Kan ser li Has ta lar da Gö rü len Da hi li Acil So run lar

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Güncel Klinik Onkoloji Sempozyum Dizisi No: 37 Aralık 2003; s Kan ser li Has ta lar da Gö rü len Da hi li Acil So run lar Doç. Dr. Mus ta fa Öz gü roğ lu TANIM Kanserli hastalarda görülen, doğrudan kansere veya uygulanan tedavilere bağ lı ge li şebilen oldukça geniş bir ça tı al tında toplanan komplikasyonlardır. Zamanın da ve doğ ru te da vi edil me dik çe cid di so run la ra yol aç mak ta, ya şamı tehdit etmektedirler. İlk ta nı anında görülebileceği gibi, ileri dönemlerde hastalı ğın progresyon gösterdi ği evrede veya uygulanan tedavilerin bir komplikasyonu olarak da ortaya çıkabilir. Tablo 1 de onkolojik aciller genel baş lıklar altında özetlenmiştir. Tablo 1 de özetlenen klinik durumların bir ço ğu ge nel tıp uy gulama- sın da da rast la nan ve te da vi yak la şı mı bilinen durumlardır. Bu Tablo 1. Onkolojik aciller ne den le bu bö lüm de da ha çok kan ser has ta la rına özgü diğer klinik uygulamala rın- Sistem Acil durum da pek Kardiyovasküler rast- lanmay a n Solunum acil Böb rek ve me ta bo lik Gastrointestinal Hematolojik Nörolojik Di ğer le ri Vena kava superior sendromu Kalp tamponadı Akut büyük hava yolu obstrüksiyonu Pulmoner hemoraji Pulmoner emboli Solunum yetersizliği Obstrüktif üropati Hiperürisemi ve ürat nefropatisi Tü mör li ziz send rom Hi per kal se mi Obstrüksiyon Perforasyon Kanama Lökostaz Hiperviskozite Dissemine intravasküler koagülaopati Trombopeni Nötropeni Nötropenik ateş Spinal kord kompresyonu Art mış ka fa içi ba sın cı Konvülziyon Orbital ve intraokuler metastaz Ke mik ağ rı sı Jinekolojik kanama 45

2 Mustafa Özgüroğlu durumlar üzerinde durmak istiyorum. Bu bölümde daha ayrıntı lı de ğinilecek konular şunlardır: Vena kava superior sendromu (VKSS) Perikard tamponadı Akut hi perürisemi ve ürat nefropatisi Tümör liziz sendrom Hiperkalsemi Spi nal kord komp resyonu Art mış ka fa içi ba sıncı Febril nötropeni Kemoterapi ekstravazasyonu VE NA KA VA SU PE Rİ OR SEND RO MU Vena kava superior sendromu (VKSS) kanserli hastalarda oldukça sık görülmekte ve hayatı teh dit eden se reb ral ve ya la rin ge al ödem gi bi kop li kasyonlara neden olmaktadır. Doğrudan tümörün dıştan vena kava superiora bası sı dı şında kanserli hastalarda malignite dı şı di ğer nedenlerle de oluşabilmektedir. Etiyoloji A. Maligniteler Primer toraks içi maligniteler VKSS lu olguların %87-97 si ni oluşturmaktadır. Sıklık sırasına göre akci ğer kanseri, lenfomalar ve mediastene metastaz yapabilen di ğer solid tümörler sayılabilir. Ak ci ğer Kan se ri: Bronş karsinomlu olguların %3-15 in de VKSS u ge lişmektedir. Sağ ak ci ğerdeki lezyonlarda sola kı yas la 4 kat da ha faz la oran da VKSS görülmektedir. Lenfoma: Olguların %3-8 inde görülmektedir. Genellikle ön mediastendeki lezyonlarda görülmekte ve dış tan komp res yon so nu cu oluşmaktadır. Metastatik hastalıklar: VKSS lu olguların %3-20 si mediastene metastaz sonucu ge lişmektedir. En sık pri mer kay nak me me ve tes tis tü mö rü dür. Bu ol gu ların >%7 ka da rın da VKSS gö rülmektedir. B. Ma lig ni te Dı şı Ne den ler Tromboz: Kanserli hastalarda malignite dı şı en sık neden venöz kateter veya portlara bağ lı ge li şebilen trombozdur. Di ğer Be nign Ne den ler: Kistik higroma, substernal guatr, benign teratom, dermoid kist, timoma, tuberküloz, histoplazmoz, aktinomikoz, sifiliz, piyojenik infeksiyon, silikoz, sarkoidoz, radyoterapi, idiyopatik 46

3 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar Semptom ve Bulgular Klasik semptomlar: Özel lik le tam obst rük si yo nu olan ol gu lar da gö rü lür. Ço ğu olguda bu bulgular silik olabilir. Yüz öde mi ve ya eri tem Dispne, ortopne, öksürük Kol ve bo yunda ödem Diğer Semptomlar: Ses kı sıklı ğı, disfaji, başağ rı sı, senkop, letarji, gö ğüs ağ rı sı. Bu semptomlar pozisyonel deği şikliklerle, öne eğilmek veya sırtüstü yatmakla artabilir. Fi zik Mu aye ne Bul gu la rı Yüz, bo yun ve kol öde mi To rak sın üst kısmındaki venlerde dilatasyon Yüzde pletora veya siyanoz Periorbital ödem Da ha sey rek bul gu lar: Laringeal veya glossal ödem, mental de ği şiklikler ve plevral efüzyon (özellikle sağ plev ral efüz yon) Tanı VKSS ta nı sı nın doğru koyulması ya nında, altta yatan hastalı ğın da sap tanması ol duk ça önem ta şımaktadır. Malignitelerin bir kısmında (örneğin len fomalarda) sözkonusu tümöre özgü tedavi ile klinik tablo düzelebilir. Olguların ço ğunda sadece fizik muayene ile tanı ko yu la bil mek te dir. Hem tanı amaç lı hem de etyolojiyi saptamada diğer yar dımcı yöntemler şunlardır: Ak ci ğer grafisi, Bronkoskopi, Mini-torakotomi veya torakoskopi, Kont rast lı veya radyonüklid venografi, Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemi Prognoz Altta yatan, obstrüksiyona neden olan primer hastalı ğa bağ lı dır. Schraufnagel ve ark nın der lemesinde VKSS baş la ma sı nı takiben sağkalım 10 ay ola rak saptanmış, ancak altta yatan hastalı ğa bağ lı ola rak sağkalım + 25 ay ola rak de ğişmektedir. En sık VKSS olan bronş kanserinde ise prognoz oldukça kötü olup sağkalım <5ay dır. Tedavi Genel olarak radyoterapi, primer hastalı ğa bağ lı endikasyonu deği şebilen kemoterapi, trombolitik tedavi ve antikoagülan uygulaması, stent, ba lon an ji- 47

