GLİAL TÜMÖRLERDE PROGNOZ VE

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Bezm-i Alem Valide Sultan Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniği Klinik Şefi: Dr.Nurettin UNUR GLİAL TÜMÖRLERDE PROGNOZ VE SAĞKALIMI ETKİLEYEN FAKTÖRLER ( UZMANLIK TEZİ ) Dr. FATMA ABACIGİL İSTANBUL

2 TABLO LİSTESİ Tablo 1. Hücre kökenine göre primer intrakranial tümörler Tablo 2. İntrakranial tümörlerin topografik dağılımı Tablo 3. Olguların yaş ortalaması Tablo 4. Olguların yaş gruplarına göre dağılımları Tablo 5. Cinsiyete göre hasta dağılımı Tablo 6. Olguların tümör histolojisine göre dağılımları Tablo 7. Olguların tümör grade ine göre dağılımları Tablo 8. Cinsiyete göre patolojinin dağılım Tablo 9. Performans durumuna göre dağılım Tablo 10. Olguların tümör lokalizasyonuna göre dağılımları Tablo 11. Olguların preoperatif tümör büyüklüğü Tablo Cerrahi yöntemine göre dağılım Tablo Tablo 13. Lokalizasyona göre uygulanan cerrahi yöntemlerin dağılımı Tablo 14. Lokalizasyona göre rezidü tümör boyutlarının dağılımı Tablo 15. Cerrahi sonrası rezidü tümör dağılımı Tablo 16. Radyoterapi dozlarına göre dağılım Tablo 17. Olguların operasyon tipi-radyoterapi dozuna göre dağılımı Tablo 18. Radyo-cevap durumuna göre dağılım Tablo 19. Yaş grupları ve tümör grade ine göre dağılım Tablo 20. Yaş grupları ve tümör lokalizasyonuna göre dağılım Tablo 21. Tümör lokalizasyonuna göre uygulanan cerrahi yöntem Tablo 22. Genel sağkalım Tablo 23. Cinslere göre sağkalım Tablo 24. Yaş gruplarına göre sağkalım Tablo 25. Grade lere göre sağkalım Tablo 26. Performans durumuna göre sağkalım süreleri Tablo 27. Lokalizasyona göre sağkalım süreleri Tablo 28. Preoperatif tümör çapına göre sağkalım süreleri Tablo Cerrahi şekline göre sağkalım analizi Tablo Tablo 30. Postoperatif tümör boyutuna göre sağkalım analizi Tablo 31. Radyoterapi dozunun sağkalıma etkisi Tablo 32. Tedavilere cevap 2

3 ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1. Anterior komissür planında telensefalon boyunca alınan frontal kesit Şekil 2. Santral sinir sisteminin sagital kesiti Şekil 3. Baş simülasyon filmi Şekil 4. Frontoparietal tümörlü hastada izodoz eğrileri Şekil 5. Bloklu ve spinal alanlı lateral tüm beyin sahası GRAFİK LİSTESİ Grafik 1. Genel sağkalım eğrisi Grafik 2. Cinslere göre sağkalım eğrileri Grafik 3. Yaş gruplarına göre sağkalım eğrileri Grafik 4. Grade lere göre sağkalım eğrileri Grafik 5. Performans durumuna göre sağkalım eğrileri Grafik 6. Lokalizasyona göre sağkalım eğrileri Grafik 7. Preoperatif tümör çapına göre sağkalım eğrileri Grafik 8-1. Cerrahi şekline göre sağkalım eğrileri Grafik 8-2. Grafik 9. Postoperatif tümör boyutuna göre sağkalım eğrileri Grafik 10. Radyoterapi dozuna göre sağkalım eğrileri Grafik 11. Tedavilere cevap 3

4 ÖZET Vakıf Gureba Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniğine Ocak Aralık 2001 tarihleri arasında beyin tümörü tanısı ile başvurmuş 116 olgu yaş, cins, performans durumu, tümör histolojisi, grade i, lokalizasyonu, tanı anındaki tümör boyu, postoperatif tümör boyu, cerrahinin kapsamı ve radyoterapi sonrası ilk 3 üncü ayda radyo-cevap gelişimi ve sağkalım üzerindeki etkilerinin belirlenmesi amacıyla retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Eksitus tarihleri tam olarak bilinen 97 olgu toplam sağkalım ve prognostik faktörler açısından analiz edildi. İzlem süresi aydır. Kliniğimizde beyin tümörüne rastlanma oranı %5.6 dır. K/E oranı 0.8/1 dir. Hastalarımızın yaş ortalaması (median 41.5) olup en küçük 7, en büyük 87 yaşındadır.. Histopatolojik tip olarak Astrositoma (%32.8), glioblastome multiforme (% 26.7), grubuna en sık rastlanmıştır. Performans durumu 0-1 olan hastalar çoğunluğu oluşturmaktadır (%81.1). Serimizde ortalama sağkalım süresi 48 ay, medyan 42 ay olup; 1 yıllık, 3 yıllık ve 5 yıllık sağkalım sürelerimiz sırasıyla %70.69, %56.90, % dir. Histopatolojik tipler Kernohan gradlendirme sistemine göre değerlendirilmiş ve sağkalım farkları anlamlı bulunmuştur. Glioblastome multiformede ortalama sağkalım ay iken, grade I hastalarda ortalama sağkalım aydır. Hastaların performans durumu Dünya Sağlık Örgütü performans skalasına göre değerlendirilmiştir. DSÖ 0 olanlarda yıllık sağkalım oranları %80.43, % 71.74, %52.17 iken DSÖ 4 olanlarda 1 yıllık sağkalım %41.67, 3 yıllık sağkalım % dir. Çalışmamızda performans durumu önemli prognostik faktörlerden biri olarak saptanmıştır (p:0.0006). Olgularımızdaki postoperatif rezidü tümöre göre yapılan analizlerde 5cm den büyük rezidüsü olanlarda yıllık sağkalım oranları %41.67, %33.33, %16.67 iken, postoperatif rezidü tümörü olmayanlarda %88, %68, %56 dır. Çalışmamızda rezidü tümör varlığı sağkalım süresini etkileyen faktörlerdendir (p:0.0007). 4

5 Olgularımızdan operasyon sonrası radyoterapi uygulanan gruptan, cevap görülenlerde ortalama sağkalım süresi ay iken, stasyoner giden veya progresyon gösterenlerde ortalama sağkalım süresi ay olarak saptanmıştır. Çalışmamızda cins, tümör lokalizasyonu, preoperatif tümör boyutu sağkalım süresini etkilememektedir. Anahtar kelimeler: Beyin tümörleri, prognostik faktörler, beyin tümörlerinde sağkalım. 5

6 İÇİNDEKİLER: ÖZET... 1 GİRİŞ... 3 GENEL BİLGİLER... 4 GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR

7 ÖZET Vakıf Gureba Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniğine Ocak Aralık 2001 tarihleri arasında beyin tümörü tanısı ile başvurmuş 116 olgu yaş, cins, performans durumu, tümör histolojisi, grade i, lokalizasyonu, tanı anındaki tümör boyu, postoperatif tümör boyu, cerrahinin kapsamı ve radyoterapi sonrası ilk 3 üncü ayda radyo-cevap gelişimi ve sağkalım üzerindeki etkilerinin belirlenmesi amacıyla retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Eksitus tarihleri tam olarak bilinen 97 olgu toplam sağkalım ve prognostik faktörler açısından analiz edildi. İzlem süresi aydır. Kliniğimizde beyin tümörüne rastlanma oranı %5.6 dır. K/E oranı 0.8/1 dir. Hastalarımızın yaş ortalaması (median 41.5) olup en küçük 7, en büyük 87 yaşındadır.. Histopatolojik tip olarak Astrositoma (%32.8), glioblastome multiforme (% 26.7), grubuna en sık rastlanmıştır. Performans durumu 0-1 olan hastalar çoğunluğu oluşturmaktadır (%81.1). Serimizde ortalama sağkalım süresi 48 ay, medyan 42 ay olup; 1 yıllık, 3 yıllık ve 5 yıllık sağkalım sürelerimiz sırasıyla %70.69, %56.90, % dir. Histopatolojik tipler Kernohan gradlendirme sistemine göre değerlendirilmiş ve sağkalım farkları anlamlı bulunmuştur. Glioblastome multiformede ortalama sağkalım ay iken, grade I hastalarda ortalama sağkalım aydır. Hastaların performans durumu Dünya Sağlık Örgütü performans skalasına göre değerlendirilmiştir. DSÖ 0 olanlarda yıllık sağkalım oranları %80.43, % 71.74, %52.17 iken DSÖ 4 olanlarda 1 yıllık sağkalım %41.67, 3 yıllık sağkalım % dir. Çalışmamızda performans durumu önemli prognostik faktörlerden biri olarak saptanmıştır (p:0.0006). Olgularımızdaki postoperatif rezidü tümöre göre yapılan analizlerde 5cm den büyük rezidüsü olanlarda yıllık sağkalım oranları %41.67, %33.33, %16.67 iken, postoperatif rezidü tümörü olmayanlarda %88, %68, %56 dır. Çalışmamızda rezidü tümör varlığı sağkalım süresini etkileyen faktörlerdendir (p:0.0007). 7

8 Olgularımızdan operasyon sonrası radyoterapi uygulanan gruptan, cevap görülenlerde ortalama sağkalım süresi ay iken, stasyoner giden veya progresyon gösterenlerde ortalama sağkalım süresi ay olarak saptanmıştır. Çalışmamızda cins, tümör lokalizasyonu, preoperatif tümör boyutu sağkalım süresini etkilememektedir. Anahtar kelimeler: Beyin tümörleri, prognostik faktörler, beyin tümörlerinde sağkalım. 8

9 GİRİŞ Kanser günümüzde, tüm dünya nüfusunda yaşam süresinin artışı ile ilişkili olarak, gittikçe önem kazanmakta olan bir sağlık sorunudur. Dünya sağlık örgütüne göre, ilk 5 yaşından sonra hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde ilk üç ölüm nedenlerinden birisi kansere bağlı ölümlerdir yılı verilerine göre, dünyada her yıl 6.4 milyon yeni kanser vakası ortaya çıkmakta ve 4.8 milyon kişi de kanser nedeni ile ölmektedir (8). ABD de beyin tümörleri tüm kanserlerin %1.5 ini oluşturur. Nadir görülen tümörler olmakla birlikte, bütün toplumlardaki kansere bağlı ölümlerde, ilk beş nedenden biridir(11,12). Kansere bağlı ölümlerin % 2 sinden gliomalar sorumludur (4,12,35,44). ABD de her yıl civarında erişkin insan beyin tümörü tanısı almaktadır (12) ve bu vakaların tanesi yüksek grade li glial tümörler olarak rapor edilmiştir(%1.3). Çocukluk çağının da en sık görülen solid tümörleridir. Beyin tümörleri 15 yaşın altındaki çocuklarda kansere bağlı ölümlerde 2 nci sırayı alır yaş arası adölesan ve adultlarda 3 ncü sırayı almaktadır. Bununla birlikte en sık 45 yaş üzerindeki insanlarda ortaya çıkarlar(36,57). Histolojik tiplerin büyük kısmında kadın erkek oranı 1:1 dir. Her yaşta görülebilirler. Ancak primer beyin tümörü insidansı, 70 yaş civarında de 20 iken, 15 yaş altı çocuklarda de 2 den azdır. Küçük fakat önemli bir pik 5-10 yaşlarında ortaya çıkar. Oran de 2 civarına ulaşır ve tüm çocukluk çağı kanserlerinin % 20 sini beyin tümörleri oluşturur (53). Türkiyede 16 merkezde yapılan bir çalışmaya göre ise, beyin tümörleri tüm kanser olguları içinde, erkek kanser hastalarının %2.9 unu, kadın kanser hastalarının %2.6 sını oluşturmaktadır. Türkiye de beyin tümörleri, sıklık sırasına göre ilk 10 a giren kanserler arasında olup; kadınlarda 9, erkeklerde 10. sırayı almaktadır (27,28). Yüksek grade li astrositomalar primer intrakranial tümörlerin % 40 ını oluşturur. Beş yıllık sağkalım oranı ise %10 un altındadır(15). Bu kötü prognoza sahip tümör grubunda radyoterapi en önemli tedavi seçeneğini oluşturmaktadır. Radyoterapiye cevap veren yüksek grade li intrakranial astrositomlarda nörolojik 9

10 bozuklukta ve yaşam kalitesinde düzelme elde edilebildiği gibi, sağkalıma olumlu etkisi randomize çalışmalarla da gösterilebilmiştir(15,49). Bu çalışmanın amacı beyin tümörlerinde radyo cevap gelişimini ve sağkalımı etkileyen faktörleri ortaya koymak ve tedavinin yönlendirilmesine katkı sağlamaktır. 10

11 2. GENEL BİLGİLER 2.1 Embriyoloji Sinir sistemi döllenmeden sonraki 3. haftanın sonunda, embriyoyu oluşturan üç tabakadan (ektoderm, mezoderm ve endoderm ); ektoderm hücrelerinin çoğalması sonucu gelişen, nöral plaktan meydana gelir. Nöral plağın ortasında oluşan çöküntüden sulkus nöralis ve bundan da nöral tüp gelişir. Bu gelişim sürecinde nöral tüp, yüzeyel vücut ektoderminden ayrılır. Kapanan nöral tüp, tek sıralı silindirik epitelden oluşmuştur. Bu epitelin proliferasyonu ile birkaç tabaka gösteren psödostratifiye bir nöro epitel oluşur. Bu nöral epitelden nöron ve glial elemanlar (epandimal hücreler, oligodendrogliolar, astrositler) meydana gelir(15). Beyin dokusu, glial hücreler (astrositler, oligodendrositler, epandimal hücreler) ve mikroglia denilen, hücreleri kapsayan özel bir destek dokusu içine gömülü olan nöronlardan oluşur. Astrositler iki morfolojik biçim gösterir: 1- protoplazmik (gemistositik) astrositler; gri cevherde bulunur, 2- fibröz astrositler; beyaz cevherde daha yoğun olarak bulunurlar. Oligodendrositler ise, gri ve beyaz cevherde yer alırlar. Epandim hücreler ise, ventrikülleri döşeyen hücrelerdir(49). 2.2 Anatomi Beyin, ön-arka çapı 16cm, transvers çapı 14cm civarında olan bir organdır. Beyin hacmi yaklaşık 1300 cm³, yüzey alanı yaklaşık 2000 cm², ağırlığı 1300 gr ( ) ve korteks kalınlığı ortalama 2.5cm dir. beyin dokusunun % 40 ı gri cevher, % 60 ı beyaz cevherden meydana gelir (25). Beyin, kranial kavitede posterior fossayı işgal eden beyin sapı ve serebellum ile birlikte yer alır. Meninksler tarafından kaplanmış durumdadır. Meninksler, dışta duramater, içte sulkusları saran pia ve ikisinin arasında pia ile subaraknoid aralığı ayıran araknoidden oluşur. Subaraknoid aralık, beyin omurilik sıvısı (BOS) ile doldurulmuştur. Sıkı fibröz dokudan oluşan tentorium, supra ve infra tentorial kompartmanları birbirinden ayırmaktadır. Diensefalon; talamus, hipotalamus, subtalamus ve pineal bölgelerden meydana gelir. Tentoryal çentikte mezensefalon, 11

12 klivusun üst parçasına oturur. Tektum parçası kranial sinir çekirdeklerinin bir kısmını içerir (okulamotor, troklear, trigeminal). Pons, iki serebellar hemisfer arasında bilgi bağlantısını sağlar ve mezensefalondan gelen ana uyarıları taşır. Pons ve medulla oblangata sınırları arasından abdusens, fasial ve akustik sinirler geçer. Bu sinirlerin çekirdekleri ise az veya çok, beyin iki parçası arasında paylaştırılmıştır. Medulla oblangata ise pons, spinal kord ve serebellum arasındaki bağlantı yollarını düzenler. Serebellum ponsun arka ve yan kısmında, median vermis serebelliden gelişir ve vermis serebelli, serebellumun en önemli parçasıdır. Beyin arteryel kanlanmasını, supratentoryal bölgede internal karotid arterden, infratentoryal bölgede ise çok büyük bir kısmını, vertebral arterden alır. Orta serebral arter, internal karotid arterin ana dalıdır ve beynin konveks yüzünün beslenmesinden sorumludur. Beynin medial yüzü ise, en fazla anterior serebral arter ile beslenir. Oksipital lobu ise, posterior serebral arter besler. Ventriküler sistem, primitif nöral kanaldan balonlaşma ile gelişir ve epandim hücreleri ile döşelidir. Ventriküler sistemde BOS üretilir. Foramen Monro lar, 3. ventrikülün superio-lateral köşelerinde yer alırlar. Üçüncü ve lateral ventriküller arasında BOS geçişini sağlarlar. Aquaductus sylvi, orta beyindedir ve intrakranial sinir sisteminin en dar kanalıdır. BOS, foramen Magendi ve iki foramen Luschka vasıtası ile ventriküler sistemden, subaraknoid aralığa geçer. Bu üç foramen, medulla oblangata seviyesinde 4. ventrikülün tavanında ve lateral köşelerinde yerleşmiştir(25). 2.3 Etyoloji Epidemiyolojik çalışmalar ve hayvan çalışmaları, santral sinir sistemi tümörlerinin etyolojisinde; genetik faktörlerin (tüberoskleroz, Von Recklinghausen, Von Hippel-Lindau hastalıklarında olduğu gibi), çevresel faktörlerin (aromatik hidrokarbonlar, mesleki faktörler gibi), virüslerin ve post-natal radyasyonun rol oynadığını göstermiştir. Radyasyon potansiyel karsinojen olarak bilinir. Yapılan araştırmalar, daha önceden başka bir nedenle baş bölgesine radyasyon uygulanan olguların % 1 inde, 12

13 santral sinir sistemi tümörleri (% 70 menengiom, % 15 astrositom, % 6 sarkom ve % 9 mikst tipler) gözlendiğini ortaya koymuştur. Santral sinir sistemi tümörlerinin etyolojisinde onkogen teorisi ise hala tartışmalı bir konu olma özelliğini korumaktadır(25). 2.4 Genel Özellikler Primer intrakranial tümörler beyin, kranial sinirler, meninksler, pituiter bez ve damarlardan gelişir. Beyin parankiminden gelişenler ektodermden; damarlar meninksler ve kan kompanentlerinden gelişenler ise, mezodermden çıkarlar(25). Hücre kökenine göre primer intrakranial tümörler Tablo-1 de görülmektedir (36). İntrakranial tümörlerin topografik dağılımı, tümörlerin primer yerleşimi sonucu semptomların ortaya çıkışında, beynin özel ve önemli bölgelerine olan komşuluğu ve tedavi yaklaşımları açısından önem taşır(53). İntrakranial tümörlerin topografik dağılımı Tablo-2 de görülmektedir. Beyin tümörlerinin çoğunun kapsülsüz olması, en önemli karekteristik özelliğidir. Beyin tümörleri, genellikle tek odaklıdır ve lenfatik sistem vasıtasıyla metastaz yapmazlar. Ekstranöral metastazlar çok nadirdir, ancak disgerminomlar, sarkomlar, menengiomlar, yüksek gradeli medullablastomlar ve astrositomlarda nadiren vasküler kanallar vasıtasıyla uzak metastazlar olabilir. En yaygın metastaz yerleri akciğer, lenf nodları, kemik ve karaciğerdir(25) Tablo-1 : Hücre kökenine göre primer intrakranial tümörler Astrositlerden Epandositlerden Oligodendrositlerden Araknoidal fibroblastlardan Nöroblastlar veya sinir hücrelerinden Eksternal granüler hücreler veya Astrositoma Glioblastoma Multiforme Epandimoma Oligodendroglioma Menengioma Ganglionöroma Nöroblastoma Retinoblastoma Medullablastoma 13

