Adenoid Kistik Karsinomlar Dr. Murat Çaloğlu Trakya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Ab.D., Edirne
Genel bilgiler İlk olarak 1856 da Billroth tarafından cylindroma olarak adlandırılarak bildirilmiştir Tüm baş boyun maligniteleri içerisinde %1 oranında Tüm tükrük bezi kanserleri içerisinde %10 oranında yer tutarlar Göreceli olarak nadir görüler. En sık 6. ve 7. dekatlarda (Geniş bir yaş aralığında ortaya çıkabilirler)
Kadınlarda daha sık s Sıklıkla kla baş boyun bölgesinde b minör r tükrt krük bezlerinde (%60)/parotiste (%25) En sık s k görüldg ldüğü minör r tükrt krük k bezi bölgesi b posterolateral sert damak. Lacrimal gland Dış kulak yolu Burun Paranasal sinüsler sler Nazofarenks
Primer yerleşim bölgesi prognoz üzerine etkili olabilir. Özellikle minör tükrük bezi yerleşimi, hem cerrahi hem radyoterapi için daha kötü. Doğal seyir: yavaş büyüme hızı, göreceli olarak daha düşük lenf nod metastazı olasılığı yüksek hematojen yayılım.
Olguların yaklaşık yarısında uzak metastaz gelişir (%35-50) En sık uzak metastaz yeri: akciğerlerdir. Kemik Karaciğer Beyin Uzak metastaz geliştikten sonra da göreceli olarak uzun bir yaşam süresi olabilir. Ortalama sağkalım: van der Wal J etal: Head Neck 2002, 24:779 783. Akciğer metastazlılarda 32.3 ay Diğer lokalizasyonlarda 20.6 ay 3 ve 5 yıllık sağkalım: Kim KH, et al: Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994, 120:721 726 %41,3 ve 15.5
Geç dönem nüksleri görülebildiği için uzun dönem takip gerekir. Yüksek oranda perinöral invazyon (PNI) yapma eğilimi PNI iki gruba ayrılabilir: İnsidental PNI: histopatolojide mikroskobik PNI olduğu gösterilen asemptomatik hasta grubu Klinik PNI: muayenede kranyal nöröpati bulgusu olan veya radyolojik olarak sinir yolu boyunca gross tümör tutulumu gösterilen grup.
PNI saptamak ve yaygınlığını belirlemek: MRG PNI sinir yolu boyunca skip lezyonlar içerebilir. Negatif cerrahi sınırlar sağlansa bile nüks riski anlamlı olarak artar
Histolojik gradlama Szanto et al. Cancer 1984:54 1062-9 İçerdikleri solid komponent varlığına göre : grad I, tübüler ve kribriform alanlardan oluşmakta; solid komponent içermemekte; grad 2: Kribriform tümör (saf yada mixt) ve solid komponent %30 un altında; grad 3: solid komponentin baskın olduğu tümörler, %30 un üzerinde Grad dışında prognoz üzerine etkili olabilecek tümörle ilgili diğer faktörler: DNA anöploidi varlığı, S-fazı oranı, P53 Ürokinaz tip plazminojen aktivatörü ve reseptörü gibi faktörlerdir.
Tedavi Adjuvan radyoterapinin yararı var mıdır? Cerrahi ile cerrahi ve adjuvan radyoterapiyi kıyaslayan veriler kısıtlı çünkü yüksek gradlı kabul edildiklerinden çoğunlukla kombine yöntemlerle tedavi edilirler Chen ve ark: Int J Radiat Oncol Biol Phys:2006;66:152-9 1960-2004 arası 140 hasta: 90 hasta kombine tedavi, 50 hasta yalnız cerrahi.