4 Mustafa Özgüroğlu op las ti, by-pass ve di ğer tıbbi uygulamalar Birçok hastada diüretik ve steroidler gibi destek ilaçları ile obstrüksiyona bağ lı semptomlarda belirgin rahatlama sağlanır. Böylece bu hastalar VKSS etyolojisinin saptanması ama cıyla yapılan tetkikleri daha iyi tolere ederler. Bazı durumlarda, kesin doku tanı sı elde edebilmek amacıyla tedavi birkaç gün geciktirilebilir. Ta nı yı kı sa sü re bek le me nin (has ta nın kli nik du ru mu na gö re de ği şe bi lir) doğ ru ol du ğu nu, hat ta bu kli nik tab lo nun acil bir du rum ol ma dı ğı nı sa vu nan lar ço ğun luk ta dır. Ki şi sel fik rim de, VKSS unun ger çek adil bir du rum ol madı ğı (is tis na du rum lar ha riç) yö nün de dir. Radyoterapi ve Kemoterapi Hem kemoterapi, hem de radyoterapi uygun bir tedavi seçene ği olabilir. Tedavi seçimi altta yatan primer tümöre göre değişmektedir. Yaşamı teh dit edici solunum yetersizliği gibi semptomlar acil radyoterapi endikasyonudur. Acil durumda dahi tedaviye başlamadan önce amacın ne ol du ğunun öngörülmesi (küratif veya palyatif) gereklidir. VKSS u olan kü çük hüc re li dı şı ak ci ğer kanserinde standart tedavi radyoterapidir. Küçük hücreli akci ğer kan se ri ve hodg kin dı şı len fo ma da ise kemoradyoterapi, kemoterapiye kıyasla lokal kontrol üzerindeki etkisi daha fazladır. Etkili palyasyon sağlayabilmek için gerekli doz 1 haftada 2000 cgy ile 4 haf ta da 4000 cgy ara sında değiş mek te dir. Kü ra tif do zaj ise his to lo ji ye gö re de ğiş mek le bir lik te 3500 ile 6600 cgy ara sındadır. Antikoagülan Tedavi ve Tromboliz Vasküler kateterlere bağ lı trombozun sık görülmesi nedeniyle antikoagülan tedavinin de önemi oldukça artmış t ır. Ba zı özel du rum lar da port ve ya kateter korunabilir. Pıhtı yı eritmek amacıyla streptokinaz veya ürokinaz kullanılabilir. Bu durumda ürokinaz daha etkilidir. Ürokinaz 4400 u/kg bolus uygulaması nı takiben 4400 u/kg sa atlik infüzyon ile verilir. Streptokinaz ise u bo lus uy gulaması nı takiben u saatlik infüzyon şeklinde uygulanır. Kateterle ilişkili trombozda trombolitik tedavi kullanı mı oldukça tartışmalı dır. Tercih edilen tedavi şekli antikoagülan uygulanması ile bir lik te kateterin çıkartılması dır. Stent Uygulaması Stenotik vena kava bölümüne genişleyebilen stent uygulaması di ğer te davi modaliteleri etkili olmadı ğı takdirde bir tedavi seçeneği olabilir. Lümen içi tromboz olduğu tak dir de stent uy gu la ma sı pek ya rar lı ol maz. Diğer Girişimsel Yöntemler Balon anjioplasti veya cerrahi by-pass yöntemleri çok ender olarak kullanılmaktadır. Anjiografi ile gösterilmiş kritik vena kava darlı ğı ve cid di kli nik 48

5 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar semptomu olan olgularda balon anjioplastisi düşünülebilir. Cerrahi by-pass ise genellikle benign nedenlere bağ lı VKSS da ter cih edil mek te dir; çok se çilmiş bir has ta gru bun da by-pass önem li pal yas yon sağlayabilir. Ancak by-pass öncesi öncelikle diğer palyatif yöntemler denenmelidir. Tıbbi Tedaviler Yukarda bahsedilen tedavilere ilave olarak diüretik ve steroidler de VKSS da önemli palyasyon sağlayabilmektedir. Diüretik: Ödemi azaltması nedeniyle geçici rahatlama sağlar. Uygulanması zorunlu değildir. Dehidratasyon ve azalmış kan akı mı gi bi yan et ki le re sa hiptir. Furosemid gibi loop diüretikleri tercih edilmektedir. Diüretik dozu hastanın plaz ma vo lümü ve renal fonksiyonuna göre ayarlanır. Steroidler: Solunum yetersizliği durumunda steroidler oldukça yararlı dır. Ayrıca radyoterapiye bağ lı inflamatuvar reaksiyonu da azaltmada da etkili olduğu dü şünülmektedir. Steroid dozu klinik semptomların şiddetine göre değişmektedir. Ciddi solunum sı k ıntı sında başlangıçta hidrokortizon, mg IV veya eş de ğer dozda diğer steroidler uygulanır. Da ha dü şük doz da 6-8 sa at te bir ida me stero id ile de vam edi leblir. Hastanın durumu stabille şince steroid dozu azaltı lır. Steroid uygulanması esnasında mide korunması unutulmamalı dır. MA LİGN PE Rİ KARD TAM PO NA DI Müdahale gerektiren perikard efüzyonları nın ya rıdan fazlası maligniteye bağ lı dır. Her za man ge çerli olmasa bile genellikle ya şam beklentisi bu olgularda kısadır. Daha önce kanser tanı sı almamış olgularda dahi kalp tamponadı nın en sık nedeni malignitedir. Akciğer kanseri, meme kanseri ve lenfoma kalp tamponadı nın en sık ma lign ne den le ri ara sındadır. Patogenez Doğrudan invazyon, hematojen veya lenfojen yayılma sonucunda perikardda difüz veya nodüler infiltrasyon meydana gelir. Normalde perikard 10 ml sı vı içe rir. Pe rikardda oluşan sı vı, tümör nodüllerinin yanı sıra mediastinal lenfatiklerin obstrüksiyonuna bağ lı dır. Perikardda biriken sı vı ventriküllere kanın akı mına engel olduğu anda perikard tamponadı ge li şir. Sı vı hızlı bi rikti ği tak dir de 250 ml, ya vaş ge lişti ği tak dir de ise 1000 ml ve üze rin de ki sı vı tamponada neden olur. Semptom ve Bulgular Perikard tutulumu olan olguların sadece %15 inde tamponad gelişir. Ne fes darlı ğı, öksürük, yorgunluk, gö ğüs ağ rı sı, ortopne ve çarpıntı en be li rign semptomlardır. Hastalar öne eğilmekle rahatlarlar. Bilateral boyun venlerinde dolgunluk inspiryumda artar (Kussmaul bulgusu). Palpasyonla kalp atı mı azalmış, kalp ses leri ise uzaktan ve ya za yıf gelmektedir. Paradoksal nabız, ple- 49

