Sifiliz Tanısında Kullanılan RPR, TPHA Test Sonuçlarının ve Tanı Algoritmalarının Değerlendirilmesi

Transkript

1 Türk Mikrobiyol Cem Derg 218;48(1):72-77 doi:1.5222/tmcd Araştırma Sifiliz Taısıda Kullaıla RPR, TPHA Test Souçlarıı ve Taı Algoritmalarıı Değerledirilmesi Cemile SÖNMEZ Halk Sağlığı Geel Müdürlüğü, Sağlık Bakalığı, Akara ÖZ Amaç: Ülkemizde, sifiliz bildirimi zorulu bir hastalık olmasıa rağme, bildirim sistemideki sorular edeiyle hastalığı gerçek sıklığıı tahmi etmek güçtür. Bu çalışmada, RPR veya hızlı test souçları pozitif olarak saptaa ve merkezimize doğrulama amacıyla göderile serum örekleri RPR ve TPHA testleri kullaılarak yeide çalışılmıştır. Sifiliz taısıda kullaıla kovasiyoel ve ters algoritmaları, elde edile veriler doğrultusuda değerledirilmesi de amaçlamıştır. Gereç ve Yötem: Ocak Kasım 217 tarihleri arasıda RPR veya hızlı test souçları pozitif ola ve doğrulama amacıyla merkezimize göderile 362 hastaya ait serum örekleride elde edile souçlar değerledirildi. Kovasiyoel ve ters algoritmalar retrospektif olarak iceledi. İstatistiksel aaliz içi SPSS versiyo 23. paket programı kullaıldı. Bulgular: Sifiliz şüpheli 362 hastaı 147 (4.6) side RPR testi egatif, TPHA testi pozitif; 6 (1.7) sıda RPR testi pozitif TPHA testi egatif olarak saptamıştır. Yüz yetmiş üç (47.8) hastaı hem RPR hem de TPHA testi pozitif bulumuştur. Hem RPR hem de TPHA pozitifliği olaları yıllara göre dağılımı icelediğide e fazla pozitiflik (59.45) 217 yılıda gözlemiştir. Kovasiyoel algoritmada 173 hasta pozitif, 6 hasta yalacı pozitif olarak belirlemiştir. Ters algoritmada ise 311 hasta pozitif 9 hasta yalacı pozitif olarak saptamıştır. Souç: Çalışmada elde edile veriler icelediğide, sifiliz pozitif olgu sayılarıda e fazla 217 yılıda artış olduğu belirlemiştir. Şüpheli olguları taısıda, ters algoritmaı sifiliz taı kapasitesii artırılmasıa katkı sağlayacağı düşücesie varılmıştır. Aahtar kelimeler: Trepoema pallidum, sifiliz, cisel yolla bulaşa hastalıklar, algoritmalar ABSTRACT Evaluatio of RPR, TPHA Test Results ad Diagostic Algorithms Used i Syphilis Diagosis Objective: Despite the fact that syphilis reportig is madatory i our coutry, it is difficult to predict the actual frequecy of the disease due to the problems i the otificatio system. RPR or rapid test positive sera set to our ceter for cofirmatio, were tested by RPR ad TPHA tests agai. I this study it is aimed to evaluate the covetioal ad reverse algorithms used i syphilis diagosis i terms of obtaied data. Material ad Methods: The results of serum samples from 362 patiets who had positive RPR or rapid test results ad were set to our ceter for cofirmatio betwee Jauary 214-November 217 were re-evaluated. Covetioal ad reverse algorithms were aalyzed retrospectively. SPSS versio 23. package program was used for statistical aalysis. Results: Out of 362 suspected syphilis patiets 147 (4.6) RPR egative ad TPHA positive; 6 (1.7) RPR positive ad TPHA egative. 