DAHİLİ BİLİMLER / MEDICAL SCIENCES Arştırm Mklesi / Reserch Article Ankr Üniversitesi Tıp Fkültesi Mecmusı 2009, 62(4) Primer Beyin Tümörlerini Evrelendirmesinde Perfüzyon MRG nin Ktkısı Contribution of Perfusion MRI t Stging Primry Brin Tumors Horolsüren Orgodol, İlhn Erden AÜTF Rdyodignostik Anbilim Dlı Amç: Primer mlign lezyonlrd frklı histoptolojik tiplerdeki beyin tümörlerinde serebrl kn hcminde (CBV) isttiksel çıdn nlmlı frk bulunup bulunmdığını sptmk. Ayrıc bu ölçümlerin tümör derecesi ile bğlntılı olup olmdığını d rştırdık. Gereç ve Yöntem: Bu çlışmy primer beyin tümörü sptnn 25 hst (20 si erkek, 5 i kdın) dhil edildi. MRG incelemeleri 1.5 T süperiletken mgnet ile stndrt kf srmlı kullnılrk ypıldı. Tüm hstlr konvnsiyonel MRG ve dinmik kontrstlı perfüzyon MRG ynı senst ypıldı. Tespit edilen lezyon lnlrınd rcbv ornlrı hesplndı. rcbv ornını hesplrken stndrt referns olrk kullnılmk üzere trnsksiyel plnd işretlenen ptolojik lnın krşı trfınd, ynı piksel syısınd ln işretlenmiştir. Krşılştırm mcı ile örnek lınn stndrt referns bölgeler; konvnsiyonel T1A ve T2A kesitlerde norml sinyl özellikleri dikkte lınrk seçilmiştir. Bulgulr: İncelenen tümörlerden 16 si yüksek evreli glil tümör (YEGT), 9 u düşük evreli glil tümör (DEGT) üdü. Tümörl rcbv ölçümlerine göre DEGT olgulrı ile YEGT (p<0.001) rsınd isttiksel olrk nlmlı frklılık sptnmıştır. Sonuç: Perfüzyon MRG primer beyin tümörlerinin evrelemesinde konvnsiyonel MRG bulgulrı ile birlikte yüksek doğrulukl kullnılbilmektedir. Anhtr Sözcükler: Beyin Tümörleri, Mnyetik Rezonns Görüntüleme, Perfüzyon Ağırlıklı Görüntüleme Purpose: To determine whether there re sttisticlly differences in cerebrl blood volume (CBV) of brin tumors of different histopthologicl types including primry mlignnt lesions. To determine whether these mesurements relte to tumor grde. Mterils nd Methods: Our study included 25 ptients (20 mle, 5 femle) who hve primry intrcrnil tumors. MRI ws performed in 1.5 T, superconductive mgnet with stndrt hed coils. Conventionl MRI nd dynmic contrst-enhnced MRI were both performed t sme time on ll ptients. rcbv rtios were clculted in nd round the lesions detected while n re of the sme pixel number nd the opposite side of the pthologic re ws pointed s stndrt reference in the trnsxil plne. Stndrt reference re chosen for comprison hd norml signl chrcteristics in the T1W nd T2W imges. Results: Sixteen of ll tumors were high-grde glil tumors (HGGT), nd nine were low-grde glil tumors (LGGT). Sttisticlly meningful differences were detected between HGGT nd LGGT (p<0.001). Conclusion: Perfusion MRI cn be used long with conventionl MRI for high ccurcy grding of primry brin tumors. Key Words : Brin neoplsms; mgnetic resonnce imging; perfusion weighted imging Bşvuru trihi: 12.07.2010 Kbul trihi: 29.07.2010 İletişim Dr.Horolsüren Orgodol AÜTF Rdyodignostik Anbilim Dlı GSM : 0994050 530 83 25 Fks : 099412 474 50 04 E-Post Adresi : hoogii99@yhoo.com Mnyetik rezonns görüntüleme (MRG); günümüzde, beynin ntomik detyını göstermede en bşrılı görüntüleme yöntemidir (1). Nörordyolojide son zmnlrdki ilerlemeler, ntomik dety ek olrk fizyolojik hritlr çıkrmmızı sğlmıştır (2). Bu fizyolojik görüntüleme modliteleri rsınd doku kn dinmiği hkkınd bilgi veren perfüzyon MRG, mikroskopik su hreketinin görüntülenmesi (difüzyon ğırlıklı MRG) ve dokulrdki biyokimysl süreçlerin doğrudn görüntülenmesi (MR spektroskopi) yer lır (3). Perfüzyon MRG teknikleri, beyin dokusund herhngi bir nedenle bozuln 167