6 Mustafa Özgüroğlu torik yüz, konfüzyon, sığ solunum, periferik siyanoz diğer bulgulardır. Tanı Akciğer grafisi, elektrokardiografi, bilgisayarlı tomografi, ekokardiografi ve sağ kalp kateterizasyonu kullanılabilir. Perikard efüzyonunda lökosit sayısı, pro te in, glu koz, LDH ve si tolojik inceleme kesin tanı y ı koydurur. Sitolojik incelemenin duyarlı lı ğı %50-60 olup öz gül lü ğü %100 dür. Prognoz Ortalama sağkalım 3-4 ay dır. Meme kanseri gibi kemosensitif tümörlerde görülen perikard efüzyonunda sağkalım daha uzundur. Tedavi Perikard efüzyonu varlı ğı her zaman müdahale gerektirmez. Perikard sı vısı nın aspirasyon endikasyonu şunlardır: Tamponad bulguları var lı ğı Periferik ven ba sıncı 13 cm H2O üze ri ne çıkması Na bız ba sıncı nın 20 mmhg nın al tına düşmesi. Perikardiosentez Tek ba şına uygulanması perikard efüzyonunun tekrarlaması nı engellemez. Drenaj kateteri konulmadıkça saat içinde tekrarlar. Dolayı sıyla ilave yöntemlerle idame tedavi sağlanmalı dır. Pe ri kard Dre naj Ka te te ri sa at için de kont rol sağ la nır. Skleroterapi Viseral ve parietal perikard zarları nın adezyonu amacıyla kullanılan madde ler %50-75 ora nında sı vı nın tekrar birikmesini önler. Bleomisin, nitrojen mustard, tiyotepa, sisplatin, vinblastin ve florourasil bu amaçla kullanılmaktadır. Talk, interferon ve doksisiklin bu amaçla kullanılan diğer ilaçlardır. Sistemik Kemoterapi Yavaş ge li şen perikard efüzyonunda, özellikle lenfoma ve meme kanseri gibi duyarlı tümörlerde kemoterapi etkili olabilir. Radyoterapi Radyoterapiye duyarlı tümörlerde eksternal radyoterapi Gy dozunda etkili olmaktadır. Radyoterapiye bağ lı en iyi sonuçlar lenfoma ve lösemide görülmektedir. Cerrahi Balon perikardiotomi, subksifoid perikard penceresi, kısmi perikardiekto- 50

7 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar mi uygulanabilir. Bu yön temlerle % olguda kontrol sağlanmaktadır. HİPERKALSEMİ Kanserli hastalarda görülen en sık me ta bo lik acil dir. Ol gu la rın %10-20 sinde görülür. Etyoloji Hiperkalsemiye neden olan kanser türlerinin ba şında meme kanseri, miyelom, lenfoma, akciğer kanseri (epidermoid kanser küçük hücreli kansere kıyasla da ha faz la hi per kal se mi ye ne den olur), böb rek hüc re li kan ser, baş-boyun kanserleri ve prostat kan seri gelmektedir. Hiperkalsemi nedeni olarak paratiroid benzeri hormonların, prostaglandinlerin ve osteoklast aktive edici faktör salı nı mı sorumlu olabilir. Semptom ve Bulgular Hiperkalsemiye bağ lı semptomlar merkezi sinir sistemi, gastrointestinal sis tem ve üri ner sis tem gi bi bir çok sis te mi et ki le mek te dir (Tab lo 2). Hi per kal se mi de Alt ta Ya tan Ne den Ke mik Me tas ta zı ve ya Pa ra ne op la tik Sendrom mu? Tablo 2. Hiperkalsemiyle ilişkili semptomlar Ge nel MSS Kar di yak Sin di rim Re nal De hid ra tas yon Hal siz lik Bra di kar di Bu lan tı Po li üri Ano rek si Hi po to ni QT kı sal ma sı Kus ma Nef ro kals. Pru ri tus Prok si mal PR uza ma sı Kons ti pas yon Ki lo kay bı Mi yo pa ti Ge niş T İle us Yor gun luk Kon füz yon At ri al ve ya Pank re atit Kon vül zi yon vent ri kü ler Dis pep si Ko ma arit mi Her iki durumda da görülen hiperkalsemi semptomları ara sında fark yoktur. Laboratuvar bulguları fark lı lık göstermektedir. İmmunoreaktif parathormon benzeri madde salgılayan tümörlerde siklik adenozin monofosfat düzeyleri artmış, serum fosforu düşüktür. Kemik metastazı olan olguların ço ğunlu ğu ektopik hiperparatiroidizm bulguları göstermektedir. Tanı Dik kat li anam nez ve fi zik mu aye ne ile hi per kal se mi ye ne den ola bi le cek benign nedenler dışlanmalı dır. Primeri saptanamamış gizli tümörlere bağ lı hiperkalsemi çok nadirdir. Kilo kaybı, yorgunluk ve kas zaafiyeti gibi semptomlar olması maligniteyi akla getirmelidir. 51

