pecya şizofrenik Hastalarda Yumuşak Nörolojik Işaretlerin Ekstramidal Bulgularla Ili şkisi

Transkript

1 şizofrenik Hastalarda Yumuşak Nörolojik Işaretlerin Ekstramidal Bulgularla Ili şkisi Ayla YAZICI*i Erd ıığan ÖZMEN* Tamer AKER*, Şahap ERKOÇ*, Oğuz ARKONAÇ* ÖZET Bu çalışmada DSM-111-R'a göre haz ırlanmış, yap ılandırılm ış klinik görü şme ölçe ği (SCID) kullan ılarak Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi kronik servislerinde yatan şizofreni "kronik seyirli" tan ısı konmu ş 55 hasta ve ayni hastanenin akut servislerinde yatan şizofreni "akut alevlenme" tan ısı konmu ş 55 hastaya NES, SANS, SAPS, EPS ölçe ği, yine ayn ı hastanenin akut servislerinde yatan iki uçlu mizaç bozuklu ğu "manik hecme" tanısı konmu ş 50 hastaya NES, SANS, SAPS ölçe ği ve psikiyatrik bozuklu ğu olmayan 50 ki şiye de NES değerlendirme ölçeği uygulanm ış; şizofrenideki yumu şak nörolojik işaret sıklığı ve bunun şizofrenideki negati,f ve pozitif belirtilerle ve EPS ile ili şkisi araştırılm ış, yumu şak nörolojik işaretlerin şizofrenide s ık olduğu ama özgül olmadığı, negatif belirtilerle anlamlı pozitif korelasyonlar ın ın var olduğu, EPS ile anlamlı ilişkisinin olmadığı bulunmuştur. Anahtar kelimeler: Şizofreni, yumu şak nörolojik işaretler, EPS Düşünen Adam: 2000, 3(2): SUMMARY This study was planned to search for the neurological soft signs incidence and specificity in schizophrenic patients, 55 chronic schizophrenic patients Who're hospitalized at least for 10 year in Bak ırköy State Hospital, 55 acute schizophrenic patients and 50 manic patients Who're also hospitalized in the same hospital (all patients were diagnosed by DSM-111-R criterias) and 50 normal person also were included to this study. While SANS, SAPS, EPS and NES were applied to all patients groups, for normal patients only NES was applied. As a conclusion, it was found that, neurological soft signs were not specific. While these symptoms were related with only negative symptoms of schizophrenia, their incidence appear to be higher than other patients groups. Key words: Schizophrenia, NES, EPS GIRIŞ Günümüzde şizofreni tek bir bozukluk olarak görülrrıemektedir. Kanserde oldu ğu gibi çok değişik etyolojiler, klinik türler, gidi ş ve sonlan ış gösteren, değişik sağaltım yollan olabilen bir bozukluklar kümesi olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle de farklı alt tipleri ve süreçleri ayd ınlatmaya yönelik yoğun bir çaba harcanmaktad ır. Bu amaçla psikiyatrinin ilgi oda ğı son y ıllarda şi- *Bak ırköy Ruh Sağlığı ve Hastal ıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi zofreninin nörodisfonksiyonel izdü şünıleri üzerine yoğunlaşmıştır ve nöroradyolojik, nörofiziksel, nöropsikolojik ara ştırmalann say ısında ve niteliğinde giderek bir art ış izlenrnektedir. Bu araştırmalar ile, şizofrenide serebral lateralite de ğişiklikleri, beyin fonksiyonlarındaki alcsaldıklar, genetik eğilimler, etyopatogenez, klinik alt tipleri, ya ş, cins ayrımı, hastal ık süreci, antipsikotik tedavi, etkileri vs. gibi değişkenler aras ında ilişkiler bulunmaya çal ışılmaktadır. 73