Medyan takip 66 ay 78 hastada (%56) cerrahi sınır mikroskobik pozitif Çok değişkenli analizde lokal yineleme için bağımsız faktörler, Postop radyoterapi verilmemesi (p=.007) T4 hastalık (p=.0001), PNI (p=.008) majör sinir tutulumu (p=.02)
Postop radyoterapi verilenlerde lokal yineleme için risk faktörleri 60 Gy in altında doz verilmesi (p=.0004), T4 hastalık (p=.005) majör sinir tutulumu (p=.02) Beş ve 10 yıllık lokal kontrol oranları sırasıyla % 88 ve % 77 10 yıllık genel sağkalım ve uzak metastazsız sağkalım %64 ve %66 Cerrahi ve 60 Gy in üzerinde radyoterapi ile yapılacak kombine tedavi standart olmalı
Lloyd S, et al. Determinants and patterns of survival in adenoid cystic carcinoma a of the py.. Am J Clin Oncol. head and neck, including an analysis of adjuvant radiation therapy 2011 Feb;34(1):76-81. 1973-2004 yıllary lları arası Ortalama takip 96 ay 5, 10, 15, 20, 25 ve 30 yılly llık genel sağkal kalım %77.3, 59.3, 44.9, 35, 25.5 ve 20.5 Nedene spesifik sağkal kalım 83.5, 71.9, 62.4, 55.6, 52.7 ve 47.1 Sağkal kalım üzerine etkili faktörler İleri T evresi, N+, M+
Histolojik grad Irk Erkek cinsiyet Adjuvan RT nin sağkal kalım üzerine etkisi yok Univaret analizde T1 evrede 5, 10, 15 yılda y olumlu etkisi var Yorum: uzamış ve komplike seyirli bir hastalık k olması bu negatif sonuçta etkili olabilir. Çalışma retrospektif. Azalmış sağkal kalımla ilişkili olabilen tutulu cerrahi sınırların n varlığı SEER datasında kayıtl tlı değil. Bu hastaların n RT grubunda olduğu u düşünülürse, d adjuvan RT nin yararını bu durum maskelemiş olabilir
Ellington CL, et al: Adenoid cystic carcinoma of the head and neck: Incidence and survival trends based on 1973-2007 Surveillance, Epidemiology, and End Results data. Cancer. 2012 Jan 31
3026 hasta, ortalama yaş 57 İnsidansta d düşüş 5, 10 ve 15 yılly llık k genel sağkal kalım:%90.3, 79.9 ve 69.2 Kadın, lokalize hastalık k ve genç yaş: : daha iyi sağkal kalım
Yalnızca radyoterapi, cerrahi ve adjuvan radyoterapi tedavisi kadar etkin midir? Sadece radyoterapi vs cerrahi ve adjuvan radyoterapi: yanlı seçim kriterleri nedeniyle güç Erken evre lezyonu olan rezektabl hastalar: cerrahi İleri evre, çıkarılamayacak tümörü olan hastalar: yalnızca radyoterapi. Erken evreli rezektabl tümörü olan hastalarda radyoterapi ile tedavi: Tümör yerleşim yeri, hasta tercihi Doktorun yaklaşımı.
Matsuba ve ark: Laryngoscope,1984;94:1316-8 Cerrahi ve radyoterapi: 36 hasta 31 inde (%86) lokal kontrol Sadece radyoterapi: 11 hasta 5 inde (%45) lokal kontrol. Cerrahi ve adjuvan radyoterapi ile yalnız radyoterapi yada tam olmayan cerrahi sonrası yapılan radyoterapiye kıyasla daha iyi sağkalım.
Cowie ve Pointon: Clin Radiol 1984,35:331-3 Yalnızca radyoterapi: 41 hasta Cerrahi ve radyoterapi: subtotal rezeksiyonlu 41 Sadece radyoterapi yapılan hastalarda 5 yıllık lokal kontrol %37 tam olmayan cerrahi ve radyoterapi ile tedavi edilen hastalarda %86 (p<.0001).
Iseli TA, et al. Role of radiotherapy in adenoid cystic carcinoma of the head and J Laryngol Otol. 2009 Oct;123(10):1137-44. Role of radiotherapy in adenoid cystic carcinoma of the head and neck. Cerrahi vs cerrahi ve radyoterapi vs yalnız radyoterapi 1966-2007 arası 183 hasta Yalnız z C:54, yalnız z RT:10, C+RT:95 hasta 114 (%62.3) kadın, 69 (%37.7)erkek Ortalama yas 52.8 Ortalama takip 9 yıly Yalnızca RT alanlar anlamlı olarak daha çok orofarengeal ve hypofarengeal yerleşimli ve T4 evreli
5 ve 10 yılly llık k sağkal kalım m %73.9 ve 49.6 Yalnız z RT alanların n sağkal kalımı C+RT (p=0.001) ve yalnız z C yapılanlara (p=0.002) oranla anlamlı olarak daha kötük Yalnız z C vs C+RT anlamlı değil (p=0.795) 5 ve 10 yılly llık k lokal kontrol %68.2 ve 40.8 Yalnız z RT alanların n lokal kontrolü C+RT (p=0.001) ve yalnız z C yapılanlara (p=0.004) oranla anlamlı olarak daha kötük Yalnız z C vs C+RT anlamlı değil (p=0.9)
Sonuç: Yalnız z RT ile sonuçlar kötük Adjuvan RT yalnız z C den C üstün n değil ancak RT özellikle kötü k prognozlu hastalara uygulanmış (+ sınırls rlı veya ileri T evreli) Subgrup sayılar ları küçük Lokal ve uzak hastalık k gelişimine imine kadar geçen en süre değişken 10 yılın y üzerinde anlamlı olmasa da adjuvan lokal kontrol ve sağkal kalım m açısından a yalnız z C ye C kıyasşa a RT lehine bir trend var.
