Coğrafi temel yaklaşım farklılıkları

Coğrafi temel yaklaşım farklılıkları Doğu Asya Cerrahi D2 sonrası oral floropirimidin bazlı adjuvan tedavi Avrupa Perioperatif kemoterapi (neoadjuvan ve adjuvan) Amerika Adjuvan kemoradyoterapi

Surg Oncol Clin N Am 21 (2012) 71 77

Arkaplan Sistemik kemoterapinin cerrahi tedaviye eklenmesi ile sağlanan faydalar D2 lenf nodu disseksiyonu Batı dan yapılan randomize çalışmalarda D2 nin D1 e üstünlüğü yok Hollanda çalışması lokorejyonel rekürrens ve mide kanseri ilişkili ölümde (15-yıl gastrik kanser-spesifik yaşam, 48% vs 37%) anlamlı azalma Genel sağkalımda anlamlı bir farklılık yok (28% vs 22%) D2 ile yüksek operatif mortalite, komplikasyon ve reoperasyon oranları J Clin Oncol 2004;22(11):2069 77, Lancet Oncol 2010;11(5):439 49

Preoperatif kemoterapi KT ye olumlu cevap Sağkalım R0 rezeksiyon Tedaviye cevabın olmaması halinde KT protokolünün değiştirilmesi ya da erken cerrahi PET-BT Dezavantajlar Hastalık progresyonu Cerrahiyi engelleyecek sistemik toksisite Kombinasyon ve IV KT ile en iyi cevap

Üçer preoperatif ve postoperatif ECF protokolü epirubisin ve sisplatin-1. gün 5-FU-21. gün Mide, GÖB, distal özefagus 4 yıllık ortalama takip süresi Ölüm %60 vs %67 5 yıllık genel sağkalım %36 vs %23 Küratif cerrahi %79.3 vs %70.3 Tedaviye devamlılık %41.6-6 kür %91-üç kür preoperatif KT alma %65-cerrahi olanların postoperatif KT ye başlama %50-cerrahi olanların KT yi tamamlama N Engl J Med 2006; 355(1):11 20

FNLCC ACCORD 07/FFCD 9703 2-3 kür preoperatif ve 3-4 kür postoperatif olmak Sisplatin ve 5-FU Mide, GÖB ve dital özefagus 5 yıllık genel sağkalım %38 vs %24 5 yıllık hastalıksız sağkalım %34 vs %21 Küratif rezeksiyon %84 vs %73 Yan etkiler Grade 3-4 toksisite %38 Tedaviye devamlılık %87-preoperatif en az iki kür alma %50-postoperatif KT alma J Clin Oncol. 2011 May 1;29(13):1715-21

EORTC 40954 çalışması 48 günlük sisplatin, folinik asit, 5-FU den 2 kür Yetersiz hasta sayısından dolayı erken sonlandırma Hastaların yarısı üst mide ve GÖB tümörü R0 rezeksiyon %81.9 ve %66.7 Pozitif lenf nodu %61.4 vs % 76.5 Postoperatif komplikasyonlar %27.1 vs %16.2 Genel sağkalıma etkisi yok J Clin Oncol 2010;28(35):5210 8

The 1st St. Gallen EORTC Gastrointestinal Cancer Conference Lokal ileri gastrik 2012 kanser Expert (PT3N+) Panel pre- ve postoperatif KT T2N+ ve T2N0 pre- ve postoperatif KT güvenli olmayan preoperatif evreleme GÖB adenokarsinomu (Siewert) tip I ve tip II preoperatif KRT tip III perioperatif KT Rezektabl skuamöz hücreli özefagus KRT sonrası cerrahi N2 olan ileri tümörler ve üst özefagus definitif KRT European J Cancer (2012) 48, 2941 2953

Neoadjuvan KT/KRT Lokal ileri GÖB tümörleri İndüksiyon KT (sisplatin, 5-FU,lökovorin) sonrası cerrahi ya da KT-KRT (sisplatin, etopsid) sonrası cerrahi Patolojik tam cevap %15.6 vs %2.0 Tümörsüz lenf nodu %64.4 vs %37.7% Ortanca genel sağkalım 33.1 ve 21.1 ay 3 yıllık genel sağkalım %47.7 vs %27.7 Postoperatif mortalite %10.2 vs %3.8 J Clin Oncol. 2009 Feb 20;27(6):851-6

Neoadjuvan RT Arkaplan Cerrahi ile vasküler yatak bozulmadan önce hedefin daha bir incelik ve etkinlikle tedavisi Lokal ileri kardia tümörü olan 370 hasta Preoperatif RT 5 yıllık genel sağkalım %30.1 vs %19.8 10 yıllık genel sağkalım %19.75 vs %13.3 Lenf nodu metastazı %64.3 vs %84.9 Operatif mortalite %0.6 vs %2.5 Anastomoz kaçağı %1.8 vs %4.0 Rekürrens (%39 vs %52) Rezektabilite (%90 vs %79) Pre- ve intraoperatif RT nin 20 yıllık sağkalımda bir etkisi yok Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:929 34; Eur J Surg Oncol 2000;26(8):773 9

Neoadjuvan KRT Sisplatin, 5-FU, and leukovorin KRT 5-FU Sisplatin, 5-FU, and leukovorin KRT 5- FU+paklitaksel Patolojik tam cevap %30%, patolojik kısmi cevap %24 Cevap verenlerde genel sağkalım 63.9 vs 12.6 ay J Clin Oncol 2004;22:2774 80; J Clin Oncol 200624(24):3953 8