173 (47.8) RPR ad TPHA positive patiets were detected. Whe the distributio of both RPR ad TPHA positivities was determied accordig to the years, the highest positivity was observed i the year 217. I the covetioal algorithm, 173 patiets were positive ad six were false positive. I the reverse algorithm, 311 patiets were positive ad ie were false positive. Coclusio: As a result, it was determied that the umber of syphilis positive cases mostly icreased i the year 217. I the case of suspicious patiets, it is cocluded that the reverse algorithm will cotribute to the icrease i the diagostic capacity of syphilis. Keywords: Trepoema pallidum, syphilis, sexually trasmitted diseases, algorithms Giriş Sifiliz, Trepoema pallidum u ede olduğu bir hastalıktır (1). Başlıca cisel yol olmak üzere trasplasetal olarak ve ka akli ile bulaşabilmektedir (2,3). Ülkemizde, bildirimi zorulu bir hastalık olmasıa rağme, bildirim sistemideki sorular edeiyle hastalığı gerçek sıklığıı tah- Alıdığı tarih: Kabul tarihi: Yazışma adresi: Cemile Sömez, Halk Sağlığı Geel Müdürlüğü, Sağlık Bakalığı, Akara e-posta: cemilesomez24@yahoo.com 72

2 C. Sömez., Sifiliz Serolojik Taısı mi etmek güçtür. Gelişmiş ülkelerde özellikle HIV pozitif bireylerde isidası artış gösterdiği belirtilmektedir (1,4). Kültürde üretilememesi edeiyle taıda başlıca serolojik yötemlerde yararlaılmaktadır. Notrepoemal testler; VDRL (Veereal Disease Research Laboratory) ve RPR (Rapid Plasma Reagi), kardiolipi, lesiti ve kolesterol atijelerie karşı oluşmuş özgül olmaya atikorları saptaya flokülasyo temelli testlerdir (5). T. pallidum atijelerie karşı oluşmuş özgül atikorları saptaya TPHA (T. pallidum Hemagglutiatio Assay), TPPA (T. pallidum Particle Agglutiatio Assay), FTA- ABS (Fluorescet Trepoemal Atibody Absorptio) ve ELISA (Ezyme Liked Immuosorbet Assay) testleri ise trepoemal testler olarak kullaılmaktadır (6,7). Güümüzde sifiliz taısıda farklı algoritmalar kullaılmaktadır. Bularda kovasiyoel algoritmada otrepoemal testler tarama amaçlı kullaılır ve pozitif souçları trepoemal testlerle doğrulaması gerekir (8). Ters algoritma olarak taımlaa diğer bir algoritma, Europea Ceter for Disease Prevetio ad Cotrol (ECDC) algoritmasıda ise tarama amacıyla trepoemal testler kullaılır ve pozitif souçlar farklı bir trepoemal test ile doğrulaır (6). Trepoemal testler özgüllüğü yüksek ola ve kovasiyoel algoritmada doğrulama amaçlı, ters algoritmada ise hem tarama hem de doğrulama amaçlı kullaıla testlerdir. Notrepoemal testler tedavi takibide kullaılabilmekle birlikte, trepoemal testler hayat boyu pozitif olarak kalabilecekleri içi tedavi takibide kullaılmazlar (6,9). Trepoemal testlerde, otrepoemal testlere kıyasla yalacı pozitiflik oraı daha düşüktür. otrepoemal test souçlarıı, trepoemal testlerle doğrulaması gerekmektedir. Trepoemal testlerde saptaa yalacı pozitiflikler; tekik sorular, damar içi ilaç kullaımı, gebelik, patoje olmaya Trepoema lar, çapraz reaksiyolara ede olabile Borrelia cisleri ve farklı otoimmü hastalıklarda kayaklaabilmektedir. Trepoemal testlerde yalacı egatif souçlara sık rastlamamaktadır (1). Merkezimize tüm illerde doğrulama amacıyla serum örekleri göderilmektedir. Hastalara ait istem formları icelediğide, laboratuvarlarda sifiliz taraması amacıyla geellikle RPR testii kullaıldığı görülmektedir. Güümüzde sifiliz taısı içi kullaılacak algoritmalar tartışma kousu olmaya devam etmektedir. Özbek ve ark. (11) tarafıda yapıla bir çalışmada, öerildiği gibi her merkezi algoritmalar içeriside kedie uygu ola algoritmayı kullaması sifiliz laboratuvar taısıı iyileştirilmesi içi uygu olacağıı düşümekteyiz. Bu çalışmada, RPR veya hızlı test souçları pozitif olarak saptaa ve merkezimize doğrulama amacıyla göderile serum örekleri RPR ve TPHA testleri kullaılarak yeide çalışılmıştır. Sifiliz taısıda kullaıla kovasiyoel ve ters algoritmalar kullaılarak souçlar değerledirilmiştir. GEREÇ ve YÖNTEM Ocak Kasım 217 tarihleri arasıda RPR veya hızlı test souçları pozitif olarak saptaa ve Halk Sağlığı Geel Müdürlüğü, Cisel Yolla Bulaşa Hastalıklar Referas Laboratuvarı a doğrulama amacıyla göderile 362 hastaya ait serum örekleride elde edile souçlar değerledirildi. Tüm hasta örekleride otrepoemal test olarak RPR (Plasmatec, İgiltere), trepoemal test olarak TPHA (Plasmatec, İgiltere) testleri çalışıldı. TPHA testi pozitif olarak değerledirile örekler FTA-abs (Euroimmu, Almaya) testi ile doğruladı. RPR testi pozitif saptaa örekler titre edildi. TPHA testide 1/8 ve üzerideki titreler pozitif olarak değerledirilirke, FTA-abs test souçları kalitatif olarak değerledirildi. Çalışmamızda, kovasiyoel ve ters algoritmalar, laboratuvar verilerii retrospektif olarak icelemesi ile değerledirildi. Kovasiyoel 73

3 Türk Mikrobiyol Cem Derg 218;48(1):72-77 algoritmada temel olarak RPR testi tarama amaçlı kullaılmakta ve pozitif souçlar TPHA testi ile doğrulamaktadır. Çalışmamızda, RPR ve TPHA testleri pozitif olarak belirlee olgular akut veya geçirilmiş sifiliz efeksiyou şeklide değerledirildi. Ters algoritmada (7) ilk aşamada trepoemal TPHA testi ile tarama yapılmakta ve pozitif olarak belirlee örekler, farklı bir trepoemal test, FTA-abs testi ile doğrulamaktadır. Hem TPHA hem de FTA-abs soucu pozitif olarak saptaa örekler geçirilmiş sifiliz efeksiyou yöüde değerledirildi. Notrepoemal testi pozitif, trepoemal testi egatif olarak saptadığı hastalar yalacı pozitif, otrepoemal testi egatif ve trepoemal testi pozitif olarak saptadığı hastalar ise geçirilmiş sifiliz efeksiyou veya geç/latet sifiliz olarak değerledirildi (7). İstatistiksel aaliz içi SPSS versiyo 23. paket programı kullaıldı. Taımlayıcı aalizler; ortalama, sayı ve yüzde dağılımları hesapladı. p<.5 istatistiksel olarak alamlı olarak kabul edildi. BULGULAR RPR ve hızlı test souçları pozitif olarak saptaa ve Halk Sağlığı Geel Müdürlüğü, Cisel Yolla Bulaşa Hastalıklar Referas Laboratuvarı a sifiliz şüphesi ile başvura 362 olguu 255 i (7.4) kadı, 17 si (29.6) erkektir. Çalışmada yer ala hastalar -82 yaş arasıda olup, yaş ortalamaları 45 olarak bulumuştur. RPR testi egatif, TPHA testi pozitif 147 (4.6) hastaya ait istem formları icelediğide hastaları öcede sifiliz efeksiyou geçirdikleri ve tedavi aldıkları belirlemiştir. Başvuru yapa hastaları 173 üde (47.8) RPR ve TPHA pozitifliği saptamıştır. Bu hastalarda RPR titresii 1/16 ve üzeride olduğu belirlemiştir. RPR ve TPHA testleri pozitif bulua 173 hasta yaş gruplarıa göre değerledirildiğide, e fazla pozitifliği 2-3 (25) yaş aralığıda olduğu belirlemiştir. İstatistiksel aaliz souçlarıa göre söz kousu yaş grupları arasıda alamlı bir fark saptamamıştır (p>.5). RPR ve TPHA pozitifliğii yıllarıa göre dağılımı değerledirildiğide, hem RPR hem de TPHA test pozitifliğii e fazla 217 yılıda (59.45) olduğu gözlemiştir (Tablo 1). Toplam 362 serum öreğie ait souçlar kovasiyoel [Şekil 1(a)] ve ters [Şekil 1(b)] algoritmalar ile değerledirildiği zama, kovasiyoel algoritmada 173 hasta pozitif olarak değerledirilirke, 6 (3.35) hastaı yalacı pozitif olarak saptadığı görülmektedir. Ters algoritmada ise 311 hasta pozitif olarak değerledirilirke, 9 (2.81) hasta yalacı pozitif olarak saptamıştır. Ters algoritma ile belirlee 9 hastaya ait istem formları icelediğide hepsii gebe oldukları belirlemiştir. TARTIŞMA So yıllarda İgiltere, Amerika Birleşik Devletleri ve birçok ülkede sifiliz efeksiyo sıklığıda artış rapor edilmektedir (12). Ülkemizde Tablo 1. Sifiliz şüphesi ile başvura hastaları RPR ve TPHA souçlarıı yıllarıa göre dağılımı. RPR (+) TPHA (-) RPR (+) TPHA (+) RPR (-) TPHA (-) RPR (-) TPHA (+) Yıl Sayı () 217 (=74) 216 (=7) 215 (=136) 214 (=82) Toplam (N=362)

4 C. Sömez., Sifiliz Serolojik Taısı Notrepoemal test (RPR) Trepoemal test (TPHA) (=183) (=179) (=32) (=42) Trepoemal test (TPHA) Farklı bir Trepoemal test (FTA-abs) (=173) (=6) (=311) (=9) (a) (b) (a) Kovasiyoel Algoritma (b) Ters Algoritma Şekil 1. Sifiliz serolojik taısıda kullaıla farklı algoritmalar ve test souçlarıı algoritmalar içideki dağılımı. bildirim sistemideki sorular edeiyle sifiliz sıklığı hakkıda kısıtlı veri bulumaktadır. Adışe ve ark. ı (13) çalışmasıda, sifiliz olgu sayılarıı 1994 ile 26 yılıda.27 olguda.4 olguya düştüğü rapor edilmektedir. Çalışmamızda yıllarıa ait RPR ve TPHA testlerii 4 yıllık retrospektif icelemeside elde edile souçlar değerledirildiğide, sifiliz pozitif olgu sayılarıda e fazla 217 yılıda artış olduğu dikkati çekmektedir. Ülkemizde seks işçileride yapılmış bir tez çalışmasıda RPR ve TPHA test pozitifliğii 7 oraıda olduğu saptamıştır (2). Çalışmamızda, 362 sifiliz şüpheli olguu 173 üde (47.8) RPR ve TPHA testi pozitif olarak saptamıştır. Oralar arasıdaki farkı her iki çalışmadaki örek seçimide kayakladığı düşüülmüştür. Tez çalışmasıda, özellikli bir grupta sifiliz taraması yapılırke, çalışmamızda tarama basamağıda pozitiflik saptamış ve doğrulama içi merkezimize göderilmiş hasta örekleri çalışılmıştır. RPR testi titre edilerek çalışıldığıda bu hastaları 1/16 ve üzeride titreye sahip oldukları belirlemiştir. Kovasiyoel yötem ile RPR ve TPHA testi pozitif ola 173 (47.8) hastaya akut sifiliz taısı ile uyumlu souç verilmiştir. Sifiliz şüpheli 362 olguu 147 (4.6) side ise RPR testi egatif, TPHA testi pozitif olarak kabul edilmiştir. Bu hastalara ait istem formları icelediğide, öcede sifiliz efeksiyou geçirdikleri ve tedavi aldıkları belirlemiştir. Buula birlikte, çalışmamızda kovasiyoel algoritma ile RPR pozitif olup, TPHA egatif olarak değerledirile 6 (1.7) hastaya ait souçlar yalacı pozitif reaksiyo olarak değerledirilmiştir. Bu souçları daha fazla otoimmü hastalarda, gebelerde, ilaç bağımlılarıda görülebileceği rapor edilmektedir (14). Kovasiyoel algoritma ABD ve bazı Avrupa ülkeleride kullaılmaktadır (15). Prevalası yüksek olduğu toplumlarda daha güveilir souçlar vermektedir. Ayrıca bu algoritma ile efeksiyou aktivitesi de belirleebilmektedir (16). Kovasiyoel algoritmada duyarlılık ve özgüllük düşük olup, yalacı pozitiflikler yüksek olarak belirlediği içi souçları doğrulaması gerekir (17). 75

5 Türk Mikrobiyol Cem Derg 218;48(1):72-77 So yıllarda sifiliz serolojik taısı içi e fazla yeğlee yaklaşımlarda ola ters algoritmada kovasiyoel algoritmada farklı olarak tarama testi olarak trepoemal testler kullaılmaktadır (16). olarak saptaa souçlar ikici ve farklı bir trepoemal test ile doğrulamaktadır. Ters algoritma ile ilgili verilerimiz icelediğide, 311 olguu hem TPHA hem de FTA-abs testlerii pozitif olduğu saptamıştır. Kovasiyoel algoritmaya göre daha fazla pozitifliği saptamış olması yalacı pozitifliklere bağlı olabileceği gibi, Biicker ve ark. ı (16) da rapor ettiği gibi geçirilmiş veya so zamalarda tedavi almış hastalarda ve ayrıca hastalığı geç/latet döemleride de görülebileceği düşüülmüştür. Bulgularımızla bezer olarak farklı çalışmalarda da belirtildiği gibi, tarama amacıyla otrepoemal testleri yerie trepoemal testleri kullaılmasıı pozitifliklerde artışa ede olduğu görülmüştür (18-2). Çalışmamızda, kovasiyoel algoritma ile 3.35, ters algoritma ile 2.81 yalacı pozitiflik belirlemiştir. Bu oralar her iki algoritmada da yalacı pozitiflikleri olabildiğii göstermektedir. Ters algoritmada elde edile yalacı pozitiflikleri saptadığı hastalara ait istem formları icelediğide, 9 olguu hepsii gebe oldukları belirlemiştir. Gebe hastalarda yalacı pozitiflikleri görülebileceği literatür bilgileri ile de desteklemektedir (14). Ters algoritma güümüzde birçok Avrupa ülkeside kullaılmaktadır (15). Örek sayısı fazla ola laboratuvarlarda maliyet etki bir yaklaşım olup, sifiliz prevalası düşük ola toplumlarda daha güveilir souçlar vermektedir (21). Çalışmamızda, ters algoritmaı kovasiyoel algoritmaya göre daha az yalacı pozitifliklere ede olması ve ayrıca literatürde elde edile verilere göre erke ve geç döem olguları daha iyi belirleyebileceği de göz öüde buludurulduğu zama laboratuvarlarda sifiliz taısı içi tercih edei olabileceği düşüülmüştür (6,7). Bu yaklaşımda hastalığı aktivitesii belirleyebilmek içi otrepoemal testlere gereksiim duyulmaktadır (22). Tedavi ala ve hastalığı geçire kişilerde trepoemal atikorlar ömür boyu pozitif olarak kalacağı içi geçirilmiş efeksiyolar ters algoritmada pozitiflik olarak saptaacaktır. Bu edele testleri değerledirilmeside, hastaı tıbbi öyküsü ve risk değerledirmesi, daha öce tedavi alıp almadığıa ilişki tıbbi öykü öemlidir. Çalışmamızdaki e öemli kısıtlamalarda biri hastalara ait yeterli kliik bilgii bulumamasıdır. Souç olarak, çalışmada elde edile veriler icelediğide sifiliz pozitif olgu sayılarıda e fazla 217 yılıda artış olduğu belirlemiştir. Şüpheli olguları taısıda, ters algoritmaı sifiliz taı kapasitesii artırılmasıa katkı sağlayacağı düşücesie varılmıştır. Ayrıca bezer algoritma çalışmalarıı, hastalara ait detaylı kliik bilgi ile birlikte değerledirilerek taıda kullaılacak algoritmalara karar verilmesi içi uygu bir yaklaşım olacağı düşüülmüştür. KAYNAKLAR 1. Tramot EC. Trepoema pallidum (Syphilis). I: Madell GL, Beett JE, Doli R (eds). Priciples ad Practice of Ifectious Diseases. 