Hemodiyaliz ilişkili Amyloidoz. Prof.Dr.Meltem Pekpak İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kıbrıs Girne 2018 Nefroloji Kış Okulu

Transkript

1 Hemodiyaliz ilişkili Amyloidoz Prof.Dr.Meltem Pekpak İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kıbrıs Girne 2018 Nefroloji Kış Okulu

2 Beta 2 Mikroglobulin Amyloidozu nedir? AMYLOİDOZ bir protein katlanma bozukluğudur Normal çözülebilir proteinler çözünemeyen fibriller şeklinde depolanır Visseral, parenkimal, doku birikimlerle progresif organ yetersizliği ve ölüm ile sonuçlanır Diyaliz ilişkili amyloidoz uzun süreli hemo- ve peritondiyalizin ciddi komplikasyonudur Amyloid fibriller (beta 2 mikroglobulin) osteoartiküler yerleşirler

3 Diyaliz'de geçmesi gereken süre Hem uzun süreli Hemodiyaliz'de, hem Peritondiyalizinde Amerika'da > 15 yıl, hastaların >%95 Avrupa'da > 2-4 yıl, hastaların %20'si > 13 yıl, hastaların % 100'ü

4 Beta 2 Mikroglobulin -HLA

5 Beta 2 Mikroglobulin-HLA Bağlanması

6 Böbrekte Amyloidoz

7 Beta 2 Mikroglobulin neden birikir ve zarar verir? MHC disosiyasyonu ile, Beta 2 Mikroglobulin sürekli nükleolus'lu hücre yüzeyinden salgılanır 2-4 mg/kg/gün oranında Plazma kons. 1-3 mikrogram/ml, yarılanma ömrü 3 saat Glomerüler filtrasyon, tübüler reabsorpsiyon ve proksimal tübül katabolizma ile uzaklaştırılır Düzeyleri, SDBY'liğinde 60 misli artmış Gejyo F, Yamada T, Odani S, Nakagawa Y, Arakawa M, Kunitomo T, Kataoka H, Suzuki M, Hirasawa Y, Shirahama TBiochem Biophys Res Commun Jun 28; 129(3):701-6.

8 HEMO-Çalışması 1704 HD Her 10mg/litre yükselme'de Pre-Diyaliz beta-2-mikroglobulin düzeyi artışı Mortalite'de %11 artış ile korrele Cheung AK, Rocco MV, Yan G, et al. Serum beta-2 microglobulin levels predict mortality in dialysis patients: results of the HEMO study. J Am Soc Nephrol. 2006;17:

9 HD/CAPD SDBY, CAPD ve HD'de assosiye B2M amyl. var Post-mortem çalışma : Sternoklaviküler ve diz ekleminde %21-%100 HD diyaliz hastasında < 2yıl->13 yıl CAPD hastalarında diyaliz'de kalma süresi HD kadar uzun değil. Amyloid birikimi HD lowflux'a göre, biraz daha yavaş. Rezidual fonks. daha uzun süre korunabildiğinden, ilerleme daha yavaş

10

11 Dervisoglu E, Anik Y, Erdogan S, Akansel G, Yilmaz A. Beta2- microglobulin amyloidosis in hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Ther Apher Dial. 2008;12(4): < 5 yıl HD veya CAPD Supraspinatus tendon kalınlığında Anlamlı fark bulmamışlar.

12 Anteroposterior right shoulder radiography of a male patient on longterm renal replacement treatment. Notes: DRA totally destroyed right humerus head. Deltoid and proximal humerus area is occupied by amorphous irregular lesion (Courtesy of Department of Nephrology and Dialysis, Hospital Guglielmo da Saliceto, Piacenza, Italy).

13 Hayami N, Hoshino J, Suwabe T, et al. Destructive spondyloarthropathy in patients on long-term peritoneal dialysis or hemodialysis. Ther ApherDial. 2015;19(4): Retrospektif çalışma Destrüktif spondylarthropati uzun süre CAPD'de daha fazla Sürekli intra-abdominal stres'in yüksek volüm sıvı'dan kaynaklandığını düşünmüşler

14

15 Patogenez Beta 2 mikroglobulin intermediyer formu vardır Amyloidogenezi arttırdığı yayınlanmıştır AGE (ilerlemiş glikozillenmiş ürünler) ile synovia'da B2M-AGE Enflamatuar cevaba sebep olurlar Monosit ve Makrofajlar amyloid ile synoviyal fibroblast interaksiyonu vardır Monosit CProtein-1, İL-1,İL-6, TNF-alfa, Kompleman Jahn TR, Parker MJ, Homans SW, Radford SE. Amyloid formation under physiological conditions proceeds via a native-like folding intermediate. Nat Struct Mol Biol. 2006;13(3): ve Miyata T, Oda O, Inagi R, et al. Beta 2-Microglobulin modified with advanced glycation end products is a major component of hemodialysis associated amyloidosis. J Clin Invest. 1993;92(3):

16 Risk Faktörler Diyaliz süresinin uzunluğu HD başlama yaşı: Gençlerde daha az Reziduel fonksiyon'a çok bağlı (Renal klirens)

17 Low Flux/High-Flux Diyalizörler Low flux % 30 daha az süzüyor High-flux hem absorpsiyon, hem de konveksiyon kullanır High-flux membranlar biyokompatibl olursa, rezidüel fonksiyonu daha çok muhafaza ederler Hartmann J, Fricke H, Schiffl H. Biocompatible membranes preserve residual renal function in patients undergoing regular hemodialysis. Am J Kidney Dis. 1997;30(3):366â 373.