Ankr Üniversitesi Tıp Fkültesi Mecmusı 2009, 62(4) rteryel kn kımındki değişiklikleri klittif ve kntittif olrk değerlendirmeye olnk sğlr (4). Bu bkımdn perfüzyon MRG beyin tümörlerinde neovskülrizsyonun derecesinin hesplnmsınd, tümör evrelemesinde, tümör benzeri lezyonlrın (serebrl bse ve demyelinizn lezyonlr gibi) yırıcı tnısınd, tümör rekkürensi ve kemo/rdyoterpiye bğlı nekrozu yırt etmede, Alzheimer gibi nörodejenertif hstlıklrın değerlendirmesinde ve kut infrkt çevresindeki cnlı dokunun durumunun gösterilmesinde kullnılbilir (2,5). Perfüzyon MRG ile tüm tümör vskülritesini ynsıtn hritlr çıkrılbilir ki, bu d tümör njiogenezini indirekt olrk değerlendirmeye imkn verir (6). Tedvi ve prognoz tümörün histoptolojik tipi ve derecesi ile bğlntılı olduğundn, tümör dmrlnmsının opersyondn önce girişimsel olmyn yöntemlerle değerlendirilmesi tedviye yön gösterebilir, en iyi biyopsi lnın sptnmsını sğlybilir ve prognozu iyileştirebilir (7). Çlışmmızın mcı, primer beyin tümörlerinin evrelendirilmesinde perfüzyon MRG nin ktkısını rştırmktır. Gereç ve Yöntem Çlışm grubu beyin tümörü nedeniyle rdyoloji bölümüne gönderilen 25 hstdn (20 erkek ve 5 kdın) oluşmuştur. Hstlrın yşlrı 20 ile 73 rsınd değişmekte olup, ortlm yş 46.1 dir. MRG incelemeleri 1.5 Tesl mnyetik ln gücüne ship MRG cihzınd (GE Medicl systems, Genesis Sign Gemson) kf srmlı kullnılrk gerçekleştirildi. Konvnsiyonel MRG ve dinmik kontrstlı perfüzyon MRG ynı senst ypıldı. Öncelikle sgitl loklize edici görüntüler elde edildi. Konvnsiyonel MRG de ksiyel plnd; T1A SE tekrr zmnı: (TR) 540 msn; eko zmnı (TE) 14; iki eksitsyon, T2A hızlı spin eko (FSE): (TR/ TE=3000/85, iki eksitsyon), Fluid Attenuted Inversion Recovery (FLA- IR): (TR/TE=8000/95, tek eksitsyon) seknslrı kullnılrk görüntüler elde edildi. Görüntülemede mtriks büyüklüğü T1 ğırlıklı sekns için 256x224, T2 ğırlıklı sekns için 320x224, FLAIR sekns için 256x160 ile ypılmıştır. T1 A, T2 A ve FLAIR seknslrı 5 mm kesit klınlığınd ve 1.5 mm lik boşluk bırkılrk ypıldı. T 1 ve T 2 ğırlıklı seknslrı 240x180 mm görüntüleme lnı (FOV) ile ypılmıştır. FLAIR seknsı 240x240 mm FOV ile ypıldı. Dh sonr dinmik kontrstlı perfüzyon inceleme ve 3 plnd kontrstlı T1A SE görüntüler lınmıştır. Perfüzyon MRG İnceleme Tüm hstlr inceleme öncesi kontrst mdde uygulnmsı için ntekubitl fossdn 18 vey 20 G intrvenöz kteter tkıldı. 