ÜRİNER TÜBERKÜLOZLU 24 OLGUYA AİT KLİNİK ÖZELLİKLER

Transkript

1 Türk Nefroloji Diyaliz ve Trasplatasyo Dergisi /Official Joural of the Turkish Society of Nephrology 00;ll():1- ÜRİNER TÜBERKÜLOZLU OLGUYA AİT KLİNİK ÖZELLİKLER CLINICAL FEATURES IN PATIENSTS WITH URINARY TUBERCULOSIS H.Zeki Tobul*, Lütfullah Altıtepe*, Yılmaz Selçuk**, İ. Özbey***, A.Rıza Odabaş**, Ramaza Çetikaya**, O. Biçgi*** *Selçuk Üiversitesi Meram Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı, Koya ** Atatürk Üiversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkla-Nefroloji Bilim Dalı, Erzurum *** Atatürk Üiversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Bilim Dalı, Erzurum ÖZET yılları arasıda hastaemiz Nefroloji ve Üroloji kliikleride ürier tüberküloz taısıyla takip edile hastaya ait kliik özellikler retrospektif olarak iceledi. Hastaları 1'ü (5) erkek olup, yaş ortalaması (1-) yıl idi. Olguları 0'si asemptomatik ike; pollakiüri-disüri (), ya ağrısı () ve makroskopik hematüri (1) öde gele semptolardı. Hastaları çoğuda fizik muayee ormaldi. Olguları 7'de hematüri ve/veya piyüri mevcuttu. Altı olguda idrarda ARB pozitif ike (5), olguda kültürde M. Tüberkülozis tesbit edildi (). Kesi taı 1 olguda mikrobiyolojik yötemlerle (5), olguda ise histopatolojik olarak () kodu. O hastada hidroefroz (), hastada kotrakte mesae (), hastada ise real kasifikasyo (5) tesbit edildi. İki vakada ayı zamada geital tüberkülozis (orşiepididimit) mevcuttu. Oiki hastaya 9 ay süreyle sadece medikal tedavi (50) uygulaırke, diğer 1 olguya ilavete cerrahi tedavi uyguladı. Bir hastada so döem, hastada ise orta derecede böbrek yetmezliği mevcuttu. Souç olarak, taı hastaları öemli bir kısmıda obstrüktif komplikasyolar ve foksiyo kaybı geliştikte sora komuştur. Cerrahi tedavi uygulaa hasta sayısı oldukça fazladır. Bu yüzde ürier tüberküloz gözardı edilmemelidir. Zira erke taı ve tedavi irreverzibl sekelleri ölemek içi çok öemlidir. Aahtar kelimeler: Tüberküloz, Urogeital, Cerrahi tedavi SUMMARY I this study, cliical features i patiets diagosed as uriary tuberculosis i our ephrology ad urology cliics betwee 199 ad 000 years were ivestigated retrospectively. Fourtee patiets (5 ) were male ad mea age was (1-) year. Twety percet of the patiets were asymptomatic. Frequecy-dysuria (1), flak pai () ad macroscopic hematuria (1 ) were presetig symptoms. Physical examiatio was ot diagostically helpful i most of patiets. Hematuria ad/or pyuria were detected i 7 percet of the patiets. Te patiets had positive urie cultures ofm. Tuberculosis ( ) ad patiets had positive smears (5 ). Defiitive diagosis of uriary tuberculosis was established microbiologically i 1 patiets (5 ) ad histopathologically i patiets ( ). Hydroephrosis (majority bilateral) i patiets ( ) cotracted bladder i cases () ad real calcificatio i cases (5 ) were detected. Two patiets had also geital tuberculosis (orchiepiididymitis). While medical treatmet was doe i 1 patiets aloe for 9 moths, plus medical therapy surgical itervetio was also carried out i the others. Ed stage real failure developed i oe patiet ad died o hemodialysis. Real fuctios had decreased moderately i other two patiets. I coclusio, the diagosis of uriary tuberculosis was able to established after the obstructive complicatios ad fuctioal losses were developed i afair umber of cases. Surgical treatmet was carried out i half of patiets. Uriary tuberculosis should take ito cosideratio, sice early diagosis ad treatmet is very importat for presetig of irreversible sequalae. Key Words: Tuberculosis, Geitouriary, Surgery itervetio 1