8 Mustafa Özgüroğlu Laboratuvar Bulguları Se rum ipth ol dukça düşük düzeydedir; inorganik fosfor düşük ve ya normaldir; 1.25 dihidroksivitamin D düşük veya normaldir. Tedavi Hafif düzeyde kalsiyum yüksekli ği olan asemptomatik olgular hospitalize edilmeden tedavi edilebilir. Ancak yakın kalsiyum takibi gereklidir. Oral sı vı alı mı nın art tı rılması, mobilizasyon ve hiperkalsemiyi arttırabilecek di ğer ilaçların alınmaması şarttır. Semp tom lu olan ve ya kal siyum düzeyi >12 mg/dl olan tüm olgular hospitalize edilmeli ve tedavi uygulanmalı dır (Şekil 1). Tıbbi Tedavi Yöntemleri İzotonik Sodyum Klorür İnfüzyonu: En etkili ve ilk uygulanacak yöntemdir. Volüm ekspansiyonu ve natriürez sonucu renal kan akı mı art mak ta ve dis tal tubullerde sodyum ve kalsiyum iyonları de ği şimi gerçekleşmektedir. Gerekli olan sı vı miktarı hipovoleminin düzeyi, hastanın böbrek ve kalp fonkisyonlarına göre ayarlanır. İnfüzyon hı zı sa at te ml ola rak ayar la nır. Genellikle et ki sa at için de başlar. Lo op Di üre tik le ri: Oldukça tartışmalı bir konudur. Teorik olarak furosemide bağ lı ge li şen natriürez sonucu idrarla kalsiyum atı lı mı artar. Ancak ciddi hiperkalsemilerde hipovolemi de mevcuttur. Normal plazma volümü serum fizyolojik ile elde edildikten sonra diüretikler hipervolemiyi önler. Diüretik dozu böbrek fonksiyonlarına ve saatlik idrar miktarına göre ayarlanır. Böb rek fonksiyonu normal olanlarda plazma hacmi yerine koyulduktan sonra furose mid mg IV başlanır ve di ğer dozlar idrar miktarı saatlik < ml olduğu zaman verilir. Bisfosfonat: Hidroksiapatit kristallerine sı kıca bağlanarak kemik rezorbsiyo nu nu in hi be eder. Os te ok last in hi bis yo nu ve si to kin ak ti vas yo nu ile bu nu gerçekleştirirler. Ayrıca osteoklast öncü hücrelerinin oluşumunu ve farklılaşması nı da inhibe ederler. Sindirim sisteminden emilimleri oldukça kötüdür. Kemikteki yarılanma ömürleri çok uzun olup aktif kemik turnoveri olan bölgelerde daha fazla birikir. Pamidronat en sık kullanılan bisfosfonattır. Kansere bağ lı hiperkalsemili olguların % ünde normokalsemiyi sağ lar. 90 mg 2 saatlik infüzyon şeklinde uygulanır. Tek doz uy gu lan ma sı, renal toksisite olmaması pamidronatı uy gun bir se çe nek kılmaktadır. Son dö nemlerde, hiperkalsemi tedavisinde etkisi kanıtlanmış ve onay al mış kısa infüzyon şeklinde uygulanabilen zoledronat da bu amaçla kullanılmaktadır. Kortikosteroidler: Lenfoma ve hormona duyarlı meme kanserinde steroidlerin doğrudan antitümör etkileri vardır. Solid tümörlerin çoğunlu ğunda steroidlerin yeri oldukça sı nırlı dır. Etki genellikle 3-5. günde başlar. Prednizon 52

9 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar Akut Dnem Tedavisi Kronik Tedavi ml/saat izotonik NaCI Santral ven basnc 10 cm Altta yatan hastaln teda Hipovolemiden kaon Erken mobilizasyon Furosemid mg 2-4 saatte bir drar miktar ml/saat re, kreatinin, elektrolit, kalsiyum takibi Duyarl tmrlerde steroid Prednizon mg/gn Pamidronat 90 mg IV 2 saat Etidronat 5-10 mg/kg oral 6 aydan ksa srede Hidrokortizon mg IV 8 saatte bir veya edeeri dame prednisone mg gnde Yantsz ise Mitramisin 25 μg/kg Galyum nitrat mg/m 2 devaml IV infzyon Kalsitonin 2-8 μg/kg SC veya IM, 6-12 saatte bir Şekil 1. Hiperkalseminin tedavisinde izlenecek akış şeması gün lük do zu mg dır. Kalsitonin: Doğrudan osteoklast üzerindeki reseptörlere bağlanarak kemik yı kı mı nı azal tır. Yan etkileri oldukça azdır ve or gan ye tersizli ği olan has talarda da güvenle kullanı lır. Kalsitoninin etkisi 2-4 saatte başlar, hipokalsemik 53

10 Mustafa Özgüroğlu etkisi kısa sürelidir ve maksimum etkinlik 48. saatte görülür. Tedavinin daha fazla devam ettirilmesi etkinli ği art tır maz. Do zaj 2-8 u/kg SC ve ya IM 6-12 saatte bir şeklinde uygulanır. Plicamycin (Mithramycin): Osteoklastlar üzerine doğrudan inhibitör etki göste rir. D vi ta mi ni ve pa rat hor mo nun et ki si ni de blo ke eder ler. Kan sere bağ lı hiperkalsemi geli şen olguların %80 inde etkilidirler. Etkinin başlama süresi saattir saat sonra olguların ço ğun da 2. doz ge reklidir. Genellikle 25mikrog/kg dozunda kullanı lır. İnjeksiyon sayı sı art tıkça toksisite artar. Böbrek, karaci ğer toksisistesi ve trombopeni sıktır. Galyum Nitrat: Doğrudan osteoklast inhibisyonu yapar. Kemik hücrelerine sitotoksik etki göstermeden kemik kalsiyumunu arttı rır. %75-85 ol gu da kalsiyum düzeyi normalleşir. Bertheault-Cvitkovic, Chevalier ve ark. nın çalışmasında hiperkalseminin akut tedavisinde pamidronattan daha etkili bulunmuştur. Di ğer ça lışmalarda galyum, kalsitonin ve etidronattan daha etkili bulunmuştur. Bunun yanında galyum tedavisinin çeşitli dezavantajları da var dır; Hospitalizasyon gereklili ği, günlük IV infüzyon zorunlulu ğu ve nefrotoksisite önemli problemlerdir. Tedavi öncesi kreatinin düzeyi <2.5 mg/dl olmalı dır. Galyumun etkisi süresi saatte başlar. 5 gün süreyle mg/m 2 IV in füz yon şeklinde uygulanır. AKUT Hİ PE RÜ Rİ SE Mİ VE ÜRAT NEF RO PA Tİ Sİ Hiperkalsemiye kıyasla daha az görülmektedir. Et yo lo ji ve Risk Fak tör le ri Hiperürisemi sıklıkla lösemi, yüksek gradeli lenfoma ve polisitemia vera gibi miyeloproliferatif hastalıklar gibi hematolojik malignitelerde görülür. Bu hastalıkların tedavisi esnasında da ortaya çıkabilir. İlaçlar: Çe şitli sitotoksik ilaçalara (tiazofurin, aminothiadiazol) bağ lı ge lişebilir. Bazı ilaç lar ise ürik asit ya pı mı nı art tırarak veya atı lı mı nı azaltarak var olan hiperürisemiyi arttı rır lar. Fu ro se mid, ti ya zid ler ve etak ri nik asit gi bi diüretikler, akut ürikozüriye neden olurlar. Pirazinamid, etambutol gibi antitüberkülo ilaçlar ve nikotinik asit de hiperürisemiye neden olur. Yaygın veya Agresif Tümörler: İleri evre, anaplastik veya hızlı ço ğalan tümörlerde hiperürisemi daha sık gö rülür. Tümör yükü fazla olan lenfomalı ol gular, kronik miyeloid lösemi, kronik lenfoid lösemi, aşı rı lökositoz, akut lösemi nedeniyle indüksiyon tedavisi uygulanan olgular Böb rek Ye ter siz li ği: Altta yatan böbrek bozuklu ğu olanlarda hiperürisemi daha sık görülür. 54

11 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar Semptom ve Bulgular Hiperüriseminin neden olduğu klinik semptomu olan olgular çok ciddi ürik asit dü zey le ri ile kar şı mıza gelir. Bazen gut artriti görülebilir, ancak, en sık görülen komplikasyon böbrek fonksiyon bozuklu ğu ve sıklık la da akut böbrek yetersizli ği dir. Akut böb rek ye ter siz li ği ge li şen olgularda mental konfüzyon, bulantı, kus ma, sı vı yüklenmesi, perikardit ve konvülziyon görülebilir. Tanı Yüksek serum ürik asit düzeyi, hiperürikozüri, artmış kraetinin ve BUN düzeyi tanı koydurucudur. Prognoz Altta yatan nedene bağ lı dır. Tedavi Profilaktik Önlemler: Kemoterapi uygulanmasından önce mutlaka alınmalıdır. Serum ürat düzeyini arttıran veya idrarı asidik yapan ilaçlar (tiyazid ve aspirin) kullanılmamalı dır. İdrar alkali yapılmalı ve ph dü ze yi >7 ola rak ayarlanmalı dır. Sodyum bikarbonat solüsyonu ( mmol/l) IV sı vılara ilave edilmelidir. Asetazolamid gibi karbonik anhidraz inhibitörleri alkalinizasyonu art tırabilir. Ancak, alkalinizasyondan önce idrardaki ürik asit konsantasyonunun azaltılması gerekti ği(idrar volümü arttı rılarak) unutulmamalı dır. Al lo pu ri nol: Ksantin oksidaz inhibitörü tedavinin temelini oluşturur. Sitotoksik tedaviden 1-2 gün önce baş lan ma lı dır. Doz mg/gün ola rak başlanır. Te da vi 1-2 haf ta ve ya hi perürisemi riski azalana dek devam eder. Akut Oli gü ri: Ürat ta şına bağ lı üreteral obstrüksiyon akla gelmelidir. Sonogra fi ve BT ile de ğerlendirlmelidir. Piyelografi amacıyla kontrast verilmesi riski arttıracağından kaçı nılmalı dır. Aku tubuler nekroz riskini arttı rır. Dializ: Böbrek yetersizli ği ge li şen olgularda periton dializi veya hemodializ uygulanabilir. Ürat birikimine bağ lı ge li şen renal yetrsizli ğin dializle düzelme şansı var dır. TÜMÖR LİZİZ SENDROM Intrasellüler içeriğin hızlıca plazmaya geçmesiyle meydana gelen yaşamı tehdit eden metabolik bir bozukluktur. Metabolik bozukluklar düzeltilmedi ği takdirde hastalarda böbrek yetersizli ği ve ölüm ger çek le şir. Et yo lo ji ve Risk Fak tör le ri Yüksek gradeli lenfomalarda ve lökosit sayı sı yüksek lösemilerin hızlı büyüme fazında tümör liziz sendromu görülür. Solid tümörlerde risk daha 55

12 Mustafa Özgüroğlu azdır. Sitotoksik tedavi sonrası iyatrojenik olarak geli şir. Kemoterapi öncesi gerekli önlemler alındı ğı takdirde risk azalır. Nadiren radyoterapi, steroid uygulanması, tamoksifen veya interferon sonrası dahi görülebilir. Risk Al tın da ki Has ta Grup la rı Genç has ta<25 yaş Erkek, ileri evre hastalıkta(sıklıkla abdıminal hastalık) Art mış LDH dü zeyi Di ğer Pre dis po zan Fak tör ler Dehidratasyon Konsantre ve asidik idrar İdrarla artmış ürik asid atı l ı mı Semp tom ve Bul gu lar Hiperürisemi, Hiperfosfatemi, Hiperpotasemi, Hipokalsemi ve Oligürik böbrek yetersizli ği Tanı Kemoterapi sonrası serumda artmış ürik asit, fos for, po tas yum dü ze yi, azalmış kalsiyum düzeyi ve böbrek yetersizli ği Prognoz Tümör liziz sendroma neden olan altta yatan hastalı ğa ve metabolik bozuklukların yeterince düzeltilmesine bağ lı dır. Tedavi Profilaksi: Kemoterapi öncesi riskli olgular belirlenmeli ve iyi hidratasyon ve idrar alkali yapılarak önlem alınmaldır. Allopurinol başlanarak hiperürisemi minimum düzeyde tutulmalı dır. Kemoterapiden 3-4 gün sonra serum ürik asit, fos for, po tas yum kal si yum ve kre ati nin dü zey le ri ta yin edil me li dir. Ta kip sıklıkla bozuklu ğa göre ayarlanmal ıdır. Tümör liziz sendrom gelişmiş ise: te da vi özel lik le elekt ro lit bo zuk lı ğunu düzeltmeye, hidratasyon ve hemodializ şeklinde olmalı dır. SPİ NAL KORD KOMP RES YO NU Sistemik hastalı ğı olan kanserli olguların %1-5 inde görülür. Tedavi gecikti- 56

13 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar ği takdirde irreverzibl paralizi, barsak ve mesane fonksiyon kaybı ge li şir. Etyoloji Omur ilik ba sı sı sıklıkla ekstradural metastazlara (%95) bağ lı dır ve tü mörün vertebraları tutmasına bağ lı ge lişmektedir. Kemik tutulumu olmadan da tümör bazen epidural boşluğa ya yılabilir. En sık to ra sik omur ga (%70), da ha az oran da da lum bo sak ral (%20) ve ser vi kal (%10) omur ga tu tul mak ta dır. Hangi malignitelerde daha sık görülmektedir? Sıklık sırasına göre akci ğer, meme, primeri bilinmeyen metastaz, prostat, böbrek kanseri, lenfoma ve multipl miyeloma Semptom ve Bulgular Er ken Bul gu lar: %90 olguda radiküler nitelikte ağ rı (kemik tutulumundan ziyade nöral kompresyona bağ lı) mevcuttur. Kemik tutulumuna bağ lı ağ rı hareketle, eğilmekle, öksürükle ve gerilme hareketleriyle artar. Olguların ço ğunlu ğu nörolojik semptomlar ortaya çıkmadan haftalar veya aylar öncesinden ağ rı ta nımlamaktadır. Ara Dö nem Bul gu la rı: Omur ili ği ba sı sı tedavi edilmediği takdirde kuvvet kaybı ge li şir. Öncesinde veya aynı dönemde duysal kayıp da or ta ya çıkmaktadır. Geç Dö nem Bul gu la rı: Otonom disfonksiyon, idrar retansiyonu ve konstipasyon geç bulgulardır. Otonom, motor ve duysal bulgular ortaya çıktı ğı za man omur ili ği kompresyonu hızla ilerler ve tedavi edilmediği takdirde saatler veya günler içinde irreverzibl paraliziye neden olur. Fi zik Mu aye ne Bul gu la rı Tutulan omurga üzeri palpasyonla veya perküsyonla hassas, omurga veya yayıldı ğı sinir kökünde ağ rı, kaslarda kuvvet kaybı, spastisite, kaslarda anormal gerilme refleksleri, ekstansör plantar yanıt ve duy sal his kay bı gö rül mektedir. Tutulan omur iliği segmentinin altın da his kay bı ge lişmesi kompresyon böl ge si ni gös te rir. Oto nom dis fonk si yo nu olan has ta lar da fi zik mu aye ne de palpabl mesane, postvoiding fazla miktarda rezidüel idrar veya azalmış rektal tonus görülür. Tanı Omur ili ği ba sı sın da ilk adım doğ ru alı na cak nö ro lojk anam nez ve mu ayenedir. Direk Grafi: Olguların en az %66 sında direk grafide kemik anormalliklerine ait bulgular mevcuttur. Direk grafide pedikül erozyonu veya kaybı, vertebra 57

14 Mustafa Özgüroğlu korpusları nın kısmi veya tam kaybı ve paraspinöz yumuşak doku kitleleri saptanır. Ancak, normal direk grafi ile epidural metastazlar dışlanamaz. MR Görüntülenmesi: Epidural kompresyonun tanı sı ve yerinin tam olarak belirlenmesi için MR görüntülemesi standart olmalı dır. Gadolinyumlu MR özellikle spinal epidural abseye bağ lı ge li şen kord komp res yo nun da ol duk ça de ğerlidir. Disk boşluğunda anormal sinyal varlı ğı infeksiyon olası lı ğı nı ak la getirmelidir. Gadolinyumlu MR ayrı ca to ra sik omur ga komp res yo nu ta nı sında oldukça değerlidir. Bilgisayarlı Tomografi ve Miyelografi: MR ın olmadı ğı merkezlerde bilgisayarlı to mog ra fi ve mi ye log ram hem ta nı hem de komp resyonun yerinin belirlenmesi amacıyla kullanılabilir. Prognoz Tedavi öncesi nörolojik bozukluğun derecesine bağ lı olarak tedavide elde edilen ba şarı de ğişmektedir. Omur ili ği ba sı sı olan ve radyoterapi ve steroid kullanı lan 209 has ta lık pros pek tif bir se ri de te da vi ön ce si am bu la tu var olan ların %98 i, ambulatuvar olmayanların %60 ı ve ya pa raplejik olanların ise %11 i tedavi sonrası ambulatuvar hale gelmiştir. Tedavi sonuçları radyosensitif tümörlerde(lenfoma, miyeloma gibi) radyo reziztant tümörlere (böbrek kanseri, hepatoma) kıyasla daha iyidir. İster sadece radyoterapi, isterse laminektomi sonrası rad yo te ra pi ile te davi edilsin tüm ambulatuvar hastalar tedavi sonrası ambulatuvar halde kalmışlar, ancak tedavi öncesi alt ekstremite paralizisi olan hastaların sadece %10 u tedavi sonrası yürüyebilmiştir. Tedavi Te da vi de amaç nor mal nö ro lo jik fonk si yon la rın idamesi, lokal tümör kontro lü, omur ili ğin stabilizasyonu ve ağ rı kont ro lü dür. Te da vi de han gi yön temin tercih edileceği klinik prezantasyon, histolojik tanı, klinik seyrin gidi şatı, kanserin tipi, omur iliğin tu tu lum ye ri, ve da ha ön ce uy gulanan tedavilere bağ lı dır. Radyoterapi: Ço ğu olguda, özellikle radyosensitif tümörlerde standart tedavi şeklidir. Tedaviden elde edilecek başarı tümörün radyosensitivitesi ile tedavi başlandı ğı andaki nörolojik tabloya bağ lı dır. Tedavi alanı genelde epidural komp res yon olan böl ge ve ila ve ten alt ve üst ten 2 omur gayı içermektedir. Steroidler: Hastanın anam ne zi ve nö ro lo jik mu aye ne kord komp res yo nu nu dü şündürüyor ise deksametazon verilmelidir. Yüksek doz IV deksametazon (100 mg) ı ta ki ben 6 sa at te bir 4 mg ida me do zu ile ağ r ı palyasyonu ve nörolojik fonksiyonlarda düzelme sağlanır. Cer ra hi: Kor dun önün de olan tü mörlerde vertebra korpus rezeksiyonu, kordun arkasındaki tümörlerde ise posterior laminektomi uygun cerrahi yön- 58

15 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar temlerdir. Özellikle daha önce radyoterapi almış ve spinal stabilite gerektiren durumlarda, doku tanı sı gerekti ğinde veya steroid ve radyoterapiye rağmen progresyon gözlendi ği takdirde uygulanır. Genel yakla şım olarak radyoterapiye dirençli bir tümörde kord kompresyonu gelişmiş se ve cid di nörolojik defisit ortaya çıkmış ise (bar sak ve ya me sa ne fonk si yon bo zuk lu ğu) cerrahi dekompresyon mutlaka uygulanmalı dır. Ancak, bu durumdaki hastaların ço ğunlu ğu cerrahiye uygun aday de ğillerdir. Bu durumlarda nörolojik düzelme ola sı lı ğı nın ol duk ça az ol du ğu bilinerek radyoterapi uygulanabilir. Kemoterapi: Kemosensitif metastatik tümörlerde kemoterapi spinal kord kompresyonunda seçilmiş hastalarda kullanılabilir. Radyoterapi gibi di ğer tedavi modaliteleri ile birlikte veya zorunlu durumlarda tek ba şına kullanılabilir. ART MIŞ KA FA İÇİ BA SIN CI Kanser tanı sı al mış olguların %25 inde beyin metastazı ge lişmektedir. Kaynak sıklıkla akci ğer, meme, gastrointestinal, melanom ve böbrektir. Peritümöral öde mi azalt mak için dek sa me ta zon kul la nılmaktadır. Ya nıt do za ba ğımlı olup li ne er bir iliş ki gös ter mek te dir. Di ğer Te da vi Se çe nek le ri Cer ra hi: Hayatı tehdit eden kitle etkisi yapan herniasyon var ise multipl lezyonlar olsa bile cerrahi uygulanmalı dır. Radyoterapi: Cerrahiye uygun olmayan tüm olgulara antiödem tedavisi ile birlikte radyoterapi uygulanır. Yaş, has ta nın performansı, lezyon sayı sı ve ekstrakranyal hastalık olup ol ma dı ğı radyoterapi sonrası sağkalı mı etkiler. İyi prognozlu grupta radyoterapi sonrası sağkalım med yan 7 ay iken, olum lu prognostik özellikler içermeyen grupta ortalama sağkalım 2 ay dır. FEB RİL NÖT RO PE Nİ Ateş >38.3C ve nöt ro fil sa yı sı <500/mikrolt olduğu durumlar febril nötropeni olarak nitelendirilir. Nötrofil sayı sı <100/mik rolt, uza mış nötropeni veya nötrofil sayı sında hızlı dü şüş infeksiyon riskini arttı rır. Etyoloji Bak te ri: Genellikle gram negatif basil (E. Coli, Klebsiella pnömoni, psödomonas aeruginosa) ve gram pozitif kok (koagülaz negatif stafilokok, betahemolitik streptokok, streptococcus viridans, enterokok) etkendir. Son dönemlerde kateterlere bağ lı gram po zitif infeksiyonlar artmış t ır. Mantar İnfeksiyonları: Özellikle geniş spektrumlu antibiyotik veya steroid kullanı mı sonrası ge lişmişse candida infeksiyonları da sık görülmektedir. 59

16 Mustafa Özgüroğlu Virüsler: En sık her pes vi rüs, res pi ra tu var sin si ti yal vi rüs ve inf lu en za/pa rainfluenza görülmektedir. Semp tom ve Bul gu lar İn fek si yo na ait fi zik mu ayene bulguları nın olmaması en belirgin özelliktir. Nötropeni ve buna bağ lı infeksiyon yerinde inflamatuvar yanıt yoktur. Hastada sadece titreme veya titremenin eşlik etmedi ği ateş görülür. Hastada pnömoni veya perirektal abse olsa bile solunum semptomu yoktur. Tanı Tanıya yönelik tetkikler febril nötropenik hastada do ğal olarak istenmelidir. An cak, ya şamı teh dit eden in fek si yon ris ki ol du ğundan hiç zaman kaybetmeden empirik antbiyotik tedavisi başlanmalı dır. Yapılması Zorunlu Tetkikler En az iki bölgeden(periferik ven ve santral ven kateteri varsa burdan) hemokültür alınmalı dır. Kültür negatif olmasına rağmen ateş de vam et ti ği takdirde mantar ve aside dirençli basil akla gelmelidir. Dren var sa bu böl ge den kül tür Dış k ı tetkiki İdrar tahlili ve kültürü Ak ci ğer grafisi Bilgisayarlı tomografi, gerekirse lomber ponksiyon Ka ra ci ğer enzimleri, kan sayı mı ve bi yokimya Tedavi Empirik tedavi hemen zaman geçirmeden başlanmalı dır. Monoterapi: Seftazidim, sefepim, imipenem-silastatin, meropenem Ancak bunların hiçbirinin koagülaz negatif stafilokok, metisiline dirençli stafilokok, enterokoka etkileri yoktur. İkili Tedavi: Aminoglikozid (gentamisin, tobramisin, amikasin) + antipsödomonal betalaktam Gram negatif basile sinerjistik etki ve dirençli suş ge li şiminde azalmaya neden olur. Vankomisin Kullanımı: Gram po zi tif in fek si yon ola sı lı ğı kuvvetli olmadıkça kullanılmamalı dır de ya yınlanan uygulama kılavuzuna göre: Ciddi kateter infeksiyonu olan hastalar Ciddi mukozal hasara neden olan yoğun ke mo tera pi son ra sı (penisili- 60

17 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar ne dirençli streptokok infeksiyonu) Febril nötropeni öncesi kinolon profilaksisi uygulanan olgular Hemokültürde gram pozitif bakteri üreyen olgular Hipotansiyon veya kardiyovasküler fonksiyon bozuklu ğu olan ol gular Tedavi değerlendirilmesi Hiçbir organizama izole edilemediği takdirde tedavi minimum 7 gün sürdürülmelidir. Hasta iyiyse oral antibiyotiğe geçilebilir. Empirik tedavi sonrası 3 gün için de ateş ge riler ve kültürde üreme olur ise tedavi değiştirilebilir. 7 gün kullanım sonrası sorun yok ise antibiyotik kesilmelidir. Ate şin devam etmesi halinde: Ateş 7 gün den faz la de vam edi yor ise an tibiyotik de ğiştirilmelidir. Gram pozitif etki için sefazolin, anaerob etki için met ro ni da zol ve ri lir. Bir haf ta lık tedaviye rağmen gerilemez ise amfoterisin B kullanılmalı dır. KE MO TE RA Pİ EKST RA VA ZAS YO NU Kemoterapötik ilaçlar ekstravazasyon sonrası dokuda yarattı ğı soruna gö re 3 ana gru ba ay rı lırlar: Ve si kan ilaç lar: Ekstravaze olduğu bölgede lokal ağ rı, doku hasarı ve yaygın nekroza neden olurlar. Aktinomisin, doksorubisin, epirubisin, mekloretamin, mi to mi sin, vinb las tin, vink ris tin, vi no rel bin bu grup ta yer alırlar İrritan ve vesikan olmayan di ğer iki gruptaki ilaçlar ise ekst ravazsayon neticesinde büyük sorun yaratmazlar. Ekstravazason oranı %0.1 ile %6 ara sında değişmektedir. Bir klinikte güvenli uygulamadan bahsedebilmek için ekstravazasyon oranı nın %1 in altında olması gereklidir. Vesikan ilaçlar genel olarak daha önce var olan intravenöz damar yolundan uygulanmamalı, yeni damar yolu mutlaka açılmalı dır. Daha önce oluşmuş lokal hasar ve parsiyel tromboz venöz konjesyona neden olmakta ve bu nun so nu cun da da ekst ra va zas yon ris ki art mak ta dır. Ka lı cı portlar dan ilaç ve rilirken de çok dikkatli olunmalı dır. Port cebine veya subkutan do ku ya ekst ra va zas yon çok cid di so nuç la ra yol aça bi lir. Patogenez Nükleik asitlere bağlanan ajanlar kronik ve birbirini takibeden doku hasarı ve progresif ülserasyona yol açarlar. Lokal eritem, ağ rı, endürasyon, inflamasyona yol açmadan gittikçe genişleyen nedbe dokusu ve nekrotik ülserler haftalar, hatta aylarca devam eder. Nekrotik hücrelerden ilacın devamlı sa lınması sağ lıklı dokuyu da hasara uğratır(endositoliz). Altta yatan kas, fasya, kemik ve tendona kadar ilerler. Fonksiyon kaybı, kontraktür ve sinir hasarına neden 61

18 Mustafa Özgüroğlu la Ekstravazyonu IV yol klampe edilir la aspire edilir IV yol karlr Vesikan ila tipi Antitmr antibiyotik Vinka alkaloidi Nitrojen mustard Souk kompres Ilk kompres ekstremite elevasyonu Lokal U hyaluronidaz 5-6 ml 0.17 M sodyum tiyosulfat lserasyon evet hayr izle cerrahi Şekil 2. Kematerapötik ekstravazyonunda önlemler olur. İmmunosupresif hastalarda buna infeksiyon ve bakteriyemi de eklenir. Tedavi Ekstravazasyondan şüphelenildi ği takdirde ilaç hemen durdurulmalıdr. İlaç as pi re edil me li ve da mar yo lu çıkarılmalı dır. Vesikan nitelikteki kemoterapötik ilaçların ekstravazasyonu lokal ağ rı, doku hasarı ve yay gın nek ro za neden olur. Bu nedenle sitostatikler ekstravaze olduğu anda gerekli önlemler 62

19 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar hemen alınmalı dır (Şekil 2). Antrasiklin Ekstravazasyonu He men buz pa ket le riy le o böl ge ye 24 sa at bo yun ca has ta nın tolere edebilece ği ölçüde soğuk tatbiki Ekstremitenin istirahat ve elevasyonu Fazla miktarda ilaç ekstravaze olmuşsa veya 48. saatte progresif ağ rı, şişlik ve ülserasyon gelişmiş ise agresif debridman gerekebilir. Mekloretamin: Cid di do ku nek ro zu na ne den olur, an cak ant ra sik lin le rin tersine kronik ve progresif de ğildir. İzotonik solüsyonu içinde 0.17M sodyum tiyosulfat solüsyonundan tekrarlayan şekilde 5-6ml lik enjeksiyonlar yeterli olabilir. Vin ka Al ka lo id le ri: Hücresel nükleoproteine bağlanmayan vinka alkaloidleri gibi ilaçlardaki ekstravazasyonda görülen hasar daha hafiftir. Antrasiklinlerin aksine ılık kompres ve ekstravazasyon bölgesine lokal hyaluronidaz u enjeksiyonu ile ilacın da ha ge niş ala na da ğılması ve lokal konsantrasyonun azalması sağlanır. Steroid injeksiyonu veya soğuk tatbiki doku hasarı nı art tırabilir. KAYNAKLAR 1. Pri ce CGA, Pri ce P. Acu te emer gen ci es in on co logy: ge ne ral over vi ew. In: Peck ham M, Pinedo HM, Veronesi U, eds. Ox ford text bo ok of on co logy. Ox ford: Ox ford Uni ver sity Press, , Falk S, Fallon M. ABC of palliative care: emergencies. Br Med J 315: , Es ca lan te CP. Ca uses and ma na ge ment of su pe ri or ve na ca va syndro me. Oncology 7:61-68, Nic hol son AA, Ett les DF, Ar nold A, et al. Tre atment of malignant superior vena cava obstruction: Metal stents or radiation therapy. J Vasc In tern Ra di ol 8(5): , Reyse CV, Thompson KS, Massarani, Wafai R, et al. Utilization of fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of neoplastic superior vena cava syndrome. Diagn Cytopathol 19(2):84-88, Vaitkus P, Herr mann H, MM L. Tre at ment of ma lig nant pe ri car di al ef fu si on. JA MA 272: 59-64, Body JJ, Barthl R, et al. Cur rent use of bisp hosphonates in oncology. J Clin On col 16(12): , Mundy GR, Gu ise TA. Hyper calcemia Of malignancy. Am J Med 103(2): , Vin ho les J, Guo CY, Pu ro hit OP, et al. Eva lu ati on of new bo ne re sorp ti on mar kers in a ran do mi zed com pa ri son of pa mid ro na te or clod ro na te for hyper cal ce mia of ma lig nancy. J Clin On col 15(1): , Con ger JD. Acu te uric acid neph ropathy. Med Clin North Am 74:859, Co hen LF, Ba low JE, Mag rath IT, Pop lack DG, Zi egler JL. Acute tu mor lysis syndro me: a re vi ew of 37 pa ti ents with Bur kitt s lympho ma. Am J Med 68:486, Ka lem ke ri an GP, Dar wish B, Var te ra si an ML, et al. Tu mor lysis syndro me in small cell car ci no ma and ot her solid tumors. Am J Med 103(5): , Elick TH, Work man TP, Ga uf berg SV, et al. Spi nal cord emer gencies: False reassurance from reflexes. Acad Emerg Med 5(10): , Loblaw D, Lapiewe N. Emergency treatment of ma lig nant ext ra du ral spi nal cord comp res si on: An evi den cebased guideline. J Clin On col 16(4): , Tal cott JA, Stom per PC, Dris la ne FW, et al. As ses sing sus pec ted spi nal cord comp res si on: A mul ti dis cip li nary outcomes analysis of 342 episodes. Support Care Cancer 7(1):31-38, Hug hes WT, Armst rong D, Bo dey GP, et al gu ide li nes for the use of an ti mic ro bi al agents in ne ut ro pe nic patients with unexplained fever. Clin In fect Dis 25: , NCCN prac ti ce gu ide li nes for fe ver and ne ut ro pe nia. Oncology 13(5A): ,

20 Mustafa Özgüroğlu 18. Larson DL. Treatment of tissue ext ra va sa ti on by an ti tu mor agents. Cancer 49:1796, Lar son DL. What is the app ropriate management of tis sue extravasation by an titumor agents. Plast Re constr Surg 75: 397,