DM TEDAVİSİNDE KOMPLİKASYONLAR DM TEDAVİSİ VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Prof. Dr. Ramazan Sarı Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dalı Slide 1
Sunum planı DM ve kardiyovasküler hastalık-riskleri Glisemik kontrol ve kardiyovasküler hastalık DM ilaçları ve kardiyovaküler hastalık Slide 2
1. DM ve kardiyovasküler hastalık-riskleri Slide 3
KVH üçlüsü SVH KAH PVH Slide 4
Diabetik hastalıklarda multiple risk faktörlerine ba ğlı mortalite (MRFIT) Risk Factor Diabetes (n = 5163) No Diabetes (n = 342,815) Relative Risk* CVD 85.13 22.88 3.0 CHD 65.91 17.03 3.2 Stroke 6.72 1.75 2.8 Other CVD 12.99 4.08 2.3 Other 160.13 53.20 2.5 *Age-adjusted rate per 10,000 person-years. Relative risk adjusted for age, race, income, systolic BP, and smoking. Savage PJ. Ann Intern Med. 1996;124:123-126. Slide 5
Slide 6
Tip 2 DM hastalarında yüksek KV olay riski 7-year incidence of cardiovascular events (%) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 - + Myocardial infarction - + - + - + - + - + Stroke Cardiovascular deaths No Diabetes Type 2 Diabetes Prior myocardial infarction Haffner, NEJM 1998, 229-234 Slide 7
Kardiyometabolik risk Gelfand EV et al, 2006; Vasudevan AR et al, 2005 Slide 8
DM-kardiyovasküler hastalık ilişkisi-özet Diabetiklerde KVH riski 2-4 kat fazla Her %1 lik A1c artışı ile KV olay riski 1.18 kat artmakta Diabetiklerin %50-80 i KVH nedeniyle ölmekte Diabetik komplikasyonlardan dolayı hastane yatışlarının %75 inden fazlasından KVH sorumlu Turnbull FM, et al. Diabetologia 2009 American Diabetes Associaiton, Diabetes Care, 1999 Lewis. Can J Cardiol 1995 Slide 9
2. Glisemik kontrol ve kardiyovasküler hastalık Slide 10
Slide 11
Slide 12
İNTENSİF GLİKOZ TEDAVİSİ İLE İLGİLİ ÇALIŞMALAR Slide 13
Slide 14
Slide 15
2. Glisemik kontrol ve KV hastalık-özet Erken dönemde intensif glikoz kontrolü KVH riskini ve mortaliteyi azaltmakta KVH öyküsü olan yaşlı, Diabet süresi uzun olan hastalarda yoğun kontrol yararsız hatta zararlı olabilir!!! Slide 16
3. DM ilaçları ve KVH Slide 17
İlaçlar İnsülin salgılattırıcılar SÜ Meglitinid İnsülin direncini azaltanlar Metformin TZD Alfa glikozidaz enzim inhibitörleri İnkretin bazlı tedaviler GLP-1 reseptör agonistleri DPP4 inhibitörleri İnsülin Slide 18
SÜ UKPDS Slide 19
UKPDS-izlem çalışması SÜ-MI Slide 20
MI öyküsü olanlarda SÜ Metforminle kıyaslandığında mortalite: MI öyküsü olanlarda Glipizid HR:1.53 Tolbutamide HR:1.47 Glimepride HR:1.3 Glibenklamide HR:1.47 Gliclazide HR:0.90 Repaglinide HR: 1.29 MI öyküsü olmayanlarda Glipizid HR:1.27 Tolbutamide HR:1.28 Glimepride HR:1.32 Glibenklamide HR:1.19 Gliclazide HR:1.05 Repaglinide HR: 0.97 Slide 21
MACE OR:1.08 NS DPP4 inh göre risk artışı anlamlı OR.1.85 MI OR:0.88 NS Stroke OR:1.28 p=0.026 Toplam mortalite OR:1.22, p:0.047 KV mortalite OR:1.40 NS Slide 22
Slide 23
Slide 24
SÜ Eski jenerasyon SÜ ler daha riskli Yüksek doz alanlarda risk fazla Slide 25
Neden risk artışı olabilir?? Hipoglisemi Kilo alımı ATP-dependent K kanalları, Yetersiz koroner dilatasyon, Miyokard hasar artışı, Aritmik etki?? Slide 26
TZD- ROSİGLİTAZON-KVH Slide 27
TZD- ROSİGLİTAZON-KVH- RECORD çalışması Slide 28
ROSİGLİTAZON-KVH- RECORD çalışması Slide 29
John A Dormandy JA, et al., Lancet 2005 Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 Diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitazone Clinical Trial In macrovascular Events) 5238 hasta 34.5 ay takip Slide 30
PİOGLİTAZON-KVH metaanaliz-16 RKÇ, 16000 hasta Slide 31
TZD-ler TZD kullanan PreDiabet ve Diabetiklerde KV ölüm:randomize çalışmaların metaanalizi. Lago RM, et al. Lancet 2007; 370: 1129 36 Slide 32
TZD-ler TZD kullanan PreDiabet ve Diabetiklerde KKY:Randomize çalışmaların metaanalizi. Lago RM, et al. Lancet 2007; 370: 1129 36 Slide 33
Slide 34
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Kalp yetmezliği TZD ler kalp yetmezliğinde ke Masoudi FA, et al. Am J Cardiol 2007 Lago RM, et al. Lancet 2007 Tahrani AA, et al. BMJ 2007. Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of prin Slide 35
Pioglitazon-olası mekanizmalar Dislipidemi, inflamasyon, damar düz kas proliferasyonu, damar reaktivitesi, endotelyal disfonksiyon, karotis intima media kalınlaşması üzerine olumlu etki Slide 36
Metformin UKPDS Slide 37
Slide 38
UKPDS-izlem çalışması Metformin-MI Slide 39
İnsüline Metformin eklenmesi-diabetik komplikasyonları etkiliyor mu? İnsülin alan 390 hasta metformin vs plasebo 4.3 yıl izlem A1c %7.5 vs 7.9, kilo 85 vs 90 kg, makrovasküler son nokta (MI, kalp yetmezliği, stroke, amputasyon, ani ölüm) HR 0.60 Slide 40
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Kalp yetmezliği Metformin şiddetli ventriküler disfonksiyonda kullanılmamalı; Ventriküler disfonksiyon şiddetli değilse, kardiyovasküler durum stabil ve renal yetmezlik yoksa kullanılabilir. Masoudi FA, et al. Am J Cardiol 2007 Lago RM, et al. Lancet 2007 Tahrani AA, et al. BMJ 2007. Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Slide 41
GLP-1 reseptör agonistleri-kvh MACE risk azalması istatistiksel anlamlı değil (OR:0.78) Plasebo ve Pio ile karşılaştırıldığında istatistiksel MACE risk azalması Slide 42
DPP-4 inhibitörleri-kvh Slide 43
SAVOR-TIMI çalışması Slide 44
İNSÜLİN UKPDS Slide 45
UKPDS-izlem çalışması İNSÜLİN-MI Slide 46
Slide 47
Akarboz ile KVH riskte %49 azalma Slide 48
ÖZET Diabetikler KVH açısından yüksek riske sahip Başlangıçta intensif glikoz kontrolü için maximum çaba sarfedilmeli Yaşlı-uzun süreli Diabetiklerde, KVH zemini-öyküsü olanlarda agresif olunmamalı Metformin toplam yarar açısından ön planda Uygun hastalarda Pioglitazon GLP-1 analoglarının olası olumlu etkilerinin gösterilmesi için uzun soluklu çalışmalar gerekli Slide 49