BRAKİTERAPİ Fiz. Dr. Songül Ç. Karaçam İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Radyasyon Onkolojisi ABD
BRAKİTERAPİİ İ Yunanca bir terim-brachy Yakın mesafeden tedavi Radyoaktif y kaynaklar hedef bölgenin içinde Doz dağılımı ğ nonhomojen Kaynak yakınında yüksek doz, uzaklaştıkça ş doz
The various reasons we have just enumerated lead us to believe that the new radioactive substance contains a new element to which we propose to give the name of RADIUM Aralık 1898 Marie ve Pierre Curie: Radium tanıtımı 1901: saf radyum elde edilmesi
Brakiterapi- Tarihçe 1898: Rd Radyum un bulunuşu (P ve M. Curie, Paris ) 1901: İlk tedavi amaçlı uygulama ( Cilt, St.Louis Hast, Fransa, Danlos ve Block ) 1905: İlk interstisyel uygulama ( Abbe, A.B.D ) 1953:İlk plastik tüp uygulamaları(henscke ) 1958: İridium 192 ( Henshke ) 1960: İridium 192, Paris sistemi (B.Pierquin, equ, D.Chassagne, A.Dutreix ) 1975: İlk bilgisayarlı planlamalar
Radyum- 226 tüp ve iğneleri
Yapay radyoaktif izotopların keşfi 1934 Irene Curie - Fréderic Joliot 1958 Iridium I92: U. Henschke Afterloading cihazları 1958-65 U. Henschke - D. Chassagne 3D dozimetri ve temel kuralların oluşturulması 1965 B. Pierquin-D. Chassagne-A. Dutreix
Radyonüklid Yarı ömrü Işın tipi Foton Enerjisi Ra-226 1622 yıl α,β,γ 0.8 MeV Rn-222 91.8 saat α,β,γ 0.78 MeV Cs-137 30 yıl β,γ 0.662 MeV Co-60 5.27 yıl β,γ 1.25 MeV Sr-90 28.7 yıl β 0.546 β en Ta-182 115 gün β,γ 0.70 MeV Au-198 64.7 saat β,γ 0.42 MeV Ir-192 74 gün β,γ 0.37 MeV Cf-252 264 2.64 yıl α,γ,n 01MV 0.1 MeV Y-90 64 saat β 2.27 β en Am-241 432 yıl α,β,γ 006 0.06 MeV Pd-103 17 gün γ 0.021 MeV Sm-145 340 gün α,β,γ 0.041 MeV I-125 60.1 gün γ 0.028 MeV
Kaynak Tipleri i Farklı fiziksel formlar
Türkiye'de Brakiterapinin Gelişimi 1934 -Nazi Almanyası ndan kaçan Prof. Friederich Dessauer in beraberinde 100 mg radyum ve aplikatör takımını getirmesi 1936- Radyoloji ve Biyofizik Enstitüsü ne yataklı bölümün eklenmesi Getirdiği Ernst Aplikatörü ile jinekolojik tümörlerin intrakaviter it td tedavisi ii Prof. Dessauer ile Prof. Tevfik Berkman ve Fizikçi Kurt Lion eşliğinde uygulama 1970 lerden sonra yerini uzaktan kumandalı sonradan yüklemeli uygulamalar
Brakiterapi kullanım alanları Jinekolojik tümörler Prostat Meme Baş-boyun kanserleri GIS, safra yolları Akciğer kanserleri Yum. doku sarkomları Beyin tümörleri
Brakiterapinin tedaviye katkıları Doz dağılımı homojen değildir. Tanımlanan doz, hedef volümün aldığı minimum dozdur. Aplikasyonun merkezi periferine göre daha fazla doz alır ve teorik olarak tümörün anoksik ve radyodirençli komponentine daha yüksek doz verilir Brakiterapi konformal bir tedavidir. Düzensiz hedef volüme göre tedavi bireyselleşebilir. bili
IMRT HDR Brakiterapi konformal tedavidir
Brakiterapideki doz hızları ICRU 38 e göre doz hızı tanımları: LDR (0.4-2.0 Gy/hr ) MDR ( 2-12 Gy/hr) HDR ( 12Gy/hr, 0.2 Gy/dakika) PDR (10 Gy/gün, saat başı ışınlama) L LDR (0.4-2.0 Gy/hr )- SÜREKLİ Uzun deneyim, komplikasyon tahmini Hücre siklusu avantajı Normal doku tamirinde uygun doz hızı etkisi Tedavi planını kontrol ve düzeltme zamanı HDR (>12Gy/hr)- FRAKSİYONEİ Ayaktan tedavi olanağı Kısa tedavi süresi, kaynak pozisyonu sabit Doz dağılımı optimize edilebilir Radyoproteksiyon kolay
