Akciğer Kanserinde Oligometastatik Hastalık Tedavisi. Dr Fazilet Öner Dinçbaş İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD

Transkript

1 Akciğer Kanserinde Oligometastatik Hastalık Tedavisi Dr Fazilet Öner Dinçbaş İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD

2 Oligometastaz Sınırlı sayıda bölgede metastaz varlığı Yaygın metastaz ile metastazın hiç olmadığı grup arasındaki grup Lokal tedavilerle hastaların sağkalımı uzatılabilir Cerrahi, radyofrekans ve SRC/SBRT Hellman S, Weichselbaum RR. Oligometastases. J Clin Oncol 1995;13:8-10

3

4 Beyin Akciğer Sürrenal Spinal Kemik Akciğer kanserleri oligometastazlar

5 Beyin met-epidemiyoloji Akciğer %32 Meme %21 Melanom %48 GI %6 Renal %11

6 Sistemik tedavilerdeki başarıya bağlı olarak uzayan sağkalımlar beyin metastazı görülme sıklığını ve WBRT deki düşük dozlar nedeniyle progressive beyin metastaz sayısını arttırır

7 Beyin metastazlarında tedavi Kortikosteroid WBRT(standart) Cerrahi+WBRT(standart) Cerrahi+lokal RT(???) WBRT+radiosensitizer(araştırma) WBRT+KT(yüksek derecede kanıt yok) WBRT+SRS(standart) SRS (???) KT

8 Metastaz sayısı Lezyon veya lezyonların büyklüğü Lokalizasyon Nörolojik defisit Yaş/KPS Primer tümör/evresi Ekstra kanyal hastalık Hasta isteği

9 Prognostik faktörler

10 Prognostik derecelendirme

11

12 Tek beyin metlerinde cerrahi vs cerrahi+wbrt randomize çalışmaları

13 Randomize cerrahi+wbrt çalışmaları

14 Stereotaktik olarak tanımlanan hedef volümü, çevreleyen sağlam dokuyu koruyarak, ışınlamak

15 Stereotaktik radyocerrahi: Beyin veya spinal bölgede 1-5 fraksiyonda, konformal ışınlanmasıdır Stereotaktik radyoterapi: Beyin ve spinal kanal dışında vücudun başka yerlerinde tanımlanmış hedef volümün 1 veya 1den fazla (çoğunlukla fazla fraksiyonda, konformal ışınlanmasıdır(sbrt)

16 Radyobiyolojik Rasyonel Yüksek fraksiyon dozlarının tümör üzerinde sitotoksik etkisi daha fazla

17 Gama-Knife 1951 yılında Lars Leksell Lezyonun stereotaktik tanımlanması Çok sayıda küçük çapraz radyasyon hüzmesinin hedefte kesişmesi

18

19 Gama-Knife ilk endikasyonlar Trigeminal Nevralji (TREZ) Parkinson Hastalığı (subtalamik nükleus) Ağrı (medial talamus)

20 1990 ların başında Karolinska Enstitüsünde body frame icat ediliyor 3 amaç Konforlu hasta immobilizasyonu Solunuma bağlı organ hareketlerini minimizasyonu Stereotaktik lokalizasyonu sağlayacak fiducial box Blomgren H, Lax I, Näslund I, Svanström R. Stereotactic high dose fraction radiation therapy of extracranial tumors using an accelerator. Clinical experience of the first thirty-one patients. Acta Oncol. 1995;34(6):861-70

21 1988 Linak bazlı SBRT 1991 IGRT(CT bazlı) 1994 Cyberknife(Stanford) 2001 FDA onayı (intrakranyal SRS) 2004 FDA onayı (beden SBRT)

22

23

24

25 WBRT vs WBRT+SRS çalışmaları

26

27 RTOG 9508 Andrews ve ark. Faz III çalışması WBRT ve WBRT + SRC SRC eklenen hastalarda tek metastazı olanlarda sağkalım avantajı mevcut ( ay, p=0.03) Özellikle RPA Class I olanlarda (p<0.0001) SRC grubunda takip muayenesinde KPS eşit veya daha iyi (%43 - %27) Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, Flanders AE, Gaspar LE, Schell MC, et al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomized trial. Lancet 2004;363:

28 Cerrahi Kitle etkisini hızlı çözer Doku tanısı CSF sıvı akışı düzelir RT nekroz riski yok SRS nüksü veya radyasyon nekrozunda SRS Beyine emniyetle uygulanır Kanama ve inf riski az Tümör ekilme riski yok Derin yerleşimli met Optik kiazma vb doz azaltılır Daha ekonomik

29 Cerrahi vs SRS Sağkalım avantajı yok (F. Lang AANS 2008,baskıda) Cerrahi >3cm tümör SRS <1cm tümörler Cerrahi soliter tümörlerde %11 yanlış tanıyı önlemek için (Patchell RA, N Engl J Med 1990:322;494) Cerrahi kitle etkisi yapan tümörler

30 Tek beyin met SRS doz araştırması 202 olgu,375 lezyon Lokal kontrol 24Gy %85 18Gy %49 15Gy %45 P<0.0005

31 Sofistike radyocerrahi üniteleri bir seferde daha fazla sayıda beyin metastazını etkin bir şekilde ışınlamamızı sağlar >4 metastazı da ışınlayabilir miyiz???

32 205 hasta 4-18 tümörlü (medyan =5) Medyan sağkalım = 8 ay RPA class I, II, ve III = 18, 9, ve 3 ay

33 WBRT hastalıktan daha mı kötü veya beyinde kontrol edilmemiş gizli hastalık mı daha kötü?? WBRT 1-4 met te sağkalım avantajı yok Tek SRS de intrakranyal nüks ve kurtarma tedavisi ihtiyacı daha çok Aoyama H, et al

34 Metastaz sayısı vs hacmi???

35

36 Tümör boyutu

37

38 Rekürren beyin metlerinde ne yapmalı???

39

40

41

42 SRS toksisite Hedef volüm büyüklüğü Uygulanması gerekli doz Çevre dokuların radyoduyarlılığı Daha önce radyasyon tedavisi hikayesi

43 SRS yan etkileri Akut(%1-2) Bulantı, kusma,afazi, motor nöropati Nöbet,kanamya bağlı inme Geç Radyasyon nekrozu (%2-3) Rt ye bağlı sekonder malignensi Nadir ölüm

44 Shaw E, Scott C, Souhami L, et al. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:

45 WBRT de yaşam kalitesi ve nörokognitif fonksiyonlar erken dönemlerde istatistiksel daha kötü, uzun dönemde fark yok

46

47

48

49

50

51 ASTRO rehberine göre prognostik sınıflama

52 1-4 metastazlı hastalara SRC uygulanabilir RPA Class I (< 65Y, KPS 70, primer hastalığı kontrolde ve ekstrakraniyal hastalık yok) ve tek lezyonda sağkalım avantajı var Uygun hastalarda tüm RPA classlarında hayat kalitesini artırmak için SRC yapılabilir?? Multiple olsa da SRC uygulanabilir Cerrahi + SRC

53 Spinal SBRT Gerszten ve ark. 80 kemik metastazlı (akciğer kanserli) hastayı cyberknife ile tedavi etmişler % 93 hastada uzun dönem ağrı palyasyonu % 100 hastada radyografik lokal kontrol Gerszten PC, Burton SA, Ozhasoglu C, Welch WC. Radiosurgery for spinal metastases: clinical experience in 500 cases from a single institution. Spine (Phila Pa 1976) Jan 15;32(2):193-9

54 Güvenli hasta immobilizasyonu Doğru tümör takibi Solunuma bağlı organ harekeetlerini minimuma indirmek

55 Hasta fiksasyonu

56

57 Spinal metastaz Lokal kontrol % Ağrı kontrolü % Nörolojik def. iyileşme %

58

59 hasta (85 bölge) Yerleşim; 48 torakal, 22 lomber, 12 servikal, 3 sakral Medyan doz(gy) ; 24(10-40Gy) Medyan fraksiyon N; 3(1-5) Medyan V95(%); 96.5( ) 1 yıllık lokal kontrol %83,3 Grad 4 toksisite yok