2 Şizofrenik Hastalarda Yumuşak Nörolojik işaretlerin Ekstrapiramidal Bulgularla Ilişkisi Yaz ıc ı, Özmen, Aker, Erkoç, Arkonaç Aynı şekilde, yap ılan değişik araştırmalarda, şizofrenide nörolojik i şaretlerin s ıklığının, normal kontrollere göre yüksek oranda oldu ğu gösterilmiştir. Bu yüksekliğin nedenleri olarak, dü şük doğum ağırlığı, gebelik ve do ğum komplikasyonlan ve neonatal sorunlar, kış ve ilkbaharda prenatal dönemde, grip ve diğer viral enfeksiyonlar ileri sürülmektedir (23). Literatürde, nörolojik i şaretler de "sert" (hard) ve "yumuşak" (soft) olarak ikiye aynlmaktad ır. Sert işaretler, lokalizasyon yapmaya elveren, genellikle özgül bir çekirdek, yolak veya sinir lezyonunu gösterirken, yumu şak işaretlerin daha az özgül baz ı testlerde ortaya ç ıkan bozuk performans olarak kabul edilmekte oldu ğu ve lokalize edilebilir bir merkezi sinir sistemi lezyonunu göstermedi ği ileri sürülmektedir (30). Bu bulgular' genellikle standart araçlarla veya günlük alışılmış nörolojik muayene ile saptamak pek mümkün değildir. Fakat EEG, BT, MR, SPECT, PET veya baz ı özgül, ayr ıntılı nörolojik muayene yöntemleri ile ortaya ç ıkarılabilir (30). Bu gerekçe ile; şizofrenide yumu şak nörolojik işaretlerin s ıklığını ve özgüllüğünü göstermek amac ı ile bu çalışma planlanm ıştı. Bu yaz ıda ise bu araştırmada değerlendirilmeye çal ışılan yumuşak nörolojik işaretler ile ekstrapiramidal belirtilerin varl ığının veya şiddetinin ilişkilerinin sonuçları verilerek tarrişılmıştır. Nörolojik işaretler geleneksel olarak "vücudun bozulmuş bir fonksiyonunun ya da rahats ızlığının herhangi bir nesnel kan ıtı ya da görünümü" olarak tanımlanır. Böyle tan ımlanan bir i şaret, nörodavran ışsal bir rahats ızlığın sert (hard) veya patognomonik belirtisi olarak dü şünülebilir, genellikle de merkezi sinir sistemi defisitleri ile birliktedir. Bu anlamdaki patognomonik i şaretler, vücudun bir yans ındaki belirgin derecede asimetrik motor ve duysal (sensory) bir örüntüyü (pattern) (hemipleji gibi); dizartri, bozulmu ş refleksler, pupil de ğişiklikleri ve baz ı görme alanı defisitleri gibi i şaretleri içerir. Ancak, bildiğimiz patognomonik i şaretlerle kar şılaştırıldığında daha önemsiz görünen, süreklili ği olmayabilen, herhangi altta yatan bir patolojiyle ili şkili olmayan baz ı işaretler de saptanm ıştır. Bu gibi i şa- retler altta yatan bozuklukla de ğişmez olarak beraber olmadığı için patognomonik i şaretlerden farkl ı olarak değerlendirilmektedir. Günümüzde yumu şak nörolojik i şaretler kavram ı yerleşmiş ve kesin, aç ık ve özgül bir nörolojik lezyonu i şaret etmeyen, ancak bir bütün olarak ele al ındıldarında bir organik patolojinin varlığına gönderme yapan i şaretler olarak kabul edilmişlerdir. Genel olarak yumu şak nörolojik i şaretler geli şimsel nörolojik i şaretler ve patognomonik i şaretlerin hafif görünümlerini temsil eden anormal yumu şak i şaretler olarak aynmlanmaktad ır. Gelişimsel işaretler gelişimsel gecikmeyi göstermekte ve ya şla kaybolmaktad ır. Anormal yumuşak işaretler ise, belirtildi ği gibi muayene esnas ında ortaya ç ıkarılmas ı zor ve zayıf güvenilirli ğe sahip bu nedenle minör derecede bozukluğu telkin eden i şaretlerdir. Genel olarak yumuşak işaretler motor, duyu, bili ş, dikkat, dil, bellek defisitlerini kapsayan bir çe şitliliğe sahiptir (20). Buchanan ve Henrichs (12) bütünleyici duyusal i şlev bozukluğu, motor inkoordinasyon ve karma şık motor hareketlerin düzeninde bozulma olmak üzere üç farklı işlevsel sahaya ait i şaretleri ve diğerlerini bir ölçek halinde düzenlemi şler, böylece söz konusu i şaretlerin derecelendirilmesini de sa ğlarmşlardır. Yumuşak nörolojik i şaretlerin muhtemelen bazal ganglia veya beyin sap ı gibi subkortikal bütünleyici sistemlerdeki i şlev bozukluklanyla ili şkili olduğunu söyleyen yazarlar oldu ğu gibi (14) intrauterin dönemde veya doğum esnasında meydana gelmi ş hipoksi veya enfeksiyonlarla ili şkili olabileceği de vurgulanmıştır. Bu i şaretleri ta şıyan hastalar ın, farklı bir nörolojik alt-grup olu şturduklar ı, bu alt grubun da minimal beyin disfonksiyonu ile ili şkili olduğu ileri