Küçük Renal Tümörlerde Tedavi Alternatifleri Dr. Aydın Mungan ZKÜ Tıp Fakültesi Üroloji A.D.
Renal Hücreli Karsinom (İnsidans ve Mortalite) 250.000 vaka/yıl 100.000 ölüm/yıl Yıllık artış %2.3 4.3 Tüm evrelerde En çok küçük (T1a, <4 cm), lokalize tümörler İnsidental Renal Tümör Oranı 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1970 2000
Renal Kortikal Tümörlerde Epidemiyoloji 50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 Olgular Ölüm 1990 1997 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Tedavi Seçenekleri Aktif İzlem Açık Cerrahi Radikal Nefrektomi Parsiyel Nefrektomi Laparoskopik veya Robotik nefrektomi Minimal İnvaziv Cerrahi (Nefron Koruyucu Yöntemler) Laparoskopik parsiyel nefrektomi Robotik parsiyel nefrektomi Ablasyon Cerrahisi Krioablasyon Radyofrekans Ablasyon HIFU Microwave Tissue Coagulation Interstitial Laser Thermoablation Interstitial Photon Radiation Energy Ferromagnetic Rods
Neden Aktif İzlem? Çoğu insidantel ve asemptomatik %88-99 u düşük dereceli tümörler Yavaş büyümektedirler Çok azı metastatik hale dönüyor Genellikle yaşlı ve ko-morbitesi olan kişilerde sık rastlanıyor
Aktif İzlem Protokolleri Natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature %92 RCC Ort. Tümör Çapı: 2,3 cm Ort. Büyüme hızı: 0.28 cm / yıl 3 yıllık takipte %1 oranında metastatik hastalığa progresyon izlendi Chawla, 2006
Aktif İzlem Kriterleri Büyüme hızı ve tanı anındaki volüm <3 cm tümörler daha yavaş büyür: retrospektif Rendon RA, J Urol 2000 Tanı anındaki boyut ile büyüme hızı arasında fark yok: meta analiz Chawala SN, J Urol 2006 Küçük tümörler daha hızlı büyür: prospektif, AUA Guidelines modifikasyonu, Başkanın önerisi Mues AC, Curr Opin Urol 2010 Küçük tümörler (<2.45 cm) daha yavaş büyür: En büyük prospektif seri Mason RJ, Eur Urol 2011
Aktif İzlem Kriterleri Semptomatik hastalarda tümör daha hızlı büyür %28 hasta semptomatik: hematüri ve/veya yan ağrısı Fark yok Hasta Yaşı: en güçlü prediktör Gençlerde ( 60 yaş) daha hızlı büyür Gençlere erken müdahele: uzun yaşam beklentisi ve daha düşük co-morbidite Kouba E, J Urol, 2007
Aktif İzlem Önerenler: Uygun seçilmiş hastalarda (Ko-morbit ve yaşlı ) gereksiz tedaviden kaçınma Karşı olanlar: RCC heterojen bir tümör: tedavi edilmeyen tümörlerin büyüme kinetiği tam bilinmiyor Minimal invaziv teknilerin ve anestezinin gelişmesi Nasıl takip edileceği net değil
Aktif İzlem Takibi Biopsi: örneklerinin günümüzde genel spesifitesi ve sensitivitesi yetersiz Radyolojik yöntem üzerinde görüş birliği yok: USG, BT, MRI Hangisi tercih edilirse takip aynı yöntemle yapılmalı İlk 24 ay yakın takip: 3 ay??? 24 aydan sonra süreler uzatılabilir: 6 ay? 1 yıl?
Radikal Nefrektomi Radikal nefrektomi küçük tümörler için artık altın standart tedavi yöntemi değildir EAU Guidelines 2010 Daha az invaziv yöntemlerin evrimi başladı
Tedavi Seçenekleri Daha az invazif yöntemlere doğru eğilim Radikal Nefrektomi Radikal Nefrektomi Açık parsiyel Laparoskopik Nefrektomi Laparoskopik parsiyel Laparoskopik Ablasyon Perkütan ablasyon
Evrimin Nedeni?? Erken Tanı Renal parankimin korunması medikal komorbiditeler, uzun dönem sağkalım sonucu renal fonksiyonları tehdit etmeye başlar Ömür boyu kontralateral renal tümör %4 Hasta anksiyetesi re: organ kaybı Tanı anında genç yaş Epidemiyolojideki ve risk faktörlerindeki değişiklikler Açık cerrahinin morbiditeleri ve teknolojik gelişmeler
Evrimin Nedeni?? Parsiyel ve radikal nefrektomiden sonra kronik böbrek yetmezliği 5 0 4 0 % 3 0 2 0 1 0 0 %17 %22 Radikal Parsiyel %9 %14 %12 %5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Creatinin of >2.0 mg/dl / yıl Lau, Mayo Clin Proc, 2000
Nefron Koruyucu Yöntemler Kesin Endikasyonlar: Anatomik veya fonksiyonel tek böbrek Rölatif Endikasyonlar: Karşı böbrek halen sağlam olsa bile ileride renal bozukluk olma ihtimali Elektif Endikasyonlar: Küçük renal kitle ve karşı böbrek normal EAU Guidelines 2009
Parsiyel Nefrektomi Açık vs Laparoskopik Parsiyel Nefrektomi (LPN) Novic vs Gill;Cleveland Clinic Deneyimi: 1049 vaka Operasyon süresi LPN de daha kısa: 206 vs 266 dk (p<0.0001) Sıcak iskemi süresi APN de kısa: 20 vs 32 dk (p<0.0001) Post-op renal/ürolojik komplikasyon APN de az: %11.2 vs %5.9 (p=0.006) Post-op kanama Renal fonksiyon korunması aynı: LPN %97.9 vs APN %99.6 (NSS) Opere olan böbrekte fonksiyon kaybı: LPN %2 vs APN %0.2 (NSS)
Sonuç: APN vs LPN Böbrek fonksiyonları hemen hemen aynı LPN avantajları: Kısa operasyon süresi Kısa hastane kalış süresi Hızlı iyileşme ve yaşam kalitesi APN avantajları: Kısa intaroperatif iskemi zamanı Daha az ürolojik/renal komplikasyon (hematüri) ve daha az re-operasyon
APN günümüzde daha ziyade daha büyük tümörlerde (>4 veya >7 cm), hiler ve/veya intarrenal yerleşimde, multisentrik vakalarda tercih edilir Sıcak iskemi süresinin uzun olması nedeniyle soliter böbrekte APN altın standart tedavi yöntemidir. Novic A.
Parsiyel nefrektomide tümör tamamen çıkartılmış ise cerrahi sınırın kalınlığının lokal nüks üzerine herhangi bir etkisi yoktur. EAU Guidelines 2010
Sol Böbrek Üst Pol Tümörü Renal Arter Klemplenmesi LAPAROSKOPİK PARSİYEL NEFREKTOMİ Tümör Rezeksiyonu İntrakorporeal sütürizasyon ile sağlanan hemostaz (fibrin yapıştırıcı + surgicell ile desteklenir)
Post-op BT
Robotik Cerrahi Robot yardımlı parsiyel nefrektomi (RPN) bir seçenek Onkolojik Sonuçları APN ve LPN ile erken dönemde benzer Avantajları Kısa öğrenim süresi LPN ye göre daha kısa sıcak iskemi süresi Dezavantajları Pahalı ve cihaz bağımlı Uzun dönem sonuçlar yok Karşılaştırmalı büyük seriler yok Rogers J, Curr Opin Urol 2011 Sukumar S, J Endourol 2011 Babbar P, Int Urol Nephrol 2011
Robotic Partial Nephrectomy versus Laparoscopic Partial Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma: Single Surgeon Analysis of >100 Consecutive Procedures LPN (62) RPN (40) Ort. Kan Kaybı 173 cc 136 cc Tümör Boyutu 2.4 cm 2.5 cm Toplayıcı Sistem Onarımı %56 %56 Pozitif Marjin 1 1 Trokar Sayısı 3.2 4.6 Op. Süresi 156 dk 140 dk Sıcak İskemi Süresi 25 dk 19 dk Yatış Süresi 2.9 gün 2.5 gün Urology 2008
Ablatif Onkoloji Radyofrekans Ablasyon Kriyoablasyon HIFU Microwave Tissue Coagulation Interstitial Laser Thermoablation Interstitial Photon Radiation Energy Ferromagnetic Rods (Perkütan, Laparoskopik)
Ablatif Cerrahi Endikasyon Herediter RKT Soliter renal unit Bilateral tumor Renal Yetmezlik Transplant / Diyaliz Hast. Geçirilmiş renal cerrahi Yaşlılık Ko-morbidite varlığı Hasta tercihi
Ablatif Cerrahi Rölatif Kontrendikasyonlar Santral Yerleşimli Renal Lezyonlar Lezyonun komşulukları Barsak Büyük damarlar Toplayıcı Sistem Kanama Diyatezi Radyo Frekans Lezyon boyutu > 5 cm
Tümör Seçimi Renal Lokalizasyon Ekzofitik mükemmel Parankimal identifiye etmek zor Toplayıcı sisteme yakınlığı probun yerleşimi esnasında hasar yaratabilir Renal hiluma komşuluk vasküler yapılardaki hızlı kan akımı komplet ablasyonu önler Coğrafik Lokalizasyon Posterior - PC Lateral barsak / kc. Anterior Lap
Ablatif Cerrahinin Olası Avantajları Nefron Koruyucu Birçok tümör yavaş büyüyen / düşük agresivite gösteren özellikler taşımakta Morbidite oranı Komplikasyon oranı Ayaktan ve/veya tek günlük hosp.
Uzun dönem sonuçlar eksik Ablatif Cerrahinin Olası Dezavantajları Tümör in situ bırakılıyor: tümörün cerahi sonrası sınırları belirsiz. Tümör destrüksiyonun monitorizasyonu için crioablation da intraoperatif USG gerekli, RF de işlem sırasında moniterize edebileceğimiz bir teknik yok CT/MR da kontrastlanma olmaması ve/veya lezyonun küçülmesi ile ablasyon başarısı ölçülüyor Crioablation da MRI ve BT normal ise biopsi normal, RF de MRI ve BT normal biopside rezidüel tümör mümkün
RF RF de Mekanizma Artan ısının etkisi neticesinde Hedef derece 105 C Hücre membranın lipid tabakası erir ve membranın kalıcı disintegrasyonu olur Protein denaturasyonu neticesinde irreversibl hücre ölümü gerçekleşir ve sonuç; koagulasyon nekrozudur
RF Etkinlik 7.5 yıl takip, 234 hasta Ort 2.4 cm 5 yıl nüksüz yaşam %93 5 yıl metastazsız yaşam %95 Metastaz oranı %1.5 5 yıl kanser spesifik yaşam %99 Tracy CR, Cancer 2010
Crioablation Mekanizması İleri derecede soğutma ile kanseröz hücrelerin destruksiyonu esasına dayanır (-20 / - 40 C) Direk hücresel hasarlanma ve kriyojenik vasküler yaralanma neticesinde Tümör destruksiyonu Direct Cellular Injury Cryogenic Vascular Injury Transfer of water from intracellular to extracellular spaces (osmosis) leading to destruction of critical cellular components Vascular stasis and damage to the blood vessels prevents nutrients from reaching remaining viable cells, guarenteeing complete destruction
Renal Tümörlerde Cerrahinin Evrimi Ablatif Tedaviler Renal Cryoablation: 8 yıllık sonuçlar 123 Hasta 6. Ayda BT ile Biyopsi Ort. Tümör Çapı: 2,14±0.83 cm Kanser spesifik sağkalım: %100 Genel sağ kalım %93.2 Guazzini G, Urology 2010
Perkütan Kriyoablasyon öncesi çekilen BT de sol böbrek tümörü Aynı tümörün ablasyon esnasında alınan USG görüntüsü Aynı tümörün ablasyondan 3 ay sonra çekilen BT görüntüsü Laparoskopik kriyoablasyon öncesi çekilen BT de sağ böbrek tümörü Aynı tümörde laparoskopik kriyoablasyon esnasında oluşan buz topu görünümü
SONUÇ T1a tümörler kür olma şansı yüksek tümörler Takip uygun hastalarda bir alternatif; uygun hasta profilleri tanımlanmalı Radikal nefrektomi altın standart değil; seçilmiş hastalarda Lap. Parsiyel Nx, zor ve herkes tarafından yapılamamakta Robotik parsiyel nefrektomi, pahalı, öğrenimi kolay, sıcak iskemi avantajı var Ablatif teknikler cerrahi yöntem olarak kolay ancak uzun dönem takip eksik. Bugün için umut vaat eden teknoloji Cryo Aktif Tdv. Vs Aktif İzlem Klinik Çalışmaların Sonuçları Görülmeli
İlginize Teşekkürler