PANKREASIN SOLİD LEZYONLARI Dr.Nevra Elmas Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Pankreas anatomik olarak retroperitoneal kompartmanda anterior pararenal alanda yeralmaktadır. Endokrin bir organ olan pankreas pankreatik kanala açılan duktuslar ve duktusların distallerinde asinuslardan oluşmaktadır. Orta hatta izlenen pankreas aorta ve inferior vena kava ventralinde süperior mezenterik arter ve ven dorsalinde uzanmaktadır. Koronal planda horizontal seyirli pankreas dokusu hafif oblik duruşludur. Kuyruk, gövde, boyun, baş ve unsinat çıkıntı şeklinde belirtilmekte olan bölümleri vasküler yataktan zengin komşuluklar gösterir (Tablo 1). Pankreas gerek yangısal ve gerekse neoplastik hastalıkların yerleşebildiği bir organ konumundadır. Yangısal ve neoplastik hastalıklarda morfolojik değişiklikler değişken olup, solid hastalıklar genellikle neoplastik hastalıklar için söz konusudur. Kapsülü olmadığından neoplazik bir odağın peripankreatik yapılara uzanımını engelleyen bir bariyer bulunmamaktadır. Bu nedenle pankreas tümörleri semptom verdiğinde sıklıkla peripankreatik vasküler invazyon mevcuttur. Daha yavaş seyirli seyir gösteren kistik pankreas tümörleri ise son yıllarda yaygın olarak literatürde yeralmaktadır. Ancak tüm pankreas malignitelerinin % 1 ini oluşturmaktadırlar. Daha az sıklıkla Groove pankreatiti ve otoimmun pankreatit gibi kronik pankreatitin bazı formları da solid görünümleri nedeni ile pankreas neplazisini taklid etmektedir. Kronik pankreatitin solid görünümlü formları ile pankreas maligniteleri arasında ayırıcı tanıda en güçlü kriter peripankreatik vasküler yapıların değerlendirilmesidir. Sınıflandırma: Pankreas tümörleri sınıflamasında (Tablo 2) karşımıza EKZOKRİN ve ENDOKRİN TÜMÖRLER çıkmaktadır. Ekzokrin tümörler Epitelial ve Nonepitelial olmak üzere 2 grupta toplanmaktadır. PANKREATİK DUKTAL ADENOKARSİNOM: Semptomatoloji: Pankreas kanserlerinde semptomlar kitlenin lokalizasyonuna göre değişiklik göstermektedir. (Tablo 3). En sık lokalizasyon (%60-70) baş ve unsinat çıkıntı olduğundan hastalığın ortaya çıkış şekli sırta yayılan ağrı ve tıkanma sarılığı şeklindedir. Kuyruk ve gövde tümörleri ise baş lokalizasyonlu kitlelere oranla daha asemptomatik olduklarından tanındıklarında daha ileri evre gösterirler. Bu tümörlerde çöliak pleksus ya da komşu organ invazyonuna bağlı şikayetler olmadıkça saptanmaları zordur. Splenik ven invazyonuna bağlı Splenik Ven, Portal Ven Trombozu, kollateral gelişimi ve buna bağlı prehepatik portal hipertansiyon gelişebilir. Ayrıca Troussou sendromu olarak bilinen gezici tromboflebitler de pankreas tümörü için alarm semptom olabilir. Ancak bu semptomlarla tanınan hastalık oldukça ileri dönemdedir. Pankreasın daha nadir görülen endokrin tümörlerinde endokrin disfonksiyona bağlı diabetes mellitus, ekzokrin disfonksiyona bağlı yağlı diare gelişmektedir. Pankreas malignitelerinde tümör işaretleyicilerden Carbohydrate antigen (CA
19-9), carcinoembryogenic antigen (CEA), CA-50 ve elastase-1 yüksekliği söz konusudur (4). Radyolojik tanı: Pankreas tümörleri tanısında uygulanan radyolojik görüntüleme yöntemleri son dekatta hayli değişiklik göstermiştir. Günümüze gelinceye kadar uygulanan yöntemleri konvansiyonel radyoloji ve kesitsel görüntüleme yöntemleri olmak üzere 2 grupta gözden geçirebiliriz.