OTÝZMDE ORTAK DÝKKAT BECERÝLERÝ: GÖZDEN GEÇÝRME

Transkript

1 OTÝZMDE ORTAK DÝKKAT BECERÝLERÝ: GÖZDEN GEÇÝRME Ýbrahim DURUKAN*, Tümer TÜRKBAY** ÖZET Amaç: Ortak dikkat kiþinin dikkati kendisi, etkileþim halinde olduðu kiþi ve nesne arasýnda düzenlemesi olarak tanýmlanmaktadýr. Bu gözden geçirme yazýsýnda ortak dikkat becerilerinin tanýmlanmasý ve otizmde nasýl etkilendiklerinin incelenmesi amaçlanmýþtýr. Yöntem: PubMed arama motorundan "ortak dikkat" ve "otizm" anahtar sözcükleri kullanýlarak 112 makaleye ulaþýlmýþtýr. Bu derleme öncelikli olarak derleme tarzýndaki makaleler ve temel olarak sadece otizmdeki ortak dikkat güçlüklerine deðinen makalelerden elde edilen veriler özetlenerek yazýlmýþtýr. Sonuçlar: Otizm tanýsý konmuþ çocuklarýn ortak dikkat becerilerinde önemli sorun yaþadýklarý bilinmektedir. Otizmi düþündüren göz iliþkisi kurmama, sürekli belirli bir noktaya bakma ve ismiyle çaðrýlýnca bakmama gibi ortak dikkat sorunlarý anne babalar tarafýndan genellikle ay gibi erken dönemde fark edilmektedir. Tartýþma: Ortak dikkat sorunlarýnýn erken dönemde klinisyen ve anne babalar tarafýndan fark edilmesi otizm tanýsýnýn daha erken dönemde konmasýný saðlar. Erken taný ve tedavinin ise bu çocuklarýn sosyal iletiþim becerileri kazanma þansýný artýracaðý düþünülmektedir. Anahtar sözcükler: Otizm, ortak dikkat, sosyal etkileþim SUMMARY: JOINT ATTENTION SKILLS IN AUTISM: A REVIEW Objective: Joint attention is defined as the process of coordinating the attention between the individual and an object or event. In this review article, it is aimed to describe the concept of joint attention skills and to evaluate the degree of influence in autism. Method: 112 articles were found in PubMed by using the key words "joint attention, autism". This review is written by summarizing especially the review articles and the articles only focused in joint attention in autism. Results: It is known that autistic children have serious problems in joint attention skills. The social and communicational impairments which cause to consider the diagnosis "autistic disorder" -especially joint attention- (using or responding to eye contact, staring at a certain point and ignoring his name when called) can be noticed as early as months by their parents. Discussion: The joint attention deficits noticed by physicians and parents in early years enable the physicians to diagnose autistic disorder. Early diagnosis and intervention is thought to supply the chance to learn the social skills and improve the outcome. Key words: Autism, joint attention, social interaction GÝRÝÞ Otizm, yaþamýn erken dönemlerinde baþlayan ve yaþam boyu süren, sosyal iliþkiler, iletiþim, davranýþ ve biliþsel geliþmede gecikme ve sapmayla karakterize nöropsikiyatrik bir bozukluktur. Otizmin sosyal ve duyusal bilgiyi tutarlý bir þekilde oluþturma ve anlamadaki yetersizlikten kaynaklandýðý düþünülmektedir (Baron-Cohen 1995, Frith 1989). 117 Öðrenme birçok çevresel uyarana dikkat etme gerektirdiðinden dikkat güçlükleri, geliþimi, özellikle sosyal alanda belirgin derecede engellemektedir. Örneðin, karþýdaki birisinin verdiði iletiyi anlamak için ayný anda konuþanýn sözcüklerine, yüz ifadesine, ses tonuna ve jestlerine olduðu kadar sosyal baðlama da dikkat edilmesi gerekir. Baþarýlý ve etkili bir sosyal iletiþim ve etkileþim için önemli biliþsel becerilerden birisi dikkattir. Baþkalarýna dikkat edebilmek ve dikkati devam ettirebilmek için bireyin ilgisiz ve çeldirici unsurlarý süzmesi gereklidir. Kanner'in 1943'de otizmi ilk tanýmladýðýndan bu yana birçok araþtýrmacý otizmdeki temel güçlüklerden birisinin sosyal iletiþim olduðunu belirtmektedir. Otizm tanýsý konmuþ çocuklarda rastlanan erken dönem sosyal iletiþim güçlüklerinden birisi de ortak dikkat geliþimindeki yetersizliklerdir. Yapýlan çalýþmalarda otizm tanýsý konmuþ çocuklarýn, sözel olmayan sosyal iletiþim becerileri ve ortak dikkat becerilerinde belirgin güçlük çektikleri vurgulanmýþtýr (Mundy ve ark. 1986, Mundy ve ark. 1993, Wetherby ve Prutting 1984). *Uzm. Dr., Gülhane Askeri Týp Akademisi, Çocuk Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Ankara. **Doç. Dr., Gülhane Askeri Týp Akademisi, Çocuk Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Ankara. Çocuk ve Gençlik Ruh Saðlýðý Dergisi : 15 (2) 2008

2 DURUKAN VE TÜRKBAY Otizmde ortak dikkat becerileri ile ilgili alan yazýn gözden geçirildiðinde otistik bozuklukta ortak dikkat becerileri ile ilgili çalýþmalarýn 1970'li yýllarýn ikinci yarýsýnda baþladýðý, 1990'lý yýllardan bu yana artarak devam ettiði görülmüþtür. Konu ile ilgili yazýn taramasýna yaklaþýk 1 yýl kadar önce baþlanmýþ, PubMed arama motorundan "ortak dikkat"(joint attention) ve "otizm" (autism) anahtar sözcükleri kullanýlarak 112 makaleye ulaþýlmýþ, öncelikli olarak derleme tarzýndaki makalelerden ve temel olarak sadece otizmdeki ortak dikkat güçlüklerine deðinen makalelerden elde edilen veriler bu derlemede özetlenmiþtir. ORTAK DÝKKAT Ortak dikkat, dikkatin kiþinin kendisi, karþýdaki birey ve nesne arasýndaki koordinasyonudur. Ortak dikkatte ikiden fazla özne ayný nesneye dikkatini vermektedir. Bu ise, her bir öznenin diðer öznenin ayný nesneye dikkatini verdiðinin farkýnda olmadan ayný nesneye dikkat ediyor olabilmesiyle iliþkilidir. Ortak dikkat sosyal ortamda dikkati bir nesne ve bir kiþi arasýnda ayarlama becerisi olarak da tanýmlanmaktadýr (Adamson ve McArthur 1995). Ýletiþim halinde olunan bireyin görsel dikkat çizgisini takip edebilme, karþýsýndaki kiþilerle göz iliþkisi ve jestlerle iletiþim