Brakiterapideki doz hızları ICRU 38 e göre doz hızı tanımları: LDR (0.4-2.0 Gy/hr ) MDR ( 2-12 Gy/hr) HDR ( 12Gy/hr,) PDR (10 Gy/gün, saat başı ışınlama) LDR 10 Gy/d MDR 10 Gy/h HDR 10 Gy/min LDR (0.4-2.0 Gy/hr )- SÜREKLİ Uzun deneyim, komplikasyon tahmini Hücre siklusu avantajı Normal doku tamirinde uygun doz hızı etkisi Tedavi planını kontrol ve düzeltme zamanı HDR (>12Gy/hr)- FRAKSİYONEİ Ayaktan tedavi olanağı Kısa tedavi süresi, kaynak pozisyonu sabit Doz dağılımı optimize edilebilir Radyoproteksiyon kolay
Brakiterapi: Doz-hızı & İzodoz eğrileri HDR: Kaynak duruş zaman ve pozisyonlarının değiştirilmesiğ HDR; Ir-192 LDR; Cs-137 LDR: kaynak aktivitesinin ve pozisyonlarının değiştirilmesi
HDR ve LDR izodozları HDR LDR
Brakiterapi implantları İntrakaviter: Aplikatörler uterus veya rektum gibi vücut boşluklarına yerleştirilir. Serviks Endometrium Vajina
Brakiterapi implantları İnterstisyel: İmplantlar doğrudan tümör yatağına yerleştirilir. Baş-boyun Meme Prostat Gland
Brakiterapi implantları İntraluminal: Kateterler özofagus ve bronş gibi lümeni olan organlara yerleştirilir. Bronkus ve özafagus İntraoperatif: İmplantlar operasyon sırasında tümör yatağına ğ yerleştirilir. ili Yüzeyel(Superficial): Aplikatörler cilt yüzeyine yerleştirilir. İntravasküler : Tek bir kaynak arterler içerisine yerleştiriir.
Yükleme Şekli Hot loading: Radyoaktif kaynak içeren kaynak ve aplikatör aynı anda yüklenir. Afterloading: Öncelikle aplikatör yerleştirilir ve kaynaklar daha sonra yüklenir. Manuel- manual afterloading Cihaz- remote afterloading
Uzaktan Kumandalı Afterloading Cihazları Curietron Selectron LDR Varisource HDR Flexitron HDR
Kaynak Konteynırı
Avantajlar Radyoproteksiyon Tek kaynak Optimizasyon i olanağı
HDR izodoz dağılımı; optimize edilmiş
Afterloading Teknikleri Manuel ya da uzaktan kumandalı afterloading Gyn aplikatörler Kılavuz İğneleri(Guide needles) : düz ya da eğriğ Plastik tüpler Mould endoluminal keteterler
Intrauterin-vajinal aplikatörler Fletcher - Suit - Delclos Tandem + ovoids Stockholm Tandem + ring Kişiye ş özgü mould uygulamaları Pierquin Chassagne
Kılavuz iğneleri(guide needles) Rijid 5-20 cm, Eksternal çap 1.6-2 mm Manuel ya da LDR, HDR, PDR afterloader Kullanım Baş-boyun Meme Anal kanal interstitial gyn
Plastik tüpler 1.6-1.9 mm Baş-boyun Yumuşak Doku Mesane
Mould Aplikatörler
Hypodermik iğneler Rijid, 20-80 mm, 0.8 mm kl kalınlıkl k Manuel afterloading 03 0.3 mm Ir-192 Yüz dudakd penis
Sidler Kalıcı implant Düşük doz hızı Iodine 125 Palladium 103
Endoluminal afterloading aplikatörler Bronşial Özafagusg Endovasküler
Kalibre edilmiş kaynak kullanımı Uygun dozimetrik model
KAYNAK ŞİDDETİ STANDARDİZASYONU mgr Ra mci Görünen aktivite mgr Ra eşdeğeri mr.h.m Rh 2 Bq Referans air-kerma rate
Kaynak Spesifikasyonunda Modern Gelişme Referans Air Kerma Rate: 1 µgy -1.m 2. h -1 Bir radyoaktif kaynağın 1 metre mesafeye 1 saatte Gy olarak verdiği doz miktarıdır. 1µGy -1.m 2. h -1 = 1 cgy. cm 2. h -1
Avantajları Kaynak şiddeti ulusal standartlara göre,direkt olarak kullanılabilir Dokudaki doz hızı ile Ref.air kerma rate yakın olarak ilişkilidir. ş Bir aplikasyon sırasındaki radyasyon tehlike riskleri kolaylıkla hesaplanabilir.