(tablo 3). Son 10 yıldır tanı ve evreleme amaçlı olarak BT ve MR kullanımı tanısal doğruluğu ve noninvaziv özelliği nedeni ile konvansiyonel yöntemlerin yerini almıştır. BT ve MR görüntülemede pankreas tümörlerinin direk ve indirek bulguları tanıda katkıda bulunmaktadır(tablo 4). Direk bulgular: Büyük tümörler kesitsel görüntüleme yöntemlerinde fokal bir lezyon şeklinde görüntülenmekte, organ boyutlarında artış ve konturlarında lümen dışı lobulasyon oluşturmaktadır. Küçük lezyonların saptanabilmeleri boyutlarına ve çevre doku ile aralarındaki kontrast farkına bağlıdır. Prekontrast imajlarda pankreas dokusu ile izodens veya hafif hipodens izlenebilen lezyon hipovasküler / avasküler olması nedeni ile kontrastlı çalışmalarda yine hipodens olarak izlenmektedir. Lezyon varlığının belirlenmesine BT / MR başarısını düşüren lezyonlar kontrastlı çalışmalarda izodens / izointens olabilen ve bu nedenle gözden kaçan olgulardır. İndirek bulgular: İndirek tümör bulguları kanal obstrüksiyonuna bağlıdır. Pankreas baş lokalizasyonlu tümörlerde lezyon düzeyinde pankreatik kanal ve safra kanalı stenozu ile gerisinde dilatasyon varlığı izlenmektedir. Söz konusu kanalların stenoz seviyelerinde darlık konsantrik ve keskin geçiş karakterindedir. Safra kanalı dilatasyonuna hidropik kese katılabilir. Boyun ve gerisinde yeralan tümörlerde ise izole pankreatik kanal dilatasyonu mevcut olup safra kanalı dilatasyonunun eşlik etmediği görülür. Diğer bir indirek tümör bulgusu vasküler invazyon varlığının gözlenmesidir. Bu damarsal yapılardan SMV in gözyaşı şeklinde izlenmesi ve SMA çapından küçük olması yine indirek bulgu olarak kabul edilmekte ve bu gözle tekrar değerlendirmeyi gerektirmektedir(5,6). Ayrıca pankreas boyutlarında fokal bir artış olmaksızın diffüz büyümeye eşlik eden SV trombüsü birlikteliğinde kollateral gelişimi kuyruk yerleşimli diffüz bir tümör yönünden anlamlı olabilir. Hastalığın yayılımı ve evreleme: Pankreasta direk uzanım primer olarak retroperitoneal alanı etkilemektedir. Peripankreatik alanda duodenum, mide, safra kesesi, karaciğer, periton ve adrenal bezler sıklıkla etkilenen organlar arasındadır. Lokal invazyon dışında lenfatik yolla bölgesel ya da uzak yerleşimli lenfatik metastaz; hematojen yolla karaciğer, akciğer, adrenal, böbrek ve kemik metastazları görülebilmektedir. Pankreas kanserinde TNM evrelemesi (Tablo 5) primer tümöre, lenfatik tutuluma ve metastaz varlığına bağlı olarak yapılmaktadır (7). Lenfatik tutulum: Bölgesel lenfadenopatiler retroduodenal ve superior pankreatik baş gruplarında peripankreatik, periportal, çöliak ve mezenterik bezleri etkilemektedir. Uzak lenfatik metastaz varlığında ise retroperitoneal ve mediastinal lenf bezleri tutulabilmektedir. Lenfatik metastaz varlığında 5 yıllık yaşam oranı düşüktür. Pankreas tümöründe komple cerrahi rezeksiyon tek küratif tedavi yöntemidir. Ancak cerrahi olarak rezektabl dönemde tanı alan olgular tüm olguların %20 sinden azdır. Cerrahi
uygulanabilen olgularda bile 5 yıl yaşam oranı %5 in altındadır. Cerrahi yöntem olarak duodenopankreatektomi oldukça komplikasyonları bulunan bir yöntemdir. Ancak pilor koruyucu cerrahi teknikler geliştirildikçe komplikasyon oranı azalmıştır. Cerrahiye alınacak bu hastaların doğru seçimi son derece önemlidir ve rezeksiyon kararında hala farklı görüşler bulunmaktadır (8). Hastalık prognozunu belirlemede ve cerrahiden sağlanacak yararı saptamada etkili faktörler lokal tümör uzanımı ile vasküler invazyon olarak bilinmektedir. Vasküler invazyon: Peripankreatik alanlar vasküler yapılardan oldukça zengin olup boyun kısmı Splenik Ven (SV) ve Süperior Mezenterik Ven (SMV) konfluensi ile SMV i kuşatarak yarımay tarzında dorsale uzanmaktadır. Bu nedenle ilk olarak SMV invazyonu 2. sırada ise SMA ve PV invazyonu görülmektedir. Pankreas korpusu ve kuyruğu ise SV lümeni ventralinde yastık tarzında uzandığından geniş bir komşuluğu mevcuttur. Ancak korpus ve kuyruk tümörlerinin daha nadir görülmeleri ve rezeke edilebilecek kitlelerde splenektomi yanısıra SV rezeksiyonunun sakınca yaratmaması nedeni ile klinik olarak diğer vasküler invazyon varlığı kadar önemli değildir. Diğer vasküler invazyon noktaları ise çöliak trunkus, gastroduodenal arter, sol renal ven, inferior vena kava ve aorta olarak bilinmektedir. Vasküler invazyon şekli 3 formda izlenebilmektedir. Bunlar kitle ile damar duvarı arasında yağ planı kaybına rağmen klivaj korunması; vasküler lümenin değişen derecelerde tümör dokusu ile sarılması sonucu duvar infiltrasyonu ve lümen içine tümör trombüsü şeklindedir. Ancak ilk sırada yeralan perivasküler yağ plan kaybının SMV düzeyinde çok dikkatli değerlendirilmesi gereklidir. SMV ile SV konfluensi unsinat çıkıntı düzeyinde sola PV e doğru uzanmaktadır ve bu seviyede pankreas dokusu ile konfluens arasında yağ dokusu bulunmamaktadır. Rezektabilite: Unrezektabilite kriterleri(9,10) görüntüleme yöntemlerine bağlı olarak değerlendirilmektedir (Tablo 6). BT bu amaçla kullanılan yöntemlerin başında gelmektedir. Bu kriterlerden lenf nodu metastazı ile PVT bazı ekollere göre kesin anrezektabilite kriteri olarak kabul görmemektedir. Çünkü lenf bezlerinde histolojik bakı olmaksızın metastatik/reaktif lenf bezi ayrımı yapılamamaktadır.pv infiltrasyonunda ise PV rezeksiyonu ve vasküler graft uygulayan merkezler bulunmaktadır (11). Pankreas tümörlerinde BT uygulamaları: Pankreas tümörlerinde radyolojiye düşen görev ve amaç tümör varlığının belirlenmesi ile tümör varlığında operasyon öncesi rezektabilite açısından değerlendirmedir. Bu anlamda Bilgisayarlı Tomografi(BT)ye büyük sorumluluk düşmektedir. Ancak BT nin bu alandaki başarısı uygulanacak protokol ile oldukça yakın ilişkilidir. Rezektabilite kararı için gerekli bilgiler arterial ve venöz fazları kapsayan bifazik BT incelemesi sayesinde yüksek başarı oranı ile sağlanabilmektedir. BT tekniği: Pankreatik tümörlerin BT tanısı Spiral BT tekniği ile artış göstermiştir. Tetkik öncesi hastaya oral kontrast olarak negatif kontrast amacı ile su önerilmektedir. Spiral BT tekniğinde hastaya ilk olarak kontrassız çekim uygulanmalıdır. Morfolojik olarak pankreas ve uncinate çıkıntıyı saran duodenal ans içindeki su pankreas ile keskin bir damarkasyon oluşturmaktadır. Ayrıca post prosessing işlemler sırasında lümen içi pozitif kontrast
maddenin neden olacağı artefakt engellenmiş olmaktadır. Prekontrast tetkikin amacı dinamik çalışma öncesi lokalizasyon ve kalsifikasyon kontrolu şeklinde özetlenebilir. Prekontrast görüntüler elde olunduktan sonra otomatik enjektör aracılığı ile brakial venden saniyede 5 ml. hızla %50 dilüe 150 ml bolus tarzında noniyonik kontrast madde verilmektedir. IV kontrast enjeksiyonun veriliş hızı ve enjeksiyonun başlangıcı ile çekime başlama arasındaki zaman dilimi oldukça önemlidir. Arteriel faz: Enjeksiyonun ilk 20.ci saniyesinde arteriel fazı kapsayan dönemde karaciğer ve pankreas spiral olarak taranır. Avantajı eğer mevcut ise arteriel olarak fazla kanlanan pankreatik bir lezyon ya da metastatik karaciğer lezyonlarının saptanmasıdır. Aynı zamanda pankreas dokusu ve olası bir lezyon ile peripankreatik arteriel lümen ilişkileri ve arteriel invazyon değerlendirmesi sağlanmaktadır. Arteriel faz görüntüleri çalışma istasyonlarında MPR ve SSD programları ile çalışılarak BT anjio imajları oluşturulmaktadır. Portal venöz faz: Daha sonraki çekim hastanın yaşı, kilosu ve akım hızı ile bağlantılı olarak 50-80.ci saniyeleri