ÇOCUKLUK ÇAĞI İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARINDA İLK TEDAVİ SEÇENEĞİ NE OLMALIDIR?

Transkript

1 Türk Nefroloji Diyaliz ve Trasplatasyo Dergisi/Office Joural of the Turkish Nephrology, Associatio 997; 4:495 ÇOCUKLUK ÇAĞ İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARNDA İLK TEDAVİ SEÇENEĞİ NE OLMALDR? WHAT S THE FRST CHOCE N THE TREATMENT OF URNARY TRACT NFECTON N CHLDHOOD? Dr. Sevgi Mir, Dr. Osma Dömez, Dr. Caer Kabasakal, Dr. Ferah Sömez, Dr. Alpha Cura Ege Üiversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Nefroloji Bilim Dalı, BorovaİZMİR ÖZET Çocukluk yaş idrar yolu efeksiyolarıda (İYE) idrar kültür soucu elde ediliceye kadar körleme ilaç tedavisi başlaması gerekmektedir. So yıllarda kotrimoksazole (SMXTM'e) direç gelişimii artması hekimleri yei arayışlara yöeltm iştir. Bu çalışmada bölgemizdeki biricil İYE 'larıda bakteriyel rezistas oraı ile SMXTM'i etkiliği ve sefuroksim aksetil, sulbaktamampisilii İYE 'larıdaki yeri belirlemek istemiştir. Çalışmaya biricil İYE 'u ola ve kemoterapi kullamamış 0 çocuk alıdı. İYE taısı idrar kültürü ve Fuchs Rosethal kamarası ile alamlı sayıda bakteriüri saptamasıyla kodu. Rastgele 0 'şer kişilik gruba ayrıla çocuklara idrar ve ka örekleri alıdıkta sora 0 gülük SMXTM veya sefuroksim aksetil yada sulbaktamampisili tedavisi başladı. İzlemde değerledirmeye gelmeye 0 hasta ile idrar kültürüde üreme olmaya hasta çalışmada çıkarıldı. Geriye kala hastaları yaş dağılımı ay ile yaş arasıda olup yaş ortalamasıda 4,9 ±,yıl ve kız erkek oraı, idi. Çalışmadaki hastaı 9'uda E. coli, 'sıda Klebsiella peumoia, 5'ide Proteus mirabilis, 'side Staf. aureus, 'ide Pseudomoas saptadı. E. coli suşlarıı %,'i SMXTM'e direçli buluurke alt İYE'da SMXTM tedavisi ile %,5, sefuroksim aksetil ile %,7 sulbaktamampisili ile %75 oralarıda başarı elde edilmiştir. Üst İYE 'larıda ise sefuroksim (%00) ile elde edile yaıtlar hem SMXTM (%40), hem de sulbaktamampisili (%5,7) ile sağlaa başarıda alamlı düzeyde üstüdür (p<0,05). Bu souçlara göre biricil alt İYE'larıda sulbaktamampisili kullaılabilir ve SMXTM ilk seçeek olarak öerilirke; üst İYE 'larıda sefuroksim aksetil kullaılabilir. Aahtar kelimeler: Çocuk, idrar yolu efeksiyou, tedavi, atibiyotikler. SUMMARY The treatmet of the uriary tract ifectios (UT) i childhood is ecessary, before the culture ad sesitivity results. Physicias are searchig for ew therapy models i recet years, because of resistace developig to cotrimoxasol (SMXTM). this study, we wat to determie the efficacy of ad resistace to SMXTM ad efficacy of cefuroksim akcethyl ad sulbactamampicillie i UT i this regio of Turkey. Study group cosisted of sixty childre with the first UT ad without medicatio. UT was diagosed by uriary cultures ad sigificat bacteriuria i FuchsRosethal camera. Childre were selected radomly i three groups after the blood biochemistry, urie aalysis, culture ad sesitivities were checked, ad treated with SMXTM, cefuroksim akcethyl or sulbactamampicillie for te days. Te childre we missed to follow ad six with o growth i uriary culture were excluded from the study. The age rage of childre icluded i this study was moths to years ad the mea age was 4.9±. years; ad the ratio of girls to boys was.. Out of, E. Coli growth i 9, Klebsiella peumoia i, Proteus mirabilis i 5, Staphylococcus aureus i ad Pseudumoas i childre were detected i uriary cultures.. % of E. Coli was foud resistat to SMXTM, ad lower UT were successfully treated with SMXTM i.5%, with cefuroksim akcethyl i.7% ad with sulbactamampicillie i 75%. The treatmet of upper UT with cefuroksim akcethyl (00%) was sigificatly successful (p < 0.005) versus SMXTM (40%) ad sulbactamampicillie (5.7%). coclusio, sulbactamampicillie may be used ad SMXTM may be the first choice drug i the treatmet of the first UT episodes, ad upper UT may be treated with cefuroksim akcethyl. Key words: Child, uriary tract ifectio, treatmet, atibiotics. 49

2 GİRİŞ İdrar yolu efeksiyoları (İYE) çocukluk çağıı e öemli bakteriyel efeksiyolarıda biridir. Çocukluk çağı boyuca semptomatik İYE'u geçirme riski kızlarda %, erkeklerde %, kadardır (). İYE'larıı taısı kadar tedaviside büyük öem taşımaktadır. Çocukluk yaşlarıda İYE'larıda idrar kültürü soucu elde ediliceye kadar çoğu zama körleme ilaç tedavisi başlaması gerekmektedir. So yıllarda çocukları biricil İYE'larıda bakteriyel rezistas görülme sıklığıı arttığı bildirilmektedir yılları arasıda yapıla Göteborg çalışmasıda E. coli efeksiyolarıda rezistası ampisili içi %ll0, SMXTM ve TM içi % 5 0 dolayıda olduğu bildirilmiştir (). Bakteriyel rezistas ve bakteriyel özellikler coğrafık bölgelere göre değişim göstermektedir. Güümüzde İYE ilaç seçimide, literatür bilgileride çok bölgesel özelliklere göre elde edile verileri dikkate alıması öerilmektedir. Bu çalışmada bölgemizdeki biricil İYE'larıda körleme seçile SMXTM'i bakteriyel rezistas oraı, etkiliği ve sefuroksim, ampisilisulbaktamı İYE'larıdaki yeri belirlemek istemiştir. GEREÇ VE YÖNTEM Ege Üiversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Nefroloji Bilim Dah'a Aralık 995 ile Mayıs 99 tarihleri arasıda başvura ilk kez İYE taısı almış ve daha öcede kemoterapi kullamamış 0 çocuk çalışmaya alıdı. İYE taısı ile tedavii değerledirilmeside orta idrar öreğide semptomatik ve asemptomatik hastalarda >05 koloi yapa üite/ml tek tip patoge mikroorgaizma üretilmesi veya semptomatik hastalarda >0 koloi yapa üite/ml mikroorgaizma üretilmesi ve FuchsRosethal kamarasıda mm 'te >0 bakteri sayılarak alamlı bakteriüri saptaması gibi kriterler kullaıldı (). İYE ola hastalar 99TcDMSA icelemeside uptake azalması kriterlerie göre değerledirildi. Hastaları sedimatasyou 5mm/saat'ı üstüde olması, CRP'i > 0.5 mg/dl olması, osmolaritei < 00 olması ve ateş yüksekliği (>.5 C aksiller), böbreği 99 TcDMSA ile sitigrafik icelemeside uptake azlığı (hipoaktivite) ve uptake kaybı kriterleride üç veya daha fazlasıı taşıyalar üst, iki veya daha az kriter taşıyalar alt İYE olarak yorumladı. Başvurma sırasıa göre rastgele 0'şer kişilik üç gruba ayrıla hastalarda idrar ve ka örekleri alıdıkta sora idrar kültür souçla beklemede 0 gülük atibiyotik tedavisie başladı. İlk gruba SMX TM 0 mg/kg/gü iki dozda per oral, ikici gruba sefuroksim aksetil 0 mg/kg/gü iki dozda per oral ve üçücü gruba ampisilisulbaktam 50mg/kg/gü iki dozda per oral uyguladı. Tedavii 4. saatide yakımaları kaybola hastalara tedavii sekizici güüde kliik, biyokimyasal icelemeler ve idrar kültürü yieledi. İlk başvurudaki bulgular ile karşılaştırıldı. Tedaviye yaıtsız olalarda atibiyograma göre duyarlı atibiyotikler seçilerek tedavi değiştirildi. Souçlar Fisher's exact testi ile değerledirildi. BULGULAR İzlemde değerledirmeye gelmeye 0 hasta ile idrar kültürüde üreme olmaya altı hasta çalışmada çıkarıldı. Geriye kala hastaı 'i kız, 'sı erkek ve kız/erkek oraı ise, idi. Hastaları yaş dağılımı ay ile yaş olup yaş ortalaması 4,9±, yıldı (Tablo ). Tablo : Hastaları yaş ve cis dağılımı KZ ERKEK 5 YAŞ 4, ±,7 4, ±, 5,5 ±,5 4,9 ±, Çalışma grubuu oluştura hastalar tedavi uygulamasıa göre üç gruba ayrılıp, birici gruba SMX TM, ikici gruba sefuroksim aksetil ve üçücü gruba sulbaktamampisili başladı. İdrar kültürüde üreme ola hastalar Tablo'de gösterilmiştir. Tablo : İYE'lu çocuklarda saptaa mikroorgaizmalar E. coli Kleb. peumoia Prot. mirabilis Staf. aureus Pseu. aerugiosa Morga, morgagii Birici gruptaki çocuğu 'ide E. coli, biride Stafilokokus aureus, biride Proteus mirabilis; İkici gruptaki çocuğu sekizide E. coli, üçüde Proteus mirabilis, üçüde Klebsiella peumoia, biride Stafilokokus aureus, biride Morgaella morgaii; Üçücü gruptaki 5 hastaı 0'uda kültürde E. coli, üçüde Klebsiella peumoia, biride Proteus mirabilis ve biride de Pseudomoas aerugiosa saptamıştır (Tablo ). Her üç grupta da öde gele bakterii E. coli olduğu, buu Klebsiella peumoia, Proteus 50

3 mirabilis ve diğerlerii izlediği görülmüştür. Hasta grupları üst ve alt İYE'a göre ayrı ayrı değerledirilerek körleme başlaa tedaviye alıa yaıtları Tablo 'de gösterildi. Üst İYE'lu çocukları tedaviye verdikleri yaıtlar karşılaştırıldığıda Grup ile Grup arasıda istatiksel olarak alamlı fark saptadı (p < 0.05). Alt İYE'lu hastaları tedaviye verdikleri yaıt alamlı fark göstermiyordu (p > 0.05). Birici gruptaki alt İYE'u saptaa ve SMXTM başlaa sekiz çocuğu beşide (%,5) yaıt alıırke, sefuroksim aksetil başlaa ikici gruptaki dokuz alt İYE'lu çocuğu (%,7) ve ampisilisulbaktam başlaa üçücü gruptaki, alt İYE'lu çocuğu 'sıda (% 75,0) körleme tedaviye yaıt alıdı. Birici grupta üst İYE saptaa beş hastaı ikiside (% 40,0) SMTTM ile yaıt alıırke, ikici grupta sefuroksim ile 7 hastaı tümüde (% 00,0) ve üçücü grupta ampisilisulbaktam ile 7 hastaı 'sıda (% 5,7) olumlu yaıt sağladı. Alt ve üst İYE'ları birlikte değerledirildiğide alıa yaıtlar birici grupta % 5, olup ikici grupta %, ve üçücü grupta % 0 olarak saptadı (Tabo). hastaı 9'uda E. coli, 'sıda Klebsiella peumoia, 5'ide proteus, 'side Staf. aureus, l'ide Pseudomoas aerugiosa, biride Morga, margagi izole edilmiştir. İzole edile E. coli'leri 'ü (%,) SMXTM'e, 'ü (% 0,) sefuroksim aksetile, 'sı (% 0,7) ampisilisulbaktama direçli bulumuş ve aralarıda istatiksel olarak alamlı fark saptamıştır (p<0.05). Klebsiella peumoia saptaa hastaı %,7'side SMXTM, %,'üde ampisilisulbaktam, Proteus mirabiliste ise % 0 SMXTM, % 0 ampisilisulbaktam direci saptadı. Kullaıla atimikrobial ajaları içide e yüksek orada direci SMXTM'e karşı olduğu görülmüştür. Kültürde üretile bakterileri atibiyogramlarıda rezistas sıklığı Tablo 4'de verilmiştir. Tablo : Tedavi gruplarıı alt ve üst İYE'larıda alıa yaıt ÜST YANT (%) ALT YANT (%) YANT % 5 5 7* 7 9 (4.) (40,0) 7(00,0) (5,7) 9 5 (5.) 5 (,5) (,7) (75,0) 7 5,, 0,0 7,7 * grup ile karşılaştırıldığıda p <0.05 Tablo 4: Çocuk yaşlardaki İYE'larıda atibakteriel ilaçlara direçli bakteri sıklığı Atimikrobial aja E. coli :9 Staf. aureus : Kleb. : Prot. mirabilis :5 Pseu. aerugiosa :l Morg. aerugiosa :l : SMXTM Sefuroksim aksetil Ampisilisulbaktam (%.) * (%0.) * (%0.7) 4 (%.7) (%.) 4 (%0.0) (%0) (%5.) 5 (%.) (%7.) * SMX TM grubu ile p:<0.05 5

4 TARTŞMA Çocukluk yaş grubudaki bakteriyel efeksiyolarıda ilk sırayı ala idrar yolu efeksiyoları yeidoğada erkek çocuklarda; bua karşı bir yaşıda itibare kız çocuklarda daha yüksek orada ortaya çıkmaktadır. Bu çalışmada hastalarımız altı ay ile yaş arasıda dağılım göstermekte olup yaş ortalaması 4,9±, yıl olarak bulumuştur. Klasik bilgilerle uyumlu bir şekilde kırkdört hastaı 'ii kızlar oluşturmuştur. Çocukluk yaş grubuda İYE'larıı alt ve üst ayırımı ile lokalizasyouu yapmak oldukça güçtür. Ayırımda idirekt medotlar öerilmektedir. Çalışmamızda birde fazla kriter kullaılarak İYE lokalizasyou yapılmış hastaı 9'u üst, 5'i alt İYE olarak değerledirilmiştir. Biricil İYE'larıda bile üst İYE yüksekliği (9/ % 4,) dikkat çekici olup ülkemizde idrar yolu efeksiyolarıı erke döemde tamamadığıı göstermektedir. İYE'larıı oluşmasıda değişik mikroorgaizmalar sorumlu tutulmakta ve biricil İYE'larıı %7090'ıda E.colii sorumlu olduğu bildirilmektedir (,4). Çalışmamızda kültürde üremesi ola çocuğu 9'uda (% 5.9) E. coli saptamıştır. So yıllarda literatürde İYE'larıda bakteriyel direç görülme sıklığıı arttığı bildirilmektedir. Mikroorgaizmaları atibiyotiklere direç geliştirme mekaizmalarıı başıda beta laktamaz setezi yapmaları gelmekte, acak buu yaısıra kromozomal ve plazmide bağlı olarakta direç gelişmektedir (5). Türkiye'de yapıla çalışmalarda Yıldırmak ve ark. İYE ola çocukları % 5'side, Baysal ve ark. %, Aktepe ve ark. % 50'i üzeride SMXTM direci saptamışlardır (4,,7). İsveç Göteborg'da 9094 yılları arasıda yapıla çalışmada SMXTM'e karşı %7, Tappi ve ark. SMXTM'e % ; Raj kumar ve ark. İYE ola çocukta SMXTM'e % 7, Leibouici ve ark. erişki hastalarda SMXTM'e % 59 arasıda direç oluştuğuu bildirmişlerdir (,,9). Çalışmamızda E. coli suşlarmda SMXTM'e %., Sefuroksim aksetile % 0. (SMXTM ile p < 0.05), ampisilisulbaktama % 0,7 (SMXTM ile p < 0.05) oralarıda direç olduğu saptamıştır. Saptadığımız SMXTM direci ülkemizde yapıla çalışmalarla uyumlu, acak dış kayaklı çalışmalarda daha yüksek bulumuştur. Bu souçlar bakteriyel rezistası coğrafık bölgelere göre değişim gösterdiği görüşüü desteklemektedir. Ayrıca gerek bu çalışma ve gerekse Türkiye'de bölgesel yapıla diğer çalışmalar, görüle atibiyotik direcii daha çok SMXTM rezistasıda kayakladığıı göstermektedir. Çalışmamızda hastaı 9'uda E. coli üretilmiş atibiyogramlara göre %,'ide SMX TM direçli olduğu bulumuştur. Biricil İYE'lu hastaı 'ide % 45,'de E. coli direci saptaırke körleme olarak başlaa SMXTM tedaviside % 5, dolayıda yaıt alımıştır. Bu souç kültür atibiyogram souçlarıı olumsuzluğua rağme, körleme başlaa SMXTM tedavisie olumlu yaıt alıabildiğii göstermiştir. Diğer tarafta İYE'larıı lokalizasyolarıa göre atibiyotik yaıtıa bakıldığıda hastaı 9'uda üst, 5'ide alt İYE saptamış, SMXTM tedavisi ile alt İYE'larıda %,5 körlşme başlaa tedaviye yaıt alımıştır. Ampisilisulbaktam ile % 75, sefuroksim aksetil ile %,7 oralarıda başarılı olumuştur. Tüm souçlar birlikte değerledirildiğide bölgemiz de E. coli efeksiyolarıda SMXTM direcii yüksek olduğu, acak körleme başlagıç tedaviside kültür atibiyograma göre i vivo koşullarda yaıtı (toplamda % 5. alt İYE'de %.5) daha iyi olduğu saptamıştır. Bu da bize öcelikle alt İYE'larmdaki körleme başlagıç tedavisii seçimide SMXTM'i maliyeti de göz öüde tutularak ilk seçeekler arasıda yer alması gerektiğii göstermiştir. Biricil İYE'larıda kliik ve aboratuvar icelemeler ışığıda üst İYE kuşkusu taşıya hastalarda ise sefuroksim aksetil tedavisii yararlı olacağı kaısıa varılmıştır. Çalışmamız biricil alt İYE'larıda ampisilisulbaktam ve SMXTM'ı kullaılabileceğii, SMX TM'i körleme başlagıç tedavisi içi ilk seçeek olarak öerilirke, üst İYE'larıda sefuroksim aksetili yararlı olacağıı göstermiştir. Acak bu kouda daha kesi yargıya ulaşılabilmesi içi bu hasta gruplarıı uzu süreli izlemlerideki atak ve remisyo sıklıklarıı araştıra çalışmaları yapılması gerekmektedir. KAYNAKLAR. Joies KV. Asscher AW. Uriary tract ifectio ad vesicoureteral reflux. : Edelma CM (ed:), Pediatric Kidey Disease ( d ed). Little Brow ad Compay, Bosto 99, pp: Jodal U, Hasso S. Uriary Tract fectio. ; Holliday MA, Barratt TM, Aver BD (eds), Pediatric Nephrology ( rd ed). Williams & Wilkis. Baltimore, Philadelphia, Lodo, Sidey, Tokyo 994, pp: Kher KK, Leichter HE. : uriary Tract fectio (ed: Kher KK, Makker SP). Cliical Pediatric Nephrology. McGrawHill, c. New york, st Louis, Sa Fracisco. 99, pp: Yıldırmak Y, Dallar Y, Ekici S, Tayer G. Çocukları akut ürier efeksiyolarıı tedaviside güde tek doz sefıksimi güde iki doz Trimethoprim/Sulfametakzasol ile karşılaştırılması. Akem. 995; 9(4): Burs JL. Mechaisms of bacterial resistace. Pediatr Cli N Am 995; 4(): Baysal B, Saiç A. Çeşitli öreklerde izole edile gram egatif mikroorgaizmaları atimikrobiklere 5

5 duyarlılıkları. Akem Derg 99; 5(): Aktepe OC, Öcül Ö, Gözala A, Gecer B, Güveer E. Ürier sistemde izole edile E. coli suşlarıı kotrimoksazole duyarlılığı. Akem Derg 995; 9():.. Tappi DM, Murphy AV, Moca H, et al. Prospective study of Childre with First Acute symptomatic E. coli Uriary Tract fectio. Acta Pediatr Scad 99; 7: Rajkumar S, Saxea Y, Rajagopal V, Sierra MF. Trimethoprim i pediatric uriary ifectio. Child Nephrol Urol. 99; 9(): 77. 5