14 Nöroblastlardan Schwan hücrelerinden Melanosit hücrelerinden Koroid epitelyal hücrelerden Pituiter hücrelerden Endotelyal hücreler veya stromal hücrelerden Primitif germ hücrelerden Pineal parankimal hücrelerden Notokorddan Schwannoma Melanotik karsinoma Koroid pleksus papillomu Koroid pleksus karsinomu Adenoma Hemangioblastoma Germinoma Pinealoma Teratoma Kolesteatoma Pineasitoma Kordoma Tablo-2 İntrakranial tümörlerin topografik dağılımı Serebral Hemisferlerde Corpus Callosumda Lateral Ventrikülde Üçüncü Ventrikülde Optik Sinir Ve Kiazmada Pituiter Lojda Üçüncü Ventrikül Çevresinde Astrositoma Anaplastik Astrositoma Glioblastoma Multiforme Metastatik tümörler Oligodendrogliomalar Epandimoma Sarkoma Astrositoma Anaplastik Astrositoma Glioblastome Multiforme Oligodendroglioma Epandimoma Subepandimoma Menengioma Koroid Pleksus Papillomu Epandimoma Menengioma Astrositoma Pituiter Adenoma Kraniofarengioma Menengioma Germ Hücre Neoplazmları Astrositoma 14

15 Beyin Sapında Serebellopontin Bölgede Dördüncü ventrikülde Serebellumda Pineal Lojda Anaplastik Astrositoma Glioblastome Multiforme Oligodendroglioma Epandimoma Pilositik Astrositoma Astrositoma Anaplastik Astrositoma Glioblastoma multiforme Akustik Nörinoma Menengiom Koroid Pleksus Papillomu Glomus Jugulare Tümörü Ependimoma Koroid Pleksus Papillomu Menengioma Hemangioblastoma Metastatik Karsinoma Astrositoma Medullablastoma Germ Hücreli Tümör Tümöre bağlı peritümöral ödem gelişimi vazojenik, iskemik veya sitotoksik nedenli olabilir. Tümöre bağlı gelişen ödemin, kan beyin bariyerinin bozulması sonucu geliştiği kabul edilir ve beyin tümörlü hastalarda, ortaya çıkan klinik semptom ve bulguların, bir kısmının nedeni olduğuna inanılır. Tümör etkisi ile gelişen ödem miktarının, tümör infiltrasyonuna direkt olarak bağımlı olmadığının da bilinmesi gerekir(25). Beyin tümörlerinin % sini oluşturan, nöroglialardan kaynaklanan gliomalar, morfolojik ve biyolojik farklılıklar gösteren neoplazmları içerirler. Gliomaların % ını oluşturan astrositomalar, benign tümörler olarak bilinen kistik serebellar astrositomalardan, en malign tümör olarak bilinen glioblastome multiformeye kadar, değişik davranış biçimleri gösteren ve oligodendrogliomalar, epandimomalar, karışık gliomaları da kapsayan, en geniş grubu oluştururlar(4,7,53) Astrositomalarda histolojik grade çok önemlidir ve hasta yaşı ile ilişkili olarak artmaktadır. Tüm beyin tümörlerinin % 13 ünü, gliomaların % 30 unu, çocukluk çağı gliomalarının % ini içeren düşük gradeli astrositomalar; yaşlarda sıktır. Nadiren 50 yaş ve üzerinde ortaya çıkarlar. Düşük gradeli astrositomalar, genellikle benign kabul edilirler ve lokal hastalık olarak kalırlar ancak; tedavi edilmedikleri takdirde biyolojik olarak malign davranırlar. Düşük 15

16 gradeli astrositomalar erişkinlerde sıklıkla supratentoryal, çocukluk çağında ise infratentoryal yerleşim gösterirler. Erişkinlerde genelikle solid yapılıdırlar. Cerahi ve radyoterapi ile 5 yıllık sağkalım % civarındadır. Çocukluk çağının serebellar astrositomlarında bu oran % 50-80, pilositik astrositomalarında ise % 100 civarındadır (4,7,10,18,21,25,26,27,28). Anaplastik astrositoma, glioblastoma multiforme, karışık gliomayı içeren yüksek gradeli astrositomalar 50 yaş ve üzerinde sıktır. Genellikle supratentoryal yerleşim gösterirler. Derin invazyon yapma eğilimindedirler ve kritik bölgelere uzanım gösterirler(7). Yüksek gradeli astrositomalarda, cerrahi ve radyoterapi ile 5 yıllık sağkalım % den az, anaplastik astrositomalarda ortalama 27 ay; yüksek gradeli astrositomaların % 50 sinden fazlasını temsil eden glioblastome multiformeli olgularda ise, 2 yıllık sağkalım % 5 den az ortalama 8 ay civarındadır (25,46,53). Beyin tümörlerinin % 2 sini, gliomaların % 4 ünü oluşturan oligodendrogliomalar, erişkinlerde özellikle 40 yaş civarında ortaya çıkarlar. En sık supratentoryal bölgede frontal loba yerleşirler. Daha erken yaşlarda ise intraventriküler ve infratentoryal yerleştikleri görülür(24,46). Göreceli olarak benign tabiatlı, yavaş büyüyen, geç semptom veren, oldukça iyi prognozlu olan bu tümörlerde, cerrahi ve radyoterapi ile 5 yıllık sağkalım % 40-80, 10 yıllık sağkalım % civarındadır(15,46,53). 2.5 Patoloji Astrositomalar: Kendisini çevreleyen beyin dokusuna invazyon gösteren tümörlerdir. Boyutları birkaç santim olabileceği gibi, tüm beyin yarımküresini etkileyip, korpus kallosum aracılığı ile karşı küreye geçecek kadar büyük olabilir (50). Astrositik tümörlerde küçük hücreler hakimdir, sık mitoz, pleomorfizm, invazyon, proliferasyon gibi malign histolojik özellikler görülür(15). Pilositik astrositomlar: Tipik olarak çocuk ve gençlerde ortaya çıkan, çoğunlukla serebelluma yerleşen tümörlerdir. Makroskopik olarak çoğunlukla kist duvarında yerleşen mural nodül olarak gelişirler. Mikroskopik olarak orta derecede proliferasyon gösteren iki kutuplu pilositik astrositlerden oluşurlar. Damar endotel proliferasyonu bu tümörlerde kötü prognoz göstergesi değildir. Bu tümörler prognozu en iyi olan gruptur(50). Anaplastik astrositomalar: Çoğunlukla frontal veya temporal beyaz cevhere yerleşirler. Hücresel artış, çekirdek ve sitoplazmada pleomorfizm, çekirdekte 16

17 hiperkromazi gibi tipik anaplazi özellikleri gösterirler, ancak nekroz içermezler. Damar epitelinde proliferasyon ve birden fazla mitoz tanıyı destekler(15,50). Glioblastoma multiforme: Çoğunlukla frontal veya temporal beyaz cevhere yerleşirler. Tümörde nekroz odakları, kistler, kanama alanları, damar endotel proliferasyonu ve mitoz sıktır. Mikroskopik olarak anaplastik astrositomalardan nekroz içermeleri ile ayrılırlar. Nadiren bu iki tip tümör BOS aracılğı ile santral sinir sisteminin tümüne yayılabilirler(50). Beyin sapı gliomaları: Genellikle 20 yaş civarında görülürler. %50 si düşük grade li olan, ancak lokalizasyonları nedeniyle malign davranış sergileyen bu tümörlerin %50 sinin otopsi sonrasında glioblastom olduğu anlaşılır(15,50). Optik sinir gliomaları: Optik kanal, orbita veya kiazmaya yerleşirler. Sıklıkla düşük grade li tümörler olmakla birlikte, yerleşimleri nedeniyle malign davranış sergilerler(15). Oligodendrogliomalar: Sıklıkla subkortikal bölgeden gelişmeye başlayıp beyaz cevher içine yayılım gösterirler. Genellikle yavaş ve sinsi bir büyüme gösterdiklerinden operasyon sırasında görülen en büyük tümörler olarak bilinirler (46). Nadiren BOS aracılığıyla yayılabilirler. Mikroskopik olarak uniformdurlar. İnce granüler kromatinli, yuvarlak düzenli görünümlü çekirdeklerine karşın, sitoplazmik halo ile çevrili hücrelerin bir araya gelmesi ile ortaya çıkan kordonlardan oluşurlar. Kapillerlerden oluşan damarsal ağın tümör hücrelerini gruplara ayırması tipiktir. %50 sinde astrositom odakları vardır ve bu odaklar prognozu kötü yönde etkiler(50). Hipofiz Tümörleri: Ön hipofizin hormon salgılayan hücrelerinden köken alan, sıklıkla sella içine yerleşen, genellikle belirgin şekilde kapsüllü tümörlerdir. Tümörlerin çoğunluğu mikroadenomdur, ancak makroadenomlar da nadir değildir. %80 i kromofob hücrelerden gelişir. Hormon salgılama işlevi veya kitle etkisiyle klinik bulgu verirler(15,50). Epandimomalar: Ventriküler epandim hücrelerinden köken alan, %70 i infratentoriyal yerleşimli tümörlerdir. Genellikle ilk 20 yaş civarında 4. ventrikülde, orta yaşlarda ise omurilikte ortaya çıkarlar. Sıklıkla çevre beyin dokudan kolayca ayrılırlar, ancak medulla ve ponsa çok yakın yerleştiklerinden tümüyle çıkarılamazlar. Mikroskopik olarak temel tanısal bulgusu pleomorfik olması, tümör hücrelerinin rozetler ve perivasküler epandimal psödorozetler oluşturmasıdır(15,50) 17

18 Medullablastom: En sık çocukluk çağında, tipik olarak vermiste; erişkinlerde ise beyin yarımkürelerinin yan kısımlarında ortaya çıkarlar. Mikroskopik olarak orta derecede pleomorfik, küçük çekirdekli, sitoplazmadan fakir, hücreden zengin tümörlerdir. Hızlı büyürler, mitoz sıktır, bazen rozet formasyonu yapabilirler. Sıklıkla BOS aracılığıyla yayılarak epandim ve araknoid altı yaygın tutulum oluştururlar(15,50). Diğer Tümörler: Menengiomalar; araknoidin meningotelyal hücrelerinden gelişen, tüm beyin ve meninks tümörlerinin %20 sini oluşturan, sıklıkla orta yaşlardaki kadınlarda görülen, tek olma eğilimli tümörlerdir. Nadiren yüksek mitoz hızı gösteren malign formları da olabilir(15,50). Hemengioma hemangioblastomalar; tüm yaş gruplarında görülebilen, infratentoriyel yerleşimli, iyi prognozlu, nadiren anaplastik özellikler gösterebilen tümörlerdir. Nörilemmom schwannom nörinomlar; 8. kraniyal sinir kökenli, serebellopontin açı yerleşimli tümörlerdir. Pinealoma Disgerminoma Embriyonal karsinomlar; pineal bölgede yerleşen, histolojik olarak seminomatöz, hemorajik, pleomorfik varyasyonları olabilen tümörlerdir. Sarkomalar; pleomorfik özellik gösterirler. Nörofibromlar; benign lezyonlardır ve fibroblastik özellik gösterirler. Lenfoma, retikulum hücreli sarkoma, mikrogliomalar; serebruma lokalize, perivasküler infiltrasyon gösteren tümörlerdir. Kraniofarengeomalar; intrasellar ve suprasellar yerleşimli solid, kolumnar hücreler, kistler, kalsifikasyonlar içeren tümörlerdir. Astroblastomalar; astrositomaların genç adultlarda serebral hemisferlerde görülen, orta derecede malign potansiyel taşıyan bir formudur. Koroid pleksus papillom ve karsinomları; çocukluk çağında görülen, ekilim yapmaya eğilimli tümörlerdir. Gangliogliomalar; çocukluk çağında görülen, supratentoriyel, orta hat yerleşimli, sıklıkla iyi prognozlu, anaplastik varyasyonları da olabilen tümörlerdir. Hemanjioperisitomalar; vasküler menenjiomaların bir varyantıdır. Lipomalar; korpus kollosum civarında yerleşen, sıklıkla bulgu vermeyen, nadir görülen benign tümörlerdir. 18

19 Medulloepitelyomalar; posterior fossada çocukluk çağının nadir görülen tümörlerindendir, kötü prognozludur ve BOS ile yayılma eğilimindedir. Pituiter karsinomlar; ön pituiter lobun nadir görülen anaplastik tümörleridir, BOS yayılımı ve kemik invazyonu yapma eğilimindedir. Polar spongioblastomlar; nadir görülen ventriküler duvar kökenli tümörlerdir,kötü prognozlu ve ekilim yapma eğilimlidirler. Medullablastoma, pineoblastoma, primitif glioma, epandimoblastoma, nöroblastoma, koroid pleksus tümörü, ganglionöroma ve melanin içeren tümörleri içeren primitif nöroektodermal tümörler (PNET) grubu ise; az veya hiç differensiye olmamış embriyonel hücrelerden gelişirler. Sıklıkla çocuklarda, orta hatta ortaya çıkarlar, anaplastiktirler, kötü prognozludurlar ve BOS a yayılma eğilimindedirler (15). 2.6 Semptomlar Beyin tümörleri tümörün kitle etkisine, peritümöral ödem gelişmesine veya hidrosefaliye bağlı olarak gelişen intrakranial basınç artışı; kitle, ödem veya normal doku yıkımına bağlı olarak gelişen fokal nörolojik bozukluklar, kortikal irritasyona bağlı gelişen nöbetleri kapsayan 3 mekanizma ile ilk semptomlarını verirler. İntrakranyal basınç artışı genellikle BOS akışında meydana gelen bir tıkanıklığın sonucudur. Semptomları ise başağrısı, bulantı, kusma, diplopi, papil ödem, mental değişiklikler ve letarjidir. Beyin parankimi ağrıya duyarlı değildir. Başağrısı, meninkslerde kan damarlarıyla ilişkili olan, ağrıya duyarlı sinir uçlarının irritasyonu ve lokal gerilimi sonucu gelişebileceği gibi, tümörün basıya neden olabilecek kritik hacme ulaşması sonucu, intrakranyal basıncın artışı ile ilişkili olarak da ortaya çıkabilir. Sıklıkla bölgesel olma özelliği taşır ve genellikle tümörün yerleşimi hakkında bilgi verir. BOS dolaşımı pozisyonla ilgili olarak değişiklik gösterdiğinden ; başağrısı karekteristik olarak sabah saatlerinde daha şiddetlidir. Öksürmek veya intrakranial basıncı arttıracak vücut hareketlerinde bulunmak ağrıyı şiddetlendirir. Bulantı-kusma sıklıkla orta hat ve posterior fossa tümörleri ile 19

20 ilişkilidir. Mental değişiklikler primer veya metastatik frontal ve temporal lob tümörlü hastalarda çok sık görülen ortak bir bulgudur(15,36,57). İntrakranyal tümörler kitle etkisi veya metabolik bozukluklara yol açmak suretiyle, fonksiyonel yıkıma neden olabilir(9,27,28). Nörolojik bozukluklar, beyinin tutulduğu alana bağımlı olarak ortaya çıkar. Örneğin baskın hemisferde gelişen bir tümör, afazi ve karşı tarafta hemiparezi; serebellar yerleşimli bir tümör ataksi ve koordinasyon bozukluğu gibi bulgularla ortaya çıkabilir (57). Tümör yerleşimine bağımlı olarak, fokal ve lobal bulgular da görülebilir.örneğin pariyatel lob tümörlerinde afazi, agnozi, kortikal apreksi, hemipleji veya parezi; temporal lob tümörlerinde yakın hafıza kaybı, auralı nöbetler ve hallusinasyonlar; frontal lob tümörlerinde anosmi, kişilik değişiklikleri, olfaktor hallusinasyonlar; oksipital lob tümörlerinde görme alanı bozuklukları ve aleksi görülebilir(27,28). Epileptik nöbetler sinir dokudaki irritasyonu gösterir.en sık grand mal ve fokal tip nöbetler görülür ve tümör lokalizasyonuna yardımcı olabilir(27,28,57). Amenore, galaktore, akromegali gibi endokrin problemler ve hormonal değişiklikler, pitüiter tümörlerin tanısında yol göstericisidir(27,28). 2.7 Tanı metodları Beyin tümörlü hastaların ilk muayenesi, ayrıntılı bir hikaye almayı ve fizik muayeneyi kapsamalıdır. Aile hikayesi önemlidir.beyin tümörleri ile ilişkili olan herediter hastalıklar, kimyasal maddelere maruz kalınmış olması, enfeksiyon hikayesi etyolojinin belirlenmesinde yardımcı olabilir(27,28). Nörolojik muayenede davranış biçimi, duygusal yapı, entellektüel düşünce gibi mental durumun saptanması; yürüme, denge gibi koordinasyon durumunun tespiti ;ağrı, dokunma, vibrasyon gibi duyusal algılamaların anlaşılması ;kas gücü, kas tonusu, pasif hareketlere karşı kasların direnci gibi motor yanıtı ve kranyal sinirlerin sağlıklı çalışıp çalışmadığının belirlenmesi amaçlanır. Yapılması gereken bir diğer rutin test ise, artan intrakranyal basıncın önemli bir göstergesi olan, papil ödem varlığının göstermek için göz dibi muayenesidir(27,28). Görme alanı muayenesi ise optik sinir, optik kiazma, optik traktusu etkileyen veya oksipital lobda lokalize tümörlerde yararlı olur. Kalorik testler ile meydana gelen nistagmusun analizi, beyin sapı veya serebellopontin açı lezyonlarını 20

21 gösterebilir.odiyometri ile tespit edilen, işitme azalması gibi tek taraflı anormal bulgular da serebellopontin açı tümörünü gösterebilir. Beyin tümörlerinin bir kısmı karaciğer, böbrek, akciğer, meme gibi organların primer tümörlerinin beyine metastazı sonucu gelişir ve bu organların incelenmesi, primer veya metastatik beyin tümörünün ayırıcı tanısında yardımcı olabilir(27,28). Beyin tümörlerinin laboratuar tanısında, şu an en önemli rolü, tümör histolojisinin tespiti ve BOS'un değerlendirilmesi oynamaktadır. Histopatolojik örnek almanın en iyi yolu,stereotaktik biyopsidir. Bu sayede hekim, histopatolojik bulgular ile bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans (MR) görünümü arasında, karşılıklı ilişki kurabilir(27,28). Lomber ponksiyon, BOS örneği almayı sağlayan bir yöntemdir. Bu verilerdeki ve BOS akışkanlığındaki değişiklikler, tümör etkilerini veya yayılımını gösterebilir. Bununla birlikte serebellar veya temporal lob tümörlü, intrakranyal basınç artışı semptomları gösteren hastalarda, tentoriyal veya foramen magnuma herniasyon olasılığı fazla olduğundan, lomber ponksiyon göreceli olarak kontrendikedir.bos sitolojisi sıklıkla metastatik yayılımın gösterilmesinde kullanılır(27,28). BOS sitolojisinde malign hücre varlığı, protein, glukoz, human koriyonik gonadotropin ve alfa-fetoprotein gibi tümör belirleyicileri araştırılır. Normal sitoloji ve normal glukoz seviyeleri ile birlikte yüksek protein konsantrasyonu, tümörün kafa tabanında olduğunu gösterir(1). BOS'ta poliaminler putreskin spermidin mevcudiyeti medullablastomu düşündürür. Enolaz nöronal doku için spesifiktir. Alfa-fetoprotein ve human koriyonik gonadotropin seviyeleri, parasellar ve pineal bölge embriyonel tümörleri gibi, bazı özel durumlarda değerlendirilmelidir(27,28). Beyin tümörlerinde BT, tanı koyma, lokal tedavileri planlarken tümör boyutunu ölçme, tedavi altındaki hastalarda tümöre bağlı değişen parametrelerin değerlendirilmesi ile, tedavinin etkinliğini belirleme ve tedavi sonrası takiplerde, tedaviye yanıtı ölçmede yaygın olarak kullanılan temel yöntemdir. Beyin tümörleri genellikle BT de hipodens lezyonlardır, ancak izodens de olabilirler. Kontrast madde enjeksiyonunu takiben BT de kontrast tutan bölgeler, tümör dokusunu yansıtır. Kontrast madde tutulumu, bir tümörün çevresinin tanımlanması için gereklidir. Tümör boyutunu tanımlamada pek çok klinisyen, BT de kontrast madde tutmuş alanları kullanmıştır. BT de kontrast tutulumu, neovaskülarite varlığı ile ilişkilidir. BT de tümöral doku içinde yer alan düşük dansiteli alanlar, kanlanmanın 21

