Çocuklarda yabancı cisim aspirasyonunda sanal bronkoskopi deneyimimiz

Transkript

1 Çocuk Cerrahisi Dergisi 4():-8, 00 Araştırma Çocuklarda yabacı cisim aspirasyouda saal brokoskopi deeyimimiz Tugay Tartar *, Ahmet Kazez *, M. Ruhi Our **, A. Kürşad Poyraz **, Mehmet Saraç ***, Üal Bakal ****, Yuus Çolakoğlu *, Fikret Ersöz *, M. Tamer Gürbaz * Fırat Üiversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi* ve Radyodiagostik ** Aabilim Dalları, Elazığ, Tuceli*** ve Adıyama**** Devlet Hastaeleri Çocuk Cerrahisi Kliikleri Özet Amaç: Yabacı cisim aspirasyou (YCA) şüphesiyle saal ve rijid brokoskopi yapıla olguları geriye döük iceleyerek, deeyimlerimizi paylaşmak. Yötem: Bir üiversite hastaeside, yılları arasıda YCA şüphesi ile brokoskopi yapıla olgular; yaş, cisiyet, yakımaları, muayee bulguları, YCA öyküsüü varlığı, akciğer grafisi bulgusu, saal brokoskopi (SB) bulgusu, yabacı cismi iteliği, çıkarıldığı yer ve komplikasyoları değerledirildi. Bulgular: YCA şüpheli 4 ü ( 6) erkek, 9 u ( 44) kız 4 çocuk değerledirildi. Ortalama yaş 9 ay (-68 ay) olup, 6 olgu ( 84) yaşı altıdaydı. E sık başvuru yakıması öksürük, fizik muayee bulgusu ilgili tarafta akciğer seslerii azalmış olması ve e sık radyolojik bulgu ise obstrüktif amfizemdi. O dört hastada ( ) radyolojik görüüm ormaldi. E sık ayçekirdeği aspire edilmişti ( 4). Yabacı cisimler 44 oraıda sağ aa broşta tespit edildi. Öyküsü egatif ola 4 YCA şüpheli olgu da dahil, SB yapıla hastaı tamamıda yabacı cisim belirledi. Aspirasyo öyküsü pozitif ola olguu tamamıda YCA saptaırke, öyküsü egatif ola olguu 0 uda ( 8) YCA saptadı. Bir olgu kaybedildi (.). Souç: YCA lar yaş altı çocuklarda daha sık görülmektedir. Aspirasyo öyküsü şüpheli ve radyolojik bulguları yeterli olmaya olgularda SB, taıya öemli katkılar sağlamaktadır. Taı şüphesi bulumaya olgularda ise SB i, yüksek radyasyo edei ile yapılmamasıı öermekteyiz. Summary Experiece with Virtual Brochoscopy i Childre with Foreig Body Aspiratio Aim: We retrospectively reviewed the patiets who had rigid ad virtual computed tomography (CT) brochoscopy for the diagosis ad treatmet of foreig body aspiratio (FBA) i order to evaluate the role of virtual CT i the diagosis of FBA. Material ad Method: The records of patiets who had brochoscopy betwee ad virtual brochoscopy betwee icludig age, sex, sigs ad symptoms, presece of FBA history, results of chest film ad virtual CT brochoscopy, type ad locatio of foreig bodies were reviewed. Results: The total umber of cases were 4 (4 male, 6 ; 9 female, 44 ) with a mea age of 9 moths (-68 moths), Thirtysix of the cases were uder years of age. The most frequet symptom ad sig i patiets were coughig ad decreased breath souds, obstructive emphysema o imagig studies of the effected side. Radiology was ormal i 4 patiets ( ). Most frequetly (4 ) suflower seed was aspirated ad 44 of the foreig bodies were located i the right brochus. FBA was preset i cases, icludig the cases with suspicious FBA, which virtual CT brochoscopy was performed. Foreig body aspiratio was detected i all patiets with aspiratio history ad i 0 (8 ) of patiets with egative aspiratio history. Foreig body was foud i all patiets who had virtual brochoscopy icludig 4 patiets without aspiratio history. Oe patiet died (. ) due to a peumothorax that occured durig rigid brochoscopy. Coclusio: FBA is see more frequetly i childre uder years of age. I cases with a suspicious history of aspiratio ad radiological fidigs, virtual CT brochoscopy, is useful i the diagosis. I cases with diagostic certaiity, we do ot advocate it because of high dose radiatio. Aahtar kelimeler: Yabacı cisim, aspirasyo, brokoskopi Bu çalışma XXVIII. Ulusal Çocuk Cerrahisi Kogreside (- Eylül, 00, Atalya) sözlü bildiri olarak suulmuştur. Adres: Prof. Dr. Ahmet Kazez, Fırat Üiversitesi Hastaesi Çocuk Cerrahisi Kliiği, 9, Elazığ Alıdığı tarih: Kabul tarihi: Key words: Foreig body, aspiratio, brochoscopy Giriş Yabacı cisim aspirasyou (YCA) çocuklarda ciddi ve potasiyel olarak ölümle souçlaabilecek bir du-

2 Çocuk Cerrahisi Dergisi 4():-8, 00 rumdur (4,9,0,,8,). Yabacı cismi trakeaya girmesi şiddetli spazmodik öksürüğe ede olur. Yabacı cisim trakeobroşial ağaca kaçtıkta sora öksürük öbeti ile çıkarılamadığı taktirde belirli bir yere yerleşir ve öksürük azalır. Öksürüğü azalması ile birlikte yabacı cismi çıkarıldığı düşüülüp hekime başvurulmayabiliir. Yabacı cisim aspirasyou sorası hışıltılı soluum, öksürük ve azalmış soluum sesleride oluşa klasik bulguları görüldüğü olgularda taı koulması kolaydır; fakat geç getirile ve fizik muayeeside yeterli patoloji saptamaya olgularda taı güçleşir. Saal brokoskopi (SB) oivazif bir yötem olması ve YCA ları taımlamada 00 e vara duyarlılıkta olmasıa karşı e öemli dezavatajı yüksek radyasyo maruziyetidir (,8,). Radyasyo maruziyeti çocuklar içi gelecekteki potasiyel maligite açısıda öemlidir (,6). Bu çalışma, YCA lı olgularımızı suulması ve SB i hagi olgularda kullaılmasıı vurgulamak amaçlamıştır. Gereç ve Yötem Kliiğimizde yılları arasıda YCA şüphesi ile rijid brokoskopi yapıla tüm olgular ile yılları arasıda ilave olarak saal brokoskopi yapıla olguları kayıtları retrospektif olarak değerledirildi yılları arasıda SB yapıla ve yapılmaya olgular istatistiksel olarak Fischer ki-kare testi ile karşılaştırıldı. Olgular yaş, cisiyet, başvuru yakımaları, fizik muayee bulguları, başvuru zamaı, YCA öyküsüü varlığı, akciğer grafisi bulgusu, SB bulgusu, yabacı cismi iteliği ve çıkarıldığı aatomik bölge, hastaede kalış süresi ve gelişe komplikasyolar açısıda değerledirilmiştir. Saal brokoskopi: Toshiba Aquilio 64 (Toshiba, Japa) multidedektör bilgisayarlı tomografi cihazı ile 0kV, 80 ma, tarama süresi 6 s, rekostruksiyo aralığı (iterval) mm, kesit kalılığı mm olacak şekilde yapıldı. Görütüler Vitrea iş istasyouda (Vital Images Ic., USA) aksial, koroal ve sagittal görütüler elde edilecek şekilde multiplaar rekostruksiyo ve saal edoskopik icelemeler yapılacak şekilde işledi. Rijid brokoskopi geel aestezi altıda hastaya uygu pozisyo verildikte sora yaşıa uygu brokoskoplar (Karl Storz brokoskop, Hopkis 0 teleskop ve görütüleme) kullaılarak yapıldı. Yabacı cisim belirlee olgularda forsepsler ile çıkarıldı ve ardıda kotrol brokoskopi yapılarak işlem tamamladı. Bulgular