0.01mmol/kg bşın gdopentt dimeglübin (Mgnevist, Schering) otomtik enjektör ile verildi. Çekim için T2* ğırlıklı çok kesitli, grdyn eko (GRE), eko plnr (EPI) seknsı kullnılmıştır. GRE-EPI sekns yğ bskılı lındı. Seknst kullnıln prmetreler; EPI için TR/TE, 2000/60 msn; FOV 320X240 mm, kesit klınlığı 6 mm, kesit rsı gp 0 mm, mtriks büyüklüğü 128x92, tek eksitsyon, spm çısı 90 idi. T2- ğırlıklı FSE imjlrdn elde edilen lezyonun lt ve üst sınırlrı perfüzyon MR görüntüleme sınırlrı içinde olck şekilde 12 kesit kullnıldı. Perfüzyon MR incelemenin rdındn ksiyel, sgitl ve koronl düzlemde konvnsiyonel inceleme tmmlndı. Çlışm gruplrı Volümetrik rezeksiyon vey biyopsi ypıln 20 hstd tümör tnısı histoptolojik olrk doğrulnmıştır. 5 hst cerrhi uygulmdn iki il iki buçuk yıl izlenmiştir. Bu hstlrd tnı MRG bulgulrı ve klinik tkip sonucund konmuştur. Yüksek evreli tümörler (n=16): Tüm hstlrd ptoloji tnısı totl rezeksiyon vey biyopsi ile konmuştur (dokuz glioblstom multiforme, üç nplstik oligodendrogliyom, üç nplstik strositom, bir glioblstom multiforme içeren oligodendrogliyom). Düşük dereceli tümörler (n=9): Dört hstd ptoloji tnısı totl rezeksiyon vey biyopsi ile konmuştur (dört oligodendrogliyom, beş hstd iki il iki buçuk yıl tkip süresince klinik ve rdyolojik yönden bir ilerleme görülmedi). Dolyısıyl bu hstlr düşük dereceli grub dhil edildi. Görüntüleme değerlendirilmesi Dinmik kontrstlı perfüzyon görüntüleri iş istsyonund Functool (GE Medicl Systems, Genesis Sign Gemson) progrmı kullnrk değerlendirildi. Ptolojik ve norml prnkimdeki röltif serebrl kn hcim (rcbv) ornının ölçülmesi için beyz cevher stndrt referns olrk kullnıldı. Aksiyel plnd işretlenen ptolojik lnın krşı trfınd, norml prnkimde ynı piksel syısınd ln işretlendi. rcbv ölçümü ypılırken serebrl rter ve venlerin ölçüme dhil edilmesi riskinden kçınmk için konvnsiyonel MRG de ve CBV hritlrınd bu ypılr dikktle incelendi ve ilgi lndn (ROI) ölçüm ypılırken vsküler ypılr ölçüm dışı bırkıldı. Çlışmd ilk geçiş fzı incelenirken, resirkülsyon fzı incelemeye lınmdı. Beyin görüntüleri kontrst mdde konsntrsyonunun röltif ölçümleri yyılmyn tkipçilerin kinetik prensiplerine dynn sinyl intensite değişiklikler şu denklem kullnılrk orty konbilir: ΔR2*(t)=-k/ TE In [S(t)/S(0)] Bu denklemde; TE- eko zmnı, k bilinmeyen proporsiyonel sbit, S (t) t zmnındki sinyl, S(0) prekontrst sinyl intensitesini göstermektedir (5,6,8,9). Tümör dokusu içerisinde kn beyin briyerinin bozulduğu lnlrd beklenen kontrst mdde sızm- 168 Primer Beyin Tümörlerini Evrelendirmesinde Perfüzyon MRG nin Ktkısı
Journl Of Ankr University Fculty of Medicine 2009, 62(4) sındn vey resirkülsyonundn kynklnn etkiler mtemtik modeller kullnılrk minimize edilmiştir. Bu eğrilerin ltındki lnlr bölgesel serebrl kn hcmi değerlerine uymktdır. Bütün lezyonlrın konvnsiyonel değerlendirilmesi 8 kritere dynrk ypıldı; kontrst mdde tutulumu, kenr netliği, kitle etkisi, sinyl intensite heterojenitesi, knm, nekroz, ödemin derecesi ve korpus kllozum tutulumu vey ort httı geçmesi (10). rcbv değerlerinin hesplnmsı için renkli hritlr üzerinde tümör dokusu içerdiği düşünülen en z 12 piksellik ilgi lnı (ROI) kutusu seçildi. Ypıln ölçümlerde rcbv değerlerinin en yüksek olduğu lnlr ROI olrk seçildi (11). CBV ölçümleri eğrilerin ltındki lnı hesplnrk ypılmkt nck bunlr gerçek değerleri ynsıtmmktdır. Bu nedenle stndrt bir referns göre (genellikle krşı serebrl hemisfer) röltif ölçümler ypıldı. Bzl gnglion vey tlmus gibi derin beyz cevher yerleşimli lezyonlrd ROI krşı trft konuldu. Örnek Şekil 1 ve 2 de sunulmuştur. Tümörl lnlrdn lınn değerleri (rcbv) isttistik nlizler için kydedildi. Çlışmd elde edilen rcbv değerlerinin isttistiksel nlizi SPSS for Windows 15,0 pket progrmı (SPSS for Windows; SPSS Inc., Chicgo, IL., USA) ile ypılmıştır. Tnımlyıcı veriler ortlm, değer rlığı şeklinde ifde edilmiştir. Tümör gruplrın göre rcbv b değerlerinin isttistiksel krşılştırmsı için Kruskl- Wllis testi kullnıldı. Bulgulr Bu çlışmd kullnıln kontrst mddeler vey kontrstın hızlı enjeksiyonu ile ilişkili hiçbir yn etki görülmemiştir. 25 hstdn 20 si meliyt edilmiş, geri kln beş hstd ise iki buçuk yıl kdr uzyn süreç boyunc klinik ve rdyolojik tkiple tnı konmuştur. Tümörlerin konvnsiyonel MRG bulgulrı Tblo 1 de sunulmuştur. Bu bulgulr göre YEGT ler, DEGT den frklı olrk, dh fzl kontrst tutmkt ve dh fzl heterojen olm eğilimindedir. Korpus kllozum tutulumu, heterojen kontrst tutulumu, heterojen sinyl intensitesi, knm ve nekroz vrlığı YEGT i DEGT den yırt etmede yrdımcıdır. Tblo 2 de tümör loklizsyonu, kmrg bulgulrının krşılştırılmsı perfüzyon hritlrı ile sunulmktdır. Tümörlerin kontrstlnn bölümlerinde genellikle yüksek rcbv değerleri görülmektedir. Örneği Şekil 3 de sunulmuştur. Tüm tümör gruplrının (yüksek evreli tümörler, düşük evreli tümörler) ortlm rcbv değerleri her grup için hesplnmıştır. Hesplnn rcbv değerleri Tblo 3 te sunulmuştur. Şekil 1: Otuz yedi yşındki erkek hstnın sol prietl bölgesinde düşük dereceli gliyl tümör. Aksiyel kontrst mdde sonrsı T1 ğırlıklı MR görüntülerinde () kontrstlnmyn kitle ve kitlesel ödem görülmektedir. Renkli nispi kn hcmi (rcbv) (b) hritlrınd CBV değerleri düşüktür. b Şekil 2: Otuz bir yşınd byn hstnın sol frontl lobund düşük dereceli gliyl tümör. Aksiyel kontrst sonrsı T1 ğırlıklı görüntülerde () kontrstlnmyn bir kitle görülmektedir. Renkli nispi beyin kn hcmi (rcbv ) (b) hritlrınd CBV renk değerleri uyumlu olrk düşüktür. Horolsüren Orgodol, İlhn Erden Yüksek evreli gliyl tümörlerle (rlık 2,24-5,57) düşük evreli gliyl tümörlerin (rlık 0,55-3,63) değerleri rsındki frk isttistiksel olrk nlmlıydı (p<0.001). Trtışm Perfüzyon ğırlıklı MRG ile, dokulrın knlnm prmetreleri hkkındki bilgi, noninvzif olrk elde edilebilmektedir (12). Gliyomlr sntrl sinir sisteminin en sık görülen neoplzmlrıdır (13). Gliyomlrd kn-beyin briyerinin sğlm olmsı y d bozulmuş olmsı mlignite derecesini tm olrk ynsıtmmktdır. 169
Ankr Üniversitesi Tıp Fkültesi Mecmusı 2009, 62(4) Tblo 1: Konvnsiyonel MRG bulgulrı HS HS K N Ö KKT KÖ HET HEM KE 1 yok yok vr yok düzenli yok yok vr 2 vr yok vr yok düzenli vr yok vr 3 vr yok vr yok düzensiz vr yok vr 4 vr yok vr yok düzenli yok yok vr 5 vr vr vr yok düzensiz vr yok vr 6 yok yok vr yok düzenli yok yok vr 7 vr vr vr vr düzensiz vr vr vr 8 vr vr vr yok düzensiz vr vr vr 9 vr yok vr yok düzensiz yok yok vr 10 vr yok vr yok düzensiz vr yok vr 11 vr vr vr yok düzensiz vr yok vr 12 vr vr vr vr düzensiz vr yok vr 13 vr vr vr vr düzensiz vr yok vr 14 vr vr vr vr düzensiz vr yok vr 15 vr yok vr vr düzensiz vr vr vr 16 vr vr vr vr düzensiz vr yok vr 17 vr vr vr vr düzensiz vr yok vr 18 vr yok yok yok düzenli yok yok vr 19 vr vr vr vr düzensiz vr yok vr 20 yok yok vr vr düzensiz vr yok vr 21 yok yok vr yok düzenli yok yok yok 22 vr yok vr yok düzenli yok vr yok 23 yok yok yok yok düzenli yok yok vr 24 yok yok yok yok düzenli yok yok vr 25 yok yok yok yok düzenli yok yok vr HS: Hst syısı, K: Kontrstlnm, N: Nekrozis, Ö: Ödem, KKT: Korpus kllozum tutulumu, KE: Kenr özelliği, HET: Heterojenite, HEM: Hemorji, KE: Kitle etkisi Kontrst tutulumu ess olrk kn-beyin briyerinin yıkılmsı ile ilgilidir. Tümörün kontrstlnm özelliği ile tümörün evresi rsınd her zmn tm bir korelsyon yoktur (5). Vsküler prolifersyon evrelendirmede primer kriterdir. Özellikle YEGT ler yüksek vskülriteye shiptir (13). Tümörlerin perfüzyon MRG özelliklerini orty koymd en önemli prmetre CBV hritlrındn elde edilen rcbv ornıdır (15). rcbv hritlrı ve ölçümleri tümör evrelendirmesinde fydlıdır ve rtmış tümör vskülritesini güvenilir şekilde gösterir (2,8,11,16,17-20). CBV hritlmd gliyomlrın görünümü krmşıktır. Özellikle yüksek evreli tümörlerde, tümörun değişik lnlrınd rcbv çeşitliliği çok sıktır. Bir tümörün ortlm rcbv değeri, tümör içerisindeki yüksek ve düşük rcbv lnlrının dğılımın bğlıdır (13). CBV hritlrı, dmr oluşumu sürecindeki ypılrın sdece perfüze oln kısımlrın duyrlı olduğundn, bu yöntemle sdece işlev gören dmrlr ölçülmektedir. Histolojik olrk sptnn vskülrite de- Tblo 2: Tümör loklizsyonu, Konvnsiyonel MR görüntüleri ve CBV renkli hrit bulgulrı HS Yerleşim Tümör Konvnsiyonel MRG bulgulrı CBV hritlrı 1 Sğ prietl ODG Homojen, kontrstlnmyn Homojen, düşük rcbv 2 Sol frontotemporo Hetererojen, intermedite rcbv ODG Heterojen, kontrstlnn prietl 3 Sğd prietl ODG Heterojen, kontrstlnn Heterojen düşük rcbv 4 Sol frontoprietl ODG Homojen, kontrstlnn Homojen, düşük rcbv 5 Sol temporl AODG Heterojen, kontrstlnn Heterojen, yüksek rcbv 6 Sğ prietl AODG Homojen, kontrstlnmyn Homojen, düşük rcbv 7 Sol frontotemporl AODG Heterojen, kontrstlnn Heterojen, yüksek rcbv 8 Sğ prietl GBM Heterojen, kontrslnn Heterojen, yüksek rcbv 9 Sğ prietl GBM Homojen, kontrstlnn Heterojen, yüksek rcbv 10 Sğ temporl GBM Heterojen, kontrstlnn Heterojen, yüksek rcbv 11 Sğ prietl GBM Heterojen, kontrstlnn Heterojen, yüksek rcbv 12 Sğ prietl GBM Heterojen, kontrstlnn Heterojen, yüksek rcbv 13 Sol temporoprietl GBM Heterojen, kontrstlnn Heterojen, yüksek rcbv 14 Sol frontl GBM Heterojen, kontrstlnn Heterojen, yüksek rcbv 15 Sğ temporl GBM Heterojen, kontrstlnn Heterojen, yüksek rcbv 16 Sol frontl ODG komponenti içeren GBM Heterojen, kontrstlnn Heterojen, yüksek rcbv 17 Sol prietooksipitl GBM Heterojen, kontrstlnn Heterojen, yüksek rcbv 18 Sğ prietl AA Homojen, kontrstlnn Homojen, yüksek rcbv 19 Sol frontoprietl AA Heterojen, kontrstlnn Heterojen, yüksek rcbv 20 Sol frontl AA Homojen, kontrstlnmyn Homojen, düşük rcbv 21 Sol temporl DEGT* Homojen, kontrstlnmyn Homojen, düşük rcbv 22 Sol frontl DEGT* Homojen, kontrstlnn Homojen, düşük rcbv 23 Sol frontoprietl DEGT* Homojen, kontrstlnmyn Homojen, düşük rcbv 24 Sol prietl DEGT* Homojen, kontrstlnmyn Homojen, düşük rcbv 25 Sol frontl DEGT* Homojen, kontrstlnmyn Homojen, düşük rcbv HS, Hst syısı; ODG, oligodendrogliyom; GBM glioblstome multiforme; AA, nplstik strositom; DEGT, düşük evreli gliyl tümör; *cerrhi rezeksiyon ypılmyn hstlrdki klinik ve rdyolojik tnı; r CBV, röltif beyin kn hcmi 170 Primer Beyin Tümörlerini Evrelendirmesinde Perfüzyon MRG nin Ktkısı
Journl Of Ankr University Fculty of Medicine 2009, 62(4) recesi ile tümör içerisindeki en yüksek rcbv değeri rsınd ilişki gösterilmiştir. Yüksek evreli gliyomlr gibi heterojen tümörlerde, en yüksek serebrl kn hcim (SKH) lnlrını göstermede ortlm tümör rcbv değeri yeterli olmybilir. Eğer göstermiyors, lezyonun en yüksek ve düşük tümör rcbv değerine ship lnlrı belirlemek için tek bir ortlm rcbv değeri yerine birçok tümör rcbv ölçümleri kullnılmlıdır. Bu bulgulr bize gösteriyor ki; dmr yoğunluğu ve kn-beyin briyerindeki bozulm (bu durumd kontrstlı incelemeler dh duyrlı oluyor) gibi bzı ptofizyolojik özellikler ynı tümör vey tümör bölgesinde ulunbilir. Genel olrk kontrstlnmyn tümörlerin içerisinde yüksek rcbv değerlerine ship lnlrın görülmesinin, yüksek evreye işret ettiği düşünülmüştür (13). Bizim clışmd, en yüksek tümör rcbv değeri CBV hritlrı ile elde edilmiştir. Çlışmmızd, yüksek vskülrite lnlrı içeren tümörlerde sptnn ortlm en yüksek rcbv değeri düşük vskülrite gösteren tümörlere göre frklıdır. Tümör heterojenitesi, potnsiyel örnekleme htsın sebep olbilir. Heterojen olmlrı sebebiyle en yüksek tümör ktivitesinin olduğu ln örneklenmemiş olbilir. Bu d, histolojik olrk düşük vey ort derecede vskülriteye ship bzı tümörlerde, yüksek rcbv lnlrının vrlığını çıklybilir. Aynı zmnd ortlm en yüksek rcbv değerlerinin ort ve düşük vskülrite gruplrınd her hngi bir frk göstermemesinin de çıklmsı olbilir (13). Bizim çlışm grubumuz heterojen histoptolojik tümör tipleri içermektedir. Bu çlışmdki en önemli sınırlılıklr çlışm grubunun heterojenitesi ve 5 b hstd histoptolojik tnı ve kesin tümör derecesinin bilinmemesidir. Bu çlışmd bütün CBV hritlrı, ilgili konvnsiyonel MR görüntüleri ile birlikte değerlendirilmiştir ve tümörlerin içerisindeki yüksek rcbv lnlrı belirlenmiştir. Çlışmmızd, konvnsiyonel MR görüntülerinde kontrstlnm izlenen tümörler, yüksek rcbv değerlerine shipti ve yüksek evreli tümörü oln 19 hstd rcbv değerleri de yüksek cıkmıştır. Bu değerler 2.24 ve 5.57 rsınd değişmektedir (ortlm 4.23). Homojen ypıdki düşük evreli gliyomlr için örnekleme yeri heterojen tümör kdr önemli değildir (13). Homojen düşük vskülriteye ship (2-2.5 yıllık tkip sürecinde stbil kln 5 olgumuz), düşük evreli gliyom olgulrının 5 inde rcbv değerleri 0.55-0.79 rsınd bulunmuş olup, konvnsiyonel MRG incelemesinde kontrstlnm bulgusu sptnmmıştır. Çlışmmızd rcbv ortlm değeri YEGT için 4.23, DEGT için 1.17 olrk sptnmış olup isttistiksel olrk YEGT ile DEGT rsınd