22 zayıf olduğu alanları belirler. Bu bölgeler aynı zamanda nekrozu da temsil eder. BT de görülen tümör çevresindeki düşük dansiteli alanlar ise, tümöre bağlı gelişen ödemi gösterir. BT, tanı ve cerrahi rezeksiyon sonrası tedavilere temel oluşturacak rezidüel tümörün boyutunu belirlemek amacıyla da kullanılmaktadır (14,16,34,39,41,48). Son 20 yıldır, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve bilgisayarlı tomografi (BT), intrakraniyal ve spinal lezyonların tanısında standart kullanıma girmiş tekniklerdir(36). BT; beyinin anatomik tanımlamasını yaparak, kontrastın yoğunlaştığı hacimle ilişkili olarak, bir bölgede gelişen tümoral yapıyı gösterir. BT tümörün lokalizasyonu, yayılımı,grade i, tek veya çok odaklı olması, tek yada çift taraflı yerleşimi,ekilim yapmış olması gibi gelişme şekli ile birlikte; ödemi, santral hipodens alanları varlığıyla nekrozu, kalsifikasyonu gibi ayrıntıları hakkında da bilgi verir(27,28). Fiziksel temeli anatomik yapıdaki elektromanyetik etkileşim yeteneğine dayanan MRI ise; normal anatomik yapıyı ve beyin parankimindeki değişiklikleri daha detaylı gösterir. Günümüzde BT ve MRI ile tümör büyüklüğü ölçümleri yapılabildiğinden, tedaviye cevabı ölçmekte öncelikle kullanılan teknikler olarak kabul edilmişlerdir(27,28,39). Direkt kafa grafileri, menejioma, kraniofarinjioma, oligodendronglioma gibi tümörlerin kalsifikasyonlarını, kalsifiye pineal cismin deviasyonunu veya posterior klinoid process erezyonu gösterebilir(27,28). Elektroensefalografi ; tümöre bağlı ortaya çıkan anormal elektriksel alanları gösteren ve nöbet semptomu olan hastalarda kullanılan bir yöntemdir. Ancak hastada nöbet semptomları ortaya çıkmadıkça tümör lökalizasyonu hakkında bilgi vermez(57). Serebral anjiografi; arteriovenöz malformasyonları, menengioma ve glioblastomalardaki kanlanma paterni gibi tipik vasküler oluşumları gösterir(27,28). Günümüzde Teknesyum (Tc)99 kullanılarak yapılan beyin sintigrafileri ise, kan-beyin bariyeri ile ilişkili lezyonları, damarsal lezyonları veya kan akımına bağımlı verileri elde etmek amacıyla kullanılmaktadır(27,28). Pozitron emisyon tomografi (PET); malign büyüme nedeniyle gelişen nekroza bağlı olarak, metabolizması hızlanan alanların farklılaşması sonucunda ortaya çıkan, doku değişkenliğini saptamaya yardımcı olan bir tanı yöntemidir (27,28). Single photon emisyon tomography (SPECT) ve PET, tümör metabolizmasını anlamak ve radyasyon nekrozundan, neoplaziyi ayırt etmekte 22

23 kullanılmaktadır. Malign hücrelerin normal dokudan daha fazla glukoz kulanıldığının bulunması üzerine, 18F-florodeoksiglukoz (FDG) kullanılarak, PET çalışmaları genişletilmiştir. FDG-PET in tanı ve tümör yönetiminde kullanılması, araştırıcılara malignensinin derecesini, biyopsi alanının lokalizasyonunu, tedavi sonrası metabolizma ölçümleriyle tümör nüksünün tespitini ve tümör nüksünü radyasyon nekrozundan ayırt etmeyi olanaklı kılmıştır. Talyum 201 (201TI) tutulumunun, hücre büyüme oranı ile ilişkili olduğu ve tutulumun, tümörü çevre beyin dokusundan ayırt ettiğinin bulunması ile, 201TI-SPECT çalışmaları başlamış ve stereotaksik biyopsi alanının lokalize edilmesinde kullanılmıştır. TI201 tümör nüksünün teşhisinde oldukça duyarlı bir teknik olmakla birlikte, radyasyona bağlı gelişen değişikliklerden, tümör nüksünü ayırt etmekteki duyarlılığı yetersizdir. TI201 ve Tc 99m hekzametilpropilen amin oksim (99mTcHMPAO) in birlikte kullanımı ve bu maddelerin ardışık tutulumları sonucunda; radyasyon nekrozundan, nüks gliomayı ayırt etmek mümkün olmuştur. TcHMPAO ; kan akımı yoluyla kan beyin bariyerini geçebilir ve nekrotik dokuda kan akımı azaldığından, radyasyon nekrozunu tayin etmekte yararlı olabilir(39). Manyetik rezonans spektroskopi (MRS); glioma metabolizması çalışmalarında yeni bir görüntüleme tekniğidir. MRS vasıtasıyla fosfor 31 ve hidrojen ölçümleri yapılarak, enerji metabolizmasının haritası çıkarılabilir, hücre zarının lipid metabolizması ve diğer hücre unsurları tanımlanabilir. Yapılan çalışmalarda; fosfolipid hücre zarı içeriğinde bulunan kolin seviyesinin, kronik radyasyon nekrozunda azaldığı bulunmuştur ve kolin seviyesinin tespiti ile, tedaviye cevabın ölçümünün yapılabileceği söylenmektedir(39). 2.8 Evrelendirme Beyin tümörlerinde en sık kullanılan evrelendirme sistemi, Amerikan Joint Committee on Cancer (AJCC) dir(45). AJCC nin TNM sınıflandırması: T: Primer tümör Tx: Primer tümör araştırılmamış To: Primer tümör saptanmamış Supratentoriyal Tümör: 23

24 T1: Tümör 5 cm veya daha küçüktür ve tek alanda sınırlıdır. T2: Tümör 5 cm den büyüktür ve tek alanda sınırlıdır. T3: Tümör ventriküler sisteme yaklaşmış veya invazyon yapmıştır. T4: Tümör orta hattı geçmiş, karşı hemisfere invazyon yapmış veya infratentoriyal bölgeye invazyon yapmıştır. İnfratentoriyal Tümör: T1: Tümör 3 cm veya daha küçüktür ve tek alanda sınırlıdır. T2:Tümör 3 cm büyüktür ve tek alanda sınırlıdır. T3:Tümör ventriküler sisteme yaklaşma veya invazyon yapmıştır. T4:Tümör orta hattı geçmiş,karşı hemisfere invazyon yapmış veya supratentorial bölgeye invazyon yapmıştır. N:Bu tümörlerde bu kategori kullanılmaz. M:Uzak metastaz Mx:araştırılmamış Mo.Metastaz yok Mı:Uzak metastaz var Histopatolojik Grade : Gx: Araştırılmamış G1: İyi diferansiye tümör. G2: Orta derecede differansiye tümör. G3: Kötü differansiye tümör. G4: Andifferansiye tümör. Grade klasifikasyonu,prognostik belirleyici olması nedeniyle önemlidir(27,28). Özel bir grup olan medullablastomalar için, Chang in evrelendirme sistemi kullanılır.bu sistem AJCC sistemindeki infratentorial gruba benzerlik gösterir.ancak tümör kökeni ve metastatik yayılımı daha spesifiktir(27,28). 2.9 Prognostik Faktörler Beyin tümörlü hastalarda bulunabilen prognostik faktörler :Histopatolojik tanı, tümör grade i, tümör lokalizasyonu, yaş, nöbet semptomlarının varlığı, semptomların süresi, hipovaskülarite ve performans durumu olarak sıralanabilir.yapılan cerrahinin tipi, radyoterapi, kortikosteroid uygulaması ve 24

25 kemoterapi de sağkalıma etki edeceğinden,prognostik faktör olarak kabul edilebilir (27,28). Histopatolojik tanı, prognoz ile ilişkili en önemli faktördür. Tümör grade i ve özellikle tümör hücrelerinin pleomorfizmi önemli faktörlerden biridir. Nekroz; glioblastoma tanısında, kritik önemi olan bir parametredir. Tümör lokalizasyonu, gelişebilecek nörolojik bozukluklar nedeniyle,sağkalım açısından doğal prognostik faktör gibidir. Beyin tümörlü hastalarda, hasta yaşının yükselmesiyle ilişkili olarak, tümörün malignite potansiyeli artmakta ve prognoz kötüleşmektedir. Nöbet semptomları ve normal vaskülarizasyon bulguları, iyi prognoz ile ilişkili görünmektedir. Semptom süresinin uzunluğu, tümörün yavaş büyüme hızıyla ilişkili olabileceğinden, uzun sağkalım mümkün olabilir ve iyi prognoz göstergesi sayılabilir.performans durumu, nörolojik bulguların nitelik ve niceliğine bağımlı olduğundan, prognostik öneme sahiptir(27,28). Cerrahi tedavi çeşidi ve rezeksiyonun boyutu önemli prognostik faktörlerdendir.sadece biopsi yapılan hastalar, subtotal (kısmi) veya total (tam) rezeksiyon yapılan hastalara göre daha kötü prognoza sahiptirler(26,27,28,46) Tedavi Cerrahi Beyin tümörlü hastalarda cerrahi girişim,ana tedavi yöntemlerindendir. Cerrahi, sadece tümör yükünü azaltmakla kalmayıp, doğru doku tanısı ile tedavinin yönlendirilmesine de yardımcı olmaktadır.ayrıca intrakranial basınç düşmekte ve nörolojik performans durumunda düzelme sağlanmaktadır. Uygulanacak rezeksiyonun kapsamı tümör özelliklerine ve lokalizasyonuna göre çeşitlilik gösterir. Amaç; tümörü maksimum çıkarmak, normal işlevlere minimal zarar vermek ve hastanın yaşam kalitesini bozmamak olmalıdır(57). Düşük gradeli astrositomalarda, tümörün lokalizasyonu ve lokal yayılımın derecesine göre seçilecek cerrahi operasyon, ana tedavi yöntemidir. Ön frontal, oksipital, temporal tümörlerde subtotal lobektomi veya pariyetal tümörlerde, subtotal rezeksiyon tercih edilmektedir. Oligodendrogliomalar total rezeksiyonla çıkarıldıklarında, sağkalım açısından sonuçlar oldukça başarılıdır. Ancak yüksek gradeli veya karışık tipler, çevre beyin dokuda yaygın infiltrasyona neden 25

26 olduklarından, çoğunlukla subtotal rezeksiyon mümkün olmaktadır(46). İnfiltratif tümörlerde ise, çevre dokulara yaygın infiltrasyon yapmaları ve/veya beynin hayati bölgelerine yakın olmaları nedeniyle, nörolojik hasara yol açmaksızın total rezeksiyon yapmak nadiren mümkün olduğundan ; bu vakalarda çoğunlukla subtotal rezeksiyon yapılmaktadır. Ancak bu yöntemin tek başına kullanılması, geçici internal dekompresyonu sağlamakta, fakat kür sağlayamamaktadır(25,57). Tümörün cerrahi operasyona elverişli olmayan bir bölgede yerleşmesi durumunda operasyon; histopatolojik tanı için biopsi almak veya şant, eksternal dekompresyon gibi palyatif tedaviler amacıyla yapılmaktadır(26). Hastanın kraniyotomi için medikal veya anestezi riski taşıması durumunda, lezyonun lokalizasyonu nedeniyle total rezeksiyonunun mümkün olmadığı vakalarda, büyük yüzeyel lezyonlarda, daha önce tanı konmuş, ancak görüntüleme yöntemleri ile tesbit edilemeyen tümör progresyonunu, histolojik olarak tanımlamak amacı ile biyopsi; histopatolojik yapıyı belirlemek ve tedaviyi yönlendirmek açısından değer taşımaktadır(11,40). Açık biopsiye alternatif olarak stereotaksik biopsi; derin lokalizasyonlu lezyonlarda, lezyonun konuşma merkezi gibi kritik alanlarda lokalize olduğu durumlarda, birden çok lezyonun varlığında, lezyonun rezeksiyona alternatif yöntemlerle tedavisi tercih edildiğinde, lezyonun asemptomatik, hastanın yaşlı veya genel durumunun kranyotomiye elverişsiz olduğu durumlarda,doku tanısı amacıyla kullanılmaktadır. Stereotaktik biyopsi; morbidite ve mortalitesi oldukça düşük, tanısal doğruluğu oldukça yüksek bir yöntemdir(57). Tekrarlayan hastalık durumunda reoperasyon; nörolojik durumu bozulmamış seçilmiş vakalarda hem yaşam kalitesini hem de süresini artırabilir ve adjuvan tedavilerin etkinliğini artırmaya yardımcı olabilir(57) Radyoterapi Yüksek gradeli intrakranial astrositomalarda tümör olabildiğince tam çıkartılsa da geride kalabilen neoplastik hücreler, normal beyin dokusunda bir odak oluşturarak yeniden çoğalırlar. Bu kalıntı hücrelerin çoğalmasını engellemek ya da kısmi rezeksiyonda geride kalan tümörü ortadan kaldırabilmek amacı ile başka bir tedavi metoduna ihtiyaç duyulur ki, bu da radyoterapidir(29). 26

27 Radyoterapi lokalizasyon nedeni ile veya operasyon riski gibi tümörün opere edilemediği vakalarda, tümöre yönelik primer tedavi yöntemi olarak kullanıldığı gibi; tümörün kısmen çıkarıldığı subtotal rezeksiyonlu olgularda da, adjuvan tedavi olarak uygulanmaktadır(57). Operasyon sonrası büyük tümör kalıntısı olan ya da biyopsi sonrası ışınlanan olgularda radyoterapiye cevap alındığında, palyatif etki sağlanarak, nörolojik bozukluk ve yaşam kalitesinde düzelme elde edilebilmektedir. Bu palyatif etki dışında radyoterapinin en önemli etkisi, sağkalım üzerine olanıdır. Yapılan randomize çalışmalar, cerrahi sonrası uygulanacak radyoterapinin, yine cerrahi sonrası uygulanan kemoterapi ya da yalnızca cerrahiye göre sağkalım üzerine çok daha etkili olduğunu göstermektedir.(29,56) Brain Tumor Study Group (BTSG), 6901 sayılı protokolünde rezeksiyon sonrası sadece destekleyici tedavi alanlarda medyan sağkalımın 14 hafta, postoperatif ışınlananlarda ise bu sürenin 36 hafta olduğunu göstermiştir(29,56) Radyoterapi, SSS de fraksiyone eksternal ışın tedavisi, küçük alan stereotaktik ışınlama veya interstitial brakiterapi ile uygulanabilir. Beynin normal doku toleransı ve yüksek dozlarda görülen radyo-nekroz, tedaviyi sınırlayan en önemli faktördür. Günlük doz, toplam tümör dozu veya ışınlanan hacim arttıkça risk artmaktadır. Normal doku toleransı ise toplam tedavi süresinden çok, fraksiyon sayısı ile ilişkilidir ve günlük 2 Gray lik(gy) fraksiyonasyonda; normal beyin doku toleransı Gy arasındadır. Günlük Gy lik fraksiyonlar ile haftada 5 gün Gy lik total tümör dozu, optimal doz olarak kabul edilebilir. Yara iyileşmesini tamamlamış olgularda, postoperatif 2-4 hafta sonra radyoterapiye başlanabilir. Tedavi Kobalt-60 veya lineer akseleratör lerle, X-ışınları kullanılarak yapılmaktadır.tümör özelliklerine göre, tedavi biçimi değişiklik göstermekle birlikte genel yaklaşım, tüm beyin sahasının karşılıklı paralel iki yan alanla 40 Gy ye kadar ışınlanması ve bunu takiben tümör yatağı ve çevresindeki ödemden 2-3 cm lik emniyet sınırı bırakılarak lokalize edilen küçük alanlara, Gy. boost tedavisiyle, toplam 67 Gy tümör dozunda RT uygulanması şeklindedir.yapılan çalışmalar Gy üzerindeki dozların, sağkalıma etkisinin olmadığını göstermiştir. Son yıllarda, tüm beyin ışınlamasının nüks riskini azaltmadığı gözlenmiş ve lokal olarak belirlenen, hedef hacim ışınlaması kabul görmüştür.(10,11,27,28,37) Primer SSS tümörleri için güncel tedavi rejimleri, fraksiyonda Gy ( Gy fraksiyonlarla) veya üç boyutlu (3-D) konformal tedavi ile 64.8 Gy 27

28 (1.8 Gy fraksiyonlarla) dozları içermektedir. Daha yüksek dozlar veren veya daha geniş fraksiyon büyüklüğü (fraksiyon başına 2 Gy den büyük) kullana tedavi şemaları, daha yüksek, geç SSS toksisite riski taşır. Doz değerlendirilmelerine ek olarak, yüksek dozda ışınlanacak normal beyin volümü minimize edilmelidir. Hiperfraksiyone ve akselere şemalar klinik çalışmalarla araştırılmış ancak net bir fayda göstermemişlerdir(27,28) Total rezeksiyon uygulanmış menengioma, akustik nöroma gibi benign tümörlerde genellikle radyoterapi endikasyonu yoktur. Ancak subtotal veya inoperabl menengiomalarda yada anaplastik tipteki memengiomalarda nüks oranını azaltmak ve semptomatik nüks süresini uzatmak amacı ile radyoterapi kullanılır (57). Kistik astrositomalarda tümörün total olarak çıkarılması küratif olduğundan, postoperatif radyoterapi ye gerek yoktur. Düşük grade li astrositomalar, genellikle radyo-dirençli tümörler olarak kabul edilmekle birlikte radyoterapi; tek başına tedavi yöntemi olarak kullanıldığında tümörde regresyona yol açtığı, total olarak çıkarılamamış düşük grade li astrositomalarda postoperatif radyoterapi olarak kullanıldığında ise; tümör nüksünü geciktirdiği, hastalıksız yaşam süresini uzattığı, 5 yıllık ve 10 yıllık sağkalım oranlarında anlamlı bir artış sağladığı, hatta bazı olgularda kür sağladığı bildirilmiştir (11,26,33). Oligodendrogliomalarda ise iyi diferansiye saf tip ile, differansiye astrositleri içeren karışık tiplerde, total rezeksiyon uygulanmış ise postoperatif radyoterapi tavsiye edilmemektedir. Ancak subtotal rezeksiyon uygulanmış ise, rezidüel (kalıntı) tümörün tedavisi için, postoperatif radyoterapi kullanılmaktadır. Yüksek grade li veya indiferansiye astrositleri içeren karışık tiplerinde, operasyon çeşidine bakılmaksızın, rutin postoperatif radyoterapi uygulanmaktadır. Bu şekilde kombine tedavi yöntemleri kullanıldığında; lokal nüks azalmakta, nüksler daha uzun sürelerde görülmekte, hasta sağkalım oranı ve süresinde belirgin bir artış sağlanmaktadır. Ayrıca subkortikal lokalizasyonlu tiplerde direkt yayılımla serebral kortekse, subraraknoid bölgeye, meninkslere infiltrasyon olabildiğinden; özellikle periventriküler lokalizasyonlu ve yüksek grade li tipleri, direkt invazyonla ventrikül içine, buradan da spinal bölgeye ekilim metastazları yapabildiğinden, periventriküler veya infratentorial lokalizasyonlu oligodendrogliomalarda da; medullablastomalarda olduğu gibi kraniospinal radyoterapi tavsiye edilmektedir (33,46). Ortogonal, diverjan ışınların ayarlanması, beyin ve spinal kord birlikte 28