QUANTITLES USUAL UNITS SI UNITS RELATION Activity ( Aa ) Ci mci Bq MBq 1 mci = 37 MBq Exposure ( X ) R C.kg -1 1 R =2,58x10-4 C.kg -1 Absorbed dose ( D ) Rad Jk J.kg -1 Gy 1rad =1cGy =10-2 Jk J.kg -1 Exposure-rate R.h - NA.kg -1.MBq - 1R.h -1.mCi -1.cm +2 =1,937 na.kg - Constant (Γ ĵ * ) 1.mCi.cm +2 1.cm +2 1.MBg -1.cm +2 Referance exposure Rate ( X N ) Kerma-rate Constant ( Γ j ) Referance air Kerma-rate ( K R ) mr.h -1.m +2 Gy.S -1.Bq -1.m +2 Rh R.h -1.m +2 ( ICRU 33 ) - 1Gy.S-1.Bq-1.m+2 =1,525.1017.R.h- Gy.h -1.MBq - 1.mCi -1.cm +2 1.m +2 1μGy.h -1.MBq -1.m +2 =42,37 R.h - 1.mCi -1.cm +2 h -1 +2 1 μgy.h -1.m +2 = 1 cgy.h -1.cm +2 = - μgy.h.m 1rad.h -1.cm +2
Klinik kullanım ve dozimetri sistemleri JİNEKOLOJİ: Kaynak Tipleri Cs-137 Ir-192
Jinekolojik Kanserlerde Dozimetri Manchester Sistemi Paris Sistemi Stockholm Sistemi Houston Sistemi i ICRU Sistem
MANCHESTER TEKNİK Paterson ve Parker ( 1948 ) tarafından geliştirildi. Üç ayrı boyutta, 2 ovoid ve bir uterin tandem uygulanır Uterin tüplere 20-35 mgra,ovoidlere 15-25 mgra yüklenir Uterin tüplerin yüklemesi değiştirilebilir.ovoid yüklemesi asla değiştirilemez. Uterin/ovoid yükleme oranı 06-1/1 0.6-1/1 dir Sistemin dozimetri nok. A noktasıdır ve doz hızı 53.1/saat Klasik sistemde 140 saatte A noktasına 8000 R verilir. 7-10 gün ara ile iki uterovajinal uygulama yapılır Rektal duvar dozu A noktasının 2/3 nü aşmamalıdır A noktası dozu her hasta için i ayrı ayrı hesaplanmaz.
Manchester Sisteminde Absorbe Doz İçin Referans Nokta Tanımlamaları(ICRU-38) Uterus ve vajinanın boyundan bağımsız ğ olarak kdozun serviksteki belli noktalara verilmesi amaçlamıştır. ş A ve B noktaları tanımlanmıştır. Doz röntgen cinsinden ifade edilir
Manchester Sisteminde Absorbe Doz İçin Referans Nokta Tanımlamaları(ICRU-38) A ve B noktaları(icru-38) A noktası: Anatomik olarak arteria uterinanın üreteri çaprazladığı ğ noktadır. Radyasyon nekrozlarının meydana geldiği ilk noktadır. Hastalıklı doku için minimum dozu, sağlıklı doku için maksimum dozu ifade eder. Sistemin dozimetri noktası A noktasıdır.
Manchester Sisteminde Absorbe Doz İçin Referans Nokta Tanımlamaları(ICRU-38) Geometrik olarak uterus tüpünün flanjından ve ovoidlerin üst yüzeyinden 2 cm yukarda ve 2 cm sağ ve solda yer alan noktadır. B noktası: A noktasından 3 cm lateralde tanımlanır ve distal parametrium dozunu ifade eder
A noktası tümörü, B noktası da parametriyumları temsil etmektedir. Tanımlanan A ve B noktaları anatomik noktalar olmadığından, ğ d hastanın anatomik yapısına ve kaynakk yerleşimindeki varyasyonlara bağlı olarak doz dağılımları değişebilmektedir. ğ ş Bu nedenle, American Brachytherapy Society (ABS), H noktası tanımını getirmiştir. i H noktası, ovoid kaynakların tedavi sırasında durma pozisyonlarının ortasını birleştiren çizginin orta noktasından tandem boyunca ovoid yarı çapı + 2 cm yukarıdave2 cm lt lateraldeki ldkinoktaolarak ktanımlanmıştır. t
Manchester Sisteminde Absorbe Doz İçin Referans Nokta Tanımlamaları(ICRU-38) Kaynaklara Yakın Risk Altındaki Bölgeler : - Mesane -Rektum - Lenfatik trapezoid (kemik yapılarla ilgilidir). - Pelvik duvar noktaları. Mesane Noktası : - Kontrast madde ile doldurulan balonla beraber foley kateteri kullanılarak belirlenir. - AP filmde balonun merkezidir. - Lateral filmde posterior yüzeyde balonun merkezine doğru anteroposterior olarak çizilen çizgi üzerinde tanımlanır. Rektum Noktası : - AP filmde ovoid yüzeylerinin orta noktası olarak (veya intrauterine kaynağın alt ucu) tanımlanır. - Lateral filmde ovoid kaynaklarınortasından çizilen çizgi üzerinde, posterior vajinal duvarın 5 mm arkasındadır.
Rektum ve mesane dozları mümkün olduğunca düşük olmalıdır. Genellikle önerilen mesane dozu, A noktasındaki dozun %90 dan azı, rektumda %80 den azı olmalıdır. Mesane Noktası Rektum Noktası
BRT sırasında lenfatiklerin (paraaortik, common iliak ve eksternal iliak lenfatikler) aldıkları doz Fletcher trapezoidi kullanılarak hesaplanmaktadır. Fletcher trapezoidi, üst sınır L4vertebranın ortasından 2 cm laterale çizilen çizgi, alt sınır, S1-S2 arası ile simfizis pubisin üst kenarı arasından çizilen hattın orta noktasından 6 cm laterale doğru çizilen çizgi olacak şekilde tespit edilir. Bu iki çizgi birleştirilerek Fletcher trapezoidi oluşturulur. Bu trapezoidin en üst noktaları sağ ve sol paraaortik lenfatiklerini, orta noktaları sağ ve sol common iliak lenfatikleri, en alt noktalar da sağ ve sol eksternal iliak lenfatikleri temsil etmektedir.
Manchester Sistem- ICRU Sistem Manchester sistem: 4 nokta tanımlar A,B, Mesane ve Rektum ICRU sistem: Spesifik bir noktadan çok target volümdeki doz dağılımı ile ilişkilidir. Kaynak düzenlemesi: paraservikal dokuya yeterli doz serviks etrafında düşük ük doz bölgelerinden kaçınma mukozal tolerans doz
KLASİK PARİS SİSTEMİ Düşük doz hızı ile intrakaviter ışınlamada Radyum kullanılarak sistemin kaidelerikondu (1951). 3 vajinal kaynak (kolpostat) ve 3 radyum tüpünden ü ibaret tbi bir intrauterin t i kaynak kk kullanılır. l Kaynakların şiddeti 10 15 mgra Vajinal kaynakların aktivitesinin, uterus kaynaklarına oranı 0.66 1.5 arasında değişir. Işınlama ş süresi 6 8 gündür. Uygulamanın radyum miktarı 4500 9000 mgh ( yaklaşık 7000 cgy )
PARİS SİSTEMİNDEN KAYNAKLANAN MODERN AFTERLOADİNG TEKNİKLERİ IGR CRETEİL SAINT -CLOUD
IGR TEKNİK 1960 1964 yıllarında Chassagne ve Pierquin tarafından geliştirildi. Dört ana prensip vardır: Işınlamanın ayarlanabilirliği liği Tümörde, komşu organlarda (mesane, rektum lenf nodülleri ve pelvik duvarlar) doz dağılımının tam olarak bilinmesi Tıbbi personelin tam proteksiyonu Hastalar tarafından tedavinin iyi toleransı Cs-137 kaynakları kullanılır Curietron afterloading cihazı kullanılır Düşük doz hızına sadık kalınır 3-7 günde referans volüme 60 Gy verilir Vaginal mould aplikatörü kullanılır
CRETEİL İ TEKNİK İ Pierquin ve Marinello tarafından geliştirildi Target volüm, tümör ölçüsüne bağlı olmayan sabit bir anatomik yapıyı içerir ve bu volümü bütünüyle saran fikse bir referans izodoz kullanılır Tedavi volümü, serviks proksimal parametria ile, üst üçte bir vaginayı ihtiva eder Ir-192 kaynak telleri kullanılır. Vaginal mold kullanılır Afterloading cihazı kullanılmaz. Manuel uygulama yapılır
SAİNT CLOUD TEKNİK Delouche ve Gest tarafından geliştirildi Plastik aplikatörler kullanılır. Üç delikli, üç ebatlı bir uterin kateter ve 2 ovoidi vardır. Cs-137 kaynakları kullanılır Bir tek uterovajinal uygulama Büyük tümörlerde fraksiyone olabilir Curietron afterloading cihazı kullanılır
STOCKHOLM TEKNİK Gösta Forsell (1914) ile başladı, Heyman ile geliştirildi. Kottmeir ve arkadaşları tarafından yürütüldü Teknik; klinik deneme, tedavi edilmiş hastaların histolojik muayeneleri ve dikkatli gözlenmeleri üzerine kurulmuştur. Tipik radyum uygulamasıdır. Tedavi hastanın kişisel ş durumuna bağlıdır 3 hafta ara ile 2 veya 3 Ra uygulaması Vji Vajinaya 60 80 mgra, uterusa 53 47 mgra uygulanır Kaide olarak tedavi zamanı her bir uygulama için 24 30 sa HDR uygulamasıdır
STOCKHOLM TEKNİK Mesane ve rektumda ölçü yapılarak tedavi zamanına karar verilir. Mesanede toplam doz 6000 cgy, rektumda 5000 cgy i aşmamalıdır. İki uygulamada uterusa 2200 mgh, vajinaya 4000mgh verilir Anoktası dozu yaklaşık 6000 cgy. dir.