Yabacı cisim aspirasyou edei ile 9 u ( 44) kız, 4 ü ( 6) erkek, toplam 4 hasta değerledirilmiştir. Çalışmaya alıa hastaları yaş ortalaması 9 ay ( ay - 68 ay) olup, 6 sı ( 84) yaşı altıda idi. Çocukları ide ( ) aile kesi bir YCA öyküsü verirke, ( 8) olguda YCA öyküsü alıamamıştır. Olguları 0 u ( 0) ilk 4 saatte hastaeye getirilirke, ü ( 0) 4 saatte sora bir sağlık kuruluşua götürülmüştü. E sık yakıma öksürük, e sık fizik muayee bulgusu ise ilgili tarafta akciğer seslerii azalmış olmasıydı. Başvuru yakımaları (Tablo I) ve fizik muayee bulguları (Tablo II) tablolarda özetlemiştir. Olguları çekile akciğer grafile- Tablo. Olguları geliş semptomları. Yakıma Öksürük Morarma Nefes darlığı Hırıltılı soluum Yieleye akciğer efeksiyou Tablo. Fizik muayee bulguları. Fizik muayee bulguları Soluum sesleride azalma Rokus ve raller Wheezig Ekspiryumda uzama Normal Tablo. Radyografisi çekile hastaları radyolojik bulguları. Radyolojik bulgu Obstrüktif amfizem Normal Atelektazi İfiltrasyo Radyo-opak 4 8

3 T. Tartar ve ark., Çocuklarda yabacı cisim aspirasyouda saal brokoskopi deeyimimiz ride 4 ( ) olguu radyolojik icelemesi ormal ike, e sık rastlaa radyolojik bulgu obstrüktif amfizemdi (Tablo III). Kırk üç olguu hepsie rijid brokoskopi yapılırke, so iki yıl içide olguya SB de ( 6) yapıldı. Saal brokoskopi yapıla ve yabacı cisim tarif edile olguları tamamıa rijid brokoskopi de yapıldı. Bu olguu tamamıda SB de tarif edile yabacı cisimler rijid brokoskopide de görüldü ve yabacı cisim forsepsleri ile çıkarıldı (Resim A-B). SB yapılmaya olguu 0 uda brokoskopide yabacı cisim görüldü ve yabacı cisim forsepsleri ile çıkarıldı. Brokoskopi ile çıkarıla yabacı cisimleri 8 i ( 44) sağ aa broşta, si ( 4) sol aa broşta, 6 sı ( ) trakeada yerleşmişti. yapılmaya olguları ide fizik muayeede özellik yoktu, side ( 8) akciğer grafisi ormaldi, ide ( 9) YCA öyküsü alıamamıştı ve si ( 8) ilk 4 saatte sora bir sağlık merkezie başvurmuştu. İki grup arasıda yalızca akciğer grafisi bulguları açısıda alamlı bir ilişki buludu (p<0.0) (Tablo IV). Hastalarda çıkarıla yabacı cisimleri sii ( 90) orgaik maddeler, 4 üü ise ( 0) iorgaik maddeler oluşturmaktaydı (Tablo V). Brokoskopi komplikasyou bir olguda görüldü. Sol aa broşta YC çıkarılırke pömotoraks gelişe ilk olgumuz, tüp torakostomiyle yoğubakımda takip edilirke kaybedilmiştir. Olguları hastaede kalış süresi ortalama. gü (-8 gü) olarak belirledi. Kroik efeksiyo edeiyle pediatri kliiğide takip ve tedavi edilirke, brokoskopiye yöledirile hastalar sürei uzu olmasıda etkili bulumuştur. Kaybedile bir olgu haricideki tüm olgular komplikasyosuz ve sekelsiz bir şekilde taburcu edildi. Tablo 4. SB yapıla ve yapılmaya olguları karşılaştırılması. SB yapıla var yok SB yapılmaya var yok Fizik muayee Akciğer grafisi* YCA öyküsü Başvuru zamaı (4 saatte öce veya sora) YCA: Yabacı cisim aspirasyou. *:p 0.0 Tablo. Brokoskopi ile saptaa materyaller. Cisi Cisi Resim A-B. Sağ aa broş girişideki yabacı cismi (ok) saal brokoskopi görüümü. Ayı süre içide getirile olgularda SB yapıla (=) ve yapılmaya (=) hastalar fizik muayee, akciğer grafisi, YCA öyküsüü varlığı ve başvuru zamaı açısıda Fischer ki-kare testi ile karşılaştırıldı. Saal brokoskopi yapıla olguları tamamıda fizik muayee bulguları mevcuttu, olguları side ( 64) akciğer grafisi ormaldi, 4 üde ( 6) YCA öyküsü alıamamıştı ve i ( 4) ilk 4 saatte sora bir sağlık merkezie başvurmuştu. Saal brokoskopi Ayçekirdek Atep fıstığı Fıdık Mısır Yerfıstığı Leblebi Kabak çekirdeği Badem Ceviz Karpuz çekirdeği Tartışma 0 6 Limo çekirdeği Havuç parçası Fasülye Nohut Kara lahaa Et parçası Plastik parçası Türba iğesi Yay Yabacı cisim aspirasyou tüm yaş gruplarıda görülebilmekle birlikte, çocukluk yaş grubuda (özellikle - yaş) daha sık meydaa gelmektedir (,0,). 9

4 Çocuk Cerrahisi Dergisi 4():-8, 00 Olguları de fazlasıı üç yaş altı çocuklar ve özellikle de - yaş arasıdakiler oluşturur (,9). Yabacı cisim aspirasyou erkeklerde kızlarda daha sık görülmektedir (,,,0,). Acak, bazı çalışmalarda özellikle türba iğesie bağlı olarak adölesa yaşlardaki kızlarda daha sık olduğu da bildirilmektedir (9,0). Suula çalışmada olguları 84 ü yaş altıda ve 6 sı erkek çocuklardır. Öceside sağlıklı ola bir çocukta ai başlaya öksürük, soluum sıkıtısı, boğulma hissi ve morarma e sık başvuru edeleridir. Kliik bulgular hastaı yaşı, aspire edile materyali cisi, büyüklüğü, lokalizasyou ve hava yoluda kalma süresi ile ilişkilidir (0). Olgularımızı başvuru yakımalarıda ilk sırayı öksürük alırke, bu semptomu morarma, soluum güçlüğü ve hırıltılı soluum izlemektedir. Fizik muayee bulgularıda ise soluum sesleride azalma, wheezig (hışıltı), ral ve rokus ilk sıralarda yer almaktadır (0). Bizim çalışmamızda da soluum sesleride azalma, wheezig, ral ve rokus e sık fizik muayee bulguları olarak saptamıştır. Bu olgularda taı koulmasıda güçlük çekilmemiştir. Yabacı cisimleri 90 ı opak olmadığı içi radyografik olarak görülemezler (4,). Ayrıca YCA olduğu kaıtlaa olgularda 6-4 oraıda göğüs radyografilerii ormal olduğu tespit edilmiştir (,9,,4,,). Opak maddeleri grafide görülmesi dışıda e sık karşılaşıla bulgular ilgili tarafta havalama artışı, atelektazi ve/veya kosolidasyodur (). Olgularımızda e sık rastlaa radyolojik bulgu obstrüktif amfizemdi. Hastaları üde ise akciğer grafisi ormal olarak değerledirilmişti. İki olgu hariç diğerleride yabacı cisimler opak olmadığı içi radyografik olarak görülemediler. Yabacı cisim soluum yoluda herhagi bir yerde yerleşebilirse de sağ aa broşu daha vertikal ve geiş olması edeiyle geellikle sağda görülmektedirler. Acak, çocukluk yaş grubuda YCA ları daha çok solda olduğuu belirte çalışmalar da vardır (4). Olgularımızı 44 ü sağ aa broşta, 4 i sol aa broşta çıkarılmıştır. Çocuklarda aspire edile materyalleri 0-80 kadarıı orgaik maddeler oluşturur (9,0). Bu çalışmada YCA materyallerii 90 ıı orgaik madde (e sık ayçekirdeği) olduğu saptamıştır. Yabacı cisim aspirasyouu taı ve tedaviside altı stadart olarak kabul edile rijid brokoskopi, geel aestezi altıda yapıla ivazif bir işlem olması ve şüpheli olguları bir kısmıda yabacı cisim tespit edilmemesi göz öüe alıdığıda taıda radyolojik algoritmaı öemi ortaya çıkmaktadır. SB yapıla olguları 64 üde direkt grafi ormaldi. Acak, SB i popüler olduğu döemde, merkezimizde bu işlemi yapılabilirliği sağlaıca pediatristleri ve aileleri ika edilme ihtimalii yükseltmek içi SB yapıldı. Rijid brokoskopi deeyimli olmaya kişilerce yapıldığıda pömoi, pömotoraks, respiratuar distres, kardiak arrest, pömomediastium, trakeal laserasyo ve subglottik ödem gibi komplikasyolara ede olabilir (). Çalışmamızda olguda ( ) yabacı cisime rastlamamış, olgu (.) ise gelişe komplikasyo soucu kaybedilmiştir. İvazif olmaya ve kotrast madde gerektirmeye yüksek hızlı, çok kesitli bilgisayarlı tomografi brokoskopi (SB) kullaımı so yıllarda öem kazamıştır (6,). So yıllarda SB i bu kouda etkiliğii göstere çok sayıda çalışma mevcuttur (8,). Bu çalışmalarda SB i yabacı cisimler içi 00 duyarlı olduğu gösterilmiştir (8). Bu çalışmada SB yapıla ve yabacı cisim taımlaa olguları tamamıda rijid brokoskopide yabacı cisim tespit edilerek yabacı cisim forsepsleri ile çıkarılmıştır. Buula birlikte SB çok suçsuz bir işlem olarak da görülmemelidir. Bir SB çekimi ile çocuğa yüklee radyasyo (6 msv) yaklaşık 60 akciğer grafisie (0. msv) karşılık gelir (,). Saal brokoskopide maruz kalıa radyasyo miktarı soucu ileriki yaşamlarıda /0.000 kişide kaser geliştiği bildirilmektedir (,6). Radyasyo dozuu sabit kilovoltaj (kv) ve tarama zamaıda, akımla (ma) doğru oratılı olması edeiyle ma ı azaltılması maruz kalıa dozu azaltır. Acak, bu durumda görütü kirliliği artar ve çekim kalitesi azalır (4). Pediatrik olgularda maruz kalıa dozu azaltmak içi, görütüleme alaıı kraio-kaudal uzuluğuu olabildiğice kısa tutulması öerilmektedir (). Souç olarak yaş altı çocuklarda ai başlaya öksürük, hışıltılı soluum ve efes darlığı şikayeti varsa YCA mutlaka akla gelmelidir. Ayrıca tıbbi tedavi ile düzelmeye veya sık tekrarlaya alt soluum yolu efeksiyolarıda YCA da şüpheleilmelidir. Saal 80

5 T. Tartar ve ark., Çocuklarda yabacı cisim aspirasyouda saal brokoskopi deeyimimiz brokoskopi yapıla ve yapılmaya olgular arasıda, akciğer grafisi bulgusu istatistiksel olarak alamlı bulumuştur. Bu oivazif ve diagostik iceleme hastaı gereksiz aestezi almasıı ve rijid brokoskopide olabilecek komplikasyoları egellemesi açısıda öemlidir. Acak, SB i yüksek radyasyo maruziyeti edeiyle aamez, fizik muayee ve akciğer grafisi bulgularıı taıya katkı sağladığı olgularda yapılması gerekli değildir. Akciğer grafisii ormal değerledirildiği, aamezi et olmaya seçilmiş YCA şüpheli olgularda SB i yapılabileceğii düşümekteyiz. Ek: Çalışmamızı zayıf oktaları, retropektif bir aalize dayaması, başta plalamış belirli bir program dahilide orgaize edilememesi edei ile çok güçlü verilere ulaşılamamış olmasıdır. Ayrıca saal brokoskopi ile ilgili edikasyoları çoğuu çocuk acil servisi hekimlerice koması da dikkat çekici bir özelliktir. Klasik bilgilerimize göre klasik brokoskopide yabacı cismi gerçek varlığı 0-80 dolaylarıdadır. Bizim serimizde 4 brokoskopide heme tamama yakııda yabacı cisim çıkması brokoskopi edikasyolarımızı çok sıırlı tutulduğu eleştrisii getirebilir. Buula birlikte edikasyou bizzat çocuk cerrahisi ekibice koması, bu eleştrileri bir ölçüde hafifletebilir iacıdayız. Kayaklar. Ağı H, Büber B, Apa H ve ark. Çocuklarda yabacı cisim aspirasyou. Ege Pediatri Bültei 4:0, 00. Black RE, Johso DG, Matlak ME. Brochoscopic removal of aspirated foreig bodies i childre. J Pediatr Surg 9:68, 994. Boiselle PM. Multislice helikal CT of the cetral airways. Radiol Cli N Am 4:6, Büyükyavuz İ. Çocukluk çağıda yabacı cisim aspirasyoları. Kliik Pediatri Dergisi :4, 00. Cevizci NM, Dokucu AI, Baskı D et al. Virtual brochoscopy as a dyamic modality i the diagosis ad treatmet of suspected foreig body aspiratio. Eur J Pediatr Surg 8:98, Choi YW, McAdams HP, Jeo SC et al. Low-dose spiral CT: applicatio to surface-redered three-dimesioal imagig of cetral airways. J Comput Asist Tomogr 6:, 00. Çiftçi AO, Bigöl-Koloğlu M, Şeocak ME et al. Brochoscopy for evaluatio of foreig body aspiratio i childre. J Pediatr Surg 8:0, Çiftçi AO, Haliloglu M, Oto A ve ark. Saal brokoskopi kullaımı ve değerliliği. XXI. Ulusal Çocuk Cerrahisi Kogresi, SB, Şalıurfa, Ekim Çobaoğlu U, Ca M. Çocuklarda trakeobroşiyal yabacı cisim aspirasyoları. Va Tıp Dergisi 4:96, Çobaoğlu U, Yalçıkaya İ. Trakeobroşiyal yabacı cisim aspirasyoları. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi :49, 009. Eğilmez E. Tıpta Radyasyo ve Koruma.. Baskı, Akara, Pelika Yayıları, 009. Ikeda M, Himi K, Yamauchi Y et al. Use of digital subtractio fluoroscopy to diagose radiolucet aspirated foreig bodies i ifats ad childre. It J Pediatr Otorhiolarygol 6:, 00. Kolbakır F, Keçeligil HT, Aka A ve ark. Yabacı cisim aspirasyoları: brokoskopi yapıla olguu aalizi. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi :, Koşucu P, Ahmetoğlu A, Koramaz I et al. Low-dose MDCT ad virtual brochoscopy i pediatric patiets with foreig body aspiratio. Am J Roetgeol 8:, 004. Lam WW, Tam PK, Cha FL et al. Esophageal atresia ad tracheal steosis: use of three-dimesioal CT ad virtual brochoscopy i eoates, ifats ad childre. Am J Roetgeol 4:009, Oyar O, Gülsoy U. Tıbbi Görütüleme Fiziği.. Baskı, Akara, Rekmay Ltd. Ştd., 00. Ozkurt H, Bahadir E, Ucgul A et al. Compariso of multidetector computed tomography-virtual brochoscopy ad covetioal brochoscopy i childre with suspected foreig body aspiratio. Emerg Radiol DOI 0.00/s , Özdemir C, Uzu I, Sam B. Childhood foreig body aspiratio i İstabul, Turkey. Foresic Sci It :6, Sarısoy Ö, Lima ŞT, Aydoğa M ve ark. Çocukluk çağı yabacı cisim aspirasyou: kliik ve radyolojik değerledirme. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 0:96, Ta HK, Brow K, McGill T et al. Airway foreig bodies (FB): a 0-year review. It J Pediatr Otorhiolarygol 6:9, 000. Tokar B, Ozka R, Ilha H. Tracheobrochial foreig bodies i childre: importace of accurate history ad plai chest radiography i delayed presetatio. Cli Radiol 9:609, 004. Tucer Ü, Soylu L, Aydoğa B ve ark. Larigo-trakeobroşial yabacı cisim aspirasyou: 80 olguu retrospektif icelemesi. Türkiye Kliikleri KBB Dergisi :9, 00. Yıldırım M, Doğusoy I, Okay T et al. Tracheobrochial foreig bodies. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg :8, Zerella JT, Dimler M, McGill LC et al. Foreig body aspiratio i childre: value of : radiography ad complicatios of brochoscopy. J Pediatr Surg 6, 998 8