29 ışınlandığında tedavi sahaları arasındaki birleşim bölgelerindeki aşırı dozu önlemek için, dikkatli bir planlama ve hasta immobilizasyonunu gerektirir. Yüksek grade li glial tümörlerde ise cerrahi uygulamaya adjuvan radyoterapinin eklenmesi, ana tedavi yaklaşımıdır. Ancak sadece biyopsi yapılan olgularda radyoterapi, tek tedavi yöntemi olarak da uygulanmaktadır. Bu tümörlerde postoperatif radyoterapi, tümör ilerlemesini ve rekürrensini geciktirmekte, böylece hastaların ortalama yaşam süreleri 2-3 kat artmakta ve yaşam kalitelerinde düzelme görülmektedir. Yüksek grade li glial tümörlerde radyoterapinin klinik etkileri; absorbe edilen doz, fraksiyonasyon, ışınlanan doku hacmi, radyasyonun niteliği gibi faktörlerle ilişkilidir. Bununla birlikte 5 yıllık yaşam süresinde çok belirgin bir başarı sağlanamamaktadır (10,25). Stereotaksik radyocerrahi ise beyin tümörleri tedavisinde, tek fraksiyonda belirlenen hedefe yönlendirilmiş çok yönlü foton ışınlarının kullanıldığı, yeni geliştirilmiş bir yöntemdir. Hedef doku 3-4 cm yi geçmemelidir ve kritik yapılara (optik sinir ve beyin sapına) yeterli uzaklıkta olmalıdır. Aksi takdirde yüksek doz volümü içerisinde kalabilirler(10,25). Menengiomalar, akustik nöromalar, primer gliomalar ve serebral metastazların tedavisinde kullanılmaktadır. Yeni bir yöntem olmasına rağmen sonuçlar ümit vericidir (57). Bir hemisfere sınırlı, 5-6 cm denküçük, transkallozal veya subependimal yayılımı olmayan, BT veya MR da iyi sınırlı ve implant için ulaşılabilir yerleşim yerine sahip tümörlerde, brakiterapi uygulanabilir(27,28). Radyoterapi Tekniği Eksternal akustik meatuslar, bilateral olarak simetriktir; bunlar baştaki anatomik referans düzlemlerinin tanımlanmasına katılırlar (Reid in taban çizgisi ve Franfort horizontal düzlemi, iki eksternal akustik meatusu ve bir anterior infraorbital ucu birleştiren noktalar). Simülasyonda işaretlenmedikçe, eksternal akustik meatusları, üzerindeki temporal kemik yapılarından dolayı, lateral projeksiyonlarda görmek güç olur. Ön kranial fossanın yan iki kısmı, orta kranial fossa zeminlerinin ön iki kısmı ve iki mandibular açı noktası, lateral yerleşimleri ile birlikte, uygun referans 29

30 noktalarını temsil ederler. Bir lateral grafide, sella tursika merkez yerleşimlidir ve median telensefalon ile diensefalonun aşağı sınırını işaret eder. Kribriform plate, ön kranial fossanın en alt kısmı, tüm beyin ışınlama alanlarının alt sınırı için önemli bir referans noktasıdır. Tedavi set-up ında baş, major eksenleri, tedavi masası eksenine, gelen ışın eksenine paralel ve dik olacak şekilde pozisyonlandırılmalıdır. En yaygın hatalar, başın rotasyonu ve longitidunal aks deviasyonudur (baş bükülmesi). Baş pozisyonunun tekrarlanabilmesi fixter stereotaktik cihazı gibi (masaya fiske referans plaklı, plastik sargı kısmı ve ağızlığı olan) bir fiksasyon cihazı ile başarılabilir. Diğer cihazlar içerisinde, yine masaya fiske edilen termoplastik maskeler sayılabilir. Şekil 3. Baş simülasyon filmi, ödem (E) alanı ile birlikte frontal ve talamik tümör (T) hatları. Tüm beyin ışınlaması, her zaman kişiselleştirilmesi gereken karşılıklı paralel yan sahalardan uygulanır. Alt alan sınırı kribriform plate, orta kranial fossa ve foramen magnumun(ki bunların hepsi simülasyonda veya port lokalizasyon filmlerinde ayırt edilebilmelidir) cm aşağısında olmalıdır. Ön sınır, diverjan ışının karşı taraf lensi dışarıda bırakması için, aynı taraf göz kapağının yaklaşık 3 cm arkasında olmalıdır. 30

31 Bilateral veya medial serebral hemisferik tümörleri en iyi karşılıklı paralel sahalarla tedavi edilirler. Eğer tümör asimetrik veya lateral yerleşimli ise, çift foton enerjilerinin (6MV ve 20MV) kombinasyonu, daha yüksek tümör dozları verirken, tutulmamış normal dokuya dozu azaltarak, daha iyi doz dağılımları sağlar. Lobun yalnızca ön kısımlarını saran frontal lezyonlar, ön ve yan izosantrik dik ışınlarla tedavi edilebilir. Doz dağılımı, ışınların ikisinden biri veya her ikisinde wedge ile optimize edilebilir. Şekil 4. Frontoparietal tümörlü hastada izodoz eğrileri. (izodoz eğrileri frontopariyetal tümörlü hastanın, doz homojenitesini arttırmak üzere wedge ler kullanılarak ön arka ve yan sahalardan tedavisini resimlemektedir) Midserebral tümörler (arka frontal veya ön parietal), en iyi, hepsi izosantrik ve wedge li veya wedge siz karşılıklı paralel ön arka ve lateral sahalarla tedavi edilirler. Arka pariyetal veya oksipital lezyonlar, doz homojenizasyonu için her biri uygun olarak wedge lenmiş izosantrik arka ve yan alanlarla tedavi edilebilirler. Temporal lobun ucundaki lezyonlar, sagital ışının lensi etkilemeden geçebilmesi için, hasta çenesini göğsüne iyice dayayacak kadar esnek değil ise, yan 31

32 sahalardan başka tedavi edilmesi güçtür. Bu durumda eklenen bir yan alan, kabul edilebilir bir lokal doz dağılımı ile sonuçlanabilir ki bu, karşılıklı paralel bir arka saha ile daha da iyileştirilebilir. Kraniofarenjiomalar, hipofiz, optik sinir, hipotalamik ve beyin sapı tümörleri derin ve santral yerleşimlidirler. Büyüklüğüne bağlı olarak, izosantrik üç alan, dört alan, rotasyon veya ark rotasyon tedavi teknikleri ile tedavi edilebilirler. Sabit ışınlar, sella tursika ve etrafına yeterli doz homojenitesi verirler. Üç alan tekniği, karşılıklı paralel yan sahalar ve bir ön verteks sahasından oluşur. Yan sahalar, ön sahadan azalan anteroposterior doz değişimini kapatmak için wedge lendirilebilir. Dört alan kutu tekniği (box), hem yan, hem de sagital karşılıklı paralel sahaları kullanmaktadır. 360 derece rotasyon tekniği, sabitleme yeterli ise coğrafik kayıplardan kaçınmak için kullanılabilir. Ön yüzeyden daha kısa mesafeden dolayı, silindirik doz dağılımı arkada düz bir hale gelir. Ters uçlu ark rotasyon tekniği eliptik doz dağılımına imkan sağlar. Beyin sapı lezyonları, gözleri ışınlamayan, bir arka orta hat sahası ile kombine edilen, karşılıklı paralel yan sahalarla yeterli tedavi edilebilirler. Tek taraflı serebellar lezyonlarda gene, wedge li arka ve yan alanlarla tedavi edilebilirler. Pineal lezyonlar, sıklıkla karşılıklı paralel yan sahalarla tedavi edilirler. Yüzeyel lezyonlar (süperior sagital sinüs menenjiomları), ışınların normal beyine diverjansından sakınmak üzere, karşılıklı paralel izosantrik tanjansiyel alanlarla veya yarım ışın bloğu ile tedavi edilebilir. Üç Boyutlu Konformal Işınlama Üç boyutlu konformal tedavi, primer ve metastatik beyin tümörlerini tedavi etmek üzere giderek daha çok kullanılmaktadır. ICRU 50 numaralı bildirisi 3- boyutlu tedavi planlaması için kullanıldığı zaman, görünen tümör volümü, BT veya MR taramalarında kontrast tutan tümörü ve etrafındaki ödemi içermektedir. Klinik hedef volüm, histolojik grada bağlı olarak 1-3 cm ekler. Planlanan hedef volüm cm ekler. Tümör ve çevreleyen ödemi uygun sınırla (planlanan hedef volüm) kapsayan multipl planar veya nonkoplanar alanlar (minimum 5-6), -bazen statik veya dinamik 32

33 wedge ler ve multileaf kolimasyonla- 1.8 Gy fraksiyonlarda Gy vermek üzere kullanılmaktadır. Tedavi volümü, % 95 lik izodoz volümü tarafından sarılmalıdır(27,28). Nöral Aks Işınlaması Hem SSS, hem de tüm subaraknoid boşluğun (nöral-aks) ışınlanmasını gerektiren beyin tümörleri, medullablastom, yüksek gradlı arka fossa epandimomu ve metastazlı diğer SSS tümörlerini içerir. Hastalar" boost", "kask" ve "spinal" alanlarla (bu sıra ile) ışınlanabilir. Boost, tümör büyüklüğüne ve lokalizasyonuna bağlı, kişisel saha düzenlemesidir. Her zaman, cerrahi öncesi volümün etrafında 2 cm veya daha fazla bir 3- boyutlu sınır (BT de kontrast tutan tümör) sağlamaya çalışırız. Wedge ler, açılar, multipl sahalar veya rotasyonel sahalar kullanılabilir. Hasta, baş hizada ve boyun mümkün olduğu kadar düz olacak şekilde yüzükoyun bir pozisyonda sabitlenir. Kask alan simülasyonu, ilk fiksasyon aletinin (gövde ve baş fiksasyon aletlerinin bir kombinasyonu) imal edilmesi ile başlar. Göz kapağı işaretleyicileri gereklidir. Karşılıklı paralel geniş yan alanlar, merkezi ışın pineal bölgede olacak şekilde simüle edilir. Alt saha sınırı, aynı taraf omuz tarafından engellenmeyecek şekilde en alt vertebraya kadar indirilir. Birleşme yerleri kaydırıldığında, bu alan izosantr pozisyonunda bir değişiklik olmadan, rahatça daraltılabilmelidir. Gantri, göz kapağı işaretleri çakışacak şekilde horizontal pozisyondan yukarı açılandırılabilir. Bu şekilde sahanın her iki yönden diverjansına artık izin verilmediğinden, lens arkasındaki oküler bulbusda tam doz seviyelerine ulaşılmış olur.kolümatör, yukarı doğru diverjan spinal alana uydurmak için açılandırılmalıdır. Bu bitişim ile, servikal spinal korda birleşme boşlukları önlenir. Kask sahasının süperoinferiyor boyut, servikal bölgedeki birleşimin 1 cm hareket etmesine olanak sağlama için her 10 Gy tümör dozunda, 2 cm kısılır. 33

34 Merkezi ışın kafada çok yükseğe yerleştirildiğinden, azaltılmış alan boyutlarıyla bile, kranial tepe, üst alan sınırı tarafından sahada dahil edilmeye devam edilir. Erişkinlerde, spinal alanlar genellikle bir süperior ve bir inferior alandır. Üst alan, sabit bir merkezi ışın yerleşimine sahiptir. Her ek 10 Gy lik ışınlamada hareket eden birleşme yeri, üst spinal alanla ilerler. Alan genişliği, yan alan sınırları, her bir pedikülün lateral ucundan 1 cm lateralinde olacak şekilde ayarlanır. Skolyozlu hastalar için, özel blokların kesilmesi gerekli olabilir. Açılandırılmazsa (veya S-3 vertebranın aşağısında bir blokla), alt alan için merkezi ışın, ilerleyen birleşme yeri ile birlikte ilerletilmelidir. Çünkü bu sahanın alt sınırı S-3 seviyesinde kalmalıdır (dural kese ve subaraknoid boşluk S-2 de biter). Eğer kask alan rotasyonu veya alt alan açılandırılması kullanılmıyorsa, birleşim yeri boşluklandırılmalıdır. Bitişik alanlar arasındaki boşlukların boyutları, kişisel olarak doz hesabı toplamları ile belirlenmelidir. Bu işlem, üzerinde hastanın orta hattının işaretlendiği yan filmlerdeki ölçümlerle mümkündür. Alan sınırları boşluk durumlarını optimize etmek üzere yerleştirildiğinde, diverjans açıları ve her bir makinenin kendi atenüasyon özelliklerine de önem verilmelidir. Tüm simülasyon filmlerinde, orta hat büyütmesi, alan boyutu ve kaynak cilt mesafesi setup parametreleri belirtilmelidir Diğer Tedaviler Düşük grade li astrositomalar, genellikle radyo-dirençli tümörler olarak kabul edildiklerinden, cerrahi ve radyoterapi ye rağmen nüks sık görüldüğünden, radyo-direnci yenmek ve tedavi etkinliğini arttırmak; yüksek grade li glial tümörlerde ise, tedavi başarısızlığını yenmek ve lokal başarıyı arttırabilmek için, bir takım adjuvan tedavi yöntemleri denenmiştir. Ancak yapılan çalışmalar, cerrahi ve radyoterapi den oluşan kombine tedaviye adjuvan olarak eklenen kemoterapi nin etkinliğinin sınırlı olduğunu ve tedavi sonuçlarını belirgin bir şekilde değiştirmediğini göstermiştir. Radyoterapiye ek olarak kullanılan nitrosurea veya BCNU, PVC, CCNU gibi kombine ajanlar ile, sağkalım süresinde çok sınırlı bir artış sağlanabilmiş, ayrıca kemoterapinin nin nekroz riskini ve toksisiteyi arttıran bir faktör olduğu bildirilmiştir (11,57). 34

35 Şimdiki kullanılan major ajanlar, carboplatin, paklitaxel, topotecan, irinotecan ve temozolamide. Bunların içinde temozolomide (oral imidazotetrazine) oral alkilleyici ajan olup, başarılı oral biyoyararlanım ve yeterli beyin dokusu konsantrasyonu vermektedir. Bu, en başarılı çalışma olmuştur. External radyoterapiden önce 51 yetişkin hasta, maksimum 4 siklus oral imidazotetrazine ile tedavi edilmiştir(22). Bu çalışmanın sonucunda % 11 tam cevap, %16 parsiyal cevap alınmıştır. Genel sağkalım süreleri, anaplastik astrositoma için 23,5 ay, glioblastoma multifome için 13,2 ay olarak bulunmuştur. Bu çalışmanın uzun süreli sağkalım sonuçları ve BCNU veya PCU ile karşılaştırmalı sonuçları henüz 35

36 Şekil 5: Bloklu ve spinal alanlı lateral tüm beyin sahası açıklanmamıştır. İlaçda FDA onayı reküren glioblastoma multiforme için verilmiştir. 36

37 Çok merkezli bir çalışmada, reküren glioblastoma multiforme tanılı 525 hastada temozolamide kullanılmış; 6 ay progresyonsuz sağkalım % 46 hastada elde edilmiş ve 12 aylık takipte %24 sağkalım sonucu görülmüştür (2). Başka bir çalışmada anaplastik oligodendroglioma ve anaplastik astrositomada nüks sonrası, ortalama sağkalım, MRI ile objektif değerlendirilerek hastaların % 35 inde kanıtlanmış ve 13,6 ay olarak bildirilmiştir (17). Temozolamide in diğer tek ajan kemoterapiler ile karşılaştırıldığında hayat kalitesini arttırdığı, progresyonsuz sağkalım uzattığı gibi, total sağkalım üzerinde de minimal etkili olduğu gösterilmiştir (59,60) Hipoksik hücre direncini yenmeye ve lokal başarıyı arttırmaya yönelik diğer çalışmalar içinde misonidasol, metronidazol kullanımı, özellikle rekürrenslerin tedavisinde kullanılan ancak sıklıkla radyo-nekroza yol açarak, reoperasyon ihtiyacı doğuran interstisyel brakiterapi, hiperfraksiyone radyoterapi, partiküllü ışınlar, hipertermi, interstisyel termoterapi, radyasyon duyarlılığını arttırıcı ajanlar, halojenli pirimidin anologları, büyüme faktörü antagonistleri, lenfokinlerle yapılan immünoterapi, radyoimmünoterapi, intraarteryel tümör nekrozis faktör uygulaması, lokal aktif iyot-125 uygulaması sayılabilir. Ancak bu tedavi yöntemleriyle de lokal başarıyı arttırmaya yönelik tatmin edici sonuçlara henüz ulaşılamamıştır (11,57). Sonuç olarak; günümüzde subtotal rezeksiyon ve postoperatif radyoterapi, beyin tümörlerinin çoğu için optimal tedavi yöntemi olarak gözükmektedir (25). 37

38 3. GEREÇ VE YÖNTEM Vakıf Gureba Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniğinde, Ocak 96-Aralık 01 tarihleri arasında, 116 beyin tümör tanılı olguya RT uygulandı. 116 olguda yaş, cins, histopatolojik tanı, grade, anatomik lokalizasyon, tedavi öncesi tümör büyüklüğü, postoperatif tümör büyüklüğü, performans durumu, radyoterapi dozu, radyoterapiye cevap oranı, sağkalım süresini etkileyen faktörler retrospektif olarak değerlendirildi. Radyoterapiye cevap değerlendirilirken radyoterapi sonrası ilk 3. aydaki kontrollerde BT si çektirilememiş 41 olgu ile postoperatif rezidüel tümörü olmayan 25 olgu grup dışı bırakılmıştır. Çalışma grubumuzdaki olgular yaş gruplarına göre; 16 yaşın altındakiler, yaşındakiler, yaşındakiler ve 45 yaşın üstündekiler şeklinde sınıflandırılarak incelendi. Opere edilmemiş 5 olgu dışında, tüm olguların histopatojik tanısı mevcuttur. Çalışma grubumuz histopatolojik olarak astrositoma, oligodendroglioma, glioblastoma multiforme, medullablastoma, hemangioma, menengioma, hipofiz adenomu, kraniofarengioma, pinealoblastoma ve epandimoma tanısı almış olgulardan oluşmuştur. Opere edilmemiş 5 olgudan 3 ü glioblastome multiforme grubu içerisinde, biri menengioma, diğeri de oligodendroglioma grubu içerisinde değerlendirmeye alınmıştır. Histopatolojik değerlendirmemiz, glioblastoma multiforme tanılı 31 olgunun haricinde Kernohan gradelendirme sistemine (54) göre yapılmıştır. (Kernohan gradelendirme sisteminde 4 morfolojik kriter; nükleer atipi, mitoz, endoteliyal proliferasyon ve nekroz kullanılarak puanlama yapılır. Bu yönteme göre 0 kriter = grade 1, 1 kriter varlığı = grade 2, 2 kriter varlığı = grade 3, 3 veya 4 kriter varlığı = grade 4 olarak değerlendirilir.) Kernohan gradelendirme sistemine göre değerlendirmeye alınan olgularımız, G1 : İyi diferansiye tümör G2 : Orta derecede diferansiye tümör G3 : Kötü diferansiye tümör G4 : Indiferansiye tümör olarak değerlendirilmiştir. 38

39 Hipofiz adenomu, kraniofarinjioma, pinealoblastoma, hemanjioblastoma ve histolojik gradelemesi olmayan vakalar sağkalım analizleri yapılan gruba dahil edilmedi. (Toplam 97 olguda değerlendirme yapıldı) Olgularımızın tümör lokalizasyonlarına göre değerlendirilmesi; supratentoriyal -infratentoriyal bölge ve ayrıca serebral, ventriküler, serebellar, iki bölge, orta hat şeklinde yapıldı. Performans durumu dünya sağlık örgütü (DSÖ-WHO) performans skalasına göre yapılmıştır. Tablo 8 de. Sağkalımı süresini etkileyen faktörler glioblastome multiforme tanılı 31 hasta ve Kernohan gradelendirme sistemine göre sınıflandırılmış glial tümörlü 66 hasta, toplam 97 olguda değerlendirilmiştir. Postoperatif tümör boyutuna göre sağkalım oranlarını değerlendirirken; sağkalım analizleri yaptığımız 97 olgumuzdan, operasyon sonrası BT leri bulunmayan 15 olgu dışındaki 82 olgu üzerinde araştırma yapılmıştır. Kliniğimizde radyoterapi sonrası tedavilere cevap değerlendirilirken, operasyon sonrası radyoterapi uygulanmış, postoperatif BT leri ve radyoterapi sonrası BT leri bulunan, 66 olguluk grup üzerinden değerlendirme yapılmıştır. Çalışma grubumuzdaki olguların tümünün, preoperatif dönemde BT ve 97 sinin postoperatif dönemde BT veya bazılarında BT ve MR görüntüleme yöntemi kullanılarak çekilmiş radyografileri mevcuttur. Ancak tüm olguların preoperatif dönem incelemelerinde sadece BT görüntülemeleri kullanılabildiğinden; postoperatif dönem incelemelerinde de BT görüntülemeleri kullanılarak kıyaslanma yapılmıştır. Çalışma grubumuzdaki olguların tümünün preoperatif BT leri kullanılarak, kontrast tutan kitlesel lezyonun en geniş yerinden ölçüm yapmak kaydı ile, her olgu için en büyük tümör çapı tespit edildi. Postoperatif BT leri bulunan 97 olgunun, radyoterapi öncesi çekilmiş BT lerinde, kontrast tutan kitlesel lezyonun en geniş yerinden ölçüm yapılarak, postoperatif rezidüel tümör büyüklüğü tespit edildi. Hastalarımızda tümör çapına göre; 3cm den küçük, 3-5cm, 5cm den büyük şeklinde gruplandırılarak sağkalım analizleri yapıldı. 39