HOUSTON TEKNİK G.Fletcher geliştirdi. Hastalığın volümü tedavi şemasının seçiminde temeldir. Tedavi genellikle, parametrial lenf nodülleri ve diğer pelvik organların bölgesel kontrolunu elde etmek için, eksternal tedavi ile başlar, sonra intrakaviter tedavi yapılır. yp İntrakaviter tedavinin amacı, komplikasyon risklerini arttırmaksızın rezidual tümörü bütünüyle tedavidir ve genellikle 2 aşamalıdır. Eksternal İntrakaviter tedavi doz oranları birbirine bağımlıdırğ
HOUSTON TEKNİKİ Eksternal + İntrakaviter doz toplamı 9000 10000 cgy Orijinalde Radyum kaynakları, bazı Avrupa ülkelerinde Cs-137 kaynakları kullanılır. Aplikatör olarak Fletcher Aplikatöri olarak ismlendirilen bir uterin rijid aplikatör ve silindirik vajinal aplikatör (Fletcher ovoidleri) kullanılır. Eksterna tedavi ile 40 50 Gy, intrakaviter ile 20 30 Gy verilir. ii
İnterstisyel Brakiterapi İmplantlar doğrudan tümör yatağına yerleştirilir. ili
Implant Nasıl Olmalı?
Manuel Metodlar Patterson Parker(Manchester) Sistem Quimby(Memorial) Sistem Paris Sistem Bilgisayarlı Metod Ne içerir? Dağıtım ğ kuralları?) Doz tanımlanması ve implant optimizasyon kriteri Doz hesabı(tablolar..) İmplant nasıl yerleştirilecek? Doz tanımlaması nereye ve nasıl?
Manchester Sistemi 1930 lu yıllarda, radyoaktif kaynakların bir implant planında heterojen olarak dağıtılması İmlant planından 0.5 cm mesafedeki paralel planda homojen doz dağılımı ğ Radyum kaynakları Sisteminkaidelerideğiştirilmeksizin değiştirilmeksizin, diger radyoaktif kaynak implantları için ( Au- 198,Ir-192, Cs-137 ) kullanılabilir Kaynak şiddeti olarak genellikle mgra eşdeğeri kullanılır. Diğer sistemlere it göre daha dh homojen doz dağılımı
Manchester Sistemi i Özellikleri i Doz 6-8 günde 6000-8000 R (1000 R/gün,40 R/sa Tedavi dozu Planer implantlarda, implant düzlemine 0.5 cm mesafede paralel düzlemlerdeki dozdur. Volüm implantlarda yüzeyden 3-4 mm içerde Doz gradienti Tedavi volümü boyunca %10 dur. Çift planda %20-30 dur. Bu durumda d uygun mg-saat düzeltmesi yapılır. Lineer Aktivite Farklı lineer aktiviteli iğneler kullanılır. Genellikle 0.66 mgra/cm, 0.5 mgra/cm ve 1.33 mgra/cm aktiviteli iğneler kullanılır(1.5-2 mgra/cm iğnelerde vardır Uygulama Planı Planer (tek ve çift) ve volüm (silindir, küb ve küre)
MANCHESTER SİSTEMİ Uygulanan Volümler Sistemin kaideleri geometrik volümler ( homojen kalınlıklı dilimler, dörtgen, silindir,küre ve küb) için konmuştur
MANCHESTER SİSTEMİ Aktivite dağılımı ( Volüm implantları ): Silindirik: 4/8 çevre, 2/8 göbek, 2/8 uçlar (kros) Küre : 6/8 çevre, 2/8 göbek Küb : 1/8 herbir yüz, 2/8 göbek Kaynaklar arası boşluk : İğneler arası boşluk 1 cm ve implant düzeni 1cm kalınlığa kadar tek plan 1-2.5 cm arası kalınlık çift plan 2.5 cm üstü kalınlık volüm implant
MANCHESTER SİSTEMİ Target volüme göre: Aktif kaynak uzunluğu target uzunluk kaynak uzunluğu ve genişliğine göre seçilir. Elangasyon Or. : Dörtgen uygulamalarda l yapılır. Uzun kenar/kısa kenar oranı 2/1 ise %5, 3/1 ise %9, 4/1 ise %12 ilave radyum gerekir. Volümde,,yükseklik/çap 1.5/1 ise %3, 2/1 ise %6, 2.5/1 ise %10, 3/1 ise %15 ilave radyum gerekir. Uygulanan Volüm : Kompleks uygulama olduğundan, küçük volümlere uygulanmaz.
Tek plan Çift plan Volüm implant(silindir)
Doz hesapları Bütün uygulamalar l için i doz tabloları l hazırlanmıştır. 4x4 İmplant Elongasyon Düzeltmesi
Aktivite Dağılımı ( Planer implantlar ) Tek plan: 0-25 cm arası : 2/3 aktivite çevreye 1/3 aktivite ortaya 25-100cm arası: 1/2 çevre, 1/2 orta 100 cm üstü : 1/3 çevre, 2/3 orta Çift plan uygulamada ilk plana paralel düzlemde aynı düzenleme yapılır
Kroslama Her iki uc kroslanır.kroslanamazsa düzeltme yapılır. Planer implantlarda kroslanamayan her uç için alandan %10 düşülür. Silindirikte ikt her uç için i %7.5 düşülür. ülü
QUIMBY SİSTEMİ Eşit ş lineer aktiviteli radyum kaynaklarının,eşit ş aralıklarla implant düzlemine homojen olarak dağıtılır Radyum kaynaklarıyla kullanılan bir sistemdir 1930 lu yıllarda geliştirildi. Farklı tipte radyoaktif tanecikleri kullanılarak, interstisyel implanların bütün tipleri için uygunluğu saptanmıştır. Lauglin ve arkadaşları 1963 yılında sistemi modifiye ederek tanecik şeklindeki kaynakların kullanımına dayanan Memorial sistemini geliştirdiler ş ve referans maksimum doz ile minimum çevre dozu kavramını getirdiler. 1980 li yıllarda da Anderson ve arkadaşları Memorial sisteme dayanan Ir-192 planer implantları tanımladılar.
QUIMBY SİSTEMİ İ İ Doz : 3-4 günde 5000-6000 R ( 60 R/sa sa-70 R/sa sa) Tedavi Dozu : Planer imlantlarda Manchester sistemi gibi, volümlerde dış ş yüzey y üzerindeki dozdur Doz Gradient: Target volümde doz değişimi %100 e kadar çıkabilir.merkezde doz yüksektir.volüm ne kadar büyürse, merkezi doz o kadar büyür. Lin.Aktivite : Eşit lineer aktiviteli iğneler kullanılır. genelde 0.2-0.7-1mgRa/cm kullanılır. Uy.Volümler : Düzenli düzensiz her volüme uygulanabilir. Aktivite Dağıl : İmplant planı boyunca homojen olarak dağıtılır Kaynaklar : 1-1.51.5 cm.dir. arası boşluk
QUIMBY SİSTEMİ Uygulanan volüm : Küçük volümlere daha uygundur. büyüklüğü Ancak her volüme uygulanabilir. Kroslama : Manchester sistemi gibidir. Elangasyon : Aktif kaynak uzunluğu Dozimetri : Dozimetri için sistemin ste doz tabloları a hazırlanmıştır. Planer implanlarda tedavi dozuverilme noktası ( düzlemi) aynı olmasına rağmen, iki sistemin doz tabloları arasında %50 ye kadar fark
PARİS SİSTEMİ 1960 lı yıllarda iridyum-192 telleri kullanılarak, özellikle büyük volümlerde afterloading implant gerekleri için geliştirilmiştir. Üç ana prensibe dayanır: Radyoaktif kaynaklar paralel, doğru ve merkezleri ayni doğrultuda olmalıdır.bu doğrultunun planına, merkezi plan ve uygulamanın orta planı denir. Kaynaklar arası eşit olmalı ve büyük volümlerde iki veya üç plan gereklidir.iki plan uygulamalar kare veya eşit yan kenarlı üçgen şeklinde olmalıdır.
PARİS SİSTEMİ 1960 lı yıllarda iridyum-192 telleri kullanılarak, özellikle büyük volümlerde afterloading implant gerekleri için geliştirilmiştir. Üç ana prensibe dayanır: Radyoaktif kaynaklar paralel, doğru ve merkezleri ayni doğrultuda olmalıdır.bu doğrultunun planına, merkezi plan ve uygulamanın ortaplanı denir. Lineer referans air kerma rate veya lineer aktivite, herbir kaynak boyunca homojen olmalı ve bütün kaynaklar için eşit olmalıdır. l Kaynaklar arası eşit olmalı ve büyük volümlerde iki veya üç plan gereklidir.iki plan uygulamalar kare veya eşit yan kenarlı üçgen şeklinde olmalıdır.