sürülmüştür (7). Düşük doğum ağırlildı çocuklarda, fokal olmayan nörolojik işaretlerin ve davran ış değişikliklerinin s ık olarak gözlenmesi bulgusundan hareketle; söz konusu işaretlerin hem kayna ğını hem de i şlevsel önemini araştırmak bakım ından bu bulgunun sağladığı olanağa dikkat çekilmi ştir (27). Yumu şak nörolojik işaretlerin birinci trimestirdeki intrauterin hasarlarla ilişkili olabileceği, bazı yumuşak işaretlerin bazal ganglionlardaki bir i şlev bozukluğuna, bazılarının da frontal kortekse ait olabilece ği ileri sürülmü ştür (14). 74

3 Ekstrapiramidal Bulgularla ilişkisi Yaz ıcı, Özmen, Aker, Erkoç, Arkonaç Şizofrenide nörolojik i şaretlerin görece yayg ınlığını belirlemek için seçici bir muayene ve değerlendirme yöntemi kullan ılarak yap ılan bir çal ışmada, şizofrenideki geçici nörolojik bulgulann gelişimsel anormalliklerle ilişkisi olduğu ancak psikiyatrik belirtiler, sonuç ve uygulanan tedaviyle ili şkisiz olduğu bulunmu ş ve RDC ölçütlerine göre saptanan şizofreni ve şizoaffektif psikozlar aras ında nörolojik i şaretler bak ımından fark olmad ığı saptanm ıştır (3). Yakalama, palmomental, burun, komeomandibular ve glabellar gibi ilkel geli şimsel reflekslerin ara ş- tırıldığı bir ara ştırmada, geç diskinezisi olan şizofreniklerde ve iki uçlu duygulan ım bozukluklannda geç disknezisi olmayan şizofrenik ve iki uçlulara göre bu reflekslerin artm ış olduğu gözlenmi ştir. Rossi ve ark. (9) şizofrenikleri, sağlıklı birinci derece akrabalarını ve normal kontrolleri nörolojik yumuşak i şaretler bak ımından karşılaştınnışlar ve yumuşak nörolojik bulgu skorunun şizofrenik grupta normal kontrollere göre belirgin biçimde yüksek olduğunu bulmu şlardır. Bu çalışmada dikkati çeken di ğer önemli konu şizofrenik grubun yumu şak nörolojik bulgu skorlann ın birinci derece akrabalar ından oluşan gruba göre anlaml ı bir farkl ılık göstermemi ş olduğudur. Buchanan ve Heinrichs, geli ştirdikleri nörolojik değerlendirme ölçe ğinin geçerliliğini araştırdıklan çalışmalarında, şizofrenik hastalarla hasta olmayan kontrolleri kar şılaştırmışlar ve hem ölçekteki toplam say ı, hem de ilgili üç i şlevsel sahaya (duyusal bütünlük, motor koordinasyon ve karma şık motor hareketlerin ardarda yap ılışı) ilişkin sayılar bakımından, şizofreniklerin kontrollere göre belirgin biçimde daha kötü bir performans sergilediklerini bulmu ş- lardır (12). Uygulanan ölçek ister kapsaml ı, ister s ınırl ı olsun bu çalışmalar ın sonuçları psikiyatrik hastal ığı olmayan normal kontrol gruplarına göre şizofrenik bozukluk gösteren hastalarda daha yüksek bir nörolojik anormallik s ıklığı görüldüğü biçimindedir. Velilerin çoğu şizofrenisi olan ki şilerin diğer psikiyatrik bozukluklara ve duygulan ım bozukluğuna göre daha fazla oranda nörolojik anormallik görüldü ğünü işaret etmektedir (56). Şizofrenisi olan ki şilerde yaklaşık % 40 ile % 58 aras ında yumu şak nörolojik işaretlerde hata oran ı olduğu belirtilmektedir (1(1' 111. Şizofrenisi olan hastalar ın çocuklarında, çocukluktan ergenliğe kadar nörolojik i şaretlerin devam ettiği belirtilmektedir (24). Bu konuda elde edilen veriler nörolojik bozukluğun değişmez bir özellik olduğu düşüncesine götürmekle birlikte çal ışmalar oldukça az say ıdadır (11. Kinney ve ark. yapt ıkları araştırmada yaşla yumuşak nörolojik işaretler aras ında bir ilgi bulamamıştır. Bunu destekleyen birkaç ara ştırma daha yap ılmıştır (13). Tucker' ın yaptığı araştırmada ise yaşla nörolojik yumuşak işaretler aras ında anlaml ı bir ilişki bulunmuştur. Rossi ve ark. ise normal kontrol grubunda yaşla, yumuşak nörolojik i şaretler aras ında ilişki saptam ıştır (9). Manschreck ise yaln ızca duyusal bütünle ştirme alan ında yaşla bir ilişki bulmu ştur. Cinsiyet yönünden ise Manschreck (9) ve Rochford psikiyatrik bozulduklarda erkeklerde daha fazla nörolojik yumuşak işaret bulurken Hertzig (27), Kolakowska (28) böyle bir ilişki saptayamamışlardır. Rochford eğitim düzeyi ile nörolojik yumu şak i şaretleri kar şılaştırdığı çalışmasında bir ili şki bulamazken, Rossi ise yaln ızca şizofrenisi olanlarda bir ili ş- kinin var oldu ğunu belirtmi ştir (9). Tanıyla ilgisi olmaksızın düşünce bozukluğuyla nörolojik yumuşak işaretlerin varl ığının ilişkisi olduğunu ileri sürenler vardır. Keshavan ( ı l), King (19) ve Mosher yapt ıkları araştırmalarda psikopatolojinin ciddiyeti ile yumu şak nörolojik i şaretlerin varl ığı aras ında bir ilişki saptadıklarını belirtmişlerdir. Minör fiziksel anomalilerle de yumu şak nörolojik işaretler aras ında doğru orantı olduğuna dikkat çekmişdir (4). Tucker, nörolojik yumu şak işaretlerle hastaneye yatış sayısı aras ında ili şki bulurken, Rochford hastaneye yat ış süresi ile ili şki bulmuştur (30). Pozitif bulgulann varlığı ve klinik gidi (28), EKT öyküsü, nöroleptik yan ıtı, yatan hasta-ayaktan hasta ayr ımı ile ilintili bulunmamıştır. Negatif bulgulann ise nörolojik yumuşak işaretlerle daha fazla beraber bulunduğuna dair kan ıtlar vard ır. Torrey kendi çalışmas ında nörolojik anorrnallilderin hastal ığın kronikleşmesiyle arttığını. belirtmektedir. Hastal ığın başlang ıç yaşı ve hastal ık öncesi i şlevsellik ile nö- 75

4 Şizofrenik Hastalarda Yumuşak Nörolojik işaretlerin Ekstrapiramidal Bulgularla ili şkisi Yazıcı, Özmen, Aker, Erkoç, Arkonaç rolojik yumu şak işaretler aras ındaki ilişki ise tartışmalıdır (28.30). Nörolojik yumu şak işaretlerle antipsikotik uygulan ımının ilişkisi Ekstrapiramidal motor anom ıallikler en s ık ilaç etkisine bağlanmaktad ır. Ancak Owens ve Johnstone 456 hastadan 317'sinde, antipsikotik kullanmayan 52 hastan ın 27'sinde bu gibi anormallikler saptam ışlardır. Bu motor anormalliklerin negatif bulgular, bilişsel bozukluk ve zay ıf davran ışsal performansla ilişkili olduğunu bulmu şlardır. Bunun yanında ilaç kullanmayan hastalarda ortalama ya ş 70 olarak bulunmuştur (30). Andreasen ise hiç ilaç kullanmayan şizofrenik hastalarla, ilaç kullanan şizofrenik hastaları karşılaştırdığı araştırmas ında, yumuşak nörolojik işaretlerin ilaç kullanmayan hastalarda normallerden fazla oldu ğunu, ilaç kullan ım ının ise yumu şak nörolojik işaretleri arand ığını göstermiştir (52). Bugün, araştırmalar nöroleptik kullan ımının nörolojik yumuşak işaretleri etkilemedi ği sonucuna bizi getirmektedir (5,10,13,17,30) Nörolojik yumu şak işaretler ve geç diskinezi ilişkisi Geç diskinezisi olan şizofrenik hastalarda nörolojik yumuşak işaretlerin daha s ık görüldüğü Youssef ve Joseph tarafından bildirilmiştir. Youseff bu hastalarda primitif reflekslerin de daha fazla görüldü ğünü öne sürmektedir. Kolakowska ise tam tersine bu ikisi aras ında bir ili şki saptamadığını belirtmiştir (28,30) Ancak King nörolojik yumu şak işaretlerdeki daha fazla hata oran ının geç diskinezi olu şturma riskini artt ırabileceğini belirtmekteclir. Andreasen de geç diskinezi ile yumu şak nörolojik işaretler aras ındaki doğru orantıya dikkat çekmektedir. GEREÇ ve. YÖNTEM Bu çal ışmada, ara ştırmaya al ınan 55 kronik şizofrenik hasta (27 hasta, 27 erkek), Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi kronik servislerinde yatan hastalar aras ından gelişigüzel örnekleme yöntemi ile, 55 akut şizofrenik hasta (24 kad ın, 31 erkek) ve 50 iki uçlu mizaç bozukluğu (manik dönem) olan hasta (25 kadın, 25 erkek) Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi 2. Psikiyatri ve 1. Psikiyatri kliniğine yatan hastalar aras ından geli şigüzel örnekleme yöntemi ile ve psikiyatrik hastal ığı olmayan 50 normal ki şi (25 kad ın, 25 erkek) de yine normal popülasyondan ayn ı yöntemle seçilmi ştir. Hastaların Seçim Ölçütleri DSM-III R tanı ölçütlerine göre " şizofreni kronik seyirli", " şizofreni akut alevlenme", "iki uçlu mizaç bozukluğu, manik hecme" tamsuu koydurtan ölçütleri tam olarak dolduran ki şiler; ve DSM-III R tan ı ölçütlerine göre herhangi bir psikiyatrik bozukluk tanı kriterlerini doldurmayan sa ğlıklı kişiler araştırmaya dahil edilmi ştir. Öykülerinde veya tetkilderinde herhangi bir organik etmen saptananlar, psikoaktif madde kullan ım öyküsü olanlar, son 1 y ıl içinde EKT yap ılmış olanlar araştırmaya dahil edilmemi ştir. Araştırma kay ıtları esas alınarak isim, doğum yeri ve tarihi, cinsiyeti, ya ş, meslek, öğrenim durumu, protokol numaras ı, hastalığın başlangıç tarihi, hastanede kaldığı süre, şimdiye kadar gördüğü tedaviler ve halen gördü ğü tedaviler için resmi kay ıtlardan yararlamlmış ve hastalarla görü şülerek ara ştırma için hazırlanan ki şisel bilgi formu doldurulmu ştur. Değerlendirme Araştırmaya al ınan tüm hastalar ile DMM-IIIR tan ı ölçütleri temel al ınarak yap ılandınlmış klinik görüşme formu SCID-IP kullan ılarak görü şülmüştür. Araştırmaya al ınan tüm olgular iki uzman tarafından DSM-III R tanı ölçütleri kullanılarak; " şizofreni kronik seyirli", " şizofreni, akut alevlenme", "iki uçlu mizaç bozukluğu, manik hecme" tan ılarında görüş birliğine varılan olgulardan seçilmi ştir. Uygulanan Ölçekler Bu çalışmada hastalar ın pozitif ve negatif belirtilerinin değerlendirme ve derecelendirilmesi içn Andreasen taraf ından geliştirilen SANS (Negatif belirtileri değerlendirme ölçeği) ve SAPS (Pozitif belirtileri değerlendirme ölçe ği) kullanılırken; nörolojik i şaretleri de ğerlendirmek için ise Buchanan ve Heinrichs tarafından geliştirilen ve şizofrenideki nö- 76

5 Ekstrapiramidal Bulgularla ilişkisi Yanc ı, Özmen, Aker, Erkoç, Arkonaç rolojik işaretlerin de ğerlendirilmesinde yap ılandınlmış bir araç olan NES (Nörolojik de ğerlendirme ölçe ği) kullanılmıştır. Şizofren hastalardaki ekstra pirarnidal yan etkileri saptamak ve de ğerlendirmek için ise Quinard' ın geli ştirdiği EPS ölçeği kullanılmıştır. Araştırmaya al ınan her hasta için fizik ve nörolojik muayene yap ılm ıştır. İstatistiki Yöntemler Bu çal ışmada; NES, SANS, SAPS ve EPS ölçekleri ile hastalarda ara ştırdığımız bulgulann s ıklığı Ki kare testi ile de ğerlendirilmi ştir. Değişkenler aras ı korrelasyonlann ara ştırdmas ında ise Pearson's correlation coefficient testi, gruplar ın ikişer iki şer karşılaştınlmas ında ise independent t-testi, ikiden fazla grup karşılaştırıldığında ise oneway anova varyans analizi testi uygulanm ıştır. Araştırmaya al ınan olguların gruplara göre ya ş dağılım ı Tablo 1 'de gösterilmi ştir. Gruplar aras ındaki yaş dağılımının farkının anlamlılığı oneway anova testi ile de ğerlendirilmiştir ve aradaki fark anlaml ı bulunmuştur. Hastaların öğrenimleri okuma-yazma bilmeyen, okuma-yazma bilen, ilkokul mezunu, ortaokul mezunu, lise mezunu ve yüksek okul mezunu olarak 6 grupta s ınıfland ınlarak değerlendirilmi ştir. Gruplar aras ındaki öğrenim düzeyinin da ğılımı Tablo 2'de gösterilmiştir. Gruplar aras ındaki fark Kikare testi ile değerlendirilmi ştir ve aradaki fark anlaml ı bulunmuştur. Hastaların kullandıkları nöroleptiklerin mg/gün olarak klorpromazine e şdeğer dozu mg/gün aras ındayd ı. Akut şizofrenik ve manik hastalar hastaneye yatışlann ın ilk 5 gününde yine bu ilaç doz aralığı esas al ınarak değerlendirilmiştir. BULGULAR Akut ve kronik şizofrenik hastalar ın NES toplam değerleri ile hastal ık süreleri aras ındaki ili şki oneway anova testi ile de ğerlendirilmi ş ve aralar ında anlamlı bir ilişki saptanmam ıştır. Akut ve kronik şizofrenik hastaların NES toplam de ğerleri ile hastaneye yat ış sayılan aras ındaki ili şki oneway anova testi ile değerlendirilmi ş ve aralarında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Akut ve kronik şizofrenik hastalar ın NES toplam değerleri ile EKT uygulamas ı aras ındaki ili şki t testi ile değerlendirilmiş ve aralar ında anlaml ı bir ilişki saptanmamıştır. Akut ve Kronik Şizofrenik hastalar ın NES'teki itemlerinin ve NES toplam de ğerlerinin EPS Derecelendirme ölçe ğinde yer alan her bir itemin bütünsel dereceleriyle kar şılaştınlmas ı (korrelasyon atsay ısı). Denge hareketleri ile parkinsonizm toplam de ğeri aras ında zayıf korrelasyon, i şitsel görsel bütünlük testi ile soru formu toplam skoru aras ında zayıf korrelasyon, bakış sürdürme testi ile (sa ğ) soru formu toplam skoru aras ında yaz ıf korrelasyon saptanmıştır. TARTİŞMA Bu araştırmada, şizofrenik hasta grubundaki NES ile değerlendirilen nörolojik i şaret skorlann ın manik hasta grubu ve herhangi bir psikiyatrik hastal ığı olmayan normal kontrol grubundaki NES itemlerine göre daha fazla oldu ğu istatistiksel olarak saptanmıştır. Tablo 1. Yaş Ortalama Stand. sa. Stand. hat. Kronik sch Akut sch Manik kont Normal kont Tablo 2. Ortalama Stand. sa. Stand. hat. Kronik sch Akut sch Manik kont Normal kont

6 Ekstrapiramidal Bulgularla llickisi Yazıcı, Özmen, Aker, Erkoç, Arkonaç Tablo 3. Dist Toplam Diskin Toplam Parkin. Toplam Soru F. Toplam Yürüyü ş r Romberg r P >0.01 >0.01 >709 >0.01 Den. Har. Sağ r P >0.01 >0.01 <0.01 >0.01 Sol r Tremor r Serebral dominans Sağ r Orta r Sol r P >0,01 >0.01 >0.01 >0.01 İşit. Gör. Büt r p >0.01 >0.01 >0.01 <0.01 Stereo. Har. Sağ r Sol r p >0.01 >0.01 >0.01 <0.01 Grafestezi Sağ r p >0,01 >0.01 >0,01 >0.01 Sol r Yum. Hal t. Sağ r Sol r Yum. Kent. Sağ r Sol r Ozeretski T r Hafıza A r B r Ritm a A r B r Ard. Har. Sağ r Sol r Par. Başp. K Sağ r Sol r

7 Ekstrapiramidal Bulgularla Ilişkisi Yaz ıcı, Özmen, Aker, Erkoç, Arkonaç Tablo 3. devam Ayna Har. Sağ Sol Söndürme Sağ-sol k >0.01 >0.01 >0.01 >0.01 Sinkinesis Sağ Sol Konverj. Sağ Sol r Bak. Sür& Sağ P >0.01 >0.01 >0.01 <0.01 Sol P >0.01 >0.01 >0.01 <0.01 Par. Burun Sağ Sol r Glabellar r >0.01 >0.01 >0.01 >0.01 Burun ref Yakalama r Sağ Sol Emme r >0.01 >0.01 >0.01 >0.01 NES Top r Kronik ve akut şizofrenik hastalar ın NES skorlan birbirlerine çok yak ındır, aradaki fark anlaml ı bulunmam ıştır. Kronik ve akut şizofren hastalar ın NES skorlan manik hasta grubu ve normal kontrol grubu NES skorlanndan fazlad ır. Manik hastalann NES skorlan ise psikiyatrik hastal ığı olmayan normal kontrol grubuna yak ındır, aradaki fark anlaml ı bulunmam ıştır. Ancak bizim ara ştırmam ızda, ya ş dağılımı, eğitim düzeyi, hastal ık süresi, hastal ığın alt tipi bakım ından gruplar aras ında ad ı geçen özellikler bakımından önemli farkl ılıklar saptanm ıştır. Bu sonuçlar bunlar gözönünde tutularak de ğerlendirilmelidir (30) NES'in toplam de ğerleri ile, EPS ölçeğindeki alt grupların toplam itemleri aras ında pozitif korrelasyonunun olmadığı belirlenmi ştir. Ancak itemlere tek tek bak ıldığında soru formu toplam skoru ile i şitsel görsel bütünlük testi (sağ) aras ında, parkinsonizm ile denge hareketleri aras ında zay ıf korrelasyon dikkat çekmektedir. Soru formu hastan ın kendi öznel yakınmalarından olu şmaktad ır. Diğer objektif itemlerle (distoni, diskinezi, parkinsonizm) NES toplam skoru arasında pozitif korrelasyon saptanamam ıştır. Bu çalışmada hem kronik, hem de akut şizofrenik hastalarda nörolojik yumu şak işaretlerin di ğer grup- 79

8 Şizofrenik Hastalarda Yumuşak Nörolojik işaretlerin Ekstrapiramidal Bulgularla ilişkisi Yazıcı, Özmen, Aker, Erkoç, Arkonaç lara göre daha fazla ç ıkmas ı, şizofrenide yumu şak nörolojik işaretlerin s ık olduğunu söyleyen yayınlarla uyumlu bulunmu ştur (I 0,15,19,30). Glabellar refleks şizofren olgu grubunda anlaml ı olarak diğer gruplara göre fazla ç ıkmıştır. Glabellar refleks dışındaki di ğer ilkel (geli şimsel) refleksler hasta ve sağlıklı kontrol gruplar ın ın hiçbirinde tespit edilememi ştir ki bu da literatür bilgileriyle uyumludur. Bu reflekslerin erginlikte tamamen yok olmas ı gerekmektedir. Tekrar ortaya ç ıkmas ı demans, bilişsel bozulma gibi bir beyin işlev bozulduğunu düşündürmektedir. Literatür bilgisi ise bizim ara ştırmamızda da oldu ğu gibi bu reflekslerin şizofrenik hastalarda nadir oldu ğu, geç diskinezisi olanlarda görülebileceği şeklindedir (30). Bu çalışmada elde edilen NES skorlan hastal ığın süresi hastanede yat ış say ısı ve EKT ile anlaml ı bir korrelasyon göstermemektedir. Ara ştırmam ıza katılan hastaların hepsi antipsikotik tedavi alt ındaydı. Ilac ın neden oldu ğu ekstrapramidal sistem yan etkileri değerlendirmek için verdi ğimiz EPS ölçeğinin alt gruplarının toplam ı ile NES skorlan aras ında korrelasyon tespit edilmemi ştir. Bunun da yumu şak nörolojik işaretlerin farmakoterapiden etkilenmedi ği sonucuna bizi getirece ği düşünülebilir. Ancak EPS ölçeği ile biz ancak oldukça belirgin bulgular' tespit edebilmekteyiz. Oysa yumu şak nörolojik i şaretler daha silik i şaretler olmas ı nedeniyle antipsikotiklere bağlı gelişebilen bu tür i şaretlerin tespit edilebilmesi mümkün olmayabilir. Bu nedenle ilac ın etkisinin en iyi şekilde belirlenebilmesi için hiç ilaç almam ış hasta gruplanyla yap ılan ara ştırmaların gerekliliği açıktır. Literatürde az da olsa bu şekilde yap ılan araştırmaların sonuçlar ı da bizim elde etti ğimiz sonuçlarla uyumludur (15). Andreasen yaptığı araştırmada hiç ilaç almam ış ilk atağı içinde olan şizofren hastalara ve ilaç kullanan şizofren hastalara NES vermi ş ve ikinci gruptakilerin NES skorlann ın ilk grubun iki kat ı olduğunu saptamıştır. Bunu da, şizofren hastalarda yumu şak nörolojik işaretlerin var olduğu ancak antipsikotik ilaçlar ın da bunu artt ırdığın ı söyleyerek aç ıklamıştır. Yumu şak nörolojik i şaretlerin şizofreni için özgül bir gösterge olduğunu, bugünkü bilgilerimizle uyumlu olarak, bizim araştırmam= sonuçlarına dayanarak söylemek mümkün de ğildir. Ancak şizofrenik hastalarda daha s ık olduğu da görülmektedir. Söz konusu işaretlerin hastal ığın tiplemesine olanak sağlamas ı, hastan ın antipsikotik tedaviye yan ıtı, ailede yüklülüğün anlaşılmas ını ve sonradan geli şecek bir şizofrenik bozuklu ğu önceden kestirmemizi sa ğ- lamak için bir gösterge olarak kullan ılması nöropsikolojik testlerle herhangi bir ili şkilerinin olup olmadığının anlaşılmas ı, araştırılması gereken önemli sorunlar olarak gözükmektedir. KAYNAKLAR 1. Andreasen N: Negative symptoms in schizophrenia. (SANS) Arch Gen Psychiatry 39: , Arndt S, Alliger RJ, Andreasen NC: The distinction of positive and negative symptoms. Br J Psychiatry 158: , Berman KF, Illowsky BP, Weinberger DR: Physiological dysfunction of dorsolateral prefrontal korteks in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 45: , Blennow G, McNeil TF: Neurological deviations in newborns at psychiatric high risk. Acta Psychiatr Scand 84: , Buchanan RW, Breier A, Kirkpatrick B, et al: Structural abnormalities in deficit and nondefiçit schizophrenia. Am J Psychiatry 150:59-65, Buchanan RW, Heinrichs DW: The neurological evaluation scale (NES): A structured instrument for the assesment of neurological signs in schizophrenia. Psychiatry Research 27: , Buchanan RW, Kirkpatrick B, Heinrichs DW, et al: Clinical correlates of the deficit syndrome of schizophrena. Am J Psychiatry 147: , Cox SM, Ludwig AM: Neurological soft signs and psychopathology-i. Findings in schizophrenia. J Nerv Men Dis 167: , Crowner ML, Jaeger J, Convit A, et al: Minor physcal anomalies in violent adult inpatients. Biol Psychiatry 22: , Foster Green M, Satz P, Soper HV, et al: Relationship between physical anomalies and age at onset of schizophrenia. Am J Psychiatry 144: , Gureje O, Bamidele R, Raji O: Early brain trauma and schizophrenia in Nigerian patients. Am J Psychiatry 151: , Hertzig ME, Birch HG; Neurologic organisation in psychiatrically disturbed adolescents girls. Arch Gen Psychiatry 15: , Hertzig ME, Birch HG: Neurologic organisation in psychiatrically disturbed adolescents. Arch Gen Psyçhiatry 19: , Hollander E, DeCaria CM, Saoud JB, Klein DF, Liebovvitz MR: Neurologic soft signs in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry (letter) 48: , Kay SR: Significance of the postive-negative distinction in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 16(4): , Landmark J, Merskey H, Cernovsky Z, et al: The postive of schizophrenic symptoms. Br J Psychiatry 156: , Levin S: Frontal lobe dysfunction in schizophrenia-i. Eye movement impairments. J Psychiat Res Vol.18, No. 1, 1984, p Marcus J, Hans S, Lewow E, et al: Neurological findings in high-risk children: childhood assasment and 5-year followup. Schizophrenia Bulletin 11:85-100, Marcus J, Hans SL, Mednick SA, et al: Neurological dysfunc- 80

9 Elcstrapiramidal Bulgularla ilişkisi Yaz ıcı, Özmen, Aker, Erkoç, Arkonaç tioning in offspring of schizophrenics in Israel and Denmark. Arch Gen Psychiatry 42: , Manchreck TC, Ames D: Neurologic features and psychopathology in schizophrenic disorders. Biol Psychiatry 19: , Mosher L, Polin W, Stabenau JR: Identical twins discordant for schizophrenia. Arch gen Psychiat 24: , O'neal P, Robins LN: Childhood patterns predictive of adult schizophrenia: a 30 year follow-up study. Am J Psychiatry 115: , Pakkenberg B: Pronounced reduction of total neuron number in mediodorsal thalamic nucleus and nucleus accumbens in schizophrenics. Arch Gen Psyc 47: , Schröder J, Geider FJ, Binkert M, et al: Subsyndromes in chronic schizophrenia: do their psychopathological characteristics correspond to cerebral alterations? Psychiatry Research 42: , Siegel BV, Buchsbaum MS, Bunney WE, et al: Corticalstriatal-thalarnic circuits and brain glucose metabolic activity in 70 unmedicated male schizophrenic patients. Am J Psychiatry 150: , Siever LJ, Friedman L, Moskowitz J, et al: Eye movement impairment and schizotypal psychopathology. Am J Psychiatry 151: , Solomon CM, Holzman PS, Levin S: The association between eye tracking dysfunctions and thought disorder in psychosis. Arch gen Psychiatry 44:31-35, Tsuang MT, Lyons MJ, Faraone SV: Heterogeneity of schizophrenia. Br J Psychiatry 156:17-26, Weinberger DR, Berman KF: Physiological dysfunction of dorsolateral prefrontal cortex in schizophre ıda. Arch Gen Psychiatry 45: , Yaz ıc ı A: Şizofrenide yumu şak nörolojik işaretlerin s ıklığı ve özgüllüğti tez,