40 Tablo 8: Performans skalası Karnofsky (DSÖ) ECOG AJCC Fonksiyonel % Normal Aktivite Aktivite Durum Durum Düzeyi Derece Durumu Derece Aktivite Normal aktivite yapabilir; 100 Normal; şikayet yok; özel bakım gerekmez hastalık belirtisi yok 0 Normal aktivite H0 Normal aktivite 90 Normal aktivitesini yapabilir; minor hastalık bulgu ve semptomları 80 Eforla normal aktivite; hastalığın bazı bulgu ve semptomları var 1 Semptomları var, fakat gezebiliyor H1 Semptomatik ve gezebiliyor, kendi kendine bakabiliyor Çalışamıyor; evde yaşayabiliyor; kişisel ihtiyaçlarının çoğunu yapabiliyor ihtiyaç duyduğu yardım değişir Kendine bakabiliyor; normal aktivitesini veya aktif iş yapamıyor Nadiren yardıma ihtiyacı vardır, fakat ihtiyaçlarının çoğunu karşılayabiliyor Önemli ölçüde yardıma ve sık tıbbi bakıma ihtiyaç duyuyor 2 Zamanının %50 sini yatakta geçiriyor H2 Zamanının % 50 sinde gezebiliyor; nadiren yardıma ihtiyaç duyuyor Kendine bakamıyor Hastanede veya bir kurumda bakıma ihtiyacı var; hastalık hızla ilerliyor Yatalak; özel bakım ve yardıma ihtiyacı var Şiddetli yatalak; hastaneye yatırılmalıdır, fakat ölüm yakın değildir Çok hasta; hastaneye yatırılmalıdır Ölmek üzere Ölü 3 4 Zamanının % 50 sini yatakta geçiriyor %100 yatalak H3 H4 Zamanının % 50 sinde gezebiliyor, bakıma ihtiyacı var Yatalak; hastaneye yatırmak gerekebilir 10 0 ECOG:Eastern Cooperative Oncology Group, AJCC:American Joint Committee on Cancer. (Practical Oncology, 1 st ed. Comeron R (editor)appleton& Lange, Stamford, CT, 1993 den Klinisyenin Referans El Kitabı. Çeviri editörü Pınar T, Ocak 2000 Ankara S:633-34) 40

41 TEDAVİ YÖNTEMİ Radyoterapi tüm kraniuma karşılıklı paralel iki lateral alandan PickerV9 Co 60 teleterapi cihazı ile SSD 80 cm de yapılmıştır. Alt alan sınırı, kribriform plate, orta kranial fossa ve foramen magnumun cm aşağısından alınmıştır. Ön sınır, diverjan ışının karşı taraf lensi dışarıda bırakması için, aynı taraf göz kapağının yaklaşık 3 cm arkasında tutulmuştur. Radyoterapi haftada 5 gün olmak üzere devamlı kür şeklinde uygulanmıştır. Olgularımızı tedavide 1. ve 2. gün 100 cgy, 3. ve 4. gün 150 cgy, 5. günden sonra 200 cgy şeklinde devam eden Doz/fraksiyon şeması uygulanmıştır. 6100cGy den yüksek doz verilen olgularda, 6100cGy den sonra tedavi sahası küçültülerek, primer tümör bölgesine boost ile ek doz verilmiştir. Radyoterapiden sonra ilk 3 ncü aydaki kontrollerinde BT si çektirilmemiş 41 olgu dışında, diğer tüm olguların radyoterapi sonrası ilk 3 ncü aydaki kontrollerinde çekilmiş BT lerinde tümör çapı ölçülerek, radyo-cevap değerlendirilmiştir. Değerlendirme Hetzel in tanımladığı kriterlere göre yapılmıştır. ( Hetzel kriterleri ; tümör yok ise; tam cevap, tümör çapının %50 sine eşit veya daha fazla bir küçülme var ise; kısmi cevap, tümör çapında değişiklik yok ise: stabl hastalık, tümör çapının %25 inden daha fazla bir büyüme veya yeni lezyonun ortaya çıkması ise: progresyon olarak belirlenmiştir (54). )Bu kriterlere göre tam cevap ve kısmi cevap veren olgularımız radyo-cevaplı; stabl olan ve progresyon gösteren olgularımız radyo-cevapsız olarak değerlendirildi. Çalışma grubumuzdaki olgular, radyoterapileri tamamlandıktan sonraki 2 yıl her 3 ayda bir kontrole çağırılarak, nörolojik muayenelerinin yapılması ve yılda bir BT lerinin çektirilmesi kaydıyla takip edilmişlerdir. Takip eden 3 üncü yıl, semptomatik şikayetlerinin olmaması ve muayene bulguları ile BT lerinde anormal bir değişiklik bulunmaması durumunda, 6 ayda bir ve daha sonraki yıllarda, yılda 1 kez olmak üzere takip edilmişlerdir. Halen 58 olgumuz takibimiz altında ve hayattadır, 51 olgumuzun öldüğü öğrenilmiştir. Takibimizden çıkan 7 olgumuzun ise, son kontrol tarihlerinden itibaren ölmüş oldukları kabul edilerek değerlendirilmiştir. 41

42 Çalışmamızın istatistik hesapları için Windows SPSS programından yararlanılmıştır. Sağkalım hesaplama ve grafiklerde Kaplan Meier sağkalım analiz yöntemi kullanılıp, karşılaştırmalar log rank testi ile yapılmıştır. Grup oranlarının karşılaştırmalarında nonparametrik ki-kare testinden yararlanılmıştır. Değerler, p < 0.05 olduğu zaman istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. 42

43 BULGULAR Vakıf Gureba Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniği ne Ocak 1995 Aralık 2001 tarihleri arasında beyin tümörü tanısıyla başvurup dosya açılan hasta sayısı 116 dır. Aynı tarihler arasında kliniğimize başvurup dosya açılan hasta sayısı 2046 dır. Buna göre kliniğimizde beyin tümörüne rastlanma oranı %5.6 olarak saptanmıştır. Kliniğimizde beyin tümör tanısı ile radyoterapi uygulanmış 116 olgumuzun en genci 7 yaşında, en yaşlısı ise 87 yaşındaydı. Yaş ortalaması 41,06±16,16 dır. Median yaş 41.5 dir. Olguların, 4 ncü onyılda pik yaptıkları gözlendi. Tablo 3-4 de olgularımızda yaş ortalaması ve gruplara göre dağılım görülmektedir. Tablo 3. Olgularda yaş ortalaması Hasta Sayısı 116 Ortalama 41,06 Median 41,50 SD 16,16 En düşük 7,00 En yüksek 87,00 Tablo 4. Olguların yaş gruplarına göre dağılımı Yaş Olgu sayısı < >

44 Cinsiyete göre değerlendirdiğimizde vakalarımızın 64 ü (%55,2) erkek, 52 si (%44;8) ise kadın hastadır. Tablo 5 de olgularımızda cinsiyetin hasta sayısına göre dağılımı görülmektedir. Tablo 5. Cinsiyete göre hasta dağılımı Hasta Sayısı Yüzde Erkek 64 55,2 Kadın 52 44,8 Toplam ,0 Çalışma grubunda opere edilmemiş 5 olgu dışındaki 111 olgunun histopatolojik tanısı mevcuttu. Grubun büyük çoğunluğunu astrositomalı (%32,8) ve glioblastoma multiformeli (%26.7) olgular oluşturmuştu. Opere edilmemiş 5 olgu ile, glioblastoma multiforme tanılı 31 olgu (%26.7) dışında kalan 66 olguda (%56.8) grade incelemesi yapıldı. Olguların tümör histolojisi ve grade incelemesine ait bulgular tablo 6-7. de belirtilmiştir. Tablo 6. Olguların tümör histolojisine göre dağılımları Patoloji Hasta Sayısı Yüzde GM Oligodendroglioma 11 9,5 Astrositoma 38 32,8 Medullablastoma 7 6,0 Hemangioblastoma 3 2,6 Menengioma 8 6,9 Hipofiz adenomu Kraniofaringioma 4 3,4 Pinealoblastoma 1,9 Epandimoma 4 3,4 Toplam ,0 44

45 Tablo 7. Olguların tümör grade ine göre dağılımları Tümör Grade i Hasta sayısı % Grade-I 10 15,1 Grade-II 28 42,4 Grade-III 23 34,8 Grade-IV 5 7,5 Toplam Değerlendirilen 66 56,8 Değerlendirilmeyen 50 43,2 TOPLAM Vakalarımızın histopatolojilerini cinsiyete göre dağıttığımızda her iki cinste de astrositoma en sık görülmüştür (E:24, K:14 ). Kliniğimizde, kadınlarda hipofiz adenomu, meningiom ve hemangioblastom erkeklere göre yüksek bulunmuştur. Beyin tümörülerinde kadın/ erkek oranı 52/64 dır (0.8/1). Tablo 8. de cinsiyete göre patolojik dağılım görülmektedir. Tablo 8.Cinsiyete göre patolojinin dağılımı PATOLOJI CINS Erkek kadın Toplam GM Oligodendroglioma Astrositoma Medullablastoma Hemanjioblastoma Menenjioma Hipofiz adenomu Kraniofarinjioma Pinealoblastoma 1 1 Epandimoma Toplam Olgularımızın performansı Dünya Sağlık Örgütü performans skalasına göre değerlendirilmiştir. En sık 64 vaka ile (%55,2) DSÖ 0 performansındadır. DSÖ radyoterapi için tavsiye edilen performanslar olup serimizde bu 45

46 performanslarda 104 olgu (%89.7) vardır. Tablo 9. da performans durumuna göre dağılım görülmektedir. Tablo 9.Performans Durumuna Göre Dağılım DSÖ Hasta Sayısı Yüzde , , ,6 3 1, ,5 Toplam ,0 Olgular tümör lokalizasyonlarına göre değerlendirildiğinde, 102 olgunun (%87,9) supratentoriyel, 14 olgunun (%12,1) ise infratentoriyel lokalizasyonlu olduğu tespit edildi. Supratentoriyel bölgedeki tümörlerin %40,5 i serebral lokalizasyonlu iken, infratentoriyel bölgedekilerin, %12,1 i serebellum lokalizasyonlu idi. Olguların tümör lokalizasyonuna göre dağılımları Tablo 10. da belirtilmiştir. Tablo 10. Olguların tümör lokalizasyonlarına göre dağılımları Supratentoriyel Sayı % İnfratentoriyel Sayı % Serebral 47 40,5 Serebellum 14 12,1 Ventriküler 6 5,2 TOPLAM İki Bölge 32 27,6 Orta Hat 17 14,7 TOPLAM Preoperatif tümör büyüklüğüne göre değerlendirdiğimizde; en çok 3-5cm arasındaki tümörlü olgulara rastlanmıştır (53 olgu, %45.7). (supratentoriyel yerleşenlerde en küçük 1,5 cm, en büyük 10 cm; infratentoriyel yerleşenlerden en küçük 1 cm, en büyük 6 cm). Tümör büyüklük dağılımları, tablo 11. de görülmektedir. 46

47 Tablo 11. Olguların preoperatif tümör büyüklüğü Tümör Büyüklüğü Hasta Sayısı Yüzde 3 cm küçük 19 16,4 3-5cm 53 45,7 5 cm büyük 44 37,9 Toplam ,0 Olgular cerrahi durumlarına göre incelendiğinde, 111 olgunun 55 ine (% 47,4) total rezeksiyon, 38 ine (%32,8) subtotal rezeksiyon, 18 ine (%15,5) ise sadece biopsi uygulanmış olduğu tespit edildi. Tablo 12-1 de cerrahi yönteme göre dağılım izlenmektedir. Tablo Cerrahi Yöntemine Göre Dağılım Hasta Sayısı Yüzde Biopsi 18 15,5 Subtotal 38 32,8 Total 55 47,4 inop 5 4,3 Toplam Kliniğimizde yapılan çalışmada, hastalarımızın postoperatif BT leri incelendiğinde rezidü tümörü bulunmayan sadece 25 hasta tespit edildi. Buna göre yapılan cerrahi yöntem dağılımı tablo 12-2 de görülmektedir. 47

48 Tablo Hasta Sayısı %Yüzde Biopsi 16 16,5 Subtotal 40 41,2 Total 24 24,7 Inop 2 2,1 Toplam 82 84,5 Bilgi olmayan 15 15,5 Toplam Olguları lokalizasyonlarına göre uygulanan cerrahi yöntemi açısından değerlendirdiğimizde; serebral lokalizasyonlu 2 hasta, orta hat lokalizasyonlu 2 ve iki bölgeye ait tümörü bulunan 1 hasta (toplam 5 ) dışındaki hastalara cerrahi müdahale uygulanabilmiştir (111 hasta). 116 hastadan 55 i (%47,4) total olarak eksize edilebilmiştir. Bunların 27 si (%23,3) serebral lokalizasyonlu idi. Lokalizasyonlarına göre seçilen cerrahi dağılımı tablo 13 de izlenmektedir. 48

49 Tablo 13.Lokalizasyona göre uygulanan cerrahi yöntemlerin dağılımı Lokalizasyo n Toplam Cerrahi biopsi subtotal total inop Toplam Serebral Hasta Sayısı % Lokalizasyon 6,4% 31,9% 57,4% 4,3% 100,0% % Cerrahi 16,7% 39,5% 49,1% 40,0% 40,5% % Toplam 2,6% 12,9% 23,3% 1,7% 40,5% Ventriküler Hasta Sayısı % Lokalizasyon 16,7% 33,3% 50,0%,0% 100,0% % Cerrahi 5,6% 5,3% 5,5%,0% 5,2% % Toplam,9% 1,7% 2,6%,0% 5,2% Serebellar Hasta Sayısı % Lokalizasyon 7,1% 42,9% 50,0%,0% 100,0% % Cerrahi 5,6% 15,8% 12,7%,0% 12,1% % Toplam,9% 5,2% 6,0%,0% 12,1% iki bölge Hasta Sayısı % Lokalizasyon 31,3% 25,0% 40,6% 3,1% 100,0% % Cerrahi 55,6% 21,1% 23,6% 20,0% 27,6% % Toplam 8,6% 6,9% 11,2%,9% 27,6% orta hat Hasta Sayısı % Lokalizasyon 17,6% 41,2% 29,4% 11,8% 100,0% % Cerrahi 16,7% 18,4% 9,1% 40,0% 14,7% % Toplam 2,6% 6,0% 4,3% 1,7% 14,7% Hasta Sayısı % Lokalizasyon 15,5% 32,8% 47,4% 4,3% 100,0% % Cerrahi 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% % Toplam 15,5% 32,8% 47,4% 4,3% 100,0% Vakalarımızda postoperatif rezidü tümör boyutunu değerlendirirken postoperatif BT si olmayan 15 hasta değerlendirme dışı bırakıldı (toplam 82 hasta). Sağkalım değerlendirilmesi yapılan 97 hastamızdan, en çok rezidü, tümör boyutu 3cm den küçük ve serebral yerleşimlilerde görülmüştür (12 olgu). Tablo 14 de lokalizasyonlarına göre tümör boyutlarının dağılımı görülmektedir. 49

50 Tablo 14. Lokalizasyona göre rezidü tümör boyutlarının dağılımı Rezidü Toplam 3 cm küçük 3-5cm 5 cm büyük yok Lokalizasyon Serebral Ventriküler Serebellar İki bölge Orta hat Toplam Postoperatif BT si olmayan 19 hastanın haricindeki 116 vakadan %25 inde tümöre rastlanmamıştır (29 hasta). En çok 3 cm den küçük rezidüsü olan vakalar görülmüştür (37 hasta %31.9). (supratentoriyel yerleşenlerde en küçük 0 cm, en büyük 10 cm; infratentoriyel yerleşenlerde en küçük 0,5 cm, en büyük 4 cm). Tablo 15 de cerrahi sonrası rezidü tümör dağılımı görülmektedir. Tablo 15.Cerrahi sonrası rezidü tümör dağılımı Hasta Sayısı Yüzde 3 cm küçük 37 31,9 3-5cm 19 16,4 5 cm büyük 12 10,3 Tümör yok 29 25,0 Toplam 97 83,6 Bilgi Olmayan 19 16,4 Toplam Olguların 113 üne radyoterapi uygulanmıştır (%97.4). Radyoterapi olmayan hastalarımızdan 1 i grade I astrositom, ikisi kraniofarengioma tanılı idi ve takibe alınmışlardır. Uygulanan radyoterapi dozları incelendiğinde, olguların 60 ında (% 51.7) Gy, 52 sinde (%44.8) Gy, 1 inde (%0.9) 50 Gy den daha az dozlarla eksternal radyoterapi uygulandığı tespit edildi. Vakalardan 11 ine kraniospinal radyoterapi uygulanmıştır. Tablo 16 da radyoterapi dozlarına göre dağılım görülmektedir. 50

51 Tablo 16. Radyoterapi dozlarına göre dağılım Hasta Sayısı Yüzde 50 Gy'den düşük 1 0, Gy 52 44, Gy 60 51,7 Toplam ,4 RT uygulanmayan 3 2,6 Toplam Çalışma grubumuzda yer alan 53 (%46.9) olgumuza total cerrahi uygulandıktan sonra bunların 29 una (%48.3) Gy radyoterapi uygulanmıştır. İnop 1 vakaya 50Gy den düşük radyoterapi uygulanmıştır. Uygulanmış olan operasyon tipi ile, uygulanan radyoterapinin dozuna göre dağılımları tablo 17 de görülmektedir. Tablo17. Olguların operasyon tipi - Radyoterapi dozuna göre dağılımı Radyoterapi 50 Gy'den düşük Gy Hasta Sayısı Cerrahi biopsi subtotal total inop Toplam Hasta Sayısı % Radyoterap,0%,0%,0% 100% 100% i % Cerrahi,0%,0%,0% 20%,9% % Toplam,0%,0%,0%,9%,9% % Radyoterap i ,3% 32,7% 46,2% 3,8% 100% % Cerrahi 52,9% 44,7% 45,3% 40% 46% % Toplam 8% 15,0% 21,2% 1,8% 46% Gy Hasta Sayısı % Radyoterap 13,3% 35% 48,3% 3,3% 100% i % Cerrahi 47,1% 55,3% 54,7% 40% 53,1% % Toplam 7,1% 18,6% 25,7% 1,8% 53,1% Toplam Hasta Sayısı % Radyoterap 15% 33,6% 46,9% 4,4% 100% i % Cerrahi 100% 100% 100% 100% 100% % Toplam 15% 33,6% 46,9% 4,4% 100% 51

52 Serimizdeki bilgileri bulunmayan 41 olgu (%35,3) dışındaki 75 olgunun, RT sonrası ilk 3 ncü ayda yapılan kontrollerinde, tümörün radyo-cevabı incelendiğinde, 61 olgunun (%52,6) cevaplı, 14 olgunun (%12,1) ise cevapsız olduğu gözlenmiştir. Cevaplı olguların 40 ının (%34,5) tedaviye tam cevap verdiği, cevapsız olguların 11 inin (%9,5) stabl seyrettiği görülmüştür. Tablo 18 de radyo-cevap dağılımımız görülmektedir. Tablo 18. Radyo-cevap durumuna göre dağılım Radyo Cevaplı Radyo Cevapsız Hasta Sayısı Yüzde Tam cevap 40 34,5 Kısmi cevap 21 18,1 Stasyoner 11 9,5 Progresyon 3 2,6 Toplam 75 64,7 Bilgi 41 35,3 Olmayan Sağkalım analizleri yaptığımız 97 hastayı yaş gruplarına göre değerlendirdiğimizde en çok 45 yaş üstü glioblastome multiforme tanılı olgular görülmüştür (21 hasta, %21.6). Çocukluk ve genç erişkinlik döneminde yer alan (<16 yaş grubunda 7 olgu %7.2 ve yaş grubunda 17 olgu %17.5), 24 (%24.7) olgunun 11 ini (%11.3) düşük gradeli tümörler (Grade-I-II), orta yaş ve yaşlı grubunda yer alan alan (46 yaş ve üzeri), 39(%40.2) olgunun 30 (%30.9) ise yüksek gradeli tümörler (Grade 3-4 ve glioblastome multiforme) oluşturmuştu. Olgularımızda, yaşın artması ile yüksek gradeli tümör görülme sıklığı da artıyordu ve bu iki parametre arasında anlamlı bir ilişki mevcuttur. (p:0.011) Yaş gruplarına göre tümör grade dağılımı tablo 19 da görülmektedir. 52

53 Tablo 19. Yaş grupları ve tümör grade ine göre dağılım Yas Toplam 15y küçük patoloji gm grade 1 grade 2 grade 3 grade 4 Toplam Hasta sayısı % Toplam 1% 2,1% 1% 3,1%,0% 7,2% 16-30y Hasta sayısı % Toplam 1% 1% 7,2% 6,2% 2,1% 17,5% 31-45y Hasta sayısı % Toplam 8,2% 3,1% 15,5% 7,2% 1% 35,1% 45y büyük Hasta sayısı % Toplam 21,6% 4,1% 5,2% 7,2% 2,1% 40,2% Hasta sayısı % Toplam 32% 10,3% 28,9% 23,7% 5,2% 100% P:0.011 Yaş gruplarına göre tümör yerleşim yerlerini değerlendirdiğimizde 11 hasta (%11.3) serebellar yerleşimli (infratentorial), 86 hasta (%88.7) supratentorial yerleşimlidir. İnfratentoryal yerleşimli vakalardan 2 si çocuk hastadır. Supratentorial yerleşimli 86 (%88.6) olgunun 36 sı 45 yaş üstü gruptadır (%37). Yaşlı grubumuzda supratentorial yerleşimli tümörler hakimdi. Tablo 20 de tümör lokalizasyonlarının yaş gruplarına göre dağılımı izlenmektedir. yas Toplam 15y küçük Tablo 20. Yaş grupları ve tümör lokalizasyonuna göre dağılım Lokalizasyon serebral ventriküler serebellar iki bölge orta hat Toplam Hasta sayısı % Toplam 1%,0% 2,1% 3,1% 1% 7,2% 16-30y Hasta sayısı % Toplam 5,2% 3,1% 1% 4,1% 4,1% 17,5% 31-45y Hasta sayısı % Toplam 13,4%,0% 5,2% 14,4% 2,1% 35,1% 45y büyük Hasta sayısı % Toplam 24,7%,0% 3,1% 11,3% 1% 40,2% Hasta sayısı % Toplam 44,3% 3,1% 11,3% 33% 8,2% 100 % Yerleşim yerine göre total kitle eksizyonu, en sık serebral bölgedeki tümörlere yapılabilmiştir (26 olgu). Total rezeksiyon uygulanan 48 olgunun 26 sı 53

54 (%54,1), subtotal rezeksiyon uygulanan 30 olgunun 15 i (%50), biyopsi yapılan 17 olgunun 2 si (%11,7) serebral; opere edilmeyen 2 hastanın 1 i orta hat diğeri ise her iki bölge lokalizasyonluydu. Uygulanan cerrahi serebral lokalizasyonlu olgularda, diğer lokalizasyonlu olgulara kıyasla, anlamlı oranlarda farklılık gösteriyordu (p:0.01). Olgularımızda tümör lokalizasyonu ile, uygulanmış olan cerrahinin kapsamı arasındaki ilişkiye ait bulgular, tablo 21 de görülmektedir. Tablo 21. Tümör lokalizasyonuna göre uygulanan cerrahi yöntem cerrahi biopsi subtotal total inop Toplam Lokalizasyon Serebral ventriküler serebellar iki bölge orta hat Toplam Serebral ve diğer lokalizasyonlu olguların karşılaştırılmasında p:0.01 Vakalarımızın ortalama sağkalımı aydır (median 42 ay). Bir yıllık sağkalım oranı %70.69, 3 yıllık %56.90, 5 yıllık %41.38 dir. En az yaşayan 2 ay en uzun yaşayan 120 ay yaşamışlardır. Olgularımızın genel sağkalım dağılımı tablo 22 de görülmektedir Hasta sayısı Genel Tablo 22. Genel Sağkalım 1 yıllık 3 yıllık 5 yıllık sağkalım(%) sağkalım(%) sağkalım(%) Ortalama (ay) Median (ay)

55 24 68 y 01 02, a , 0 0 ş, 0 a 0 m Grafik 1. Genel sağkalım eğrisi Hastalarımızın 57 tanesi erkek, 40 ı ise kadındır. Erkeklerin ay, kadınların ay ortalama sağkalımları vardır (median 37 ay ve 33 ay). 1 yıllık sağkalım oranı % % 65, 3 yıllık sağkalım oranı % %50, 5 yıllık sağkalım oranı %35.09-%40 dir. Kadın- erkek arasındaki sağkalım farkı istatistiksel olarak anlamsızdır (p:0.5175) Tablo 23 de olgularımızın cinslere göre sağkalım oranları görülmektedir. Hasta sayısı Tablo 23.Cinslere göre sağkalım 1 yıllık 3 yıllık 5 yıllık sağkalım(%) sağkalım(%) sağkalım(%) Ortalama (ay) Median (ay) 55

56 24 68 y 01 Ce k a 02, r i a k n d, 0 0e sş ı, n 0k a 0 m Erkek Kadın P:0, Grafik 2. Cinslere göre sağkalım eğrileri Olgular yaş gruplarına göre incelendiğinde, <16 yaş grubunda ortalama sağkalım 53 ay (median 74 ay), yaş grubunda ortalama sağkalım 58 ay (median 46 ay), yaş grubunda ortalama sağkalım 51 ay (median 42 ay) olarak saptandı. <16 yaş grubu için 1,3,5 yıllık sağkalım oranları sırasıyla % 71.43, % 57.14, % ; yaş grubu için % 94.12, % 82.35, % ; yaş grubu için % 73.53, % 55.88, % ; 45 yaş üstü grup için % 46.15, % 30.17, % saptanmıştır (p:0.0406). Yaş grupları arasında sağkalım oranları istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Tablo 24 de olgularımızın yaş gruplarına göre sağkalım süreleri izlenmektedir. Tablo 24. Yaş gruplarına göre sağkalım 56

57 y 13 4 a 02, 61 5 a ş, 0 -y 0 34 ş, kb 0 05 a ü ü 0 y ç y m ü ü k k Hasta 1 yıllık sayısı sağkalım 15y küçük ± y ± y ± y büyük ± yıllık sağkalım 57.14± ± ± ± yıllık sağkalım 42.86± ± ± ± 6.99 Ortalama 53,43± 12,98 58,65± 7,18 51,50± 6,15 30,18 ± 5,58 Median 74,00± 53,68 46,00± 10,29 42,00 ± 16,04 11,00 ± 3,75 P: Grafik 3. Yaş guplarına göre sağkalım eğrileri Hastalarımız histopatolojik tanı açısından değerlendirildiğinde en fazla görülen glioblastome multiforme tanılı vakaların (31 vaka) ortalama sağkalımı 57

58 14.32 ay (median 10 ay), 1 yıllık sağkalım oranı %35.48, 3 yıllık %12.90, 5 yıllık %6.45 dir. Grade I hastaların (10 vaka) ortalama sağkalımı ay (median 88 ay), 5 yıllık sağkalım oranı %90dır. Grade II vakalar (28 vaka) ortalama ay (median 56 ay) yaşamışlardır. Grade III vakaların (23 vaka) ortalama sağkalımı ay (median 42 ay), 1 yıllık sağkalım oranı %78.6, 3 yıllık sağkalım oranı % 56.2, 5 yıllık sağkalım oranı %43.8 dir. Grade IV tanılı vakalar (5 vaka) ortalama sağkalımı ay (median 8 ay), 1 yıllık sağkalım oranı %40 dır. Grade arttıkça sağkalım oranında düşüş saptanması P değerimizi anlamlı kılmıştır. (p:0.0000) Tablo 25 da olgularımızın grade lerine göre sağkalım süreleri görülmektedir. Tablo 25. Grade lere göre sağkalım Hasta sayısı 1 yıllık sağkalım(%) 3 yıllık sağkalım(%) 5 yıllık sağkalım(%) GM Grade I Grade II Grade III Grade IV 21.1 P:0,0000 Ortalama (ay) 14,32 3,10 86,10 5,16 56,89 5,66 51,48 7,16 43,40 23,26 Median (ay) 10,00 1,99 88,00 5,53 56,00 11,11 42,00 19,96 8,00 2,19 58

59 24 68 y 01 p g 02, am r a a, 0 t 0o d ş, 0l e o a 0 j i m Grafik 4. Grade lere göre sağkalım eğrileri Olgularımızda performans durumuna göre sağkalım analizleri yapılırken DSÖ 3 grubundaki hastalar DSÖ 4 ile birlikte değerlendirilmiştir. DSÖ 0 grubundaki 46 hastanın ortalama sağkalımı ay (median 71 ay), 1 yıllık sağkalım oranı %80.43, 3 yıllık sağkalım oranı %71.74, 5 yıllık sağkalım oranı % dir. DSÖ 1 grubundaki 29 hastanın ortalama sağkalımı ay (median 25 ay), 1 yıllık sağkalım oranı %62.07, 3 yıllık sağkalım oranı %37.93, 5 yıllık sağkalım oranı %24.14 dür. DSÖ 2 grubundaki 10 hastanın ortalama sağkalımı ay (median 10 ay) olup, 1 yıllık sağkalım oranı % 50, 3 yıllık sağkalım % 30 dur. DSÖ 4 grubundaki 12 hastanın ortalama sağkalımı ay (median 6 ay) olup, 1 yıllık sağkalım oranı % 41.67, 3 yıllık sağkalım oranı % dir. Hastaların performans durumu sağkalım sürelerini istatistiksel açıdan etkilemektedir. (p: ) Tablo 26 da olgularımızın performans durumuna göre sağkalım süreleri görülmektedir. 59

60 68 y 0 D, , S a , 0 Ö 0 ş, 0 a 0 m Tablo 26. Performans durumuna göre sağkalım süreleri Hasta sayısı 1 yıllık sağkalım(%) ± ± ± ± P:, yıllık sağkalım(%) 71.74± ± ± ± yıllık sağkalım(%) ± ± 7.95 Ortalama (ay) 59,41± 5,06 33,10± 5,84 35,10± 11,66 21,25 ± 8,23 Median (ay) 71,00± 14,53 25,00± 11,66 10,00± 6,32 6,00 ± 2,60 Grafik 5. Performans durumuna göre sağkalım eğrileri Hastaların lokalizasyonlarına göre yapılan sağkalım analizlerinde, serebral lokalizasyonlu olguların ortalama sağkalımları ay (median 18 ay) iken, serebellar lokalizasyonlu olgularda ortalama sağkalım ay (median 82 ay) bulunmuştur. Sırası ile 1,3 ve 5 yıllık sağkalım değerleri; serebral bölge için % 60

61 24 68 y 01 Li o s k e 02, or i a t r, 0 k a b 0 e s a, ö 0 b h l al i 0e r ga z a lmae t l l a s r y o n 60.47, % 39.53, %27.91 ken, serebellar bölgede 5 yıllık sağkalım oranı % bulunmuştur (p: ). Bu oran istatistiksel olarak anlamlıya yakın bulunmuştur. Tablo 27 de olgularımızın lokalizasyonlarına göre sağkalım süreleri görülmektedir. Tablo 27. Lokalizasyona göre sağkalım süreleri Hasta sayısı 1 yıllık sağkalım(%) 3 yıllık sağkalım(%) 5 yıllık sağkalım(%) Ortalama (ay) serebral ± ± 27.91± 36,98± ,29 serebellar ± 78,27± ,04 iki bölge ± 40.63± 50.0 ± ± orta hat ± 72.73± 54.55± 59.82± P: Median (ay) 18,00 ± 9,83 82,00± 2, ± ± Grafik 6. Lokalizasyona göre sağkalım eğrileri Preoperatif tümör çapına göre, 97 hastada, sağkalım analizleri incelendiğinde 3 cm den küçük tümörlerde ortalama sağkalım 54 ay (median 66 ay), 61

62 24 68 y 01 p 35 02, r- a c e5, 0 m 0 oc ş, 0m p a kb 0 t ü ü mü ç y m ü ü ö k k r ç a p ı 3-5 cm arası tümör boyutunda ortalama sağkalım 44 ay (median 37 ay), 5 cm üzerindeki tümörlerde ortalama sağkalım 41 ay (median 30 ay) tespit edilmiştir. Tümör çapına göre 1,3 ve 5 yıllık sağkalımlar sırasıyla; 3 cm den küçük tümörlerde % 69.23, % 61.54, % ken 5 cm üzerindeki tümörlerde % 61.90, % 45.24, %33.33 tespit edilmiştir. Çalışmamızda preoperatif tümör çapı sağkalım süresini etkilememektedir. (p:0.689 ) Tablo 28 de olgularımızda preoperatif tümör çapına göre sağkalım süreleri görülmektedir. Grafik 7. Preoperatif tümör çapına göre sağkalım eğrileri Tablo 28. Preoperatif tümör çapına göre sağkalım süreleri Hasta sayısı 1 yıllık sağkalım(%) 3 yıllık sağkalım(%) 5 yıllık sağkalım(%) Ortalama (ay) 3 cm ± 61.54± 53.85± 54.69± küçük cm ± 52.38± 35.71± 44.10± cm ± 45.24± 33.33± 41.33± büyük P: 0,6589 Median (ay) 66.00± ± ±

63 24 68 y 01 cb is t n o eu 02, i a o t rb a, 0 p 0r ş t, l a so 0 ha i t 0 a i m l Olgularımızı cerrahiden gelen epikriz sonuçlarına göre değerlendirdiğimizde total operasyon geçiren grupta ortalama sağkalım 48 ay (median 41 ay) saptanmışken, biopsi yapılan grupta ortalama sağkalım 43 ay (median 40 ay), subtotal operasyon yapılan grupta ortalama sağkalım 39 ay (median 25 ay) olarak saptandı. İstatiksel olarak yapılan cerrahi şeklinin sağkalım üzerinde anlamlı bir farklılık oluşturmadığı görüldü. (p: ) Tablo 29-1 de olgularımızın cerrahi şekline göre sağkalım süreleri görülmektedir. Tablo Cerrahi şekline göre sağkalım analizi Hasta 1 yıllık sayısı sağkalım(%) biopsi ± Subtotal ± 8.94 Total ± 6.56 inop ± p: yıllık sağkalım(%) 58.82± ± ± yıllık sağkalım(%) 35.29± ± ± 7.12 Ortalama (ay) 43.00± ± ± ± Median (ay) 40.00± ± ±

64 Grafik 8-1. Cerrahi şekline göre sağkalım eğrileri Olgularımızın postoperatif BT sonuçlarına göre, cerrahi şekli açısından sağkalım analizlerine bakıldığında, operasyon şekillerinin oranları ve sağkalım oranlarının değiştiği saptandı. Total operasyon uygulanan 24 hastada ortalama sağkalım 57 ay (median 62 ay), biopsi uygulanan 16 hastanın ortalama sağkalım değeri 43 ay (median 40 ay) olarak bulundu. Biopsi uygulanan hastalarda 1 yıllık sağkalım % 62.5, 5 yıllık sağkalım % 37.5, total operasyon geçiren grupta 1 yıllık sağkalım % 87.5, 3 yıllık sağkalım % 66.67, 5 yıllık sağkalım % olarak saptandı. Bu değerler istatiksel olarak anlamlıya yakın olarak değerlendirildi. (p:0.0714) Cerrahi şekline göre sağkalım süreleri (postoperatif BT sonuçlarına göre) tablo 29-2 de görülmektedir. Tablo Cerrahi şekline göre sağkalım analizi Hasta sayısı 1 yıllık sağkalım(%) 3 yıllık sağkalım(%) 5 yıllık sağkalım(%) Ortalama (ay) Median (ay) biopsi ± ± ± ± 8.00 subtotal ± ± ± ± ± total ± ± ± ± ± P: ,2 1,0,8 Cum Survival,6,4 CERRAHI,2 Total Subtotal 0,0 Biopsi YASAM 64

65 Grafik 8-2. Sağkalım analizleri yaptığımız 97 olgumuzdan, operasyon sonrası BT leri bulunmayan 15 olgu dışındaki 82 olguda, postoperatif tümör boyutuna göre yapılan sağkalım analizlerinde, 3 cm den küçük tümörlerde ortalama sağkalım 48 ay (median 46 ay), 1 yıllık sağkalım %67.86, 3 yıllık sağkalım % 57.14, 5 yıllık sağkalım %42.86 ; 3-5 cm arası tümör boyutuna sahip tümörlerde ortalama sağkalım 31 ay (median 12 ay), 1 yıllık sağkalım %47.06, 3 yıllık sağkalım % 41.18, 5 yıllık sağkalım %17.65 ; 5 cm den büyük tümör boyutuna sahip tümörlerde ortalama sağkalım 23 ay (median 9 ay), 1 yıllık sağkalım %41.67, 3 yıllık sağkalım % 33.33, 5 yıllık sağkalım %16.67 iken ; rezidü bulunmayanlarda ortalama sağkalım 58 ay (median 69 ay), 1 yıllık sağkalım %88, 3 yıllık sağkalım %68, 5 yıllık sağkalım %56 olarak saptandı. Rezidü tümör boyutu sağkalım süresini etkileyen faktörlerden biri olarak bulunmuştur (p: ). Tablo 30 da postoperatif tümör boyutuna göre sağkalım oranları görülmektedir. Tablo 30. Postoperatif tümör boyutuna göre sağkalım analizi Hasta 1 yıllık 3 yıllık 5 yıllık Ortalama Median sayısı sağkalım(%) sağkalım(%) sağkalım(%) (ay) (ay) 3 cm ± 57.14± 42.86± 48.36± 46.00± küçük cm ± 41.18± 17.65± 31.29± 12.00± cm ± 33.33± 16.67± 23.08± 9.00± büyük yok ± 68.00± 56.00± 58.92± 69.00± P:

66 24 68 y 01 r 35 t ü e 02,- a cm z5, 0 m 0i c ş d, ö 0m ü r a kb 0 y ü ü m o ç y k ü ü k k Grafik 9. Postoperatif tümör boyutuna göre sağkalım eğrileri Kliniğimizde radyoterapi dozunun sağkalım üzerindeki etkisi araştırılırken, 116 hastalık serimizdeki radyoterapi uyguladığımız 113 hastadan, 50 Gy altında uygulanan tek vaka grup dışı bırakılarak 112 olgu dikkate alınmıştır. Radyoterapi dozumuzun Gy olduğu 60 hastamızda ortalama sağkalım 32 ay (median 15 ay), 1 yıllık sağkalım %53.33, 3 yıllık sağkalım %30, 5 yıllık sağkalım %25 olarak saptandı. Radyoterapi dozumuzun Gy olduğu 52 hastamızda ortalama sağkalım 67 ay (median 76 ay), 1 yıllık sağkalım %90.33, 3 yıllık sağkalım %86.54, 5 yıllık sağkalım ise %59.62 olarak saptandı. Serimizde Gy alan grupta düşük gradeli tümörler olduğu için sağkalım süreleri uzun bulunmuştur. Radyoterapi dozu sağkalım süresini etkilemektedir (p:0.0000). Tablo 31 de radyoterapi dozunun sağkalıma etkisi görülmektedir. 66

67 24 8 y 01 R5 6 02, 1 a a , 0 - d 0 67 ş, y 0 0 ao 0 G t m e y r a p i Grafik 10. Radyoterapi dozuna göre sağkalım eğrileri Tablo 31. Radyoterapi dozunun sağkalıma etkisi Hasta sayısı 1 yıllık sağkalım(%) 3 yıllık sağkalım(%) 5 yıllık sağkalım(%) Ortalama (ay) Gy ± 30.00± 25.00± ± Gy ± ± 59.62± ± P: Median (ay) 15± ± 9,27 Kliniğimizde radyoterapi sonrası tedavi cevap oranlarını değerlendirirken, operasyon sonrası radyoterapi uygulanmış, postoperatif BT leri ve radyoterapi sonrası BT leri bulunan, 66 olgu dikkate alınmıştır. Radyoterapi sonrası tam cevap verenlerde (37 hasta) ortalama sağkalım 57 ay (median 66 ay), 1 yıllık sağkalım oranı %83.75, 3 yıllık sağkalım oranı %64.86, 5 yıllık sağkalım oranı %

68 24 68 y 01 Ck ps t a ıt 02, r e sa m o, 0 mv s 0 g ş, a y 0c r i aeo p e 0 c sn v me y e a v o r p a n p olarak saptandı. Tedaviye kısmi cevap verenlerde (18 hasta) ortalama sağkalım 60 ay (median 58 ay), 1 yıllık sağkalım %94.44, 3 yıllık sağkalım %72.22, 5 yıllık sağkalım %50 olarak saptandı. Stasyoner kabul edilen 8 hastada ortalama sağkalım 26 ay (median 9 ay), 1 yıllık sağkalım %50, 3 yıllık sağkalım %25, 5 yıllık sağkalım %12.50 olarak saptandı. Tedavi sonrası progresyon gösteren 3 hastada ortalama sağkalım 18 ay (median 9 ay), 1 yıllık sağkalım %33.33 dır. Tedavi cevabı sağkalım süresini istatistiksel olarak etkilemektedir (p: ) Tablo 32 de tedavi cevabına göre sağkalım süreleri görülmektedir. Tablo 32. Tedavilere cevap Hasta sayısı 1 yıllık sağkalım(%) tam cevap ± 6.06 kısmi ± cevap 5.40 stasyoner ± progresyo ± n yıllık sağkalım(%) 64.86± ± ± yıllık sağkalım(%) 54.05± ± ± Ortalama (ay) 57.95± ± ± ± Median (ay) 66.00± ± ± ± 4.90 P : Grafik 11. Tedavilere cevap 68

69 TARTIŞMA Beyin tümörleri, malign tümörler içinde en öldürücü olan ve en az kontrol edilebilen tümörlerdir (55). Beyin tümörlü hastaların sağkalım süreleri hasta yaşı, cinsiyeti, perfomans durumu, tümör tipi, grade i, lokalizasyonu, büyüklüğü, cerrahi uygulamanın varlığı ve kapsamı, cerrahi sonrası rezidüel tümör büyüklüğü ve tümörün RT e cevabı ile değişkenlik gösterir. Literatürde, hasta yaşı ile sağkalım süresi arasında ters orantı olduğu, pek çok yazar tarafından bildirilmiştir. Yapılan çalışmalar, genç yaş grubundaki hastaları, iyi prognoz ve uzun sağkalım süresi ile bağdaştırmaktadır. Fibriller astrositomalı hastaların sağkalım süresinin uzunluğunda, histolojik faktörlerin etkisine ilave olarak, tanı sürecindeki hasta yaşının da güçlü, hatta belki de daha büyük bir etkisi vardır. Yüksek gradeli astrositomalar ve glioblastoma multiformede hasta yaşı, prognozu belirleyen önemli bir faktördür. Bu gruptaki hastalarda, vasküler proliferasyon ve nekroz odaklarının varlığı gibi histolojik değişiklikler sağkalım süresini kısaltmaktadır. Yüksek gradeli glial tümörlerde, yaş grubundaki genç hastaların sağkalımlarının, 60 yaş ve üzerindeki hastaların sağkalımlarına kıyasla daha uzun olduğu saptanmıştır. Glioblastoma multiformeli hastalarda ise genç yaş grubunun sağkalımı, çocuk ve adultların sağkalımı ile aynıdır. Oligodendogliomalarda da genç yaş grubundaki hastalarda prognoz iyi olup, uzun sağkalım süresine sahiptir. Tümörün histolojik yapısını değiştiren yaş, vücut direncindeki azalma veya bu her iki faktörü, neyin etkilediği halen açık değildir. Ancak yapılan çalışmalar, yüksek gradeli astrositomalı yaşlı hastalarda, özellikle vasküler proliferasyonun arttığını ve bu histolojik değişikliğin, kısalmış sağkalım ile anlamlı ilişkisi olduğunu; artan yaş ile malignensinin derecesi arasında, doğru orantı olduğunu göstermiştir. Artan yaş ile azalan sağkalım süresi arasındaki ilişkide, hastanın direnci, tümörün hızlanan malignensisi veya her ikisi birden rol oynayabileceği gibi; hastaların uygulanan tedavileri tolere etme kabiliyeti de, bir faktör olabilir. İncelediğimiz 116 olguluk seride de <16 yaş grubu ile, yaş grubunda yer alan olguların %45,8 i düşük gradeli tümörlerden; >46 yaş grubunda yer alan olguların %76,9 u ise, yüksek gradeli tümörlerden oluşmaktaydı. Olguların yaşı arttıkça, daha yüksek gradeli 69

70 tümörlerin görülme olasılığı da artmaktaydı. Onaltı yaş ve altı grubundaki hastalarımızdaki sağkalım süresi, 46 yaşından büyük hastalarımıza göre uzundur. Yaş gruplarına göre olgularımızın sağkalım süreleri karşılaştırıldığında anlamlı farklılık belirlenmiştir ve sonuçlarımız literatürle uyumludur (5,6,13,33,41,43,48,) Düşük gradeli tümörlerde sağkalım üzerinde önemli etkisi olan diğer faktör ise, hastanın cinsiyetidir. Literatürde, cinsiyetin de prognostik bir faktör olduğu, kadın hastaların erkek hastalara kıyasla daha iyi prognozlu oldukları bildirilmekle birlikte, çocukluk çağı grubunda erkek hastaların daha iyi prognozlu olduğunu veya cinsiyetler arasında fark olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur (43). Yüksek gradeli tümörler için ise; cinse göre sağkalım oranı ve süreleri açısından anlamlı bir fark bulunmadığı bildirilmiştir (1). Serimizde yer alan olguların cinsiyetlerine göre, sağkalım oranları açısından, anlamlı bir fark tespit edilmemiştir. Gliomalar içinde bazı özel hücre tipleri, çok daha saldırgan seyirlidirler. Literatürde, sağkalım ile tümör histolojisi arasındaki ilişkiyi araştıran yayınlar, sağkalım ile tümör tipi (iyi differansiye astrositoma, anaplastik astrositoma, glioblastoma multiforme, karışık glioma veya oligedendgroglioma) arasında, istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar olduğunu göstermiştir. İyi differansiye astrositomalar daha yavaş seyirlidirler ve daha uzun sağkalım süreleri ile birliktedirler. Oligodendrogliomalar da genellikle yavaş seyirlidirler ve 5-10 yıllık sağkalım süreleri, astrositomalar veya karışık gliomalardan, istatistiksel anlamlı olarak daha uzundur. Anaplastik astrositoma ve glioblastoma multiforme yi içeren malign gliomalar saldırgan seyirli, kötü prognozlu, kısa sağkalım süreleri ile karakterize tümör tipleridir. Malign gliomaların subklasifikasyonu, önemli ölçüde prognostik değer taşımaktadır ve yapılan çalışmalar, bu grup için histolojik tipin, en önemli bağımsız prognostik faktör olduğunu göstermiştir. Glioblastoma multiformeyi, anaplastik astrositomadan ayırd etmede kullanılan ana kriter, nekroz varlığıdır. Glioblastoma multiformeli hastaların sağkalım süreleri, diğer tüm tiplere kıyasla, belirgin derecede kısadır. Serimizi oluşturan tümörlerin histolojik tipi ile, sağkalım oranları açısından, belirgin bir farklılık tespit edilmiştir (P: 0,0000). Bu bulgu literatürle uyumludur. (1,5,6,11,26,33,34,46,48). Beyin tümörlerinde histolojik grade, en önemli prognostik faktörlerden birisidir ve hastaların sağkalım ile, yüksek oranda ilişkili bir parametredir. Kernohan tarafından geliştirilen gradelendirme sistemine göre anaplazinin derecesi, 1 ile 4 arasında numerik bir değer olarak tarif edilir ve yükselen numaralar 70

71 anaplazinin ve kötü prognozun artan derecelerini belirler. Yapılan bir çok çalışmada, beyin tümörlü hastalarda sağkalım oranı ve süresi ile, tümör grade i arasında sıkı bir ilişki olduğu bildirilmiştir. Literatürde, düşük gradeli gliomalarda (grade-i ve II), tümör grade inin sağkalımı etkileyip etkilemediğini bildiren çelişkili çalışmalar vardır. Benzer çelişkiler grade-iii ve IV tümörlü hastalarda da sözkonusudur. Bazı araştırmacılara göre ise, grade-ii tümörler ile grade-iii tümörlerin prognozu benzerdir ve bu iki grade birleştirilebilir; grade-i tümörler göreceli olarak daha iyi prognozludur, grade-iv tümörler ve glioblastoma multiforme ise kötü prognozludur ve birbirlerinden ayrı olarak değerlendirilmelidirler. Malign gliomaların subklasifikasyonunda büyük prognostik farklılıklar olduğunu, grade-iv anaplastik astrositomalar ile glioblastoma multiformeyi birbirinden ayrı olarak değerlendirmek gerektiğini vurgulayan bir başka çalışma da bu görüşü desteklemektedir. Bu çalışmalarda, grade-iv astrositomalar ile glioblastoma multiforme arasında, sağkalım süreçleri açısından belirgin farklılıklar olduğu bildirilmiştir. Oligodendrogliomalarda ise düşük gradeli tümöre sahip hastaların sağkalım süresi, düşük gradeli astrositomalar veya karışık tiplere göre, anlamlı olarak farklılık göstermektedir. Olgularımızın tümör gradeleri ile sağkalım oranları karşılaştırıldığında, grade-i tümörlü hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı %90 ; grade-iv tümörlü hastalarda ise 1 yıllık sağkalım oranı % 40 olarak bulunmuştur. Glioblastoma multiformeli olgularımızın sağkalım oranları ise 1 yıllık sağkalım oranı %43, 3 yıllık sağkalım oranı % 6.5 dir. Tümör grade ine göre sağkalım oranları arasındaki bu farklılık, istatistiksel olarak da anlamlı bulunmuş olup; bulgularımız literatürle uyumludur (p=0,0000) (4,5,6,25,31,33,34,43,48). Sağkalım üzerinde etkisi olan bir diğer faktör ise tümörün yerleşim yeridir. Beyin tümörlerinde, tümörün lokalizasyonu ve lokal yayılımın boyutu, beyinin hayati fonksiyonlar açısından önemli bölgelerine olan komşuluğu ve nörolojik hasarın derecesi açısından önem taşımaktadır. Çünkü beyin tümörleri, kitle etkisi ile ilgili semptomlara veya metabolik bozukluklara, tümör lokalizasyonuna bağımlı olarak yol açarlar. Ayrıca tümör lokalizasyonu, tedavi şeklini yönlendirmek açısından da önem taşıdığından, sağkalım üzerinde belirgin bir rol oynar. Differansiye astrositomalarda serebellar lokalizasyon iyi prognozu gösteren bir kriterdir. Düşük gradeli gliomlarda yapılan bir başka çalışmada ise, sağkalım açısından tümör lokalizasyonundan çok, tümörün multifokal lokalizasyonunun 71

72 önemli olduğu bildirilmiştir (9,26,27,28,43,53,57). Yüksek gradeli gliomalarda yapılan bir çalışmada, tedaviye tam cevap alınan hastaların tümörlerinin, derin dokularda yer almadığı gösterilerek, tümör lokalizasyonunun sağkalım üzerinde önemli bir faktör olduğu bildirilmiştir. Yüksek gradeli gliomalarda, tümör lokalizasyonunun sağkalım üzerindeki etkisini araştıran bir başka çalışmada da, grade-iv tümörlerde sağkalım, kortikal lokalizasyonlu olanlarda uzun; orta hat yapılarda yerleşmiş olanlarda ise kısa; aynı çalışmada grade-iii tümörlerde ise sağkalım, derin hemisferik ve kortikal lokalizasyonlularda uzun; beyin sapı ve orta hat lokalizasyonlularda ise kısa olarak bildirilmiştir. Ancak bu çalışmaların aksine, tümör lokalizasyonunun sağkalım üzerinde etkisi olmadığını bildiren yayınlar da mevcuttur. Oligodendrogliomalarda yapılan çalışmalarda ise, temporal lob lokalizasyonluların sağkalımlarının daha kısa olduğunu savunanlar olduğu gibi; hemisferlerde yerleşenler ile, ventriküllerde yerleşenler arasında, klinik özellikler açısından farklılıklar olmakla birlikte, sağkalım açısından belirgin bir fark olmadığını savunanlar da mevcuttur (41,46,48). Serimizde serebellar yerleşimli tümörü olanlarda ortalama sağkalım 78 ay iken serebral olanlarda 37 aydır. Serimizi oluşturan 116 olgunun 102 sinde tümörler (%87,9), supratentoryal lokalizasyonludur. Bu tümörlerin 47 si (%46) ise serebral hemisferik lokalizasyonludur. Bu nedenle olgularımızda, tümör lokalizasyonu ile sağkalım oranları arasında fark bulunmamakla birlikte gruplardaki hasta sayıları arasındaki fark bu sonucu doğurmuş olabilir. Beyin tümörlerinin tedavisinde uygulanacak cerrahi ve/veya radyoterapiyi planlamada, tedaviye cevabı değerlendirmede ve prognozu tahmin etme aşamasında, tümör boyutunu belirlemek önemlidir. Literatürde, düşük gradeli gliomalarda yapılan bir çalışmada, tedavi öncesi tümör boyutunun sağkalım üzerinde olumlu etkisi olduğu, tümör boyutunun birden fazla lobu tutacak kadar büyük olması durumunda, prognozun kötü olduğu bildirilmiştir (43). Yüksek gradeli gliomalarda yapılan çalışmaların sonuçları ise çelişkilidir. Literatürde, yüksek gradeli gliomaların prognozunda tümör boyutunun etkili olduğu, büyük tümörlerde progresyonun, küçük tümörlere kıyasla, 1 yıl içinde 4 kat daha fazla ihtimalle gerçekleşebileceği bildirilmiştir (41). Ancak, yüksek gradeli gliomalarda, tümör boyutunun prognostik önemini araştıran başka çalışmalarda ise, tümör boyutu, prognozla ve sağkalımla ilişkisiz bulunmuştur (12,14). Serimizde tedavi 72

73 öncesi tümör boyutu ile, sağkalım oranları arasında anlamlı farklılık bulunamamıştır. (P: 0,6589) Beyin tümörlerinde cerrahi tedavinin tipi ve kapsamı, en önemli prognostik kriterlerdendir. Tümör operasyona elverişli bir bölgede yerleştiğinde cerrahi, ana tedavi yöntemi olup, tümörün lokalizasyonu ve lokal yayılımın boyutu, operasyon çeşidini belirlemekte önem kazanmaktadır. Kistik astrositomalarda, tümörün total olarak çıkarılması küratiftir ve adjuvan tedavilere gerek yoktur. Oligodendrogliomalar da total rezeksiyonla çıkarıldıkları taktirde, sadece cerrahi ile alınan sonuçlar oldukça başarılıdır. Düşük gradeli beyin tümörlerinde, postoperatif rezidüel tümör boyutu, sağkalım üzerinde belirgin bir rol oynar. Radikal veya subtotal rezeksiyon uygulaması, sadece biyopsi yapılmasına göre daha iyi prognoz göstermektedir (23,26,31,43,46). Yüksek gradeli tümörlerde de, cerrahi rezeksiyonun genişliği, artan sağkalım oranları ile ilişkilidir. Literatürde yapılan bir çok retrospektif çalışmada, yüksek gradeli gliomalarda, saldırgan tümör rezeksiyonunun sağkalımı uzatan bir faktör olduğu, postoperatif BT lerdeki rezidüel tümör boyutunun, preoperatif boyutundan daha önemli olduğu ve tümörün progresyon zamanı ve prognozu ile ilişki gösterdiği belirtilmiştir. Tümör boyutunu belirlemede, BT ve/veya MRI görüntülemelerinde, kontrast tutmuş alanlar kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalar, BT veya MRI ile tespit edilen, kontrast tutmuş tümöral bölgeyi temsil eden alanın, yaklaşık 2-3 cm. çevresindeki normal görünümlü bölgede de, tümöral yayılımın olabileceğini göstermiştir. Aynı zamanda beyin tümörlerinde, prognostik değer taşıyan tedavi öncesi tümör boyutu ile, cerrahi ve/veya radyoterapi sonrası tümör boyutu gibi faktörler ise hala tartışılmaktadır. Cerrahi sonrası değişikliklerin radyolojik tetkiklerde, kontrast maddeyi tutma gibi bir özelliği vardır. Bu nedenle, postoperatif değişiklikler ile rezidüel tümörü ayırd etmek çok zordur. Yapılan çalışmalarda, rezidüel tümörün radyolojik olarak belirlenmesinin, postoperatif ilk 5 gün içerisinde daha uygun olduğu sonucuna varılmıştır. Çünkü postoperatif değişiklikler, en erken 5 nci günden itibaren kontrast maddeyi tutmaya başlar ve tutulum, yaklaşık olarak 2 hafta sonra pik yapar (39,47,58). Tedaviye tam cevap alınan hastaların sağkalımlarını uzatan nedenleri araştıran çalışmalarda, postoperatif BT lerde rezidüel tümör kitlesinin olmamasının, iyi prognozla birlikte olduğu ve cerrahi rezeksiyonun, en az miktarda rezidüel tümörü bıraktığı sürece, sağkalım üzerinde önemli bir faktör olduğu gösterilmiştir. 73

74 Serimizde yer alan olgularımıza uygulanan cerrahinin kapsamı ile, sağkalım oranları karşılaştırıldığında, 1, 3 ve 5 yıllık sağkalım oranları, total rezeksiyon yapılan grupta %87.5, %66.67 ve %54.17 iken; sadece biyopsi yapılan grupta ise 1 yıllık sağkalım %62.5, 3 yıllık sağkalım %37.5 idi. Serimizdeki bu değerler istatiksel olarak anlamlıya yakın bulunmuştur (p:0,0714). Bu sonucun, düşük sayıda ve nonhomojen hasta gruplarına sahip olmamıza bağlı olduğuna karar verildi. Olgularımızda, postoperatif tümör boyu ile sağkalım oranlarına bakıldığında; rezidüel tümörü olmayan grupta 1 yıllık sağkalım %88, 3 yıllık sağkalım %68 ve 5 yıllık sağkalım %56 ; rezidüel tümörü olan hastalardan 3-5 cm arası tümörü olan grupta 1 yıllık sağkalım %47, 3 yıllık sağkalım %41.18 ve 5 yıllık sağkalım % 17.65; >5 cm tümörü bulunan grupta 1 yıllık sağkalım %41,67, 3 yıllık sağkalım %33,33 ve 5 yıllık sağkalım %16,67 dir. (P: 0,0007) Bulgularımız literatürde uyumludur (1,3,23,41,42,48,58) Glial tümörlerin tedavisi, günümüzde bilinen ve uygulanabilen tüm yöntemlere rağmen, hala zorluğunu korumaktadır. Uygulanan yöntemler içinde eksternal radyoterapi, sağkalımı önemli oranda etkileyen, artan doz miktarı ile toplam sağkalım süresinin direkt ilişkili olduğu tek yöntemdir. Düşük gradeli glial tümörlerde, total rezeksiyon ile lokal kontrolün sağlanması nedeniyle, radyoterapinin yeri hala belirsizliğini korumaktadır. Bu grup genellikle radyodirençli tümörler olarak kabul edilmekle birlikte, postoperatif radyoterapi uygulanan düşük gradeli tümörlerde sağkalım, yüksek gradeli olanlara göre çok daha iyidir. Aynı zamanda radyoterapi, operasyona elverişli olmayan tümörlerde, ana tedavi yöntemi olarak kullanıldığında, tümör regresyonunu sağladığı, yapılan klinik çalışmaların bir sonucu olarak ortaya çıkmıştır. Benzer çalışmalarla, radyoterapinin, tümörün subtotal çıkarıldığı olgularda, postoperatif uygulanması durumunda da, 5 yıllık sağkalım oranlarını arttırdığı gösterilmiş. Sadece subtotal rezeksiyon yapılan olgularda, 5 yıllık sağkalım oranı %19 iken radyoterapinin de tedaviye eklenmesi durumunda oranın %46 ya yükseldiği gösterilmiştir. Grade-I astrositomalarda total rezeksiyon, tümör kontrolü için yeterli olmaktadır ancak, total rezeksiyon yapılamayan grade-i olgular ile, total çıkartılan grade-ii ve subtotal çıkartılan grade- I-II olgularda tedaviye radyoterapinin eklenmesi, tedavi başarısını arttırmaktadır. Grade-I tümörlerdeki sağkalım oranları, grade-ii tümörlerden belirgin şekilde yüksektir ve bu sonuç radyoterapinin varlığına bağlıdır. Literatürde bir çok yazar, cerrahi tedaviye radyoterapinin ilave edilmesi durumunda radyoterapinin, 5 nci ve 74

75 10ncu yıllar arasında ortaya çıkan tümör nüksünü geciktirdiğini, 5 yıllık sağkalım oranını 2 kat arttığını, 10 yıllık yaşam oranında da anlamlı bir artışa neden olduğu gibi, bazı olgularda da, kesin kür sağladığını bildirmişlerdir. Oligodendrogliomalarda da total rezeksiyon uygulanan olgularda sonuçlar, oldukça başarılıdır. Subtotal rezeksiyon yapılan olgularda ise, postoperatif radyoterapinin hasta sağkalım oranı ve yaşam süresini arttırdığı bildirilmiştir. Literatürde, subtotal rezeksiyon sonrası postoperatif radyoterapi uygulanan olgularda, 5 yıllık sağkalım oranları %50-%100 olarak bildirilmiştir (11,26,31,43,46,52). Serimizde radyoterapi dozunun sağkalım üzerine etkisi ile ilgili yaptığımız araştırmamızda radyoterapi dozumuzun Gy olduğu 60 hasta grubumuzda ortalama sağkalım 32 ay (median 15 ay), 1 yıllık sağkalım %53.33, 3 yıllık sağkalım %30, 5 yıllık sağkalım %25 olarak saptandı. Radyoterapi dozumuzun Gy olduğu 52 hastanın bulunduğu grubumuzda ortalama sağkalım 67 ay (median 76 ay), 1 yıllık sağkalım %90.33, 3 yıllık sağkalım %86.54, 5 yıllık sağkalım ise %59.62 olarak saptandı. Sağkalım oranları arasındaki fark, anlamlı bulundu (p:0.0000). Bu farklılık, yüksek doz radyoterapi uygulanan vakaların yüksek grade li glial tümörler ve glioblastome multiforme tanılı hastalardan; düşük doz radyoterapi uygulanan vakaların da düşük gradeli ve iyi gidişatlı gruplardan oluşmasına bağlanmıştır. Yüksek gradeli beyin tümörlerinde, çeşitli tedavi yaklaşımlarına rağmen başarısızlığın en önemli nedeni, tümörün lokal kontrolünün sağlanamamasıdır. Bu tümör grubunda, 5 yıllık yaşam süresinin, çeşitli grupların çalışma sonuçlarına göre değişmekle birlikte, %15-20 dolaylarında olması, lokal kontrolün yeterli derecede sağlanamamasının sonucudur. Bu tümörlerin çevre dokulara yaygın infiltrasyon göstermeleri ve çoğu zaman da yerleşiminin elvermemesi nedeniyle, gerçek anlamda total olarak çıkarılmaları, mümkün olmamaktadır. Yapılan çalışmalar, cerrahi tedaviye radyoterapinin eklenmesi ile, hastaların ortalama yaşam sürelerinin arttığını ve yaşam kalitelerinde düzelme olduğunu göstermiştir. Literatürde, yüksek gradeli tümörlerde cerrahi rezeksiyonu takiben uygulanan radyoterapinin, sadece biyopsi sonrası uygulanan radyoterapiye göre, daha uzun sağkalım süreleri gösterdiğini bildiren yayınlar mevcuttur. Ancak, radyoterapinin uzun sağkalım süreleri ile çok güçlü bir ilişki gösterdiğini ve radyoterapisini tamamlayan hastaların, sağkalım süreleri üzerinde, cerrahinin yararının belirsiz olduğunu bildiren yayınlar da mevcuttur (1,20,25,30,32,38,47,48,52). 75

76 Radyo-cevap ile sağkalım süreleri arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalarda, uzun sağkalım süreleri açısından radyo-cevabın; düşük gradeli tümörlerde, yüksek gradeli tümörlere göre daha etkili olduğu bulunmuştur. Yüksek gradeli tümörlerde radyo-cevabın, sağkalım üzerine etkisini inceleyen çalışmalarda ise, radyoterapi sonrası kalan tümör boyu ile sağkalım oranları arasında ilişki olduğu, radyoterapi öncesi ve sonrası tümör boyu arasındaki değişikliğin, prognostik önemi olduğu gösterilmiştir. Ancak tüm klinisyenlerin ortak görüşü, yüksek gradeli tümörlerin en iyi ihtimalle, orta derecede radyo-duyarlı olduğudur. Radyo-cevabın sağkalım üzerine etkisini inceleyen birçok çalışmanın ortak sonucu; glial tümörlerde radyocevabın, sağkalım oranlarını iyileştirici bir rol oynadığı yönündedir (20,54,58). Serimizde radyo-cevaplı olgularımız ile, radyo-cevapsız olgularımız arasında, sağkalım oranları açısından farklılıklar olduğu gözlenmiştir. radyoterapiye tam cevap veren olgularımızda 1 yıllık sağkalım oranı %83,78, 3 yıllık sağkalım oranı %64,8 ve 5 yıllık sağkalım oranı %54 iken, progresyon gösteren olgularımızda 1 yıllık sağkalım oranı %33,3 dür. Sağkalım oranları arasındaki bu farklılık, istatistiksel olarak da anlamlı bulunmuş olup, literatürle de uyumludur (p=0,0051). 76

77 SONUÇ Glial tümörlü hastalarda sağkalımı etkileyen faktörleri tespit edebilmek amacıyla yapılan bu çalışmada aşağıdaki sonuçlara varılmıştır: 1. Olgularda, sağkalıma etkili olabilecek faktörler değerlendirildiğinde, yaş gruplarının, tümör grade inin, hastanın performans durumunun, uygulanan cerrahinin kapsamının, postoperatif rezidüel tümör boyutunun, radyoterapi dozunun ve radyoterapiye cevabın istatistiksel anlamlı farklılıklar oluşturduğu gözlenmiştir. A) Yaş grupları arasındaki sağkalım farklılığı incelendiğinde, yaşın artması ile sağkalım oranlarının azaldığı tesbit edilmiştir. B) Tümör grade i ile sağkalım farklılığı incelendiğinde, düşük gradeli tümörler ile yüksek gradeli tümörler arasında önemli derecede farklılık oluştuğu, düşük gradeli tümörlerin sağkalım oranlarının çok daha iyi olduğu tesbit edilmiştir. C) Hastanın performans durumu incelendiğinde DSÖ 0-1 olgular ile DSÖ 4 olgular arasındaki sağkalım oranlarında anlamlı fark olduğu ve DSÖ 0-1 hastalarda sağkalım oranlarının arttığı tespit edilmiştir. D) Olguların sağkalım oranları üzerinde, postoperatif BT ler sonucu belirlenmiş cerrahi operasyonun kapsamının önemli bir etkisi olduğu gözlenmiş, total ve subtotal rezeksiyon uygulanan grubun sağkalım oranlarının, diğer gruplara kıyasla çok daha iyi olduğu tesbit edilmiştir. E) Postoperatif rezidüel tümör boyu küçük olan gruplar ile, büyük olan gruplar arasında sağkalım farklılığı incelendiğinde; küçük olan grupların sağkalım oranlarının daha iyi olduğu gözlenmiştir. F) Radyo-cevaplı olguların sağkalım oranları ile, radyo-cevapsız olguların sağkalım oranları arasında, istatistiksel anlamlı sağkalım farklılığı olduğu gözlenmiş olup; radyo-cevaplı olgularda sağkalım oranlarının, radyocevapsız olgulara kıyasla daha iyi olduğu bulunmuştur. 2. Olgularda cins, tümör lokalizasyonu, preoperatif tümör boyu ile sağkalım oranları arasında, istatistiksel anlamlı farklılık bulunamamıştır. 77

78 Yüksek gradeli tümörler ve rezidüsü bulunan low grade tümörlerde postoperatif radyoterapi uygulaması, ana tedavi yaklaşımdır. Ayrıca inoperabl vakalarda tedavi radyoterapidir. Yüksek gradeli tümörlerde radyo-direnci yenmek ve radyo-cevabı arttırmak için, radyokemoterapi gibi yöntemlerin kullanılmasıyla ilgili çalışmalar devam etmektedir. 78

79 KAYNAKLAR 1. Aras A B, Esassolak M, Haydaroğlu A, Ölmezoğlu A, Arıcan A, Özkök S, Anacak Y. Malign Gliomlarda Postoperatif Radyoterapi: 106 Olgunun Değerlendirilmesi. SSK Tepecik Hastanesi Dergisi, 1995; 2: Brada M, Hoang-Xuan K, Rampling R, et al ; Multicenter phase II tral of temozolamide in patients with glioblastoma multiforme at first relapse. Ann Oncol 2001 ;12; Brada M. Back to the Future Radiation Therapy in the High Grade Gliomas. Br. J. Cancer, 1989; 60: Brunner JM. Neuropathology of Malignant Gliomas. Seminars in Oncology, 1994; 21 (2): Burger P C, Gren S B. Patient Age, Histologic Features and Length of Survival in Patients With Glioblastoma Multiforme. Cancer, 1987; 59: Burger P C, Vogel F S, Gren S B, Strike T A. Glioblastoma Multiforme and Anaplastic Astrocytoma. Cancer, 1985; 56: Burger PC, Scheithauer BW, Vojel FS. Brain : Tumors in surgical Patology of the Nervous System and Its Coverings. 3rd ED., NewYork: Churchill Livingstone, Burgut R, Tuncer İ, Türkiye de Kanser Sıklığı. ÇÜ TFak. Der. 1994; Butler AB, Netsky MG. Classification and Biology of Brain Tumors. Youmans JR. Neurological Surgery. 2nd ED., Philadelphia: WB Sounders, 1982: Byrne TN.İmaging of gliomas. Seminars in Oncology, 1994; 21(2): Cancer Facts and figures 2002, American Cancer Society, Surveillance Research, Atlanta, CBTRUS (Central Brain Tumor Registry of the United States) Report on Primary Brain Tumors in the United States. Chicago, Central Brain Tumor Registry of the United States, Chandler K L, Prados M D, Malec M, Wilson C B. Long-Term Survival in Patients With Glioblastoma Multiforme. Neurosurgery, 1993; 32(5):

80 14. CurranVJ, Scott CB, HotonJ, Nelson JS, Weistein AS, Fischbach AJ, Chang CH, Rotman M, Asbell SO, Krisch RE,Nelson DF.Recursive Partitioning Analysis of Prognostic Factors in Three Radiation Therapy Oncology Group Malignant Glioma Trials. Journal of the National cancer institute, 1993;85(9): Dere F. Nöroanatomi. 1. Baskı, Adana: Ç.Ü. Basımevi, 1990; Devaux BC, O Fallon JR, Kelly PJ. Resection, Biopsy and Survival in Malignant Glial Neoplasms. J. Neurosurg.,1993; 78: Dinnes J, Cave J, Huang S, et al: A rapid and systematic review of the effectiveness of temozolamide for the treatment of reccurent malignant glioma. Br J Cancer 2002;86; Dohrman GS, Farwell JR, Flanney TS. Glioblastome Multiforme in Children. J. Neurosurg., 1976; 44: Erkurt E, Tunalı C, Erkişi M, Burgut R. Impact of Tumor Stage, Operative Down-Staging, Tumor Grade and Radioresponsitivity of the Tumor on Survival in Supratentorial Astrocytomas. J. Exp. Clin. Cancer Res., 1988; 17 (4): Gaspar L, Fisher B, Macdonald D, Leber DV, Halperin EC, Schold SC. Cairncross G, Malignant Glioma- Timing of response to Radiation Therapy. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 1993; 25: Georges PM, Notermann J, Flatment DJ. Gliblastome in Childhood. J. Neurooncol., 1983; 1: Gilbert MR, Friedman HS, Kuttesch JF, et al: A phase II study of temozolamide in patients with newly diagnosed supratentorial malignant glioma before Radiation Therapy. Neuro-Oncol 2002;4; Hoshino T. A Commentary on the Biology Kinetics on Low Grade and High- Grade Gliomas. J. Neurosurg., 1984; 61: Karadeniz AN, Frazer I, Özden H, Erişkin Yaş Diferansiye Astrositomalarda Tedavi Sonuçları ve Radyoterapinin Rolü.Türk Onkoloji Dergisi, 1987 ; 2(1): Karadeniz AN, Frazer I. Erişkin Yaş Oligodendrogliomalı Hastalarda Kombine Tedavi ve Radyoterapi Sonuçları. Türk Onkoloji Dergisi, 1987 ; 3(1-2) :

81 26. Karadeniz AN, Pak Y. Anaplastik Astrositoma larda (grade III) Kombine Tedavi; 1987; 1 (3-4): Karlsson UL, Leibel SA, Wallner K, DavisLW, Brady LW, Brain in: Principles and Practise of Radiation Oncology. (eds) : Perez CA, Brady LW,J.B Lippincot Company Philadelphia:1992, ch23: Karlsson UL, Leibel SA, Wallner K, DavisLW, Brady LW. Primary intracranial Neoplasms. Perez CA, Brady LW. Principles and Practise of Radiation Oncology. Third ED., Philadelphia: J.B Lippincot Company 1998 : Kristiansen K, Hagen S, Kolleud T, et al: Combined modality therapy of operated astrocytomas grad 3 and 4 Confirmation of the value of postoperative multicenter trial of the Scandinavian Glioblastoma Study Group. Cancer 47: , Laperriere NJ. Critical Appraisal of Experimental Radiation Modalites for Malignant Astrocytomas. Can. J. Neurol. Sci., 1990; 17: Leibel S A, Shelıne GE, Wara W M, Boldrey EB, Nielsen SL, the Role of Radiation Therapy in the Treatment of Astrocytomas. Cancer, 1975; 35: Leibel S A, Shelıne GE. Radiation Therapy for Neoplasms of the Brain. J. Neurosurg., 1987; 66: Leibel SA, Scott CB, Loeffler JS. Contemporary Aproaches to the treament of Malignant Gliomas With Radiation Therapy. Seminars in Oncology 1994; 21 (2): Levın VA, Hoffman WF, Heılbon DC,Norman D. Prognotic Signifiance of the Pretreatment CT Scan on Time to Progression for Patients With Malignant Gliomas. J. Neurosurg., 1980; 52: Levin A, Gutın PH, Leibel S. Neoplasms of the Central Nervous System. De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer Principles and Practice of Oncology, 4th ED., Philadelphia: J.B Lippincot PA, 1993: Levin A, Leibel SA, Gutın PH, Neoplasms of the Central Nervous. De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA Cancer Principles and Practice of Oncology. 5th ED., Philadelphia: J.B Lippincot-Raven Publıshers, 1997: Macdonald DR, Low-Grade Gliomas, Mixed Gliomas And Oligodendrogliomas. Seminars in Oncology 1994; 21(2):

82 38. Mornex F, Nayel H, Taillandier L. Radiation Therapy for malignant Astrocytomas in Adults. Radioterapy and Oncology, 1993; 27: Mornex F,Noyel H, Radiation Therapy for Malignant Astrocytomas in Adults. Radioterapy and Oncology.1993; 27: Mornex F,Noyel H, Taillandier L. Radiation Therapy for Malignant Astrocytomas in Adults. Radioterapy and Oncology.1993; 27(3): Murovick J, Turowski K, Wilson C B, Hoshino T, Levin V. Computerized Tomography in the Prognosis of Malignant Cerebral Gliomas. J. Neurosurg ;65; Nazzaro JM, Neuwelt EA. The Role of Surgery in the Management of Supratentorial İntermediate and High- Grade Astrocytomas in Adults. J Neurosurg., 1990; 73: North C A, North R B, Epstein J A, Piantadosi S, Wharam M D. Low-Grade Cerebral Astrocytomas. Cancer, 1990; 66: Okazaki H. Neoplastic and Related Lesions. Fundamentals of Neuropathology, 1983; Ösün A, Yücesoy K, Şen M, Supratentoryal Yerleşimli, Yüksek Dereceli Glial Tümörlerde Prognostik Faktörler. Türk Onkoloji Dergisi, 1996; 11(3): Packer RJ, Sutton LN, Rorke LB, Littman P, Bruce DA. Oligodendroglioma of Posterior fossa in Childhood. Cancer, 1985; 56: Paoletti P. Histologic and Clinical Factors of Prognostic Signifiance in Astrocytic Gliomas. J. Neurosurg Sci., 1990; 34: Reeves GI, Marks JE. Prognotic Signifiance of lession size for Glioblastome Multiforme. Radiology, 1979; 132: Robbins SL, Kumar V. Basic Patology. 4th ED., Philadelphia: WB. Saunders Company, 1987: Robbins SL, Kumar V. Basic Patology. 4th ED., Philadelphia: WB. Saunders Company, 1987: Russel DS, Rubinstein LJ. Tumors of Central Neuroepithelial Origin in Pathology of Tumors of the Nervous System. 5th ED., Baltimore : Williams&Wilkins, Schultz CJ, Geard CR. Radioresponse of Human Astrocytıc Tumors Across Grade as a Function of Acute and Chronic Irradiation. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 1990; 19:

83 53. Sherman CD. UICC Klinik onkoloji. 4. Baskı, Ankara: Başbakanlık Basımevi, SPSS Inc. SPSS for Windows. Version 6.0, Chicago: SPSS Inc., Trojanowski T, Peszynski J, Turowski K, Markiewicz P. Quality of Survival of Patients With Brain Gliomas Treated With Postoperative CCNU and Radiation Therapy. J. Neurosurg., 1989; 70: Walker MD, Alexander E, Hunt WE, et al: Evaluation of BCNU and/or radiotherapy in the treatment of anaplastic gliomas. J. Neurosurg , Weingart J, Brem H. Brain Tumors and Cancers of the Central Nervous System. Neıderhuber JE. Current Therapy. Fhırst ED., Decker: Mosby- Year Book Inc, 1993: Wood JR, Green Sb, Shapiro WR. The Prognostic Importance of Tumor Size in Malignant Gliomas: A Computed Tomographic Scan Study by the Brain Tumor Coopperative Group. J. Clin. Oncol., 1988; Yung WK, Albright RT, Olson J, et al : A phase II study of temozolamide vs. procarbazine in patients with glioblastome multiforme at fist relapse. Br J Cancer 2000;83; Yung WK, Prados MD, Yaya- Tur, et al: Multicenter phase II trial of temozolamide in patients with anaplastic astrocytoma or anaplastic oligoastrocytoma at first relapse. Temodal Brain Tumor Group. J Clin Oncol 1999;17;

84 1.Cerebral hemisphere 2. Lateral ventricle 3.Third ventricle 4.Substantia nigra 5. Pons 6.Medulla oblongata 7.Cerebellum 84