60

61

62

63

64 Hedef volüm konturlama rehberleri Gen 7-9 ışın demeti,vmat OAR=Medulla spinalis+2mm PRV

65 Konvansiyonel RT sonrası rekürrenslerde medulla spinalis doz limitleri

66 UPMC çalışması Tüm vertebra vs parsiyel vertebra Tekrar tedavi oranı tüm v %11 vs parsiyel v %18.6 LK, semptomlarda düzelme tüm v daha iyi

67

68 LC Işınlanmamış %87 Postop %94 Reirradiasyon %96 Mikst %87 LK oranı karşılaştırılamıyor, değerlendirme kriterleri farklı Saghal IJROBP 2008

69

70

71 Spinal SRS den sonra nüks patterni Vertebral segment komşuluğunda nüks az Epidural başarısızlık daha fazla (saghal JNS Spine 2011) Toksisite Radyasyon myelopatisi Vertebra kırığı Radyasyon radikülopatisi Ağrıda şiddetlenme

72 Spinal SRS İncelikli teknik, deneyimli ekip QA Uzun takipler yok Tedavide yeri net değil EBRT den daha mı iyi??? RTOG-063 sonuçları

73 Surrenal metastazlarında SBRT

74 Arnaud A, Caiazzo R, Claude L, Zerrweck C, Carnaille B, Pattou F, Carrie C: Stereotactic Body radiotherapy vs surgery for treatment of isolated adrenal metastases: A matched pair analysis including 62 patients [abstract]. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011, 81(Suppl 2):s89.

75 GATA Radyasyon Onkolojisi A.D. SBRT ile tedavi edilmiş 17 sürrenal metastazının 4 ünde tam yanıt, 6 tanesinde parsiyel yanıt ve 4 ünde klinik progresyon göstermeyen stabil hastalık tespit edilmiştir K Oysul ve ark. izniyle

76 Akciğer Ca 1990 ların sonlarında, Indiana Üniv. İnop. Evre I NSCLC 37 hasta 800 cgy, +200 cgy max 2400 cgy 3-5 fraksiyonda % 87 toplam yanıt (%30 tam yanıt) 6/37 hasta lokal progresyon, hepsi <1800 cgy/fr Difilippo F, Papiez L, Moskvin V, Peplow D, DesRosiers C, Johnson J, Timmerman R, Randall M, Extracranial stereotactic radioablation: results of a phase I study in medically inoperable stage I non-small cell lung cancer. Chest Nov;124(5):

77 Akciğer metastazı , 1-3 metastazlı 13 olgu 7 inop., 6 cerrahi ret 3X13 Gy veya 3X17 Gy 9 hasta 1, 3 hasta 2, 1 hasta 3 lezyon Kim M-S, Yoo SY, Cho CK, Yoo HJ, Choi CW, Seo YS, Kang JK, Lee DH, Hwang DY, Moon SM, Kim MS, Kang HJ, Kim YH: Stereotactic Body Radiation Therapy Using Three Fractions for Isolated Lung Recurrence from Colorectal Cancer. Oncology 2009;76:

78 15-57 ay takip süresinde 3-yıllık sağkaım % 64.7 Lokal kontrol %52.7 PFS % 11.5 Başarısızlık bölgesi genellikle tedavi edilmeyen akciğer bölgeleri Ciddi bir komplikasyon rapor edilmemiş

79

80 SONUÇ Sınırlı sayıda bölgede metastaz varlığı Yaygın metastaz ile metastazın hiç olmadığı grup arasındaki grup Lokal tedavilerle hastaların sağkalımı uzatılabilir HASTA SEÇİMİ ÖNEMLİ!!! MERKEZ DENEYMİ ÖNEMLİ MULTİDİSİPLİNER ÇALIŞMA

81

82

83 Normal doku toleransı RTOG doz artırma çalışması, 156 beyin met./tekrarlayan beyin tüm. <20 mm 18 Gy mm 15 Gy >30 mm 12 Gy 3 Gy aralıklarla doz artırılmış Shaw E, Scott C, Souhami L, et al. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47: Shaw E, Scott C, Souhami L, et al. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47: