın sonucu değerlendirilmiş Preop RT nin rutin kullanımını destekleyecek klinik verilere ulaşılamamıştır Huncharek M, Anticancer Res 1998;18:1931-34

Preoperatif Radyoterapi Planlanan Randomize Çalışmalar Çalışma n Evre Deneysel kol Kontrol kolu Sağkalım (%) Miller ve ark (1977) 68 T2-3 50 Gy preop RT+ sistektomi Bloom ve ark (1982) 189 T3 40 Gy preop RT+ sistektomi Sell ve ark (1991) 183 T2-4a 40 Gy preop RT+ sistektomi 70 Gy RT + salvage sistek. 60 Gy RT + salvage sistek. 60 Gy RT + salvage sistek. 46 vs 16 p<0.01 38 vs 29 p=ns 29 vs 23 p=ns 1 meta-analizle sonuçlar değerlendirilmiş, n=439 3 ve 5 yıllık GS %45 vs %28, %36 vs %20 Sonuçlar cerrahi kolunda anlamlı daha iyi Ancak randomizasyondan sonra çoğu hasta uygun tedaviyi almamış Shelly M, Clin Oncol 2004;16:166-71

Sistektomi sonrası RT nin rolü nedir?

Adjuvan Radyoterapi Bir randomize çalışma n=236, T3-4, 5 yıllık sonuçlar Adjuvan tedavi n DFS (%) Lokal kontrol (%) yok 83 25 50 1.25Gy/fx/günde 3 kez, toplam 35.7 Gy 75 49 87 Konvansiyonel/50 Gy 78 44 93 Zaqhloul MS, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23(3):511-7

Adjuvan Radyoterapi Non-randomize Çalışmalar Kategori Cozzarini (1999) El Debawy (2000) Zaghloul (2006) Zaghloul (2006) Hasta Sayısı 150 222 89 192 Tm Tipi TCC TCC, SCC, Adeno TCC, SCC, Adeno Adeno Doz 50 Gy 50 Gy 50 Gy 50 Gy Süre 5 Yıl 4 Yıl 3 Yıl 5 Yıl DFS %44.6 %75+ 4 %64 + 10 %56.7 + 7.5 Lokal kontrol %88.4 %91 + 2 %88 + 9 %97.2 + 2.8 Uzak Hastalık - %17 + 4 %18 + 7 %25.3 + 4.9

Adjuvan Radyoterapi RTOG nin tek kollu non-randomize çalışmasında ince bağırsak komplikasyonları %37, %30 u cerrahi gerektiriyor, Genito-üriner komplikasyon %13 Reisinger SA, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;24(3):463-8 Bugün postoperatif yaygın hastalıkta adjuvan kemoterapi uygulanmaktadır Adjuvan radyoterapinin komplikasyon oranı yüksektir

Küratif amaçlı mesane koruyucu yaklaşım mümkün müdür? Hasta seçiminde dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir? En iyi yöntem hangisidir?

Erken Evre KRT ve sistektomi yapılabilir Erken Evre Sistektomi yapılamayan (komorbit problemler) İleri Evre Hem KRT, hem de cerrahi ile palyasyon Küratif Yaklaşım KRT, Sistektomiye Alternatif

EŞ ZAMANLI KULLANIM 1 RANDOMİZE ÇALIŞMA n= 99, T2-4b, medyan takip 6.5 yıl 5 yıllık sonuçlarda GS da fark yok Lokal kontrol %59 vs %40, p=0.038 Coppin, 1996 JCO;14:2901-7

Results of a phase III randomized trial of synchronous chemoradiotherapy (CRT) compared to radiotherapy (RT) alone in muscle-invasive bladder cancer (MIBC) (BC2001 CRUK/01/004). n= 360, T2-T4a, randomize, 2001-2008 İndüksiyon tedavisi: TUR + indüksiyon KT Primer tedavi : RT+ mitomisin C + 5- FU vs yalnız RT Medyan 40 aylık takipte yerel-bölgesel kontrol olasılığı KRT kolunda anlamlı olarak düzelmiş %67 vs %54 (HR=0.61, %95 CI:0.42-0.90; p=0.01) 2 yıllık sağkalım %63 vs %58, ns James ND, JCO, 2010 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition). Vol 28, No 15_suppl (May 20 Suppl.), 2010: 4517

Efstathiou JA, Eur Urol 2012;61(4):705-11.

İndüksiyon tedavisi sonrası %72 CR 5, 10, 15 yıllık DSS oranı %64,%59, %57 (T2= %74, %67, %63 T3-4=%53, %49, %49) 5, 10, 15 yıllık GS oranı %52,%35, %22 (T2= %61, %43, %28 T3-4=%41, %27, %16) 5, 10, 15 yıllık intakt mesane ile DSS oranı %60,%45, %36 CR olanlarda 10 yıllık noninvaziv, invaziv, pelvik yineleme ve uzak hastalık görülme olasılığı %29, %16, %11 ve %32 Salvage sistektomi sonrası DSS da fark yok Efstathiou JA, Eur Urol 2012;61(4):705-11

Yüksek riskli T1(89), T2-4 Tek RT= 126, KRT= 289 Medyan takip 60 ay CR %72 5 ve 10 yıllık Lokal Kontrol %72 ve %64, GS %51 ve %31 T1 de %75 ve %51 T2-4 de %45 ve %29 DSS%56 ve %42 Uzak Hastalık %29 ve %35 mesane korunma %42 ve %27 Salvage sistektomi sonrası 5 ve 10 yıllık DSS %50 ve %45 Eş zamanlı KRT ile CR ve GS oranları anlamlı düzelmiş, ancak Uzak hastalığa etkisi yok Rödel C, JCO 2002;20(14):3061-71

Çalışma N Evre Neoadjuvan Tedavi RTOG Çalışmaları Eşzamanlı Tedavi CR (%) Konsolüdasyon GS (%) Mesane Korunma (%) RTOG85-12 42 T2-4a TUR 40 Gy+CP 66 24 Gy+CP 52 * 42 RTOG88-02 91 T2-4a TUR+ 2 kür MCV RTOG89-03 123 T2-4a TUR+2 kür MCV vs KT yok 39,6 Gy+CP 75 25,2 Gy+CP 62 44 39,6 Gy+CP 61 vs 55 RTOG95-06 34 T2-4a TUR 24 Gy+CP+ 5-FU 25,2 Gy+CP 49 * vs 48 36 vs 40 67 20Gy+CP+5-FU 83 66 RTOG97-06 47 T2-4a TUR 40.8 Gy+CP 74 24Gy+CP takiben 3 kür Adj. MVC RTOG99-06 80 T2-4a TUR 40.3 Gy+ CP +ptx 87 24Gy+CP+ptx 4-6 kür Adj.Gem+CP 61 48 56 * 47 * 5 yıllık 4 yıllık 3 yıllık

Mesane Koruyucu Yaklaşımlar Erken klinik evre (T2 ve T3a) Küçük tümör (max. çap < 5 cm) Üreteral obstrüksiyonun olmaması Soliter tümör CIS olmaması TUR ile görülen tümör kalmaması Hb düzeyi> 10 mg/dl Mesane kapasitesinin iyi olması Renal fonksiyonlarının yeterli olması Kanıt Düzeyi 3

En iyi yöntem

En iyi yöntem??? Çalışma n Evre Sağkalım 5 yıllık (%) Erlangen University (2002) 326 ct2-t4a %45 MGH (2012) 348 ct2-t4a %52 RTOG 89-03 (1998) 123 ct2-t4a %49 TROG 97.01 (2006) 113 ct2-t4a %50 Housset (1997) 120 ct2-4 %63 SWOG/ECOG/CALGB (2003) 317 ct2-t4a %49 Madersbacher (2003) 151 pt2 %63 Stein (2001) 633 pt2-4 %48 Hautmann (2006) 788 pt1-4 %58

Toplum Bazlı Çalışmalar Kanada, 1982-1994, RT alan 1372 vaka, %11 inde TUR yok %10.6 sı küratif dozlar almamış, KT bilgisi yok 5 yıllık sağkalımlar; DSS %41, GS %28, salvage sistektomi sonrası DSS %36, yaşayanların %25 i mesanesiyle Yorum: cerrahi ve RT sonuçları benzer Hayter CR, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45(5):1239-45 Kanada, 1984-1993, 184 hasta, %40 ı radikal RT, %44 yalnız cerrahi, %16 preop-postop RT + cerrahi, %39 eş zamanlı, adj-neoadj KT Medyan sağkalım RT ile 29 ay, yalnız cerrahi ile 25 ay, cerrahi+rt ile 18 ay Sağkalımlar arasında fark yok Scrimger RA, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51(1):23-30 İngiltere, 1993-1996, 398 hasta, nonrandomize cohort, RT/Sistektomi 1/3, RT kolunda yaş, komorbit problemler Ölüm sebepleri? Cerrahi kolu genişletilmiş lenf nodu disek. ve neoadj. KT içermiyor. 10 yıllık sağkalım RT kolunda %22, cerrahi kolunda %24 Munro NP, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77(1):119-24

Neoadjuvan ya da adjuvan kemoterapinin yeri var mıdır?