Nötron radyoterapisi konvansiyonel foton ve/veya elektrona tercih edilebilir mi? Nötron radyoterapisi ile konvansiyonel megavoltaj foton ve/veya elektron ışınlarıyla karşılaştırıldığında daha iyi loko-rejyonal kontrol: Daha düşük oksijen bağımlılığı (OER), Daha az sublethal hasar tamiri Hücre siklüs fazlarının radyoduyarlılık farklılıklarına daha az bağımlılık AKK gibi büyük, yavaş büyüyen ve hipoksik tümörlerde nötronlar tercih edilebilir
Huber: Radiother Oncol 2001;59:161-7 1983-1995 İnoperabl, yinelemiş ve/veya tam olmayan cerrahi yapılmış AKK tanılı 75 hastayı 29 hasta nötronla, 21 hasta nötron ve fotonla, 25 hasta ise fotonla Beş yıllık lokal kontrol oranları: Yalnız nötron tedavisi ile %75 Diğerlerinde %32 (p=.015) Nedene spesifik sağkalım ve genel sağkalım açısından anlamlı fark yok
Bu durum yüksek uzak metastaz oranlarıyla bağlantılı olabilir Ciddi (grad 3 ve 4) geç toksisite: yalnız nötron tedavisi yapılanlarda daha yüksek Sadece nötron tedavisi ile %19, nötron ve foton ile %10, sadece foton ile %4. Ancak farklar istatistiksel anlamlı değil (p>.10)
Douglas et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys:2000;46:551-7 1985-1997 1997 151 hasta Daha önce ışınlanmam nlanmamış,, non-metastatik, lokal ileri ve/veya yinelemiş Unrezektabl veya gross rezidüel el hastalık 5yıll llık k sonuçlar Lokorejyonel kontrol: %57 Nedene spesifik sağkal kalım: %77 Genel sağkal kalım: %72
15 hastada (%10) grad 3-43 4 toksisite Bunların n 5 inde 5 görme g kaybı Sonuç: Nötron tedavisi ileri evre, unrezektabl tümörlt rlü hastaların n tedavisinde konvansiyonel foton ve /veya elektron tedavisinden daha etkin olabilir Ciddi geç komplikasyonları daha fazla görülebilir
Erken evre AKK da prognoz ve risk faktörleri nelerdir Bhayani MK, Yener M, et al. Cancer. 2011 Oct 21. MD Anderson Cancer Center, 1990-2007 60 hasta, Evre I ve II (T1-2/N0)
Lokal yineleme: %3.3 Uzak metastaz: 12 hasta (%20) hiçbirinde lokal başar arısızlık k yok Medyan genel sağkalım:198 Metastatik hastalarda: 96 ay (p=.001) 5 ve 10 yıllık genel sağkalımlar: metastaz yoksa %90 ve 74 Metastaz varsa: %58 ve 35 Hastalığa spesifik sağkalımlar: Met (-): %100 ve 100 Met (+): % 82 ve 17 (p<.001)
Çok değişkenli analiz: ECS ve solid tümör subtipi Uzak metastaz gelişimi üzerine anlamlı (p<.05) Sonuç: Solid tümörlülerde ilk istasyon nodların elektif çıkarılması Lenf nod varlığı İleri yaşta daha sık metastaz: geç başvuru, tedavi almaya direnç Perinöral invazyonun uzak metastazla ilgisi yok
Adjuvan kemoterapi Baş boyun ileri evre squamöz hücreli kanserlerinde konkomitan kemoradyoterapi yalnızca radyoterapiye üstün AKK li hastalarda adjuvan kemoterapi deneyimi sınırlı. Tedavi sonrası yüksek hematojen metastaz gelişme riski nedeniyle, genel olarak radyoterapiye ve cerrahiye adjuvan kemoterapi ekleme eğilimi var Ancak adjuvan kemoterapi kullanımının yararına dair ikna edici yeterince veri bulunmamakta. Hiç faz ııı çalışma yok
Papaspyrou G, et al: Chemotherapy and targeted therapy in adenoid cystic carcinoma of the head and neck: a review. Head Neck. 2011 Jun;33(6):905-11.
Hedeflenmiş tedaviler EGFR ile yüksek oranda boyanır Transmembran protein tirozin kinaz olan c-kit proteini (CD117) yüksek oranda bulunur