Sistemin temel prensipleri Doz : 3-11 günde 6000 7000 cgy ( 25-90 cgy/h) Tedavi dozu: Bazal dozun %85 i olarak alınan referans izodoz veya referans dozdur Bazal doz: Tedavi edilen volümün merkezinde doz hızınınbirölçüsüdür ve dozimetrinin temelini oluşturur. Daima merkezi planda kaynakların pozisyonundan hesaplanır. Merkezi planda iki kaynak arasındaki veya tüm kaynaklar arasındaki minimum dozdur.
Sistemin temel prensipleri Doz gradienti : Doz değişimi, bazal doz ile referans doz arasında %10 dur.
PARİS SİSTEMİ Lineer : Eşit lineer aktiviteli it kaynaklar kl kullanılır. l Aktivite 1.8 0.6 mgra/cm ve Ir-192 için 1 2.5 mci/cm ( 4 13 Gy. h. m.cm ) Uygulanan vol: Düzenli düzensiz her volüme uygulanabilir. Uygulama : Tek, çift, üç plan, silindirik, elipsoid, loops ve hairpins Aktivite dağ. : İmplant planı boyunca homojen olarak dağıtılır. Kroslama : Kroslama yapılmaz. Homojen bir dağılımiçin için, teller arası boşluk ayarlaması ve targetten daha uzun teller kullanılır. Elangasyon : Elangasyon fktöl faktörleri ikll kullanılmaz. l
PARİS SİSTEMİ Kaynaklar arası boşluk: Teller arası boşluk volüm büyüklüğü ve biçimine ve implant düzlemi göre ayarlanır ve tellerin boyuna göre 15 22 mm dir( 10 cm ve daha uzun teller için boşluk üst limit 22 mm.dir. Firkete uygulamaları nispeten küçük volümler içindir ve boşluk 12 mm. Tek planda boşluk = 2 x target kalın. ( 2 tel için ) = 1.67 x target kalın.( 3 tel ve fazlası) Çift planda boşluk: Kare uy. = 0.62 0.64 x Target kalın. Üçgen uy= 0.75 0.79 x Target kalın. İki plan arası boşluk = 0.87 x iki tel arası boşluk
Uygulama planına göre tedavi volümü ebatları ( referans izodoz ) Tedavi volümü uzunluğu = Telin aktif boyu x 0.7 (veya tel uzunluğu ) = Target uzunluğu x 1.33 1.47 Tedavi volümü genişliği = En dış iki tel arası + 2 x lateral marj Tedavi volümü kalınlığı = 0.5 x iki tel arası boşluk (iki tel uygulamada) =06xtellerarası 0.6 boşluk ( 3 tel ve fazlası uy.) = 1.55-1.60 x teller arası boşluk ( kare uy.) = 1.25 1.35 x teller arası boşluk ( üçgen uy.) Lateral marj : Tek planda = 0.37 x iki tel arası boşluk ş ( üçgen uy.) y) İki planda = 0.27 x iki tel arası boşluk ( kare uy.) Dozimetri : Dozimetri için sistemin doz tabloları ve escargot izodoz eğrileri ğ kullanılır.ir-192 dikey faktörleri gözönüne alınır. (üç gün ve fazlası uygulamalar için)
Geçmişten günümüze Yeni endikasyonlar Kalıcı implant teknolojisi LDR HDR Görüntüleme Eşliğinde brakiterapi Standardizasyon: di Kılavuzlar l Endikasyonlar Uygulama şekilleri i Raporlama
Serviks Kanseri Brakiterapi İntrakaviter aplikasyon Ortogonal film Planlama Doz tanımlaması: A noktası B noktası Kritik organ: mesane, rektum
Uygulama İşlem öncesi hastaya yapılacak girişim hakkında mutlaka bilgi verilmelidir. Tedavi tümör evresine göre düzenleneceğinden ayrıntılı jinekolojik muayenenin yapılması zorunludur. Muayenede vaginanın boyutları, uterusun büyüklüğü ve pozisyonu, tümörün lokalizasyonu, boyutları ve yayılımı belirlenir. Serviks kanserlerinde cerrahi uygulanmamış ise hedef volüm tüm serviksi, korpusun en azından proksimal kısmını, vaginanın 1/3 üst kısmı ve tümör yayılımına göre parametriumun değişik bölümlerini içerir. Bu amaçla uterus kavitesi içine yerleştirilecek olan bir tandem ve yan fornikslere yerleştirilecek olan iki ovoid kullanılır
Uygulama Uygulama servikal dilatasyon gerektirdiğinden genel anestezi, spinal anestezi ya da sistemik ik analjezik veya sedasyon altında yapılabilir. Hasta tedaviye genellikle ayaktan gelir ve aç karnına, rektum boş ve damar yolu açık olarak uygulamaya hazırlanır. Uygulama cerrahi koşullara benzer şekilde yapılır. Anestezi olanakları bulunan steril ameliyathaneler bu tür uygulamalar için gereklidir. Hasta jinekolojik masaya litotomi pozisyonunda yatırılır. Vulva, perine, pelvik bölge temizliğinin ardından ayrıntılı jinekolojik muayene tekrarlanır. Mesaneye uygun boyutta idrar sondası yerleştirilir ili
Uygulama 7 cc radyoopak madde ile balon şişirilir ve mesane boynuna oturtulur. Spekulum vaginaya yerleştirilip histerometri ile uterus kavitesinin uzunluğu saptanır. Tümör nedeniyle os görülemiyor ise mesane doldurularak ultrason rehberliği eşliğinde uterus içine girilmeye çalışılır. Kullanılacak aplikatörün genişliğine göre serviks dilate eed edilir. Tedavi edilecek uterus kavite uzunluğu belirlendikten sonra tandem yerleştirilir, ardından ovoid veya ringler konur.
Uygulama Ovoid ve tandemler birbirlerine sabitlenir. Ve tüm düzenek radyoopak ile hazırlanmış gazlı bezler yardımı ile vagina içinde sabitlenir (packing). Ya da vajinal retraktör kullanılır Bu işlem sayesinde mesane ve rektum kaynaklardan uzaklaştırılmış l olur. Rektal doz ölçümleri invivo olarak yapılacak ise rektum içine Rektal doz ölçümleri invivo olarak yapılacak ise rektum içine plastik tüp konur.
Yalancı kaynak
Ön-arka/ lateral grafi
Doz hesabı Doz dağılımı armut şeklinde. Armudun geniş kenarı üst vaginada dar kenarı ise uterus fundusundadır.
Dozimetrik çalışmaların ardından hasta tedaviye alınır. Aplikatör ara kablolar aracılığı ile aygıta bağlanır. Sağlık personeli tedavi odası dışındayken tedavi başlatılır. HDR uygulamalarda bir seansta tedavi süresi kaynağın aktivitesine göre 3 ile 20 dakika arasında değişir.
Modern Image guided 3D Brakiterapi 3B Boyutlu planlama l sistemleri BT, MRI uyumlu aplikatörler Yeni itanımlamalar l GEC ESTRO WG İmage guided BRT Working Group
Doz/volüm parametreleri
Doz/volüm parametreleri GTV HR CTV (Yüksek riskli CTV) IR C2 Orta riskli CTV)
RAO 0.1 cc ( 5x4x5mm ) 1 cc ( 14x14x5mm ) 2 cc (20x20x5mm ) 5 cc ( 33x33x5mm )
3B Planlama Aşamaları 3B görüntüleme olanağı Her kesit üzerinde tm ve RAO CTV Klasik ikdoz tanımlama yöntemleri kullanılmalı Geleneksel yöntem ve 3B arasındaki ilişki değerlendirilmeli Hedef volüme doz optimizasyonu Görüntü temelli hedefe doz tanımlanmalı
Doz/volüm parametrelerinin tanımı D100: Hedef volümün %100 ünün aldığı ğ minimum doz D90: Hedef volümün %90 ının aldığı minimum doz V100: Dozun %100 ünü kapsayan volüm V150 V200
Doz/volüm parametrelerinin tanımı V85 GyEQD2: Yüksek riskli CTV için V60 GyEQD2: Orta riskli CTV içini D100-90: Her ikisi de rapor edilmeli
BT temelli planlama
Metalik aplikatör CT compatible aplikatör Steggarda et al. J. Brachyterapy Int. 1998
MRI
MRG ile doz/volüm
PET yardımıyla planlama
PET yardımıyla planlama
PROSTAT
Recommendations -recording and reporting 1985 ICRU 38 : Gynecological brachytherapy 1997 ICRU 58 : Interstitial and intraluminal brachytherapy 2000 GEC-ESTRO Rec: Prostate Permanent Implants 2001 GEC-ESTRO ESTRO Rec: Endovascular brachytherapy 2005 GEC-ESTRO Rec : Prostate Temporary Implants 2005 GEC-ESTRO ESTRO Rec : 3D GYNE
Özet Teknolojide büyük gelişmeler BT, MRG veya PET ile 3B planlama mümkün Hedef volümde optimizasyon olası
Sonuç Kanser tedavisi bir ekip işidir Zincirin tüm halkaları birbiri ile uyumlu olmak zorundadır Ekibin uyumu kadar cihazların kullanımının ve özelliklerinin çok iyi bilinmesi de önemlidir. Amaç doğru ve güvenilir bir tedavidir Bu nedenle, doğru iletişim gereklidir.