7th ed. New York: Churchill Livigstoe, 21: Elmi Ş. HIV/AIDS, HBV, HCV, Sifiliz ve Geital herpes i toplumda ve riskli davraış modeli göstere seks işçileride karşılaştırılması [Uzmalık tezi] İstabul: TC Sağlık Bakalığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastaesi Efeksiyo Hastalıkları ve Kliik Mikrobiyoloji Kliiği, Sigh AE, Romaowski B. Syphilis: Review with emphasis o cliical, epidemiologic ad some biologic features. Cli Microbiol Rev. 1999;12(2): Mark H, Jorda ET, Cruz J, Warre N. What s ew i sexually trasmitted ifectio maagemet: chages i the 21 guidelies from the Ceters for Disease Cotrol ad Prevetio. J Midwifery Womes Health. 212;57(3): Ağaçfida A. Cisel yolla bulaşa hastalıklarda laboratuvarda taı olaakları. ANKEM Derg. 212;26(Ek 2):E Tog ML, Li LR, Liu LL, et al. Aalysis of 3 algorithms for syphilis serodiagosis ad implicatios for cliical maagemet. Cli Ifect Dis. 214;58(8):

6 C. Sömez., Sifiliz Serolojik Taısı 7. Biicker MJ, Jesperse DJ, Rollis LO. Direct compariso of the traditioal ad reverse syphilis screeig algorithms i a populatio with a low prevalece of syphilis. J Cli Microbiol. 212;5(1): Simčič S, Potočik M. Serological diagosis of syphilis: a compariso of differet diagostic methods. Acta Dermatoveerol Alp Paoica Adriat. 215;24(2): Seña AC, White BL, Sparlig PF. Novel Trepoema pallidum serologic tests: a paradigm shift i syphilis screeig for the 21st cetury. Cli Ifect Dis. 21;51(6): Greer L, Wedel GD Jr. Rapid diagostic methods i sexually trasmitted ifectios. Ifect Dis Cli North Am. 28;22(4): Özbek ÖA, Doğa Y. Taramada trepoemal test kullaa bir sifiliz taı algoritmasıı değerledirilmesi. Mikrobiyol Bul. 211;45(1): Sethi S, Mewara A, Hallur V, Prasad A, Sharma K, Raj A. Risig treds of syphilis i a tertiary care ceter i North Idia. Idia J Sex Trasm Dis. 215;36(2): Adışe E, Öztaş M, Gürer MA yılları arasıda izlediğimiz sifilizli hastaları demografik bulguları. Türkderm. 28;42(1): Ziver T, Yüksel P, Gügördü Z, ve ark. Sifiliz efeksiyolarıı taısıda kullaıla Rapid Plasma Reagi (RPR) ve Trepoema pallidum Hemaglutiasyo Assay (TPHA) test souçlarıı yılları arasıdaki değerledirilmesi. Turk Hij De Biyol Derg. 211;68(1): Lee K, Park H, Roh EY, et al. Characterizatio of sera with discordat results from reverse sequece screeig for syphilis. Biomed Res It. 213;213: Biicker MJ, Jesperse DJ, Rollis LO. Trepoemaspecific tests for serodiagosis of syphilis: comparative evaluatio of seve assays. J Cli Microbiol. 211;49(4): CDC. Ceters for Disease Cotrol ad Prevetio. Discordat results from reverse sequece syphilis screeig - Five Laboratories, Uited States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 211;6(5): Mishra S, Boily MC, Ng V, et al. The laboratory impact of chagig syphilis screeig from the Rapid-Plasma Reagi to a trepoemal ezyme immuoassay: a casestudy from the Greater Toroto area. Sex Trasm Dis. 211;38(3): Nah EH, Cho S, Kim S, Cho HI, Chai JY. Compariso of traditioal ad reverse syphilis screeig algorithms i medical health checkups. A Lab Med. 217; 37(6): Huh JH, Chug JW, Park SY, Chae SL. Compariso of automated trepoemal ad otrepoemal test algorithms as first-lie syphilis screeig assays. A Lab Med. 216;36(1): Jaier M, Hegyi V, Dupi N, et al. 214 Europea guidelie o the maagemet of syphilis. J Eur Acad Dermatol Veereol. 214;28(12): Loeffelholz MJ, Biicker MJ. It is time to use trepoema-specific atibody screeig tests for diagosis of syphilis. J Cli Microbiol. 212;5(1):