2 GİRİŞ VE AMAÇ Tüberküloz güümüzde hala öemli bir sağlık soruudur. WHO, düyada her yıl milyo yei tüberküloz vakası görüldüğüü ve buları e az 0'ii gelişmekte ola ülkelerde buluduğuu bildirmektedir (1). Yıllık rapor edile yei tüberküloz olgularıı yaklaşık 'u ekstrapulmoer yerleşimli olup, buları da 0'si geitoürier tüberkülozdur. Acak birçok olguda ürier tüberküloz içi yeterli iceleme yapılmadığıda olgular atlamakta veya böbrekte foksiyo kaybıı olduğu geç döemde taı koulabilmektedir (). Bu çalışmada ürier tüberküloz taısı ile izlediğimiz hastaya ait kliik özellikler, taı yötemleri ve tedavi souçla suulmaktadır. edeiyle augmetasyo sistoplastisi (sigmoidosistoplasti ve bilateral üreterosigmoidostomi) uygulaa bir hastaı postoperatif erke döem retrograd piyelografisi görülmektedir. Şeldl 'de ise ayı hastaı geç döem sistografıside mesae kapasitesii arttığı ve VUR'u düzeldiği görülmektedir. Bir hastada real tüberküloz edeiyle so döem böbrek yetmezliği gelişti ve hemodiyalizde exitus oldu. İki olguda ise orta derecede böbrek yetmezliği mevcuttu. vaka tüberküloz dışı edelerle ölürke (sepsis, miyokard ifarktüsü 1), diğer hastala böbrek foksiyoları takip süresice stabil seyretmiştir. GEREÇ VE YÖNTEM yılları arasıda Atatürk Üiversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji ve Üroloji Kliikleride ürier tüberküloz taısı koarak takip ve tedavi edile hastaya ait kliik özellikler, taı yötemleri ve tedavi souçları icelemiştir. Hastaları geliş semptomları, fizik muayee bulgula, idrar muayeesi, idrarda ARB ve tüberküloz kültür souçları, tüberküli deri testi, radyografık icelemeler, kesi taı yötemi, uygulaa tedavi şekli ve tedavi souçla hasta dosyalarıda ve bilgisayar kayıtlarıda elde edilmiştir. BULGULAR Hastaları 1'ü erkek (5), 'u kadı () olup, yaş ortalaması ±1 (1-) yıl idi. Olguları 0'si asemptomatik ike; pollakiüri-disüri (), ya ağrısı () ve makroskopik hematüri (1) öde gele semptomlardı (tablo I). Hastaları çoğuda fizik muayee ormal ike, bazı olgularda ospesifik bulgular mevcuttu. olguda kosto-lomber hassasiyet (), olguda hipertasiyo (1), olguda suprapubik ağrı (1), olguda lomber bölgede akıtı, olguda testiste ağrılı şişlik, 1 olguda ise skrotal fıstül tespit edildi. Hastala laboratuvar tetkik souçla tablo II'de görülmektedir. Kesi taı 1 olguda (5) mikrobiyolojik yötemlerle (kültür ve/veya ARB pozitifliği), olguda () histopatolojik olarak (efrektomi soucu 7, mesae biyopsisi ile ) kodu. Hastala 75'ide aormal radyolojik bulgular mevcuttu (tablo III). İki olguda (1) ayı zamada geital tüberküloz (orşiepididimit) mevcuttu. Hastalara ay süreyle İNH, rifampisi ve piraziamidde oluşa üçlü tedavi, arkasıda 7 ay süreyle de İNH ve rifampisi uygulamıştı. Olguları yasıda tıbbî tedaviye ilâvete cerrahi tedavi de uyguladı (tablo IV). Şekil l'de tüberküloza bağlı kotrakte mesae, bilateral vezikoüreteral reflü (VUR) ve hidroefroz Şekil 1: Augmetasyo sistoplastisi uygulaa bir hastaı retrograd piyelografisi. Şekil : Postoperatif sistografı. 19

3 Tablo I: Hastaları geliş şikayetleri. Semptomlar Ürier Sistem semptomları (geellikle birkaçı bir arada) - Dizüri ve pollakiüri - Ya ağrısı - Lomber bölgede akıtı (fistül) - Makroskopik hematüri Geital semptomlar (testiste ağrılı şişlik, skrotal fistül) Geel Semptomlar - Ateş - Kilo kaybı Pulmoer semptomlar (öksürük, hemoptizi) Semptomsuz 5 0 Tablo II: hastada gözlee tamsal özellikler. Tetkik İdrar tetkikide aormallik Hematüri + piyüri Piyüri Hematüri Pozitif tüberküli deri testi Pozitif idrar kültürü (M. Tüberkülozis) idrarda ARB pozitifliği Akciğer grafiside aormallik tüberküloz Geçirilmiş tüberküloz sekeli Aemi Azotemi Aktif kaveröz Yüksek sedimetasyo hızı İdrar kültürüde üreme (alışılmış bakteriler) TARTIŞMA Ürier tüberkülozu geç-orta yaş grubuda ve erkeklerde daha sık görüldüğü bildirilmektedir (). 0