F Avantajlar: Neoadjuvan KT Erken KT: Mikrometastatik hastalık In vivo duyarlılık testi Cerrahi öncesi KT tolerabilitesi daha iyi Lenf nodu veya cerrahi sınır negatifliğinin yakalanması kolaylaşabilir F Dezavantajlar: Kemorezistan hastalarda cerrahinin gecikmesi Klinik vs patolojik evrelendirme: Bazı hastalar gereksiz yere KT alabilir

Neoadjuvan KT F 30 yıldır araştırılıyor F KT TCC de etkili, neoadjuvan/adjuvan tedavinin de katkı sağlaması beklenir F Çok sayıda, ancak heterojen çalışma F Sonuç? Standart??

Neoadjuvan KT: Meta-analiz F Advanced Bladder Cancer (ABC) Metaanalysis Collaboration; Lancet 2003 10 çalışma 2688 hasta, 1485 ölüm F 2005 te bireysel hasta verisi ile güncelleme 11 çalışma, 3005 hasta

Randomize neoadjuvan çalışmaları

F F F Tek ajan KT herhangi bir fayda sağlamaz. Genel olarak KT ile ölüm riskinde %9 göreceli azalma sağlanır, ancak bu fark anlamlı değildir (p=0 084). Kombinasyon kemoterapisi için birleşik hazard oranı 0 87 (0 78 0 97, p=0 016), bulunmuştur. Bu da 5 yıllık ölüm riskinde %13 göreceli, %5 mutlak (%45 -> %50) sağkalım avantajına karşılık gelmektedir.

Neoadjuvan kombinasyon KT: GS

Neoadjuvan KT: 2. meta-analiz F Winquist E ve ark, J Urol, 2004 F 11/16 randomize çalışma F 2605 hasta F Ölüm riskinde %10 azalma, mutlak sağkalımda da %5 (%50 -> %55) artış

Neoadjuvan KT F NCCN: «Neoadjuvan sisplatin bazlı kombinasyon KT açısından değerlendiriniz» (Kategori 1) F EAU 2012: Kanıt: «Neoadjuvan KT sağkalımı arttırmaktadır» (Level 1a) Öneri: «Neoadjuvan KT her zaman sisplatin bazlı olmalıdır (Kategori A) // PS > 2 olan veya böbrek fonksiyonu bozuk hastalara neoadjuvan KT önerilmez»

Adjuvan KT

Adjuvan KT F Patolojik evrenin bilinmesi avantajlı F Sistemik tedavi gecikmiş oluyor F Cerrahi sonrası tolerabilite azalıyor

Adjuvan KT çalışmaları Yıl Rejim KT KT yok Sonuç 1988 CISCA 62 71 Faydalı; randomize değil 1991 CAP 47 44 Faydalı; az sayıda hasta KT alıyor 1992 M-VAC/M-VEC 23 26 Faydalı; nükste tx yok 1994 DDP 40 37 Faydasız 1995 CM 48 35 No için faydasız 1996 CMV 25 25 Hastalıksız sağkalım için faydalı 2001 M-VEC 55 53 Faydasız 2008 GC 97 86 Faydasız

Adjuvan KT: Meta-analiz F Medical Research Council; Eur Urol 2005 F 6 çalışma F 491 hasta, 238 ölüm

Genel sağkalım F Sağkalım için genel hazard oranı 0.75 (%95 GA 0.60 0.96, p = 0.019) bu grupta ölüm riskinde %25 göreceli azalmaya işaret ediyor.

Genel Sağkalım

Adjuvan KT: Sonuçlar F Adjuvan KT yi destekleyen veya dışlayan yeterli veri yoktur. F Yine de, yüksek riskli hastalarda yaygın olarak kullanılmaktadır. F Klinik araştırmalara katılım desteklenmelidir.

Adjuvan kemoterapi: Kılavuzlar F NCCN: «Neoadjuvan KT verilmemiş ise, patolojik riske göre (pt3-4, LN +) adjuvan KT açısından değerlendiriniz»

Sistektomi operasyonu Patoloji: Invazif urotelyal karsinom yüksek gradeli T2 N0 (24 adet LN negatif)

İzlem nasıl olmalı?