kapsamaktadır. Bu dönemde ise pankreasın venöz yapılarla ilişkisi, SMV ve PV invazyonu ile karaciğerde metastatik lezyon kontrolu sağlanabilmektedir. (Tetkik ve tarama bitiminden sonra görüntüler 2-3 mm.lik kesit kalınlığında açılabilmekte ve 3 boyutlu rekonstrüksiyon çalışmaları uygulanabilmektedir. Spiral taramanın sekans taramaya üstünlükleri bir nefes alma süresi gibi kısa bir sürede tüm karaciğerin ve/veya pankreasın taranması nedeni ile solunum fazı ile ilgili kooperasyon zorluğunun neden olduğu kesit atlama riskinin ortadan kaldırılması ve lezyonun arteriel fazında görüntülenebilmesidir. Pankreas tümörlerinde MR uygulamaları: Pankreasın MR incelemesi son 5 yılda yaygınlaşmaya başlamıştır. Pankreasın MR incelemesinde en önemli engel yağ baskılamalı sekansların geliştirilmesi ile aşılabilmiştir. Bunun nedeni T1 ağırlıklı sekanslarda pankreas dokusunun pankreası çevreleyen yağ dokusu gibi parlak sinyal intensitesi göstermesi ve pankreas doku sınırlarının seçilemeyişidir. Yağ baskılama tekniğinin geliştirilmesi sonucu peripankreatik yağ dokusu hipointens sinyal verirken yağ dokusundan yoksun pankreas dokusu hiperintens olarak izlenmektedir. Ancak pankreasta yer alan neoplazik bir kitle pankreas dokusu ile karşılaştırıldığında hipointens kalmaktadır. Bu tanısal parametre özellikle diffüz tümörlerde oldukça yararlı olmaktadır. Pankreas tümörlerinde MR kullanımı üç aşamada gerçekleştirilebilir. 1. MR Kolanjio Pankreatografi (MRKP) uygulaması 2. Pankreas MR uygulaması 3. MR-Anjio uygulaması (MR-Arteriografi +MR Portografi) MR tekniği: A. MRKP: Temel prensip T-2 ağırlıklı koronal plan görüntü sağlanmasıdır. Safra kanalı içindeki safra sıvısı T-2 ağırlıklı sekanslarda parlak sinyal oluşturacağından kontrast madde ya da invaziv bir girişim gerekmemektedir. Alkalen fosfataz yüksekliği veya ağrısız sarılık gibi pankreas tümörünü destekleyen semptomların varlığında ilk uygulanması gereken sekans MRKP olmalıdır. MRKP avantajları tıkanma seviyesinin saptanması, tıkanma etyolojisinin belirlenmesi ve pankreatik kanalın değerlendirilmesidir. Pankreatik kanalın daha optimal görüntülenmesi amacı ile IV sekretin enjeksiyonu önerilmektedir. Günümüzde MRKP amaçlı nefes tutmalı
sekanslar kullanılmaktadır. Sekans süresi uygulanan sekanslara ve kullanılan cihaza bağlı olarak değişiklik göstermekle birlikte 3-10 saniye arasında değişmektedir. a. Single shot turbo spin echo (RARE): Bir nefes alma süresi içinde safra kanallarının tek bir dilim içinde görüntülenmesini saplamaktadır. Avantajı safra kanallarının tümünü tek bir kesitte göstermesi ve HASTE için doğru plan seçimine yararıdır. Dezavantaji ise kesit kalınlığı geniş tutulduğundan BOS ve renal toplayıcı sistem lümenindeki sıvı da görüntü alanında izlenmekte ve artefakt oluşturmaktadır. b. HASTE (Half Acquisition Single Turbo Spin Echo): Bir nefes alma süresi içinde 21 kesit imajı alınabilmaktadir. Görüntüler 3-5 mm.lik kesitler halindedir. Bu görüntüler daha sonra 3 Boyutlu görüntüleme programları ile çalışılmaktadır. Hem kaynak imajlar ve hem de 3D çalışmalar raporlama sırasında kullanılmaktadır. MRKP Bulguları: MRKP görüntülerinde lezyonun yerine bağlı olarak pankreatik kanal ve /veya safra kanallarında dilatasyon saptanmaktadır. Kronik pankreatitte de pankreatik kanal dilatasyonu izlenmektedir. Ayırıcı tanıda dilate kanalın konfigürasyonu yardımcı olmaktadır. Kanserli olgularda stenoz gerisinde kalan kanal düzgün konturlu progresif bir genişleme gösterdiği halde kronik pankreatitte pankreatik kanal boyunca kontur düzensizlikleri ve yer yer daralmış ve genişlemiş segmentler seçilmektedir. B. Pankreasa yönelik MR sekansları: Pankreasa yönelik MR çalışması nefes tutmalı yağ baskılamalı pre ve post kontrast T-1 ağırlıklı sekanslar ile prekontrast T-2 ağırlıklı hızlı görüntüleme sekanslarını kapsamaktadır. Pankreas dokusu prekontrast yağ baskılamalı sekanslarda hiperintens olarak izlendiği halde neoplazik bir odak hipointens sinyal gösterir. Görüntülemede Aksiel ve Koronal planlar kullanılmaktadır. Post Kontrast sekanslardan önce MR-Anjio uygulanması vasküler invazyon değerlendirilmesi açısından önemlidir. C. MR Anjio: MR Anjio çalışmaları peripankreatik vasküler lümenlerin patensileri, infiltrasyon ve invazyon durumlarının araştırılması amacı ile uygulanmaktadır. 3D Turbo FLASH sekansların kullanıldığı MR Anjio uygulamalarında arteriel, portal venöz ve geç venöz olmak üzere 3 ardışık çekim yapılmaktadır. Görüntülerde aksial imajdan koronal planda portal ven, portal hilus ve aorta-inferior vena kava dahil edilecek şekilde bir dilim seçilmektedir. Zamanlama açısından 3cc. Gd türevi ile uygulanan bolus tracking yönteminde abdominal aortanın en iyi görüntülendiği sn. baz alınarak ardışık çekimler uygulanmaktadır. Her çekim ortalama 80-100 imajdan oluşan kaynak görüntüleri kapsamaktadır. Daha sonra çalışma istasyonlarında her faz için 3D çalışmaları ile arteriografi, portografi ve kavografi görüntüleri sağlanmaktadır. Tanı sırasında hem 3D çalışmaları ve hem de kaynak imajlar değerlendirilmektedir. MR Anjio sekansları sonrası kontrastlı T-1 ağırlıklı aksiel ve koronal planda alınmış yağ baskılamalı imajlar ise parankim değerlendirilmesinde yararlı olmaktadır. Pankreas tümörlerinin MR sinyalleri kitlelerin hipovasküler olmaları nedeni ile kontrast sonrası sinyal artışı göstermemektedir.
Pankreas tümörlerinde konvansionel radyoloji uygulamaları: Radyolojik donanımı gerilerde kalmış merkezler ile gastroenteroloji departmanlarında halen pankreas karsinomu tanısında kullanılmakta olan ancak Batılı ülkelerde yalnızca terapötik amaçlı kullanılan invaziv yöntemler mevcuttur. a. Perkütan Transhepatik Kolanjiografi (PTK): Chiba iğnesi kullanılarak perkütan yolla kraciğer üzerinden safra kanallarına girişim gerekmektedir. Daha sonra safra kanallarına kontrast madde verilerek görüntüler alınmaktadır. Kanama, enfeksiyon gibi morbidite riski yanısıra mortalite riski de bilinmektedir. b. Endoskopik Retrograt Kolanjiopankreatografi (ERKP): Endoskopik yolla papilla kanülasyonu ve ardından pankreatik kanala ve ana safra kanalına kontrast madde verilmesi sonrası görüntüler alınması şeklindedir. Pankreatit, kanama gibi morbidite riski mevcuttur. PANKREASIN ENDOKRİN TÜMÖRLERİ Pankreasın endokrin tümörleri oldukça nadir görülen pankreatik patoloji grubu olup, bütün pankreatik tümörler arasında % 1-2 arasındadır. Nadir olmaları nedeni ile tanımlanmaları da son 20 yıllık süreç içinde yoğunlaşmıştır. Endokrin tümörler 3 grup altında gruplandırılmaktadır. RESİDİOBLASTOMA: Pankreasın fonksiyonsuz endokrin tümörleri olarak bilinmektedir. Endokrin adenom veya karsinom gibi. ORTHOENDOKRİN TÜMÖRLER: Pankreasta üretilen hormon salgılayan tümörler kastadilmektedir. İnsülin, glukagon gibi. PARAKRİN TÜMÖRLER: Multipl intrapankreatik odaktan üretilen ve pankreas dışında yüksek bulunan tümörler. Gastrin gibi(15). Pankreasın tüm endokrin tümörleri potansiyel olarak maligndir. Ancak bu hücresel yada dokusal lezyonda malignite göstergesi bulunmamaktadır. Tek bulgu metastatik karaciğer varlığının belirlenmesidir. Yalnızca metastaz gözlenmesi tümörün malignitesini destekler. Pankreasın endokrin tümörleri fonksiyonel olarak aşağıdaki şekilde sınıflandırılmaktadır: İnsülinoma Gastrinoma Glukagonoma Vipoma Somatostatinoma İnsülinoma: Pankreasın en sık fonksiyonel tümörüdür. Tüm endokrin tümörlerin % 60 ını oluşturur. % 5-10 u maligndir. Olguların % 50 sinde klinik bulgular saptandığında tümör boyutları 1.5 cm.den küçüktür. Gövde ve kuyrukta lokalizasyon oranı daha yüksektir. Tümör
boyutları oldukça küçüktür. İyi vaskülarizasyon gösterdiklerinden nekroz veya hemoraji sık değildir(15). Arteriel fazda hipervasküler nodül şeklinde izlenirler(resim 12,13). Gastrinoma: Pankreasın endokrin tümörleri arasında 2. sıradadır. Tüm endokrin tümörlerin % 20 sini, fonksiyonel pankreas tümörlerinin % 30 unu oluşturur. Klinik bulgular aşırı gastrin üretimine bağlıdır. Gastrik asit hipersekresyonu peptik ülser ve diare olarak semptomatoloji vermektedir. Bu bulgular ZOLLİNGER ELLİSON Sendromu olarak bilinmektedir. Tümör boyutları 1-3 cm. arasındadır. Lokalize olduğu bölge GASTRİNOMA ÜÇGENİ olarak bilinmektedir(15). Sınırları: Süperior kenar: Ana safra kanalı-sistik kanal bileşkesi İnferior kenar: Duodenumun 2.-3. parçası Medial kenar: Pankreasın baş-gövde bileşkesidir. Bununla birlikte gastrinomaların % 30-40 ı duodenal duvardan dışarı pankreasa doğru büyüyebilir. Gastrinomaların % 60 ı malign olup, karaciğer ve lenf bezi metastazı oluşturmaktadır. Glukagonoma: Endokrin tümörlerin % 2-5 ini, fonksiyonel pankreas tümörlerinin % 8 ini oluşturmaktadır. % 80 i malign olup, % 70 i tanındığında metastaz bulunmaktadır. Tümörler sıklıkla baş ve kuyrukta gelişmektedir. Boyutları insülinoma ve gastrinomaya oranla büyük olabilir. Ortalama boyutları 6.5 cm. olarak bilinmektedir(16). Vipoma: Fonksiyonel pankreas tümörlerinin % 8 ini oluşturmaktadır. Vipoma ların % 60 ı maligndir. Karakteristik olarak Vasoaktif İntestinal Peptid (VİP) üretir. Tümörler sıklıkla gövde ve kuyrukta gelişmektedir. Boyutları ortalama 4-10 cm. olarak bilinmektedir(17). Somatostatinoma: En nadir fonksiyonel pankreas tümörüdür. % 1 den daha düşük orandadır. Tanı konduğunda malignite oranı % 75 gibi yüksek orandadır(18). Nonfonksiyonel Islet hücreli tümörler: Nonfonksiyonel Islet hücreli tümörler islet hücreli tümörlerin en sık 3.cü grubunu oluşturur. Tüm endokrin pankreas tümörlerinin % 15 idir. Bu tümörler mide ve bilier sistemde obstrüksiyon oluşturmadıkça klinik olarak ortaya çıkmazlar. Bu nedenle % 90 ı maligndir. Tümör boyutları arttıkça nekroz ve hemoraji gelişir. 10 cm.nin üzerindeki kitlelerde nekroz oranı % 30 un üzerindedir. BT / MR Görüntüleme bulguları: Fonksiyonel islet hücreli tümörler prekontrast serilerde genellikle izodens olup seçilmeleri söz konusu olmayabilir. İnsulinomalar küçük punktiform kalsifikasyonlar gösterebilir. Kistik yada parsiel nekrotik endokrin tümörler düşük dansiteli alanlar şeklinde izlenebilir. Fonksiyonel endokrin tümörler post kontrast çalışmalarda tipik olarak küçük hiperdens kitleler şeklindedir. Parankimal boyanma fazında çevre parankim dokusu lezyona oranla düşük dansiteli kalmaktadır. Küçük hiperdens lezyonların varlığında dikkatli olmak gerekmektedir. Bu nedenle bilgisayar konsolundan sine-display değerlendirme diagnostik işlem için esastır. Fonksiyonel tümörler bazan kistik yada nekrotik olabilmektedir. Bu durumda lezyonlar rölatif olarak hipovasküler özellik gösterirler. Oral kontrast olarak su kullanıldığında duodenumda lokalize tümörler(gastrinoma) kontrast tutan kitleler şeklinde