18 Beta 2 Mikroglobulin Yerleşimi Osteoartiküler sistem Kemikler Sinoviyalar Kaslar Tendonlar Ligamanlar

19 Klinik bulgular Karpal-Tünel Sendromu, Kemik Kistleri, Humerus Periartriti, Eklem artropatisi, Destrüktif Spondylartropatisi Diğer amyloidlere nazaren visseral tutulum, özellikle gastrointestinal tutulum daha nadir ve klinik olarak daha az önemlidir.

20 Beta 2 Mikroglobulin

21 Gitar string sign, flexör tendon büzülmesi. Bone and mineral metabolism in chronic kidney Disease. Chapter 85, , Copyright (2014) with permission from Elservier

22 Klasik amyloid kistleri carpus ve distal radius, diyaliz assoc.amyloidoz'a sekonder Copyright 1996 Iowa University Fitzpatrick Dcet al. Iowa Orthop. J.1996;16:

23 Fry AC, Singh DK, Chandna SM, Farrington K. Relative importance of residual renal function and convection in determining beta-2-microglobulin levels in high-flux haemodialysis and on-line haemodiafiltration.blood Purif. 2007;25(3): Gejyo F, Homma N, Hasegawa S, Arakawa M. A new therapeutic approach to dialysis amyloidosis: intensive removal of beta 2-microglobulin with adsorbent column. Artif Organs. 1993;17(4): Beta 2 Mikroglobulin uzaklaştırma Rezidüel renal fonksiyon varlığı ve korunması, en iyi uzaklaştırma yöntemi gibi görünüyor. B2M absorpsiyonu adsorban bir ara diyalizör ile yapılmıştır. Japon bilim insanları bunların yararını yayınlamıştır.

24 Önleme ve Tedavi İlaç ve farmakolojik kür yok Diyaliz ile mümkün olduğu kadar uzaklaştırılmalı Yüksek biyouyumlu high-flux (yüksek akımlı) diyalizör kullanılmalı Ultra saf suyun etkisi var olduğu biliniyor Başarılı renal transplantasyon, B2M gerilediği bile gösterilmiş, başka çalışmalarda ilerleme durmuş, ancak gerileme görülmemiş Campistol JM. Dialysis-related amyloidosis after renal transplantation. Semin Dial. 2001;14(2):99â 102 ve Furuya R, Kumagai H, Takahashi M. Ultrapure dialysate reduces plasma levels of beta2-microglobulin and pentosidine in hemodialysis patients.blood Purif. 2005;23(4):

25 Özet HD ve CAPD, SDBY beta 2 mikroglobulin artar Diyaliz süresi, diyalize başlama yaşı önemlidir Ultra saf su, biyouyumlu ve yüksek akım diyalizör kullanımı önerilir Tanı koymak için omuz ağrısı (scapulohümoral periarthritis), Karpaltünel sendromunu hatırlamalı. Açık Cerrahi ve arthroskopi ile tanı kesinleştirilir Tedavisi çok zor, önlem almak çok gereklidir.

26

27 .Nephrol Dial Transplant Jan;28(1): doi: /ndt/gfs407. Epub 2012 Dec 9. Mortality and cardiovascular events in online haemodiafiltration (OL-HDF) compared with high-flux dialysis: results from the Turkish OL-HDF Study. Ok E1, Asci G, Toz H, Ok ES, Kircelli F, Yilmaz M, Hur E, Demirci MS, Demirci C, Duman S, Basci A, Adam SM, Isik IO, Zengin M, Suleymanlar G, Yilmaz ME, Ozkahya M; Turkish Online Haemodiafiltration Study. CONCLUSIONS: The composite of all-cause mortality and nonfatal cardiovascular event rate was not different in the OL-HDF and in the high-flux HD groups. In a post hoc analysis, OL-HDF treatment with substitution volumes over 17.4 L was associated with better cardiovascular and overall survival.

28 Cheung AK, Rocco MV, Yan G, Leypoldt JK, Levin NW, Greene T, et al. Serum beta-2 Microglobulin Levels Predict Mortality in Dialysis Patients: Results of the HEMO Study. J Am Soc Nephrol. 2006;17: In the randomized Hemodialysis (HEMO) Study, chronic high-flux dialysis, as defined by higher beta-2 microglobulin (beta(2)m) clearance, compared with low-flux dialysis did not significantly alter all-cause mortality in the entire cohort but was associated with lower mortality in long-term dialysis patients. This analysis examined the determinants of serum beta(2)m levels and the associations of serum beta(2)m levels or dialyzer beta(2)m clearance with mortality. In a multivariable regression model that examined 1704 patients, baseline residual kidney urea clearance and dialyzer beta(2)m clearance were strong predictors of predialysis serum beta(2)m levels at 1 mo of follow-up, with regression coefficients of (+/-0.69 SE) mg/l per ml/min per 35 L urea volume (P < ) and (+/-0.30) mg/l per ml/min (P < ),respectively. In addition, black race and baseline years on dialysis correlated positively whereas age, diabetes, serum albumin, and body mass index correlated negatively with serum beta(2)m levels (P < 0.05). In time-dependent Cox regression models, mean cumulative predialysis serum beta(2)m levels but not dialyzer beta(2)m clearance were associated with all-cause mortality (relative risk = 1.11 per 10- mg/l increase in beta(2)m level; 95% confidence interval 1.05 to 1.19; P = 0.001), after adjustment for residual kidney urea clearance and number of prestudy years on dialysis. This association is supportive of the potential value of beta(2)m as a marker to guide chronic hemodialysis therapy..

29