İzlem: NCCN F 2 yıl süreyle 3-6 ayda bir idrar sitolojisi, kreatinin, elektrolitler, karaciğer fonksiyonları; sonrasında klinik ihtiyaca göre F 2 yıl süreyle tekrarlama riskine göre 3-12 ayda bir akciğer, karın ve pelvis görüntülemesi; sonrasında klinik ihtiyaca göre F Her 6-12 ayda bir üretral yıkama sitolojisi; özellikle ca in situ saptanmışsa F Kontinan diversiyon yapılmışsa

İzlem: EAU

OLGU-2 57 yaş, erkek hasta Özgeçmiş; 40 paket/yıl sigara Son 4 aydır devam eden hematüri

Sistoskopi: Mesane sağ yan duvarda vejetan kitle Biyopsi: Kasa invaze değişici epitel hücreli tm Toraks BT ve pelvis MRG çekildi.

Hastanın MRG si Çevre dokuya invaze tm. İlyak lenf nodunda metastaz (+)

*EVRE? *Evreleme için PET/CT ister misiniz?

AJCC 2010 TNM Evrelemesi Primer Tümör Tx T0 Ta Tis T1 T2 T3 T2a T2b T3a T3b T4 T4a T4b Primer tümör değerlendirilemiyor Primer tümör yok Noninvaziv papiller tümör Karsinoma İnsutu Lamina Propria tutulu fakat aşmamış Yüzeyel kas tutulumu (1/2 iç) Derin kas tutulumu (1/2 dış) Perivezikal doku tutulumu Mikroskopik Makroskopik (ekstravezikal kitle) Herhangi birinin tutulumu Prostatik stroma, uterus, vagen Pelvik veya abdominal duvar Lenf Nodu Nx No N1 N2 N3 Uzak Metastaz Mx Mo M1 Değerlendirilemiyor Metastaz yok Tek bir lenf nodunda metastaz (hipogastrik, obturator, eksternal iliak, presakral) Multıpl metastaz Common iliaklarda metastaz Değerlendirilemiyor Metastaz yok Uzak metastaz

Stage 0a Ta N0 Mo Stage 0is Tis N0 M0 Stage I T1 N0 M0 Stage II T2a, T2b N0 M0 Stage III T3a, T3b, T4a N0 M0 Stage IV T4b Herhangi bir T Herhangi bir T N0 N1-3 Herhangi bir N M0 M0 M1

Primer lezyonun tespiti için PET/CT nin sensitivite ve spesitivitesi 0.90 (%95 CI: 0.70-0.99) ve 1.00 (%95 CI:0.74-1.00) Evreleme / yeniden evreleme (uzak hastalık) için sensitivite ve spesitivitesi 0.82 (%95 CI: 0.72-0.89) ve 0.89 (%95 CI: 0.81-0.95)

Bugün için PET/CT nin rutin kullanımda yeri yoktur

Hastaya sistektomi önerir misiniz?

6 büyük çalışmadan 4133 hasta, %23 de LN +, 5 yıllık RFS (%20.9-35), GS %25-30 Karl A, Eur Urol, 2009:55;826-35

2000-2010, 2010 TNM, n=590 Aort bifurkasyonu düzeyine kadar diseksiyon medyan takip 30 ay Hem görüntüleme hem de biyopsi ile cn (-) 114 hastada (%19) lenf nodu pozitif 5 yıllık RFS ve DSS nod ( ) hastalarda %69 (%95 CI, 63-74) ve %81 (%95 CI, 75-85) 5 yıllık RFS ve DSS nod (+) hastalarda %33 (%95 CI, 22-44) ve %40 (%95 CI, 28-52)

Hastaya KT önerir misiniz?

EAU: Sistektomi önerisi

M Erman 2012 F KT ile başla (GC, HD MVAC?, TGC??) F İyi yanıt veren hastaları cerrahi açısından değerlendir F Cerrahiye uygun olmayan olgularda RT açısından görüş al. F Yanıtsız hastalarda KT ye devam et.

Mesane koruyucu tedaviye hasta yönlendirilebilir mi? Başarı şansı nedir?

P< 0.001 Krause FS, Anticancer Res, 2011;31(3):985-90

n=292, retrospektif, medyan takip 66 ay, sağkalım anlamlı düşük Fokdal L,Acta Oncol 2004;43(8):749-57