saptanırlar. Genel olarak karaciğer metastazları primer tümörle aynı özelliktedir. Santral nekroz izlenebilir. Nonfonksiyone tümörler genellikle daha büyük boyutlara ulaşırlar(4-15 cm). İntratümöral hemoraji ve nekroz sıklıkla gözlenir. Diğer tipik bir bulgu ise dış komponentin kuvvetle boyanmasıdır. MR ın endokrin tümörlerindeki morfolojik özellikleri BT ye paralellik gösterir. T1 A-kesitlerde izointens, hafif hiper ya da hipointens izlenebilir.ancak T2-A kesitlerde parlak sinyal verirler. Paramanyetik enjeksiyon sonrası belirgin sinyal artışı gözlenir. İnsül,noma dışındaki büyük boyutlara ulaşan kitlelerde tanı zorluğu bulunmamaktadır. Oysa insülinoma gibi küçük lezyonların tanısında arteriel faz çalışmaları ve/veya BT / MR Anjio çalışmaları başarıyı arttırmaktadır. Değeri: Non-spiral BT ve düşük Tesla gücündeki MR çalışmaları pankreasın endokrin tümörleri tanısında hayal kırıklığı yaratmıştır. Ancak dinamik pankreas BT ve MR çalışmaları ile yüz güldürücü sonuçlar alınmaya başlanmıştır. Sensitivite raporları % 50-80 arasında değişmektedir. Spiral BT çalışmaları ile sensitivite % 80-90 a ulaşmıştır(15). İntraarteriel kontrast enjeksiyonunu takipeden BT tetkiki ile sensitivite oranında artış sağlanabilir; ancak invaziv karakteri nedeni ile çoğu merkezde kullanımı söz konusu değildir. KAYNAKLAR: 1. Catalano C, Pavone P, Laghi A et al: Pancreatic adenocarcinoma: combination of MR imaging, MR angiography and MR cholangiopancreatography for the diagnosis and assessment of respectability. Eur Radiol 1998; 8:428-434. 2. Chen J, Baithun SI: Morphologic study of exocrine pancreatic tumors with special reference to the classification of exocrine pancreatic carcinoma. J Pathol 1985; 146:17-29. 3. Klöppel G, Maillet B: Classification and staging of pancreatic nonendocrine tumors. Radiol Clin North Am 1989; 27:105-119. 4. Balcı NC, Semelka RC: Radiologic diagnosis and staging of pancreatic duktal carcinoma. EJR 2001; 38:105-112. 5. Elmas N, Yorulmaz İ, Oran İ et al: A new criterion in differentiation of pancreatitis and pancreatic carcinoma: artery-to-vein ratio using the superior mesenteric vessels. Abdom Imaging 1996;21: 331-333. 6. Hough TJ, Paptopoulos V, Sievert B et al: Tear drop Superior Mesenteric Vein: CT sign for unresectable carcinoma of the pancreas. AJR 1998; 173: 1509-1512. 7. Zeman RK, Cooper CC, Zeiberg AS: TNM staging of pancreatic carcinoma using helical CT. AJR 1997; 169: 459-464. 8. Ichikawa T, Haradome H, Hachiya J: Pancreatic ductal adenocarcinoma: preoperative assessment with helical CT versus dynamic MR imaging. Radiology 1997; 202:655-662. 9. Lu DSK, Reber HA, Krasny RM et al: Local staging of pancreatic cancer: criteria for unresectability of major vessels as revealed by pancreatic-phase, thin-section helical CT. AJR 1997; 168:1439-1443.
10. Diehl SJ, Lehmann KJ, Sadick M et al: Pancreatic cancer: value of dual-phase helical CT in assessinng resectability. Radiology 1998; 206:373-378. 11. Warshaw AL, Fernandez del C: Pancreatic carcinoma. N Engl J Med 1992; 326:455-465. 12. Cubilla AL, Fitzgerald PJ: Tumors of the exocrine pancreas. In: Atlas of tumor pathology, 2nd ser, fasc 19. Armed Forces Institude of Pathology, Washington DC 1984. 13. Balthazar EJ, Supramanyam BR, Lefleur RS et al: Solid and papillary epitelial neoplasm of the pancreas. CT, sonographic and angiographic features. Radiology 1984; 150: 39-40. 14. Farman J, Chen CK, Schulze G et al: Solid and papillary epitelial pancreatic neoplasm: an unusual tumor. Gastrointes Radiol 1987; 12:31-34. 15. Roche A, Baert AL, Therasse E et al: Endocrine tumors of the pancreas. In: Radiology of Pancreas, eds. Baert AL, Delorme G, Van Hoe L. Springer, Berlin 1999. 