nlmlı bulunmuştur (p<0.001). Her ne kdr düşük ve yüksek dereceli glil tümörlerin rcbv değerleri rsınd isttistiksel çıdn nlmlı bir frk bulunduys d, derece 3 ve derece 4 tümörler rsınd bu tür frk yoktur (7). Şekil 3: Elli dört yşındki erkek hstnın sğ temporl lobund glioblstom multiforme. Aksiyel kontrst sonrsı T1 ğırlıklı MR görüntülerinde () nekroz bulunn heterogen kontrstlnn kitle görülmektedir. Nispi beyin kn hcmi (rcbv) hritlrınd (b) tümörün solid komponentlerindeki CBV renk değerleri yüksekken, nekrotik komponentinde düşüktür. Tblo 3: Tümör gruplrın göre perfüzyon MRG, rcbv prmetrelerinin değerleri Tümör tipi Prmetre N Ortlm Minimum Mksimum ODG rcbv 4 1,97 1,17 3,63 DEGT* rcbv 5 0,73 0,55 0,79 DEGT rcbv 9 1,17 0,55 3,63 AA rcbv 3 3,52 2,24 4,23 AODG rcbv 3 3,34 2,24 4,26 GBM rcbv 10 4,44 3,35 5,57 YEGT rcbv 16 4,16 2,24 5,57 N, Hst syısı; ODG, Oligodendrogliyom; DEGT*, cerrhi rezeksiyon ypılmyn hstlrdki klinik ve rdyolojik tnı; DEGT, Düşük evreli gliyl tümör; AA, Anplstik strositom; AODG, Anplstik oligodendrogliyom; GBM, Glioblstome multiforme; r CBV, röltif serebrl kn hcmi Horolsüren Orgodol, İlhn Erden Shin ve rkdşlrı YEGT için ortlm mksimum rcbv değerini 4.91±1.81 bulmuşlrdır (20). Yng ve rkdşlrı ise 6.10±3.98 olrk bulmuşlrdır (21). Sughr ve rk., Knopp ve rk., Aronen ve rk., ve Lw ve rkdşlrın YEGT için ortlm mksimum rcbv değerleri gösterilmiştir; sırsıyl 7.31, 3.64, 5.07, ve 5.18 dir (18,15,13,10). Bu çlışmlrdki rcbv değerlerinin hepsi birbirinden frklıdır. Bu frklılığın sebebi, frklı teknik kullnımın (seknslr, seçilen ROI, tümörün krşı trft seçilen ln frklılığı, seçilen ROI piksel syısı gibi) bğlı olduğunu düşündük. Eğer eşik değeri için 1.5 olrk kbul edersek rcbv duyrlılığı %100 ve özgüllüğü %69 dür (10). Yni rcbv değeri 1.5 ltınd ise yüksek olsılıkl DEGT, 1.5 171
Ankr Üniversitesi Tıp Fkültesi Mecmusı 2009, 62(4) üstünde ise yüksek olsılıkl YEGT nlmın gelmektedir. DEGT lerin rcbv değerleri YEGT lerinkinden nlmlı olrk düşük bulunmuştur. Aronen ve rkdşlrı tkiplerde rcbv değerin 1.5 üstüne çıkmsı durumund tümörün YEGT e geçiş gösterdiğini öne sürmektedirler (13). Sonuç Bizim sonuçlrımızı şu şekilde özetleyebiliriz. Primer beyin tümörlerin perfüzyon MRG ile evrelendirilmesinde; 1. Mksimum rcbv ornlrı ve histolojik vskülrite rsınd korelsyon bulunmuştur. 2. YEGT için ortlm rcbv değeri 4.23, DEGT için ortlm rcbv değeri 1.17 olrk bulunmuştur. 3. YEGT ile DEGT ler rsınd rcbv değerlerinin isttiksel olrk nlmlı frk sptnmıştır (p<0.001). Perfüzyon MR tekniğinin hsty girişim uygulnmdn incelenen fokl lezyonun fonksiyonu hkkınd bilgi vermesi bkımındn konvnsiyonel MR incelemelerden yrıln yönü mevcuttur. Perfüzyon MR inceleme ile ypıln rcbv ölçümleri primer beyin tümörlerin evrelendirmesinde noninvzif, etkili bir yöntem olrk görülmektedir. Kynklr 1. Aksoy FG, Lev MH. Dynmic contrst enhnced brin perfusion imging: Technique nd clinicl pplictions. Semin Ultrsound CT MR 2000; 21:462-467. 2. Petrell JR, Provenzle JM. MR Perfusion imging of the brin: techniques nd pplictions. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:207-219. 3. Lw M, Stnley Yng, Jmes S. Bbb et l. Comprison of Cerebrl Blood Volume nd Vsculr Permebility from Dynmic Susceptibility Contrst Enhnced Perfusion MR. Imging with Gliom Grde. AJNR Am J Neurordiol 2004; 25:746 755. 4. Cem Çllı. Perfüzyon MR görüntüleme. Nörordyoloji, MR Uygulmlrı. 222-228. 5. Soonmee Ch, MD Edmond A. Knopp, MD, Glyn Johnson et l. Intrcrnil Mss Lesions: Dynmic Contrst-enhnced Susceptibility-weighted Echoplnr Perfusion MR Imging. Rdiology 2002; 223:11 29. 6. Emmnuel L. Brbier, PhD, Lurent Lmlle, PhD et l. Methodology of Brin Perfusion İmging. Journl of Mgnetic Resonnce İmging 2001; 13:496-520. 7. Şentürk S, Oğuz KK, Cil A. Dynmic contrst-enhnced susceptibility weighted perfusion imging of intrcrnil tumors: study using 3T MR scnnerdign Interv Rdiol 2009; 15:3 12. 8. Wong JC, Provenzle JM, Petrell JR. Perfusion MR imging of brin neoplsms. AJR 2000; 174:1147-1157. 9. Rosen BR, Belliveu JW, Veve JM et l. Perfusion imging with NMR contrst gents. Mgn Reson Med. 1990; 14:249-265. 10. Lw M, Yng S, Wng H et l. Gliom Grding: Sensitivity, Specificity, nd Predictive Vlues of Perfusion MR Imging nd Proton MR Spectroscopic Imging Compred with Conventionl MR Imging. AJNR Am J Neurordiol 2003; 24:1989 1998. 11. Wetzel SG, Ch S, Johnson G et l. Reltive Cerebrl Blood Volume Mesurements in Intrcrnil Mss Lesions: Interobserver nd Introbserver Reproducibility Study. Rdiology 2002; 224:797-803. 12. Arıöz U, Bysl U, Oğuz KK. Perfüzyon Ağırlıklı MR Görüntüleme. Bildiri konusu: 1.14 Biyomedikl Sinyl İşleme. 13. Aronen HJ, Gzit IE, Louis DN et l. Cerebrl blood volume mps of glioms. Comprison with tumor grde nd histologic findings. Rdiology 1994; 191:41-51. 14. Brem S. The role of vsculr prolifertion in the growth of brin tumors. Clin Neurosurg 1976; 23:440-453. 15. Knopp EA, Ch S, Johnson G et l. Glil neoplsms: dynmic contrst-enhnced T2*-weigthed MR imging. Rdiology 1999; 211:791-798. 16. Weidner N, Semple JP, Welch WR et l. Tumor ngiogenesis nd metstsis: correltion in invsive brest crcinom. N Engl J Med 1991; 324:1-8. 17. Bruening R, Kwong KK, Veve MJ et l. Echo-plnr MR determintion of reltive cerebrl blood volume in humn brin tumors: T1 versus T2 weighting. AJNR Am J Neurordiol 1996; 17:831 840. 18. Sughr T, Korogi Y, Shigemtsu Y et l. Vlue of dynmic susceptibility contrst mgnetic resonnce imging in the evlution of intrcrnil tumors. Top Mgn Reson Imging 1999; 10:114 124. 19. Wong ET, Jckson EF, Hess KR et l. Correltion between dynmic MRI nd outcome in ptients with mlignnt glioms. Neurology 1998; 50:777 781. 20. Shin JH, Lee HK, Kwun BD et l. Using reltive cerebrl blood flow nd volume to evlute the histopthologic grde of cerebrl glioms: preliminry results. Am J Roentgenol 2002; 179:783. 21. Yng D, Korogi Y, Sughr T et l. Cerebrl glioms: prospective comprison of multivoxel 2D chemicl-shift imging proton MR spectroscopy, echoplnr perfusion nd diffusion-weighted MRI. Neurordiology 2002; 44:656-666. 172 Primer Beyin Tümörlerini Evrelendirmesinde Perfüzyon MRG nin Ktkısı