Adjuvan kemoterapi 17 çalışmanın incelendiği meta-analiz Protokoller arası fark yok Ortalama 7 yıllık takip süresi içerisinde KT grubundaki 1924 hastada 1000, sadece cerrahi grubundaki 1857 hastada 1067 ölüm Beş yıllık hastalıksız sağkalım %54.0 vs %48.7 Beş yıllık genel sağkalım %55.3 vs %49.6 JAMA. 2010 May 5;303(17):1729-37

Surg Clin N Am 91 (2011) 1039 1077

Olumlu sağkalım etkisi nedeniyle erken sonuçlanma 3-yıllık sağkalım %80.1 vs %70.1 5-yıllık sağkalım %72.6 vs %61.4 Yan etkiler grade 3 ya da grade 4 toksisite olarak en sık anoreksi (%6.0), bulantı (%3.7), ishal (%3.1) Tedaviye devamlılık 3 ay %87.4% 6 ay %77.9% 9 ay %70.8% 12 ay %65.8% N Eng J Med. 2007 Nov 1;357(18):1810-20

S-1 oral aktif bir kombinasyon tegafur (5-florourasil- prodrug ) gimerasil (dihidropirimidin dehidrogenaz inhibitörü) oterasil (GI florourasil fosforilasyonunun inbitörü)

CLASSIC çalışması CAPOX (kapesitabin 1000 mg/m 2 günde iki kez, her üç haftada bir 1-14 günler arası ve oksaliplatin 130 mg/m 2 her üç haftada bir tek gün, toplam 8 kür) Rekürrens %18 vs %30 3 yıllık hastalıksız sağkalım %74 vs %59 3 yıllık genel sağkalım %83 vs %78 Yan etkiler %56 vs %6 grade 3-4 toksisite En sık bulantı, nötropeni ve iştahsızlık Tedaviye devamlılık %67-8 kür %32-doz azaltımı %28-kür bozulması %71-kür geciktirilmesi %10-KT kesilmesi Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21 ; J Clin Oncol 2011;29(Suppl): [abstract: LBA4002]

Group A: UFT alone (control) UFT 267 mg/m2/day daily for 4 weeks, every 4 weeks X6 Group B: S1 alone S1 80 mg/m2/day daily for 2 weeks, every 3 weeks X8 Group C: Paclitaxel UFT sequential Paclitaxel 80 mg/m2 Day 1, 8 for the first 3 weeks X1 Day 1, 8, 15 every 4 weeks 2 14 day interval UFT 267 mg/m2/day daily for 4 weeks, every 4 weeks X3 Group D: Paclitaxel S1 sequential Paclitaxel 80 mg/m2 Day 1, 8 for the first 3 weeks X1 Day 1, 8, 15 every 4 weeks X2 14 day interval S1 80 mg/m2/day daily for 2 weeks, every 3 weeks X4 Jpn J Clin Oncol 2005;35(11)672 675

Adjuvan RT RT vs KT (mitomisin, doksorubisin, and florourasil) 5 yıllık gelen sağkalım Sadece cerrahi %20 RT %12 KT %19 Lancet 1994;343(8909):1309 12

Median yaşam süresi 27 vs 36 ay Protokol Beş gün süresince 425 mg florourasil/m 2 bsa/gün+ 20 mg leukovorin/m 2 bsa/gün Beş hafta süresince her haftanın beş günü olmak üzere günlük 180cGy dozunda toplam 4500 cgy RT sonrasında iki kür KT Eleştiriler Yapılan cerrahinin kalitesizliği %54 D0 Hasta grubunun özellikleri 2/3 hastada T3 ya da T4 %85 pozitif lenf nodu Kemoradyoterapinin komplikasyonları %1 mortalite, %41 grade 3 ve %41 grade 4 toksisite N Engl J Med 2001;345(10):725 30

Radiation Oncology 2012, 7:192

AVAGAST çalışması Lokal ileri/metastatik mide kanserleri Sisplatin+floropirimidin± bevasizumab Genel sağkalım etkisi yok Tedaviye cevap ve progresyonsuz sağkalımda anlamlı iyileşme Bevasizumab±sisplatin+kapesitabin Ortanca genel sağkalım 12.1 vs 10.1 ay Progresyonsuz genel sağkalım 6.7 vs 5.3 ay Genel tedaviye cevap %46 vs %37.4 Benzer toksisite J Clin Oncol 2010;28(Suppl):18s; J Clin Oncol. 2011 Oct 20;29(30):3968-76

İntraperitoneal KT Erken postoperatif intraperitoneal KT ile birlikte ya da tek başına hipertermik intraoperatif intraperitoneal KT nin genel sağkalıma etkisi İntraabdominal apse ve nötropeni Ann Surg Oncol 2007;14(10):2702 13

Sonuç Mide kanseri tedavisinde KT vs KRT Neoadjuvan vs adjuvan Uygun kombinasyon açısından kabul edilmiş bir protokol yoktur. Hastalar preoperatif KT tedavisini daha iyi tolere etmektedir. Perioperatif KT ya da postoperatif KRT protokollerinin sonuçları güven vermektedir. Multidisipliner yaklaşımlarla her bir hastaya göre belirlen tedavi protokolleri uygulanmalıdır.