16. Guillausseau P, Guillausseau C, Villet R et al: Les glucagonomes. Aspect cliniques, biologies, anatomo-pathologiques. Gastroenterol clin Biol 1982; 6: 1029-1041. 17. Verner J, Morrison A et al: Andocrine pancreatic islet disease with diarrhea. Arch Intern Med 1974; 133: 492-500. 18. Ribet A, Pradatrol I, Bommelaer G et al: Les somatotatinomes. In: Tumeurs endocrines du pancreas. Eds: Bonfils S, Mignon M, Doin, Paris 1987. Tablo 1.Peripankreatik damarsal yapılar: A. Arteriel sistem: Süperior mezenterik arter Çöliak trunkus Hepatik arter Splenik arter Gastroduodenal arter Abdominal aorta B.Venöz sistem: Süperior mezenterik ven Splenik ven Portal ven Sol renal ven İnferior vena kava Tablo 2. Pankreas Tümörleri histolojik klasifikasyonu (3): I. EKZOKRİN TÜMÖRLER: a. Epitelial tümörler i. Benign lezyonlar 1. Seröz kistadenom 2. Müsinöz kistdenom 3. Intraduktal papiller-müsinöz adenom 4. Matür teratom ii. Sınır lezyonlar
II. 1. Orta derecede displazi ilebirlikte olan Müsinöz kistik tümör 2. Orta derecede displazi ilebirlikte olan İntraduktal papillermüsinöz tumör 3. Solid psödopapiller tümör iii. Malign lezyonlar 1. İleri duktal displazi / karsinoma insitu 2. Duktal adenokarsinom 3. Müsinöz nonkistik karsinom 4. Signet-ring hücreli karsinom 5. Adenosquamöz karsinom 6. Andiferansiye (anaplastik)karsinom 7. Mikst duktal-endokrin karsinom 8. Osteoklast benzeri dev hücreli tümör 9. Seröz kistadenokarsinom 10. Müsinöz kistadenokarsinom 11. İntraduktal papiller-müsinöz karsinom 12. Asiner hücreli karsinom 13. Asiner hücreli kistadenokarsinom 14. Mikst asiner-endokrin karsinom 15. Pankreatoblastoma 16. Solid-papiller tümör b. Nonepitelial tümörler i. Malign lenfoma ii. Plazmositom ENDOKRİN TÜMÖRLER: a. İnsülinoma b. Gastrinoma c. Vipoma d. Glukagonoma e. Nonfonksiyone endokrin tümörler Tablo 3. Pankreas tümörü tanısında kullanılan radyolojik incelemeler: A.Konvansionel Radyoloji 1. Direk batın grafisi 2. Baryumlu mide duodenum grafisi 3. Hipotonik duodenografi 4. Pankreas anjiografisi 5. PTK (Perkütan Transhepatik Portografi) 6. ERKP (Endoskopik Retrograt Kolanjio Pankreatografi) B.Kesitsel Görüntüleme teknikleri 1. US a. Konvansionel US b. Renkli Doppler US
c. Endoskopik US d. Laparoskopik / Operatif US 2. BT a. Konvansional BT b. Spiral BT /Multislice BT i. Trifazik BT tetkiki ii. 3 boyutlu çalışmalar (SSD; VR; MPR) 3. MRG a. MRKP b. Konvansionel MR c. Organa spesifik kontrastlı MR 4. Nükleer Tıp Yöntemleri a. SPECT (Single Foton...) b. PET (Pozitron Emisyon Tomografi) Tablo 4. Pankreas tümörlerinde radyolojik bulgular: 1. Direk bulgular: a. Pankreas dokusundan farklı intensitede kitle varlığı b. Pankreas boyutunda fokal artış / bombelenme 2. İndirek bulgular: a. Pankreatik kanal dilatasyonu b. Safra kanalı dilartasyonu c. Prehepatik portal hipertansiyon (Splenik ven invazyonu ve splenik kollateraller) d. Gezici tromboflebit Tablo 5. Pankreas kanserinde TNM klasifikasyonu (5): T0 T1 T1a T1b T2 T3 N0 N1 M0 M1 Primer tümör yok Tümör pankreasta sınırlı Tümör < 2cm. Tümör > 2cm. Duodenuma, safra kanalına ve peripankreatik dokuya direk tümör infiltrasyonu Mideye, kolona veya komşu büyük damarlara tümör infiltrasyonu Bölgesel lenf bezi metastazı yok Bölgesel lenf bezi metastazları Uzak metastaz yok Uzak metastaz
Tablo 6. Anrezektabilite kriterleri (9): - Tümör boyutu > 5cm. - Duodenum dışı ekstrapankreatik komşu doku ve organ invazyonu - Peripankreatik damarlarda (PV; SMA; çöliak trunkusta) oklüzyon / stenoz / semisirküler kuşatılma - Hematojen, uzak lenfatik metastaz veya peritonitis karsinomatosa bulguları.