kurabilme, göz iliþkisi ve jestlerle baþkalarýný farklý olay ve nesnelere yöneltebilme becerilerini kapsamaktadýr. Yetmiþli yýllardan bu yana bebekler ve okul öncesi çocuklarla anne babalarý arasýndaki etkileþimin sosyal geliþimin önemli yönlerinden biri olduðu ayrýntýlý bir þekilde ortaya konmaktadýr. Bu süreçte ortak dikkat becerilerine olan ilgi de artmýþtýr. O yýllarda ortak dikkat sadece sosyal geliþim için gerekli bir öge olmanýn yanýnda zihin kuramý geliþimi için de gerekli bir öncül olarak görülmüþtür (Toth ve ark. 2006). Adrien ve arkadaþlarý (1993) otistik çocuklarýn yaþamýn ilk yýlý içinde sosyal etkileþim güçlükleri, sosyal gülümsemenin olmamasý, yüz tanýmama, hipotoni ve yetersiz dikkate sahip olduklarýný göstermiþlerdir. Ýkinci yaþta bunlarýn yanýnda insanlara aldýrmazlýk, yalnýzlýðý yeðleme, göz iliþkisi kurmama ve uygun mimiklerin olmamasý gibi sorunlar eklenmektedir. Göz iliþkisinin yokluðu ilk yýl içinde en belirgin özellik olarak görülmüþken ikinci yýl boyunca bu iliþkinin az da olsa geliþtiði saptanmýþtýr. Ortak dikkat için bizi güdüleyenin ne olduðu bilinmemekle birlikte dikkatimizi verdiðimiz nesneleri baþkalarý ile paylaþma gereksinimi insanoðluna özgüdür. Bu paylaþma isteðinin doðuþtan var olduðu, normal geliþimin tanýmlanmamýþ evrelerinde geliþen programlanmamýþ bazý yetenekler olduðu ya da öðrenilmiþ davranýþ tarzlarý olduðu görüþleri tartýþýlmaya devam etmektedir (Ingsholt 2007). Bu alandaki yazýnda farklý birçok taným olmasýna karþýn, ortak dikkatin iki farklý yönü vardýr. Birincisi çocuðun anne babanýn iþaret etmesine ya da bakýþýný kaydýrmasýna yanýtý olarak tanýmlanan ortak dikkate yanýt, ikincisi ise çocuðun baþkalarýnýn dikkatinin çekme arayýþý olarak tanýmlanan ortak dikkatin baþlatýlmasýdýr (Bruinsma ve ark. 2004). Ortak dikkat iþlevleri temel olarak zorunlu (imperatif) ve açýklayýcý (deklaratif) ortak dikkat olmak üzere iki ayrý alt gruba ayrýlabilmektedir. Zorunlu ortak dikkat iþlevleri; çocuðun sosyal etkileþim amaçlý isteme ya da reddetme davranýþlarý olarak tanýmlanýr. Bu ise isteme, sýzlanma ya da el açýk ve kapalý iken ulaþma çabasý gibi farklý yollarla olabilmektedir (Carpenter ve ark. 1998). Bu açýklayýcý iþlevler; yorumlama, gösterme, danýþma ve ortak dikkat olarak tanýmlanmakta, ek olarak iþaret etme, gösterme ve vermeyi içermektedir. Bu iþlevler baþka birisinin dikkatini bir nesne ya da konuya çekme, bir nesne ya da konu hakkýnda olumlu duygusal katýlým gösterme ya da eriþkinlerin dikkatini çekmek için nesne kullanma gibi farklý biçimlerde ifade edilebilir. Otizm tanýlý çocuklarda bu iki ortak dikkat bileþeninin de etkilendiði, özellikle açýklayýcý bileþenin olumsuz etkilenmesinin daha ileri düzeyde olduðu belirtilmektedir (Baron-Cohen 1989, Mundy ve ark. 1986, Ricks ve Wing 1975, Sigman ve ark. 1986). Normal Geliþim Gösteren Çocuklarda Ortak Dikkat Geliþimi Ortak dikkati baþlatmanýn hem erken dönem sosyal geliþim hem de dil becerisinin doðru bir biçimde edinimi açýsýndan önemli role sahip olduðu vurgulanmaktadýr (Bruner 1975). Ýletiþim becerisi ortak dikkat geliþmeye baþladýkça çocuk ile etkileþim halinde olduðu kiþi ile olan ikili etkileþimden, çocuðun dikkatinin iletiþim halinde olduðu kiþi ve nesne arasýnda bölündüðü ve aktarýldýðý bir iletiþim 118

3 Otizmde Ortak Dikkat tarzýna dönüþür (Bakeman ve Adamson 1984). Ortak dikkat doðumda tamamen iþlevsel halde deðildir. Fakat basit düzeyden daha geliþmiþ düzeylere doðru aþamalý olarak geliþim gösterir. Bir çocuðun uygun ortak dikkat becerileri ile sosyal etkileþime katýlabilmesi için üç önemli dikkat bileþenini edinmesi gereklidir. Bunlar (1) dikkat odaðýný baþkalarýyla paylaþma gereksinimi, (2)baþkalarýnýn dikkati odakladýklarý noktayý takip etme ve bulma becerisi ve (3)baþkasýnýn dikkatini takip edebilme becerisidir. Sosyal davranýþýn farklý biçimleri bu üç bileþenin geliþiminin iþaretçisi olarak görülmektedir (Ingsholt 2007). Bebeðin etkin olarak bir nesneyi anne babaya gösterme çabasý ya da iþaret ederek özgül bir nesneyi istemesi yaklaþýk 9 ay civarýnda baþlarken bebeðin anne babasýnýn belli bir nesne ya da kendi davranýþý ile ilgili duygusal tepkisini tanýmlayabilme becerisi yaklaþýk 12 ay civarýnda geliþir. Çocuðun görsel olarak odakladýðý dikkatini bir nesneden anne babasýna ve tekrar nesneye aktarmasý ya da bunun tam tersini yapmasý etkileþtiði kiþinin amaca yönelik olan dikkat çizgisini izlemesi ve sonunda kontrol etmesi anlamýna gelir. Bu beceri çocuklarda aylar arasýnda geliþimini tamamlar. Ortak dikkatin diðer bir bileþeni ise baþkasýnýn dikkat odaðýný takip edebilme yeteneðidir. Bu yetenek normal çocuklarda aylar arasýnda geliþir. Bu iþlevlerin ortaya çýkmasý ve geliþimi, ortak dikkat becerilerinin yaþla birlikte yavaþ ancak süreklilik gösteren geliþimine benzer tarzda olmaktadýr. Bebekler erken dönemde nesnelere uzanabilirler. Ancak, bakýþlarýný ilgi duyulan nesne ile iletiþim halinde olunan kiþi arasýnda kaydýrabilme becerileri 11-12'inci aya kadar ortaya çýkmamaktadýr. Dil geliþimi evresinin sýk rastlanan iki iþlevi olan isteme ve yorumlama becerisi zamanla geliþen jestlerle birlikte daha karmaþýk bir hal almaktadýr. Onbeþinci aya kadar çoðu çocukta uzanma ve bakýþý bir noktadan diðerine kaydýrma becerisi ve istenen nesneyi iþaret etme davranýþlarý sýklýkla gözlenmemektedir. Normal geliþim gösteren çocuklarda ortak dikkat becerileri istemli iletiþim geliþimi ile yakýn iliþkilidir. Süt çocuklarý altýncý ve dokuzuncu aylar arasýnda anne babalarý ya da diðer iletiþim halinde olduklarý kiþilerin hareketlerini yorumlayarak yavaþ yavaþ davranýþlarýn devamlý ve öngörülebilir anlamlarý olabileceðini anlamaya baþlarlar (Wilcox ve ark. 1996). Bates (1979) istemli iletiþimin dokuz ay civarýnda baþladýðýný belirtmiþ ve bu baðlamda üç temel özelliðini tanýmlamýþtýr: Birincisi, özellikle iletiþim sýrasýnda bakýþý bir nesne ile iletiþim halinde olunan kiþi arasýnda deðiþtirme olan ortak dikkatin belirmesi; ikincisi, çocuðun mimikleri ve/ya da anlamsýz sesleri ile iletiþimdeki amaç saðlanana kadar devam ettirmesi ve sonuncusu ise çocuðun istemli iletiþim çabalarý boyunca çýkardýðý seslerin gittikçe günlük konuþma örüntülerine ve/ya da alýþýk olunan seslere daha çok benzemesidir (Ingsholt 2007). Yenidoðanlarýn yüz benzeri nesnelere bakmayý yeðlediði gösterilmiþtir (Johnson ve ark. 1991). Yaklaþýk 8 haftalýk bebeklerin merkezi görme alanlarý içinde en fazla yüz bölgesine odaklandýklarý bilinmektedir (Maurer ve Barrera 1981). Ýki aylýk çocuklarýn yanaktan daha çok, göz ve aðýz bölgesine odaklandýklarý ve konuþan yüzlere, sessiz olanlara göre daha uzun süre baktýklarý gösterilmiþtir (Haith ve ark. 1977). Wetherby ve arkadaþlarý (1988) normal geliþim gösteren sözce dönemindeki süt çocuklarýnýn davranýþlarýnýn gözlemlendiði araþtýrmalarýnda hareket etme ya da bir nesneyi isteme davranýþýnýn, reddetme davranýþýna oranla iki kat daha fazla olduðunu saptamýþlardýr. Dersochers ve arkadaþlarý (1995) normal geliþim gösteren 25 çocukta iþaret etme becerisinin geliþimini araþtýrdýklarý çalýþmalarýnda 6-18'inci aylar arasýnda, üç ayda bir iþaret etme becerisini deðerlendirmiþler ve iletiþime yönelik iþaret etmeyi iletiþime yönelik olmayandan ayýrt edici özelliðin bebek ile anne arasýnda göz iliþkisinin varlýðý olduðunu saptamýþlardýr. Altý ve 9'uncu aylar arasýnda çocuklarýn hiçbirinde iþaret etme becerisi geliþmemiþken 18'inci ayda çocuklarýn hepsinin iletiþimsel olmayan iþaret etme becerisi kazandýklarý saptanmýþtýr. Ýletiþime yönelik iþaret becerisi kazanýmý %79 olarak bulunmuþtur. Ýzlem sürecinde (24 üncü ayýn sonunda) çocuklarýn hepsinin iletiþime yönelik iþaret etme becerisi kazandýklarý gösterilmiþtir. Ortak Dikkatin Nörobiyolojik Temelleri Araþtýrmacýlar otistik bozukluða özgü ortak dikkat becerilerindeki eksikliklerin nörolojik ve sonrasýnda sosyal ve biliþsel geliþme için gerekli 119

4 DURUKAN VE TÜRKBAY olan "bakarak takip etme" becerisinin bozulmasýna yol açan erken dönem nöropatolojik temelli sosyal yönelim bozukluðu olarak tanýmlamaktadýr (Brenner ve ark. 2007). Ortak dikkatin otizmde dil geliþiminde çok önemli role sahip olduðu vurgulanmasýna karþýn (Charman 2003) otizmde rastlanan ortak dikkat güçlüklerinin nedenleri hakkýnda az þey bilinmektedir. Okülomotor anormalliklerin otistik çocuklarýn ortak dikkati saðlama becerilerini etkilemesi olasýdýr. Örneðin anormal sakkad oluþumu otistik çocuðun ortak dikkati saðlamasý için annesinin bakýþýný takip etmesini zorlaþtýrmakta ya da olanaksýz hale getirmektedir. Bu tarz anormallikler dolaylý olarak sosyal biliþ, dil geliþimi ve diðer becerileri etkileyerek geliþen sistemlerdeki bozukluklardan olan duyusal motor zorluklardan bir tanesi olabilir (Brenner ve ark. 2007). Göz hareketleri vestibulo-okuler ve optokinetik reflekslerde istemsiz, otomatik sakkadik sistemde ise istemli ve kontrollüdür (Brenner ve ark. 2007). Hem nesne hem de uyaran bir görsel arama görevinde sabit ise beklenen göz hareketi tipi sakkadlardýr (Gilchrist ve ark. 2003). Sakkadik sistem farklý þeyleri nesnelerin artmýþ keskinlikte fovea üzerine getirebilmek için hýzlý göz hareketine izin verir. Okülomotor sistemin otizmin oluþumunda olasý rolü aydýnlatýlamamýþ olmasýna karþýn yapýlan araþtýrmalarda ilginç bulgulara ulaþýlmaktadýr. Klin ve arkadaþlarý (2002) otizm tanýlý çocuklarýn karmaþýk olaylarla karþýlaþtýklarýnda alýþýk olunmadýk fiksasyon tarzlarý gösterdiklerini, Kemner ve arkadaþlarý (1998) görsel bir görev varlýðýnda bile otistik çocuklarýn sakkad frekansýnýn oldukça yüksek olduðu saptanmýþtýr. Bunu açýklamaya dönük hipotezlerden birinde sakkad oluþumunda görev alan beyin yapýlarýndaki düzensizliðin bazal sakkad frekansýný artýrabildiði, bu anormalliðin görsel algýsal iþlemlemeyi özellikle zararlý yollarla (sosyal ve yüzdeki uyaranlarda olduðu gibi) yoðun þekilde etkilediði savunulmaktadýr (Brenner ve ark. 2007). Özellikle otizmde saptanan okülomotor anormallikler nedensel olarak taklit, ortak dikkat ve kompleks motor planlama gibi dille iliþkili diðer öncül bozukluklarýn geliþimsel zinciri içindeki en temel unsurdur (Brenner ve ark. 2007). Goldberg ve arkadaþlarý (2000) 13 yüksek iþlevli otistik çocukta vestibülo okuler refleksi araþtýrmýþlar ve rotasyon sonrasý nistagmusta zayýflama oranlarýnda anormallik bildirmemiþlerdir. Takarae ve arkadaþlarý (2004) 46 yüksek iþlevli otistikte düþük düzeyde ancak istatistiksel anlamlýlýða sahip belirgin sakkadik dismetri saptamýþlardýr. Otizmde prosakkadik hareket becerisi ve bir hedefe sakkadik hareket yapma ve duyusal uyarana karþýn anýmsanan hedef noktaya sakkadik yönelimin geliþiminde gecikme görülür. Otizmde antisakkad hata oranlarýnda artýþýn aniden beliren hedeflere bakma eðilimini baskýlamada azalmayý yansýttýðý düþünülmektedir (Brenner ve ark. 2007). Otizmde Ortak Dikkat Becerileri Sigman ve Capps (1997)'a göre belirli bir bozukluk için var olduðu düþünülen temel eksikliðin özgüllük, evrensellik ve öncelik ölçütlerini karþýlamasý gerekmektedir. Otizm tanýsý konmuþ çocuklarýn ortak dikkat ve diðer erken dönem sosyal iletiþim becerileri bakýmýndan bu ölçütleri karþýladýðý görülmektedir. Otizmdeki ortak dikkat güçlüklerinin diðer çocukluk çaðý bozukluklarý ile benzerliði olmamasý, ortak dikkat güçlüklerine otistik çocuklarýn hemen çoðunda rastlanmasý ve en erken ortaya çýkan sosyal davranýþlardan birisi olmasý nedeniyle, ortak dikkatin otizmdeki temel eksikliði açýklamada olasý bir bakýþ açýsý olduðu vurgulanmaktadýr (Loveland ve Landry 1986, Ruskin ve ark. 1994). Anne babalarýn genellikle on ikinci ve on sekizinci aylar gibi erken dönemde ileride otistik bozukluk tanýsý alan çocuklarýndaki sorunlarý fark ettikleri bilinmektedir. Bu dönemde en iyi ayýrt edici sorunun; sosyal ve iletiþim güçlükleri özellikle göz iliþkisi kurmama, sürekli belli bir noktaya bakma ve ismiyle çaðrýlýnca bakmama gibi ortak dikkat sorunlarý olduðu vurgulanmaktadýr (Stone 1997, Charman 2000). Lewy ve Dawson (1992) ortak dikkat becerilerinin yokluðunun, küçük yaþtaki otizm tanýsý konmuþ çocuklarýn %80-90 kadarýný diðer geliþimsel bozukluðu olan çocuklardan ayýrt etmeyi saðladýðýný ortaya koymuþlardýr. Otizm tanýsý konmuþ çocuklardaki ortak dikkat güçlükleri mutlak deðildir. Adamson ve McArthur (1995) 3-5 yaþ arasýnda konuþmasý olmayan otistik ve aðýr ifade edici dil gecikmesi olan çocuklarda ortak dikkat becerilerini karþýlaþtýrmýþ ve otistik çocuklardan oluþan grubun tanýmadýklarý bir eriþkince ortak dikkat için verilen ipuçlarýna 120

5 Otizmde Ortak Dikkat %49 oranýnda yanýt verdiði görülmüþtür. Otizm tanýsý konmuþ çocuklarýn normal geliþim gösteren yaþýtlarý ile karþýlaþtýrýldýklarý birinci doðum günlerinde çekilen video görüntülerinde baþkalarýna daha az baktýklarý, herhangi bir nesneyi daha az iþaret ettikleri ve isimlerine daha az yanýt verdikleri gösterilmiþtir (Osterling ve Dawson 1994). Bu araþtýrmacýlar sonraki dönemde otizm tanýsýnýn tek güçlü yordayýcýsýnýn baþka birine bakma sýklýðý ve süresi olduðunu ileri sürmüþlerdir. Osterling ve arkadaþlarý (2002) normal geliþim gösteren ve geliþimsel geriliði olan çocuklarla karþýlaþtýrýldýðýnda, otistik çocuklarýn birinci doðum günlerinde çekilen video görüntülerinde baþkalarýna bakarak geçirdikleri zaman miktarýnýn en önemli ayýrt edici özellik olduðunu belirtmiþlerdir. Curcio (1978) otistik çocuklarýn istekte bulunmak için birçok jest kullandýðý, ancak hiçbirinin ilgilerini paylaþmak için ortak dikkat ya da jestlerini kullanmadýklarýný göstermiþtir. Mundy ve arkadaþlarýnca yapýlan araþtýrmada (1986) otizm tanýsý konmuþ çocuklarýn diðer çocuklara göre sýra beklemeyle daha kýsa süre ilgilendikleri, sosyal etkileþimde baþkalarý tarafýndan baþlatýlan iletiþimlere daha az yanýt verdikleri görülmüþtür. Önceki çalýþmalara paralel olarak otistik çocuklardaki en belirgin güçlük iþaret etmek ve yorum yapabilmek için ortak dikkatin kullanýlmasýdýr. Werner ve arkadaþlarý (2000) otizm tanýsý konmuþ çocuklarýn 8-10 aylýk dönemlerdeki video görüntülerinde normal yaþýtlarýna oranla isimlerine daha az yöneldiklerini saptamýþlardýr. Baranek (1999) otistiklerde diðer geliþimsel gerilikler ve normal geliþimde olmayan görsel uyarana yönelim güçlüðü, dokunulmaktan hoþlanmama ve isimlerine geç yanýt verme gibi sorunlarýn 9 ay gibi erken bir dönemde var olduðunu savunmuþtur. Swettenham ve arkadaþlarý (1998) kontrol grubu ile karþýlaþtýrýldýðýnda otizm tanýsý konmuþ süt çocuklarýnýn insanlara daha az ve kýsa süreli bakarken nesnelere daha çok ve uzun süreli baktýklarýný göstermiþlerdir. Ayrýca sosyal ve sosyal olmayan uyaranlar arasýnda dikkati kaydýrmada daha baþarýsýz olduklarýný göstermiþlerdir. Wimpory ve arkadaþlarý (2000) ailelerle görüþmeyi taný konmadan önce yaptýklarý, çocuklarýn 6-24 aylarý arasýndaki sosyal becerilerini DAISI (Detection of Autism by Infancy Sociability Interview) ile deðerlendirdikleri çalýþmada geliþme geriliði olan çocuklara göre otistik çocuklarýn aile bildirimlerinde göz iliþkisi, verme, gösterme, nesneleri iþaret etme gibi diðer ortak dikkat becerilerini daha az kullandýklarý ve sözcük öncesi sesleri daha az çýkardýklarý saptanmýþtýr. Otizm tanýsý konmuþ küçük çocuklarýn tanýdýk kiþileri tanýmlayan resimlerinde yüzün alt kýsmýný daha çok çizmeye eðilimli olduklarý gösterilmiþtir (Langdell 1978). Otizm tanýsý konmuþ ergenlerin yüz içeren fotoðraflarýn aðýz kýsýmlarý gizlendiðinde fotoðraflardaki duygularý tanýmlamada zorlandýklarý saptanmýþtýr (Hobson ve ark. 1988). Pelphrey ve arkadaþlarý (2002) yüksek iþlevli erkek otistik eriþkinlerin yüz bölgesinde göz, burun ve aðýz gibi özel alanlara, diðer alanlara oranla daha az zaman ayýrdýklarýný göstermiþlerdir. Yine yüksek iþlevli otistik ergen ve eriþkinlerin yoðun sosyal etkileþim yaþadýklarý kýsa video görüntülerinde kontrollere oranla iletiþim kurduklarý kiþilerin gözleri yerine çoðunlukla aðýzlarýna dikkatlerini verdikleri gözlenmiþtir (Klin ve ark. 2000). Araþtýrmacýlar aðýz ve nesnelere odaklanma düzeylerinin sosyal beceri düzeyindeki gerilikle iliþkili olduðunu ileri sürmüþlerdir. Stone ve arkadaþlarý (1997) otistik çocuklarla, 2-3 yaþ aralýðýnda geliþimsel geriliði olan çocuklarýn sözel olmayan iletiþim becerilerini karþýlaþtýrdýklarý çalýþmalarýnda otistik çocuklarýn daha çok istekte bulunduklarý ancak yorum yapma, iþaret etme, gösterme ya da bakýþý baþka bir yere kaydýrma gibi ortak dikkat becerilerini daha az kullandýklarýný göstermiþlerdir. MacDonald ve arkadaþlarý (2006) yaþlarý 2-4 arasýnda deðiþen 26 otistik çocuk (18 çocuða otizm tanýsý, 8 çocuða ise baþka türlü adlandýrýlamayan yaygýn geliþimsel bozukluk tanýsý konmuþtu) ve 21 normal geliþim gösteren çocuðun ortak dikkate yanýt ve ortak dikkati baþlatma becerilerini deðerlendirmek amacýyla Erken Dönem Sosyal ve Ýletiþim Ölçeði (Early Social Communication Scales, ESCS) uygulamýþtýr. Bu ölçeðin alt testlerinden ikisi ortak dikkate yanýtý, üçü ise ortak dikkati baþlatma becerilerini deðerlendirmektedir. Bu çalýþmada, hem otistik hem de saðlýklý çocuklarda ortak dikkate yanýtýn benzer olduðu, 2-3 yaþ grubu ile 4 yaþ grubu otistik çocuklar arasýnda toplam 121

6 DURUKAN VE TÜRKBAY yanýtlar arasýnda anlamlý fark olmadýðý saptanmýþtýr. Farkýn olmamasý ortak dikkate yanýtýn, ortak dikkatin baþlatýlmasýna oranla daha az etkilendiði bilgisiyle uyumludur (MacDonalds ve ark. 2006). Ortak dikkati baþlatmayý deðerlendiren alt testlerin her üçünde de otistik çocuklarýn hemen yarýsýnýn ortak dikkati baþlatmadýklarý saptanmýþtýr. Sadece 4 yaþ grubu otistik çocuklarýn çoðunun (%86) bakýþý kaydýrma becerileri, normal geliþim gösteren çocuklarla benzerlik göstermekteydi. Kalan diðer tüm alanlarda normal geliþim gösteren grup otistik gruba oranla ortak dikkati baþlatma becerisi gerektiren ve araþtýrmada deðerlendirilen bakýþý kaydýrma, jestleri kullanma ve sözel iletiþim alanlarýnýn her üçünde de her yaþ grubu için anlamlý düzeyde baþarýlý performans göstermiþlerdir. Bu çalýþmada ortak dikkate yanýtýn, ortak dikkatin baþlatýlmasýna oranla daha az etkilendiði gösterilmiþtir. Dil Geliþiminin Yordayýcý Olarak Ortak Dikkatin Baþlatýlmasý Ortak dikkat becerilerinde yaþanan güçlüklerin otizm tanýsý konmuþ çocuklarda dil, oyun ve sosyal etkileþimlerini olumsuz yönde etkilediði ileri sürülmektedir (Charman ve ark. 1997). Ortak dikkatin sosyal geliþim yanýnda dil geliþimi ile de yakýndan iliþkili olduðu, çok güçlü olmamakla birlikte oyun becerisi geliþimi ile iliþkili olduðu bilinmektedir (Mundy ve Sigman 1989). Ortak dikkat becerilerinin daha iyi olmasý daha geliþmiþ alýcý ve ifade edici dil becerileri ile iliþkilidir. Özgül olarak baþkalarýnýn ipuçlarýna daha fazla yanýt verenlerin dil becerisi kazanýmlarý daha fazladýr. Ortak dikkat becerilerinin ortaya çýkmasýnýn ilk sözcüklerin kazanýlmasýnda öncü rol oynadýðý görüþü oldukça ilgi çekmektedir. Tomasello ve Todd (1983) ortak dikkat ile annenin çocuðuyla etkileþim tarzýnýn sözcük daðarcýðýnýn geliþimine etkisini araþtýrdýklarý çalýþmalarýnda ilk doðum gününden itibaren 6 ay boyunca ayda bir kez olmak üzere karþýlýklý anne çocuk etkileþimi video ile kaydedilmiþ, ortak dikkat etkinliklerinde geçirilen süre, çocuðun sürecin sonunda edindiði sözcük sayýsýyla paralel bulunmuþtur. Sonraki yýllarda yapýlan çalýþmalarda da ortak dikkat etkinliklerinde geçirilen süre ile sonraki yýllarda kazanýlan sözcük daðarcýðý arasýnda olumlu bir iliþki saptanmýþtýr (Bruinsma ve ark. 2004). Markus ve arkadaþlarý (2000), yaptýklarý çalýþmalarýnda on ikinci aydaki dil becerilerindeki farklýlýklarýn on sekizinci ayda serbest oyun ortamýndaki ortak dikkat etkinliklerinin sayý ve süresi ile iliþkili olduðunu ortaya koymuþtur. Daha ayrýntýlý bakýldýðýnda on ikinci aydaki alýcý dil düzeyi, on sekizinci aydaki ortak dikkat etkinliklerinin süresiyle iliþkiliyken, on ikinci aydaki sözel anlatým becerilerinin düzeyi çocuk tarafýndan baþlatýlan ortak dikkat etkinliklerinin sayýsýyla iliþkili olduðu ileri sürülmüþtür. Mundy ve arkadaþlarý (1990) özellikle dil geliþimi en az düzeyde olan (5 ya da daha az sözcük) otistik çocuklarda ortak dikkat becerileri ile sonraki dönemde dil geliþimi arasýndaki iliþkiyi araþtýrdýklarý çalýþmada yaþ ortalamasý 44,9 ay olan otistik çocuklara ESCS uygulamýþ ve sonuç olarak sözel olmayan ortak dikkat becerilerinde yetersizlik olduðu ve bu yetersizliðin otizm tanýsý konmuþ çocuklarý otizm dýþý sebeplere baðlý zeka geriliði olan gruptan ayýrt ettiðini saptamýþlardýr. Ýzlemde (13 ay sonra) otizm tanýsý konmuþ çocuklarýn jest tarzýndaki ortak dikkat becerilerinin Reynell Sözel Anlatým Ölçeði ile deðerlendirilen alýcý ve ifade edici dil becerilerinin geliþimini öngördüðü gözlenmiþtir. Jest tarzýndaki ortak dikkat becerilerinin otistik çocuklar için dil geliþimi açýsýndan diðer sosyal davranýþ, isteme becerisi, dil düzeyi, zeka yaþý, takvim yaþý ve zeka düzeyinden daha yordayýcý olduðu görülmektedir. Erken Dönem Giriþim Programlarý Araþtýrmacýlar eðitimcilerin görevinin çocuðun dikkatini yönelterek ortak dikkat sürecini baþlatmak olduðunu ifade etmektedirler. Çünkü tedavi giriþiminde amaç, çocuklarýn nesne, olay ya da sembollere odaklanma ve onlarla etkileþimi saðlamaktýr. Otistik çocuklarýn ortak dikkat için eriþkinlerin ipuçlarýna yanýt vermesi ve onlarý izlemesi dil geliþimi ile iliþkili olan sosyal etkileþimlerin içinde olmasý anlamýný taþýmaktadýr. Lewy ve Dawson (1992) anne babalarýn otistik çocuklarý oyun ortamýnda taklit ettiklerinde ortak dikkatte artýþ olduðunu ancak, bunun ortak dikkati baþlatma giriþimleri için geçerli olmadýðýný savunmuþlardýr. Ortak dikkat becerileri ile sonrasýnda sosyal ve iletiþimsel davranýþ becerilerinin ortaya çýkmasý arasýnda iliþkiye dayanarak araþtýrmacýlar ortak dikkatte artýþýn hedeflenmesinin, sosyal ve iletiþimsel davranýþlarda da artýþa yol açabileceðine dikkati çekmektedirler (Mundy 1995). 122

7 Otizmde Ortak Dikkat Bono ve arkadaþlarý (2004) otizm tanýsý konmuþ yaþ ortalamalarý 46 ay olan (31-64 ay) 29 çocuðu kapsayan araþtýrmalarýnda bu çocuklara 12 ay arayla ortak dikkati baþlatma ve ortak dikkate yanýt becerilerini deðerlendirmek için ECSC uygulanmýþ ve bu uygulama videoya kaydedilerek ortak dikkati baþlatma sayýlarý ve ortak dikkate yanýt yüzdeleri hesaplanmýþ, dil geliþimleri ise Reynell Geliþimsel Dil Ölçeði ile deðerlendirilmiþtir. Bu olgular bir yýl süresince farklý tedavi giriþim teknikleri ile hem bireysel hem de grup eðitimi almýþlardýr. Sonuçlar deðerlendirildiðinde otizm tanýlý çocuklarýn çoðunun az da olsa ortak dikkati baþlattýðý ve ortak dikkat için bazý ipuçlarýna yanýt verdikleri görülmüþtür. Ortak dikkatin daha sýk baþlatýlmasýnýn ortak dikkate yanýtýn yüksek olmasý ile paralellik gösterdiði görülmüþtür. Ortak dikkati daha çok baþlatma ve ipuçlarýna daha yüksek oranda yanýt verme daha iyi dil geliþimi ile iliþkili bulunmuþ ve tedavi giriþimi düzeyi ve baþlangýç dil geliþim düzeyiyle sonraki dil beceri düzeyi ve dil kazanýmý arasýnda baþkalarýnýn ipuçlarýna yüksek oranda yanýt verme, eþit bir zaman dilimi içinde yüksek düzeyde dil geliþimiyle iliþkili bulan Siller ve Sigman (2002) tarafýndan yapýlan araþtýrmanýn sonuçlarý ile benzerlik göstermiþtir. Diðer taraftan Gabriels ve arkadaþlarýnca (2001) yapýlan ve böyle bir iliþkinin saptanmadýðý çalýþmadan da farklý bir sonuca ulaþmýþtýr. Ortak dikkat ile dil geliþimi arasýnda öngörülebilir bir iliþki varlýðýndan söz eden Sigman ve arkadaþlarýnýn (1999) aksine bu çalýþmada bireysel farklýlýklara vurgu yapýlarak bireysel farklýlýklarla hem ortak dikkat becerileri hem de dil geliþimi arasýnda olumlu iliþki olduðu savunulmuþtur. Toth ve arkadaþlarý (2006) yaþlarý ay arasýnda deðiþen 42'si otizm 18 tanesi ise baþka türlü adlandýrýlamayan yaygýn geliþimsel bozukluk tanýsý konmuþ toplam 60 çocuk almýþ ve çocuklarý aylara kadar izlemiþlerdir. Ýletiþim becerileri ESCS ile, dil becerileri Mullen Erken Öðrenme Ölçeðiyle (Early Learning Scale), taklit ve oyun becerileri ise yapýlandýrýlmýþ bir oyun odasýnda videoya kayýt yapýlarak deðerlendirilmiþtir. Yirmi dakikalýk ECSC sürecinde açýklayýcý ortak dikkati baþlatma sayýsý, açýklayýcý ortak dikkate yanýt yüzdesi ve açýklayýcý ortak dikkati baþlatma sayýsý hesaplanmýþtýr. Sonuçta 3-4 yaþ grubundaki otizm tanýlý çocuklarýn dil becerileri ile en güçlü iliþki açýklayýcý ortak dikkati baþlatma ve ani taklit becerileri arasýnda olduðu yaþ grubunda ise dil becerilerinin kazanýmýnýn oyuncak oynama ve gecikmiþ taklit becerileri ile iliþkili olduðu görülmüþtür. Sonuçlar ortak dikkat ve ani taklit becerilerinin dil geliþimini saðlayacak sosyal ve iletiþimsel deðiþiklikler için baþlangýç noktasýný oluþturan beceriler olduðu, oyuncak oynama ve gecikmiþ taklit becerilerinin ise bu temel üzerinden zaman içinde iletiþim becerilerindeki deðiþikliðin oranýyla iliþkili görülmüþtür. Deðerlendirilen her üç beceri de otizmde dil ve iletiþim becerisi kazanýmý ile iliþkili olmasý nedeniyle erken dönem tedavi giriþimleri açýsýndan önemli hedefler olarak görülmektedir. Birçok çalýþmada erken dönem tedavi giriþimlerinin otizm tanýlý çocuklarda ortak dikkat geliþimine yararý olduðuna iþaret edilmektedir (Siller ve Sigman 2002; Whalen ve Scheribman 2003). Kasari ve arkadaþlarý (2004) biri ortak dikkat diðeri ise oyun becerilerini artýrmayý amaçlayan 2 tedavi giriþimini karþýlaþtýrdýklarý çalýþmada ortak dikkat tedavi grubunun baþlangýça oranla daha fazla iþaret ettikleri ve gösterdikleri, ortak dikkate daha fazla yanýt verdikleri ve anne çocuk etkileþiminde ortak dikkati daha fazla baþlattýklarý görülmüþtür. 14 ayýn sonunda 2 deney grubunun da dil kazanýmlarý ay arasýnda iken bu kazanç tedavi almamýþ grup için 7.5 ay olarak saptanmýþtýr. Whalen ve arkadaþlarý (2006) takvim yaþ ortalamasý 4 yaþ 2 ay olan 4 otistik çocuk ile 6 saðlýklý okul öncesi çocuða ortak dikkati geliþtirmeye yönelik erken dönem giriþim programý uygulamýþlardýr. Ortak dikkati deðerlendiren testler bu giriþim programýndan ortalama 2-10 hafta önce uygulanmýþ, sonrasýnda giriþim programýna geçilmiþtir. Giriþim programý baþladýktan 3 ay sonra bu programýnýn etkinliðini deðerlendirmek için testler tekrarlandýðýnda otizm tanýsý konmuþ çocuklarda ortak dikkatte artýþa paralel olarak sosyal iliþkiyi baþlatma, empatik yanýtta ve dil becerisinde geliþme saptanmýþken, kendiliðinden oyun becerilerinde benzer bir artýþ olmadýðý görülmüþtür. Bu durum diðer sosyal iletiþimsel becerilerle oyun becerisi geliþiminin altýnda farklý düzenekler olabileceði ya da kendiliðinden oyun becerilerindeki deðiþiklik- 123

8 DURUKAN VE TÜRKBAY lerin ortaya çýkmasý için diðer sosyal iletiþimsel becerilere oranla daha fazla zamana gereksinim duyulabileceði þeklinde yorumlanmýþtýr. Ortak dikkat becerilerindeki deðiþikliklerin sosyal iletiþimsel beceriler üzerindeki olumlu etkisinin hangi mekanizmalarla olduðu bilinmemektedir. Bu etkilerin birincil mi yoksa ortak dikkat becerilerinin artýþýna baðlý geliþen sosyal güdü artýþý ve sosyal uyaranlara artmýþ dikkate mi baðlý olduðu henüz açýk deðildir. SONUÇ Otizm tanýsýnýn erken dönemde konmasý ve tedavi çabalarýnýn erken dönemde baþlamasý oldukça önemli gözükmektedir. Bu baðlamda otizm tanýsýný düþündürebilecek klinik özelliklerin daha süt çocukluðu döneminden itibaren tanýnmasý çocuk ve ergen psikiyatristlerini olduðu kadar baþvurularýn olabileceði çocuk nöroloðu, genel pediatristler, konuþma-dil terapisti ve odyologlar tarafýndan da bilinmesi gereklidir. Ayrýca bozukluðun ayýrýcý tanýda gözden kaçýrýlmamasý yaný sýra multidisipliner bir yaklaþým da zorunludur. Ancak ülkemizde ilgili uzmanlarýn sayýsýnýn ve özellikle multidisipliner yaklaþýmýn henüz istenen düzeyde olmamasýnýn tanýnýn gecikmesine ve tedavi sürecinin geç baþlamasýna yol açarak bozukluðun gidiþini olumsuz yönde etkilediði düþünülmektedir. Bu nedenle taný süreci ayný zamanda tedavi yaklaþýmlarýný belirlemek açýsýndan da önem taþýmaktadýr. Otizmde ortak dikkat ile ilgili ilk araþtýrmalarda sadece ortak dikkat becerilerindeki güçlükler araþtýrýlmýþ ve deneklerin iþlev düzeyleri çoðunlukla göz ardý edilmiþken son dönemki araþtýrmalarda deneklerin iþlev düzeyleri, yaþ gruplarý, dil becerileri de göz önüne alýnmýþ, bunun yanýnda tedavi giriþimlerinin ortak dikkat güçlüklerini nasýl etkilediði de araþtýrýlmýþtýr. Ortak dikkat becerilerinin istemli iletiþim ve iþlevsel konuþmanýn kazanýlmasý için bir ön koþul olabileceðini savunulmuþtur (Mundy ve ark. 1990). Bu baðlamda bu konu ile ilgili daha ayrýntýlý araþtýrmalar yapýlarak erken dönem giriþim programlarýnda geliþme saðlanabileceði umut edilmektedir. Örneðin ortak dikkat becerileri öðretilen otistik çocuklarla ve birkaç sözcük öðretilen otistik çocuklar arasýnda iletiþimin ve diðer sosyal davranýþlarýn geliþimini karþýlaþtýran kontrollü çalýþmalara gereksinim duyulmaktadýr. Bunun yanýnda sözel iletiþim becerisi kazandýrýlan çocuklarýn ortak dikkat becerilerinin geliþip geliþmediði de deðerlendirilmelidir. Üç yaþ altý otistik çocuklarda bu alanda yapýlacak çalýþmalarýn halen sahip olduðumuz bilgileri daha da geliþtireceði düþünülmektedir. Otistik çocuklarýn kendi içindeki heterojenitesini de göz önüne alan çalýþmalar her çocuðun gereksinimlerine yönelik bireysel giriþim planlarý hazýrlanmasýný saðlayacaktýr. Ayrýca birkaç sözcüðü olan otistiklerle hiç sözcüðü olmayan otistik çocuklarýn ortak dikkat becerilerini karþýlaþtýracak çalýþmalar da yararlý olacaktýr. Ortak dikkatin farklý alt tiplerini daha iyi belirleyebilen psikometrik olarak güvenilir standardize ölçüm araçlarý gerekmektedir. Bunun yanýnda otistik çocuklarýn davranýþlarýný farklý ortam ve koþullar altýnda deðerlendiren çalýþmalara da gereksinim vardýr. KAYNAKLAR Adamson LB, McArthur D (1995) Joint attention, affect and culture. Joint Attention: Its Origins and Role in Development içinde, C Moore ve P Dunham (ed) Hillsdale, NJ: Erlbaum, s: Adrien JL, Lenoir P, Martineau J ve ark. (1993) Blind ratings of early symptoms of autism based upon family home movies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 32: Bakeman R, Adamson LB (1984) Coordinating attention to people and objects in mother-infant and peer-infant interaction. Child Dev 55: Baron-Cohen S (1989) Perceptual role taking and protodeclarative pointing in autism. Br J Dev Psychol 7: Baron-Cohen S (1995) The eye detection detector and the shared attention mechanism: Two cases for evolutionary psychology. Joint Attention: Its Origins and Role in Development içinde, C Moore ve P Dunham (ed) Hillsdale, NJ: Erlbaum, s: Bates E (1979) Intentions, conventions, and symbols. The Emergence of Symbols: Cognition and Communication in Infancy içinde, Bates E (ed) New York: Academic Press. Brenner LA, Turner KC, Müller RA (2007) Eye movement and visual search: Are there elementary abnormalities in Autism? J Autism Dev Disord. 37: Bono MA, Daley LT, Sigman M (2004) Relations among joint attention, amount of intervention and language gain in autism. J Autism Dev Disord 34: Bruinsma Y, Koegel LK, Koegel KK (2004) Joint attention 124

9 Otizmde Ortak Dikkat and children with autism: a review of the literature. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 10: Bruner J (1975) From communication to language. Cognition 3: Carpenter M, Nagell K, Tomasello M (1998) Social cognition, joint attention and communicative competence from 9 to 15 months of age. Monogr Soc Res Child Dev 63: Charman T, Sweettenham J, Baron-Cohen S ve ark. (1997) Infants with autism: An investigation of empathy, pretend play, joint attention and imitation. Dev Psychol 33: Charman T (2000) Theory of mind and the early diagnosis of autism. Understanding Other Minds: Perspectives from Autism and Developmental Cognitive Neuroscience içinde, S Baron-Cohen, H Tager-Flusberg ve D. Cohen (ed) Oxford University Press, 2. baský, s: Charman T (2003) Why is joint attention a pivotal skill in autism? Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 358: Curcio F (1978) Sensorimotor functioning and communication in mute autistic children. J Autism Child Schizophr 8: Dersochers S, Morisette P, Ricard M (1995) Two perspectives on pointing in infancy. Joint Attention: Its Origins and Role in Development içinde, C Moore ve P Dunham (ed) Hillsdale, NJ: Erlbaum, s: Frith U (1989) Autism. Explaining the enigma. Oxford: Blackwell. Gabriels RL, Hill DE, Pierce RA ve ark. (2001) Predictors of treatment outcome in young children with autism. Autism 5: Gilchrist ID, Heywood CA, Findlay JM (2003) Visual sensitivity in search tasks depends on the response requirement. Spat Vis16: Goldberg MC, Landa R, Lasker A ve ark. (2000) Evidence of normal cerebellar control of the vestibuloocular reflex (VOR) in children with high-functioning autism. J Autism Dev Disord 30: Haith MM, Bergman T, Moore MJ (1977) Eye contact and face scanning in early infancy. Science 198:853-5 Hobson RP, Ouston J, Lee A (1988) What's in a face? The case of autism. Br J Psych 79: Ingsholt A (2007) Joint Attention - a precursor of "theory of mind". WC2002/papers/07-topic/07-ingsholt1.htm. Johnson MH, Dziurawiec S, Ellis H ve ark. (1991) Newborns' preferential tracking of face-like stimuli and its subsequent decline. Cognition 40:1-19. Kasari C, Freeman SFN, Paparella T (2004) Prediction to one year follow-up from targeted joint attention and play interventions in young children with autism. Poster presented at the annual International Meeting for Autism