4 Tablo III: Radyolojik bulgular Aormal radyolojik tetkikler (DÜSG, USG, İVP, RPG, VSÜ) Hidroefroz (ureteral strüktür veya VUR'a bağlı) Kotrakte mesae Uilateral Bilateral Tek taraflı foksiyo kaybı Real kalsifıkasyo DÜSG: Direkt ürier sistem grafısi, İVP:İtraveöz pyelografı, VSÜ:Voidig sistoüretrografi, UGG: Ultrasoografi, RPG: Retrograd pyelografı. Tablo IV: Yapıla Tedaviler. Tedavi Sadece ilaç tedavisi Tıbbi + cerrahi tedavi efrektomi sistoplastisi Uilateral Augmetasyo Ureteral stet Nefrostomi Psoas abse dreajı Fistülektomi Orşiektomi Bizim de vakalarımızı 5'i erkek olup, yaş ortalaması yıl idi. Erkeklerde geital tüberküloz çoğulukla ürier tüberküloza eşlik ederke, kadılarda ürier tüberküloz ile geital tüberkülozu birlikte buluması adirdir (). İki erkek hastamızda ürier tüberküloza ilavete geital tüberküloz da (orşiepididimit) mevcuttu. Ürier tüberkülozlu hastalarda idrarda ARB çoğu kez egatif olup, saprofitik mikrobakteriler edeiyle güveilir de değildir. Kültürde mikobakteri izolasyou ise aktif tüberkülozu kaıtıdır, acak geç souç vermektedir (). Olgularımızı 5'ide direkt tetkikte ARB görülürke, 'side idrar kültürüde tüberküloz basili üremiştir. Kliik olarak aşikar real tüberküloz geellikle tek taraflı olup hastalık ilk efeksiyoda ortalama yıl sora ortaya çıkmaktadır. Real tüberküloz çok yavaş ilerlemekte ve ilk kliik semptomlar ortaya çıktığı zama geellikle böbrekteki lezyolar ileri boyuta ulaşmış bulumaktadır (, ). Serimizde taı aıda hastada () uilateral veya bilateral hidroefroz mevcuttu. Simo ve arkadaşları tarafıda bildirile bir çalışmada, yılları arasıda Massachusetts'deki bir hastaede takip edile aktif ürier tüberkülozlu 1 hastaı 7'sı ürier semptomlar ile (pollakiüri-disüri, gross hematüri 7, ya ağrısı, piyüri 5) müracaat etmiştir. Hastaları sadece 0'si asemptomatik ike, çoğuda (7) fizik muayeede tüberküloz ile ilişkili hiçbir aormallik buluamamıştır. Sadece 5 hastada (1) ekstrareal aktif tüberküloza ait bulgular ('ü pulmoer

5 tbc) tespit edilmiştir. Olguları 9'üde idrar tetkiki aormal (piyüri, hematüri 1, piyüri+hematüri ) bulumuş, yie olguları çoğuda (90) idrar kültürüde tüberküloz basili saptamıştır. İVP çoğu hastada (9) aormal acak ospesifık bulumuştur. 7 hastaı () akciğer grafısi aormal bulumuş acak sadece hastada (7) aktif tüberküloza ait lezyo saptaabilmiştir. Sadece 5 olguda (1) azotemi görülürke, 1 hastaya () tıbbi tedavi ile birlikte cerrahi tedavi de uygulamıştır (5). Bu çalışmada yaklaşık 5 yıl sora yapılmış olmasıa rağme çalışmamızda idrarda M. tuberculosis kültür pozitiflik oraı çok daha düşük () ve cerrahi tedavi gereksiimi biraz daha yüksek (50) bulumuştur. Bu durum muhtemele taıdaki gecikmeye bağlıdır. Suriye'de Shamma ve arkadaşları tarafıda bildirile diğer bir çalışmada ise, yılları arasıda Halep Üiversitesi hastaeside takip edile ürier tüberküloz olgusuda; sistemik semptomları oraı yüksek (77), mikrobiyolojik taı oraı düşük (ARB pozitifliği 0, kültürde üreme ) bulumuştur. Hastaları yarısıa sistoskopi yapılmış ve çoğuda () aormal bulumuştur. Bu çalışmada da olguları yarıda fazlasıda (55) cerrahi tedavi (çoğu efrektomi) uygulamış olup, bu durum taıdaki gecikmeye bağlamıştır. Olguları 'sıda (1) birlikte geital tüberküloz tespit edilmiştir (). Fas'ta bildirile bir çalışmada yılla arasıda ürier tüberküloz taısıyla takip edile 0 hastaı üçte ikisi erkek olup, yaş ortalaması (0-50) bulumuştur. Taı, olguları 0'ıda mikrobiyolojik olarak, 0'ıda ise histopatolojik olarak komuştur. Hastaları 'sıda hidroefroz, 17'side ise kotrakte mesae tespit edilmiş olup, olguları tamamıa yakııda (95) cerrahi tedavi (yarısıa efrektomi) gerekmiştir (7). Bu çalışmada bildirile mikrobiyolojik ve histopatolojik taı orala bizim souçlarımızla uyumludur. Acak cerrahi tedavi uygulaa hasta oraı bizde çok yüksektir. İspaya'da bildirile bir çalışmada 19 ekstrapulmoer tüberküloz olgusuu 0'ıda geitoürier tüberküloz tespit edilmiştir. Çalışmamızla bezer şekilde e sık rastlaa idrar bulgusu hematüri+steril piyüri olup, hastaları yaklaşık yarısıda idrarda ARB pozitif, 95 olguda ise İVP aormal bulumuştur (). Olgulamızı yaklaşık yarısıda pollakiüri-disüri ve hematüri gibi vezikal semptomlar mevcuttu. Çoğu hastada idrar tetkiki aormal idi. Acak kültürde üreme oraıı düşük olması, birçok olguda kültürü bir defa alımış olmasıa veya obstrüktif komplikasyola yüksek orada bulumasıa bağlı olabilir. Tüberküloza bağlı uilateral real afoksiyo varlığıda - haftalık yoğu bir kemoterapide sora efrektomi yapılması öerilmektedir. Nefrektomi yapılmaya olgularda fıstül, abse ve hipertasiyo gibi komplikasyola sık görüldüğü bildirilmektedir (9). Olgularımızda 7'side (9) değişik edelerle efrektomi yapılmış ve real tüberküloz taısı histopatolojik olarak sorada komuştur. Komplikasyola tedaviside rekostrüktif cerrahi de başarıyla uygulamaktadır (). Mesae kapasitesi ileri derecede azalmış ola olgumuza ileal veya sigmoid peçlerle augmetasyo sistoplasti yapılarak mesae kapasitesi artırılmıştır. Souç olarak, taı hastalarıı öemli bir kısmıda obstrüktif komplikasyolar ve foksiyo kaybı geliştikte sora komuştur. Cerrahi tedavi uygulaa hasta sayısı oldukça fazladır (50). Kesi taı, olguları 5'ide mikrobiyolojik yötemlerle kourke, öemli bir kısmıda () histopatolojik olarak komuştur. Erke taı ve tedavi irreversibl sekelleri ölemek içi çok öemlidir. Bu yüzde aormal idrar bulguları ola hastalarda ürier tüberküloz gözardı edilmemelidir. KAYNAKLAR 1. Gow JG: Geitouriary tuberculosis. I: Walsh PC, Retik AB, Vaugha ED, Wei AJ (eds), Campbell's Urology. WB Sauders, Philadelphia, 199:07-.. Rubi RH, Cotra RS, Tolkoff-Rubi NE: Uriary tract ifectio, pyeloephritis ad reflux ephropathy, I: Breer BM (ed), The Kidey. WB Sauders, Philadelphia 199:1-9.. Corrigliao BE, Leedom JM: Real tuberculosis, I: Massry SG: Glassock RJ (eds), Textbook Nephrology, Williams-Wilki's, Baltimore, 1995:71-.. Taagho EA: Specific ifectios of the geitouriary tract. I: Taagho EA, Me Aich JW (eds), Smith's Geeral Urology Apleto-Lage, Califoria 199: Simo HB, Weistei AJ, Pasterak MS, Swarts MN, Kuz LJ: Geitouriary tuberculosis. The America Joural of Medicie : -0, Shammaa MZ, Hadidy S, Al-Asfari R, Siragel-Di MN: Uriary tuberculosis: Experiece of a teachig hospital i Syria. Iteratioal Urology ad Nephrology (5):71-0, Bechekrou A, Lachkar A, Soumaa A, Farih MH, Belachech Z, Marzouk M, Faik M. Urogeital tuberculosis:0 cases. A Urol (): -9, Garcia-Rodriguez JA, Garcia Sachez JE, Muoz Bellido JL, Motes Martiez 1, Rodriguez Heradez J, Feradez Gorostarzu J, Urrutia Avisrror M: Geitouriary tuberculosis i Spai:review of 1 cases. Cli Ifect Dis 1 (): , Flecher SM, Gow JG. Role of ephrectomy i the treatmet of o-fuctioig or very poorly fuctioig uilateral tuberculous kidey. J Urol 1():-5, Carl P, Stark L. Idicatios for surgical maagemet of geitouriary tuberculosis. World J Surg. 1(5):505-5, 1997.