Research, Sacramento,CA. Kemner C, Verbuten MN, Cuperus JM ve ark. (1998) Abnormal saccadic eye movements in autistic children. J Autism Dev Disord 28: Klin A (2000) Attributing social meaning to ambiguous visual stimuli in higher-functioning autism and Asperger syndrome: The social attribution task. J Child Psych Psychiatry 41: Klin A, Jones W, Schultz R ve ark. (2002) Visual fixation patterns during viewing of naturalistic social situations as predictors of social competence in individuals with autism. Arch Gen Psychiatry 59: Langdell T (1978) Recognition of faces: an approach to the study of autism. J Child Psychol Psychiatry 19: Lewy A, Dawson G (1992) Social stimulation and joint attention in young autistic children. J Abnorm Child Psychology 20: Loveland K, Landry S (1986) Joint attention and language in autism and developmental language delay. J Autism Dev Disord 16: MacDonald R, Anderson J, Dube WV ve ark. (2006) Behavioral assesment of joint attention: A methodological report. Res Dev Disabil 27: Markus J, Mundy P, Morales M ve ark. (2000) Individual differences in infant skills as predictors of child-caregiver joint attention and language. Soc Dev 9: Maurer D, Barrera M (1981) Infants' perception of natural and distorted arrangements of a schematic face. Child Dev 52: Mundy P, Sigman M, Ungerer J ve ark. (1986) Defining the social deficits of autism: The contribution of nonverbal communication measures. J Child Psych Psychiatry 27: Mundy P, Sigman M (1989) Specifying the nature of the social impairment in autism. Autism içinde, G Dawson (ed) New York: Guilford, s:3-21. Mundy P, Sigman M, Kasari C (1990) A longitudinal study of joint attention and language development in autistic children. J Autism Dev Disord 20: Mundy P, Sigman M, Kasari C (1993) The theory of mind and joint attention deficits in autism. Understanding Other Minds: Perspectives from Autism içinde, S Baron- Cohen, H Tager-Flusberg ve D. Cohen (ed) Oxford University Press, s: Mundy P (1995) Joint attention, social-emotional approach in children with autism. Dev Psychopathol 7:

10 DURUKAN VE TÜRKBAY Osterling J, Dawson G (1994) Early recognition of children with autism: A study of first birthday home videotapes. J Autism Dev Disord 24: Osterling JA, Dawson G, Munson JA (2002) Early recognition of 1-year-old infants with autism spectrum disorder versus mental retardation. Dev Psychopathol 14: Pelphrey KA, Sasson NJ, Reznick JS ve ark. (2002) Visual scanning of faces in autism. J Autism Dev Disord 32: Ricks DN, Wing L (1975) Language, communication, and symbols in normal and autistic children. J Autism Child Schizophr 5: Ruskin EM, Kasari C, Mundy P ve ark. (1994) Attention to people and toys during social and object mastery in children with Down syndrome. Am J Ment Retard 99: Sigman M, Mundy P, Sherman T ve ark. (1986) Social interactions of autistic, mentally retarded and normal children and their caregivers. J Child Psychol Psychiatry 27: Sigman M, Capps L (1997) Children with autism: A developmental perspective. Cambridge, MA; London: Harvard University Press. Sigman M, Ruskin E, Arbeile S ve ark. (1999) Continuity and change in the social competence of children with autism, Down syndrome and developmental delays. Monogr Soc Res Child Dev 64: Siller M, Sigman M (2002) The behaviors of parents of children with autism predict the subsequent development of their children's communication. J Autism Dev Disord 32: Stone WL, Ousley OY, Yoder PJ ve ark. (1997) Nonverbal communication in two-and three-year-old children with autism. J Autism Dev Disord 27: Swettenham J, Baron-Cohen S, Charman T (1998) The frequency and distribution of spontaneous attention shifts between social and nonsocial stimuli in autistic, typically developing, and non- autistic developmentally delayed infants. J Child Psychol Psychiatry 39: Takarae Y, Minshew NJ, Luna B ve ark. (2004) Oculomotor abnormalities parallel cerebellar histopathology in autism. J Neurol Neurosurg Psychiatry 75: Tomasello M, Todd J (1983) Joint attention and lexical acquisition style. First Language s:211. Toth K, Munson J, Meltzoff AN ve ark. (2006) Early predictors of communication development in young children with autism spectrum disorder: joint attention, imitation, and toy play.j Autism Dev Disord 36: Werner E, Dawson G, Osterling J ve ark. (2000) Brief report: Recognition of autism spectrum disorder before one year of age: a retrospective study based on home videotapes. J Autism Dev Disord 30: Wetherby AM, Prutting CA (1984) Profiles of communicative and cognitive-social abilities in autistic children. J Speech Hear Res 27: Wetherby AM, Cain DH, Yonclas DG ve ark. (1988) Analysis of intentional communication of normal children from the prelinguistic to the multiword stage. J Speech Hear Res 31: Whalen C, Schreibman L (2003) Joint attention training for children with autism using behavior modification procedures. J Child Psychol Psychiatry 44: Whalen C, Schreibman L, Ingersoll B (2006) The colllateral effects of joint attention training on social initiations, positive affect, imitation, and spontaneous speech for young children with autism. J Autism Dev Disord 36: Wilcox MJ, Hailey PA, Ashland JE (1996) Communication and language development in infants and toddlers. Atypical Infant Development içinde, Hanson MJ (ed) Austin, TX:PRO-ED, s: Wimpory DC, Hobson RP, Williams JM ve ark. (2000) Are infants with autism socially engaged? A study of recent retrospective parental reports. J Autism Dev Disord 30: