KLİNİK ÇALIŞMA/ORIGINAL ARTICLE İdiyoptik Mkül Deliği Oln 167 Hstnın Tedvi Sonuçlrı The Tretment Results of 167 Ptients with Idiopthic Mculr Hole Mehmet Ysin TEKE 1, Melike BALIKOĞLU YILMAZ 2, Emine ŞEN 1, Pınr YÜKSEKKAYA 1, Timur KÖSE 3, Fruk ÖZTÜRK 4 ÖZ Amç: İdiyoptik mkül deliği (İMD) nedeniyle meliyt edilen olgulrd ntomik ve görsel sonuçlrın değerlendirilmesi. Gereç ve Yöntem: İMD nedeni ile meliyt edilen yşlrı 44 ile 79 rsınd değişen 167 olgunun klinik ilgileri retrospektif incelendi. Olgulrın tmmın 23 Guge (g) trnskonjonktivl prs pln vitrektomi (PPV) ve iç limitn memrn (İLM) soyulmsı, 72 olguy ek olrk fkoemüsifiksyon ve göz içi lens implntsyonu uygulndı. Tkiplerde ntomik ve fonksiyonel şrı ile kompliksyonlr incelendi. Antomik ve fonksiyonel şrı üzerine etkileri rştırıln fktörler yş, semptom süresi, meliyt öncesi görme keskinliği, delik çpı ve evresi, lensin durumu, meliyt tipi, meliytt kullnıln oy ve endotmpond idi. Bulgulr: Olgulrın ulnık görme ve/vey metmorfopsi süresi ortlmsı 10.0±5.2 ydı. Yirmiyedi olgud (%16.2) evre 2, seksenltısınd (%51.5) evre 3 ve ellidörtünde (%32.3) evre 4 mkül deliği mevcuttu. Tek ir opersyon sonrsınd kpnm ornı 146/167 (%87.4) idi. Ameliyt sonrsı 116 gözde (%69.5) görme keskinliğinin rttığı, 47 sinde (%28.1) ynı kldığı, 4 ünde (%2.4) zldığı sptndı. Lojistik regresyon nlizinde; isttistiksel olrk nlmlı ntomik şrısızlığ yol çn fktörlerin semptom süresi, delik çpı, kullnıln oy olduğu ulunurken (odd ornlrı sırsıyl; 1.238, 1.014 ve 5.079; tüm p değerleri, <0.05), fonksiyonel şrısızlığ yol çn tek fktörün semptom süresi olduğu sptndı (odd ornı:1.082, p=0.15). Sonuç: Prs pln vitrektomi, İLM soyulmsı ve intrvitrel gz tmpondının kullnılmsı İMD tedvisinde şrılı ir cerrhidir, yüz güldürücü ntomik ve görsel sonuçlr sğlyilmektedir. Anhtr Kelimeler: Mkül deliği, 23-guge trnskonjonktivl prs pln vitrektomi, iç limitn memrn. ABSTRACT Purpose: To evlute postopertive ntomicl nd visul results of ptients with idiopthic mculr hole (IMH). Mterils nd Methods: In this retrospective study, 167 ptients ged etween 44-79 yers underwent 23 guge trnsconjunctivl prs pln vitrectomy (PPV) nd internl limiting memrne (ILM) peeling. Phcoemulsifiction nd introculr lens implnttion were performed in 72 cses s dditionl opertions. During the follow-up period, ntomicl nd functionl success nd complictions were evluted. Age, symptom durtion, preopertive visul cuity, hole dimeter nd stge, lens sttus, opertion type, pint nd internl tmponde used in surgery were the fctors, which were evluted for their effects on ntomicl nd functionl success. Results: The verge durtion of lurred vision nd/or metmorphopsi of cses were 10.0±5.2 months. Twenty-seven (16.2%), eighty-six (51.5%) nd fifty-four (32.3%) ptients hd stge 2, -3, nd -4 mculr hole, respectively. The closure rte following single opertion ws 146/167 (87.4%). Postopertively visul cuity ws incresed in 116 eyes (69.5%) while remining the sme in 47 (28.1%) nd decresing in 4 (2.4%) ptients. As nlyzed y multiple logistic regression model, symptom durtion, hole dimeter, nd used pint were found to e ssocited with ntomicl filure (odds rtios were: 1238, 1014 nd 5.079, respectively; ll p vlues, <0.05), symptom durtion ws detected to e the only fctor cusing functionl filure (odds rtio: 1.082, p=0.15). Conclusion: Prs pln vitrectomy, ILM peeling nd the use of intrvitrel gs tmponde re stndrd nd successful tretment in IMH surgery nd provide stisfctory ntomicl nd functionl results. Key Words: Mculr hole, 23-guge trnsconjunctivl prs pln vitrectomy, internl limiting memrne. 1- M.D., Ankr Ulucnlr Eye Trining nd Reserch Hospitl, Ankr/ TURKEY TEKE M.Y., mehteke@gmil.com SEN E., eminesentr@yhoo.com YUKSEKKAYA P., drpnrnlc@yhoo.com 2- M.D., Torlı Stte Hospitl, Eye Clinic, Torlı-İzmir/TURKEY BALIKOGLU YILMAZ M., drmelkelkoglu@yhoo.com 3- M.D. Asistnt Professor, Ege Universit Fculty of Medicine, Deprtment of Biosttistics nd Medicl Informtics, İzmir/TURKEY KOSE T., timur.kose@ege.edu.tr 4- M.D. Professor, Ankr Ulucnlr Eye Trining nd Reserch Hospitl, Ankr/TURKEY OZTURK F., drfruk2@yhoo.com Geliş Trihi - Received: 12.07.2012 Kul Trihi - Accepted: 24.08.2012 Ret-Vit 2012;20:176-184 Yzışm Adresi / Correspondence Adress: M.D. Melike BALIKOĞLU YILMAZ Bsınsitesi Mhllesi, 169. Sokk No:12/2 Krğlr, İzmir/TURKEY Phone: +90 505 761 97 82 E-Mil: drmelkelkoglu@yhoo.com
Ret-Vit 2012;20:176-184 Teke ve rk. 177 GİRİŞ Mkül deliği mkül merkezinde tm kt nörl retin kyı ile krkterize, sntrl görmede zlm, sntrl skotom ve metmorfopsi gii önemli şikâyetlere neden oln ir r yüzey ptolojisidir ve çoğunlukl idiyoptiktir. İnsidnsı 1,1/3000 olup, ynlrd (K/E: 3/1) dh sık görülmektedir. 60-70 yşlrı rsınd pik ypmktdır. 1,2 Olgulrın çoğu tek trflı olmkl irlikte %10-20 ornınd iki trflı görüleilmektedir. Mkül deliğinin nedeni tm olrk ilinmemektedir. Uzun zmn mkül deliğinin enflmsyon vey trvm sonucu olduğun innılmıştır. 3 Anck dh önceden vitreus dekolmnı gelişmiş gözlerde ndiren mkül deliği oluştuğunun gözlenmesi, delik oluşumund vitre çekintisinin önemli olduğunu göstermiştir. Gss ve Johnson fovey uygulnn tnjnsiyel trksiyonun idiyoptik mkül deliği (İMD) ne yol çtığını ve deliğin 4 evreden oluştuğunu elirtmiştir. 4-6 Gudric trfındn optik kohorens tomogrfi (OKT) ile mkül deliği oluşumu gösterilmiştir. 7 Son yıllrd norml rk vitreus dekolmnının r yüzey hstlıklrınd önemli ir rol oyndığı, rk vitreus korteksindeki prsiyel yrılmnın yni vitreosikizisin İMD oluşmsınd önemli olduğu vurgulnmktdır. 8,9 Eğer vitreosikizis mküld hiylosit düzleminin rksınd gelişirse ve vitreoppiller tnjnsiyel ir trksiyon mkülyı etkiliyors; u olylrın sonund mkül deliği geliştiği elirtilmektedir. 8-10 Kelly ve Wendel 11 trfındn 1991 de prs pln vitrektomi (PPV), rk hiyloidin soyulmsı ve endotmpond olrk gz uygulmlrı sonrsınd mkül deliğinin kpndığının ve fonksiyonel şrı sğlndığının ildirilmesinden sonr mkül deliği cerrhisi giderek dh fzl ypılmy şlnmıştır. Vitreoretinl cerrhi tekniklerdeki gelişmelerle ve r yüzey hstlıklrının tnısınd çok önemli ir yere ship oln OKT nin dh d gelişmesiyle mkül deliği cerrhisinin şrı ornınd %58 den %100 ornın ulşn rtış ildirilmiştir. 12-21 Çlışmmızd İMD nedeni ile 23-Guge trnskonjonktivl PPV, iç limitn memrn (İLM) soyulmsı ve intrvitrel gz tmpondının kullnılmsı cerrhisi ypıln olgulr it özellikler, ntomik ve görsel sonuçlr değerlendirilmiştir. GEREÇ VE YÖNTEM Mrt 2008-Nisn 2012 trihleri rsınd İMD nedeni ile meliyt edilen 167 hst retrospektif olrk incelendi. İdiyoptik mkül deliği (İMD) tnısı OKT yrdımıyl ve klinik değerlendirmeyle konuldu. Gss sınıflndırmsın göre evre 2, 3 ve 4 İMD i oln olgulr çlışmy lındı. 6 Ptolojik miyopisi, diyeti ve trvm sonrsı mkül deliği oln, dh önce PPV ve/vey dekolmn cerrhisi geçirmiş vey herhngi ir nedenle kistoid mkül ödemi oluşmuş hstlr çlışm dışı ırkıldı. Tüm olgulrın meliyt öncesi ve sonrsı düzeltilmiş en iyi görme keskinliği sptndı, göz içi sıncı (GİB) ölçümü, ön segment ve fundus muyenesi ypıldı, renkli fundus fotoğrflrı (Kow VX-10 Alf, Jpony) ve OKT (HRA-2, Heidelerg Engineering, Heidelerg, Almny) görüntüleri çekildi. Ayrıc tüm olgulrın mkül deliklerinin çplrı ölçüldü (Resim 1-5). Ameliytt uygulnn işlemler, İLM oynmsı için kullnıln oy türleri, endotmpond olrk kullnıln tmponlr ve tkiplerde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EDGK), OKT ile mkülnın ve mkül deliğinin durumu ve kompliksyonlr kydedildi. Olgulrımızın tmmın 23 G trnskonjonktivl PPV uygulndı. Alt temporl, üst temporl ve üst nzlden 20-30 dereçelik çı ile trokr girişleri fkiklerde limustn 4mm, psodofkiklerde ise limustn 3,5mm geriden ypıldı. Gerek görülen olgulrd fkoemülsifiksyon ve göz içi lens (GİL) implntsyonu uygulnrk sonrsınd kor vitrektomi ypıldı. Ark vitreus dekolmnı olmyn olgulrd trimsinolon setonid ile rk vitre oynrk ktif spirsyon ile rk vitreus dekolmnı oluşturuldu. Tüm olgulrd İLM, rillnt mvisi vey tripn mvisi (Dutch Ophthlmic Reserch Center [DORC], Zuidlnd, Hollnd) ile oynrk soyuldu. Resim 1,: Evre 2 tm kt mkül deliği oln hstnın OKT sinde mkül deliği ve rk vitrenin delik kenrın oln ypışıklığı izlenmektedir (). Ameliyttn ir y sonr çekilen OKT de deliğin kpndığı ve üst yrıd C 3 e ğlı siyh gölgelenme izlenmektedir ().
178 İdiyoptik Mkül Deliği Oln 167 Hstnın Tedvi Sonuçlrı Resim 2,: Evre 3 tm kt mkül deliği oln hstnın OKT sinde tm kt delik ve rk vitrenin dekole olduğu izlenmektedir (). Ameliyttn 35 gün sonrki FOF görüntüsünde deliğin kplı olduğu ve üst yrıd C 3 gzının oluşturduğu hipootofloresns ln izlenmektedir (). Resim 3,: Evre 3 tm kt mkül deliği oln hstnın OKT sinde tm delik ve dekole olmuş rk vitre izlenmektedir (). Ameliyttn 25 gün sonr çekilen OKT de deliğin kpndığı ve deliğin oluşmy şldığı ilk hle geldiği görülmektedir. Üst retinl lnd C 3 e ğlı gölgelenme izlenmektedir (). c Resim 4-c: Evre 4 tm kt mkül deliği oln hstnın renkli fundus fotoğrfınd delik görülmektedir (). Hstnın OKT sinde tm kt delik ve delik kenrınd retin içinde kistik değişiklikler izlenmektedir (). Ameliyttn 4 y sonrki OKT de deliğin kpnmış olduğu görülmektedir (c). Ayrıc mkül deliği ile irlikte epiretinl memrn (ERM) tespit edilen 35 olgud (%20.96) ERM trimsinolon ile oynrk soyuldu. Kullnıln tüm oylr doğrudn, sulndırılmdn uygulndı. Boym işleminden önce infüzyon sıvısı kptılrk oy yvş ir şekilde verildi. Tüm oym işlemleri sıvı ortmd ypıldı ve oym süresi içi 30 sniye eklenildi. Memrnlrın soyulmsınd ve PPV de Eios (Möller Wedel) görüntüleme sistemi kullnıldı. Memrnlr introküler mikroforsepsler ile soyuldu. İşlem sonund sıvı-hv değişimi ypılrk genleşmeyen formd endotmpond olrk %20 lik SF 6 vey %15 lik C 3 gzlrı verildi. 18 olgud hipotoni nedeni ile giriş yerleri 8-0 vikril ile kptıldı. İşlemin rdındn olgulr topikl ntiiyotik ve steroidli dmllr şlndı ve ir hft yüzüstü ytış pozisyonu uygulmlrı önerildi. Hstlr meliyt sonrsı ilk gün, ilk hft, ilk y, üçüncü, ltıncı y ve sonrsınd 6 y ryl kontrollere çğrıldı.
Ret-Vit 2012;20:176-184 Teke ve rk. 179 Resim 5, : Evre 4 tm deliği oln hstnın meliyttn sonrki renkli fundus fotoğrfınd deliğin kpnmdığı (), FOF görüntüsünde ise delik lnın hiperotofloresns olduğu izlenmektedir (). Mkül deliğinin kpnmsı ntomik şrı, meliyt sonrsı görme keskinliğinin rtmsı ise fonksiyonel şrı olrk kul edildi. Ameliyt öncesinde ve meliyt sonrsınd Snellen eşeli ile ölçülen EDGK logmar (logrithm of the minimum ngle of resolution) irimine çevrildi. İsttistiksel Anliz İsttistiksel nliz IBM, SPSS 16.0 yzılımı (SPSS Inc, Chicgo, IL, USA) kullnılrk ypıldı. Tnımlm mçlrı için, nitel değişkenler syı ve yüzde ile ifde edildi ve nicel veriler ortlm±stndrt spm olrk sunuldu. Verilerin norml dğılım gösterip göstermediğine Kolmogorov Smirnov ve Shpiro-Wilk testleri ile kıldı. Antomik ve fonksiyonel şrı üzerine etkileri rştırıln fktörler yş, semptom süresi, meliyt öncesi görme keskinliği (logmar), delik çpı, deliğin evresi, lensin fkik/psödofkik olmsı, meliyt tipi, meliytt uygulnn oy ve geçici tmpondu. Antomik ve fonksiyonel şrısızlık ve u fktörler rsındki çok değişkenli ilişki lojistik regresyon nlizi ile değerlendirildi. Öte yndn, fktörlerin iririnden ğımsız olrk ntomik ve fonksiyonel şrı üzerine etkilerinin incelenmesinde numerik veriler için Mnn-Whitney U testi, ktegorik olnlr için Ki-kre vey Fisher s Exct testi kullnıldı. Wilcoxon işret testiyle son kontroldeki ve preopertif ortlm görme keskinliği (logmar) rsındki frk değerlendirildi. p 0.05 isttistiksel olrk nlmlı kul edildi. Mkül deliği cerrhisi 97 olgud (%58.1) sğ göze, 70 olgud (%41.9) sol göze uygulndı. Yüzkırkdört göz fkik, 23 göz psödofkikti. Hstlrın ön segment muyenelerinde herhngi ir ptoloji sptnmdı. Bulnık görme ve/vey metmorfopsi süresi ortlmsı 10.0±5.2 (2-29) ydı. Hstlrın preopertif özellikleri tlo 1 de ildirilmiştir. Gss sınıflmsın göre yirmiyedi olgud (%16.2) evre 2, seksenltı olgud (%51.5) evre 3 ve elliltı olgud (%32.3) ise evre 4 mkül deliği vrdı. Mkül deliğinin ortlm çpı 417.0±108.3 µm idi. Olgulrın tmmın PPV ve İLM soyulmsı uygulndı. Tlo 1: İdiyoptik mkül deliği tnısıyl meliyt edilen hstlrın meliyt öncesi özellikleri. Özellikler Cinsiyet (erkek/kdın), n. Yş ortlmsı (yıl)* Lterlite (sğ/sol), n. Semptom süresi ortlmsı (y)* Göz içi sıncı (mmhg)* Fkik/Psödofkik, n. 52/115 (%31.1)/(%68.9) 66.6±7.2 ( 44-79) 97/70 (%58.1)/(%41.9) 10.0±5.2 (2-29) 13.8±2.5 (9-20 mm Hg) 144/23 (%86.2)/(%13.8) BULGULAR İdiyoptik mkül deliği nedeniyle opere edilen 167 olgunun 52 si erkek (%31.1), 115 i kdın (%68.9), ortlm yşı ise 66.6±7.2 yıldı. Hstlrın ortlm tkip süreleri 9.4±2.5 (5-20) ydı. Mkül deliğinin evre ortlmsı* Mkül deliğinin çpı (µm)* *Ortlm±Stndrt spm 3.2±0.7 (2-4) 417.0±108.3 (200-660 µm)
180 İdiyoptik Mkül Deliği Oln 167 Hstnın Tedvi Sonuçlrı Tlo 2: Uygulnn meliyt yöntemleri. Yöntemler Fko-GİL+PPV+İLMP (n, %) 72 (%43.1) PPV+İLMP (n, %) 95 (%56.9) Geçici tmpon (SF 6 /C 3 ), n Kullnıln oy (tripn mvisi/rillnt mvisi), n 63 / 104 (%37.7) / (%62.3) 22/145 (%13.2)/(%86.8) Fko-GİL: Fkoemülsifiksyon Göz İçi Lensi, PPV: Prs Pln Vitrektomi, İLMP: İç Limitn Memrn Soyulmsı, C 3 : Perfluoropropn, SF 6 : Sulfur Hexfluoride. Tlo 3: Hstlrın cerrhi sonrsı ntomik şrı ve göz içi sıncının değerlendirilmesi. Özellikler Mkül deliği kplı (n, %) 146 (%87.4) Mkül deliği çık (n, %) 21 (%12.6) Mkül deliği kplı (n, %)* 8 (%57.1) Mkül deliği (n, %)* 6 (%42.9) Göz içi sıncı (mmhg) 11.1 ± 4.9 (5-34 mm Hg) *İkinci meliytı kul eden 14 olgu üzerinden hesplnmıştır. Tlo 4: Hstlrın meliyt öncesi, meliyt sonrsı 1. gün ve 3. y görme keskinliği dğılımı. Görme keskinliği Pre-op Post-op 1. gün Post-op 3. y Eh+ 0 18 (%10.8) 0 50 cmps-5 mps 97 (%58.1) 149 (%89.2) 64 (%38.3) 0.1-0.5 70 (%41.9) 0 103 (%61.7) 0.6-Tm 0 0 0 Pre-op: Preopertif, Post-op: Postoperertif Tlo 5: Hstlrın meliyt öncesi, meliyt sonrsı 1. gün ve 3. y görme keskinliğinin logmar olrk değişimi. Pre-op Post-op 1. gün Post-op 3. y P* Görme keskinliği (logmar)* 1.12±0.19 (0.52-1.80) 1.85±0.46 (1.30-3.10) 0.95±0.28 (0.30-1.80) <0.0001 * Wilcoxon işret testi. Ayrıc 72 göze (%43.1) fkoemülsifiksyon ve GİL implntsyonu d ypıldı. İLM görüntülenmesi için 22 gözde (%13.2) rilnt mvisi, 145 gözde (86.8) ise tripn mvisi kullnıldı, intrvitrel tmpond olrk 104 olguy (%62.3) C 3, 63 olguy SF 6 gzı uygulndı (Tlo 2). Ameliyt sırsınd ütün olgulrd rillnt mvisi vey tripn mvisi ile oynm syesinde mküler ölgedeki İLM, 2-3 disk çpı genişlikteki ir lnd tm olrk soyuldu. Olgulrd peropertif görsel ve ntomik sonuçlrı etkileyen herhngi ir kompliksyon gelişmedi. Mkül deliği 146 olgud kpndı (%87.4). Mkül deliği kpnmyn 21 olgudn tekrr meliytı kul eden 14 olgunun 8 inde ikinci meliytlrınd ntomik şrı sğlnırken, 6 sınd ntomik şrı sğlnmdı. İkinci meliyt olrk ise u hstlrın tmmın PPV, İLM nın irz dh geniş olrk soyulmsı ve intrvitrel C 3 gzı verilmesi uygulndı. Sonuçt toplm ntomik şrı ornı %92.2 olrk sptndı. İlk meliytt ntomik şrı sğlnmyn 21 olgunun dördü evre 3, onyedisi evre 4 mkül deliğiydi (Tlo 3). Ameliyt sonrsı 116 gözde (%69.5) görme rttı, 47 sinde (%28.1) ynı kldı, 4 ünde (%2.4) zldı. Kontrollerde 42 gözde (%25.1) görme keskinliğinde iki ve üzeri stndrt Snellen sırsı rtış elde edildi. Olgulrın görme keskinlikleri logmar irimine çevrilerek değerlendirildiğinde; son kontrollerindeki ortlm görme keskinliğinde 1.12±0.19 logmar dn ve 0.95±0.28 logmar ulşn rtış tespit edildi, rdki frk isttistiksel olrk nlmlıydı (p<0.001, Wilcoxon işret testi), (Tlo 4,5). Tkip döneminde hiçir olgud mkül deliğinde çılm izlenmezken, dört olgud retin dekolmnı gelişti ve unlr vitreoretinl cerrhi uygulnrk retin ytıştırıldı. Bir olgud ise mkül temporlinde retind delik tespit edildi. Dekolmn neden olmdığı için cerrhi girişim ypılmdı, etrfı rgon lzerle çevrelendi. Beş olgud GİB nd rtış izlendi ve medikl tedvi ile kontrol ltın lındı. Dokuz olgud prfovel ERM gelişti, tekrr PPV ypılrk ERM soyuldu.
Ret-Vit 2012;20:176-184 Teke ve rk. 181 Tlo 5: Bğımsız risk fktörlerinin ntomik ve fonksiyonel şrı üzerine etkileri. Antomik şrı Fonksiyonel şrı Bşrılı Bşrısız P Bşrılı Bşrısız P Yş (yıl)* 67 (44-79) 65 (44-78) 0.440 67 (45-79) 65 (44-79) 0.797 Semptom süresi (y)* 8.50 (2-29) 18.00 (3-24) <0.001 8.50 (2-29) 10.00 (2-28) 0.026 Preopertif görme keskinliği (logmar)* 1.10 (0.52-1.51) 1.20 (1.00-1.80) <0.001 1.10 (0.52-1.51) 1.10 (1.00-1.80) 0.195 Mkül deliği çpı (µm)* 390 (200-660) 550 (380-600) <0.001 400 (200-630) 400 (200-660) 0.245 Mkül deliği evresi, n <0.001 0.249 Evre 2 27 (%18.5) 0 (%0) 19 (%16.4) 8 (%15.7) Evre 3 82 (%56.2) 4 (%19) 64 (%55.2) 22 (%43.1) Evre 4 37 (%25.3) 17 (%81) 33 (%28.4) 21 (%41.2) Lens durumu, n 0.453 0.634 Fkik 127 (%87.0) 17 (%81.0) 101 (%87.1) 43 (%84.3) Psödofkik 19 (%13.0) 4 (%19.0) 15 (%12.9) 8 (%15.7) Ameliyt tipi, n 0.056 0.731 Fko-GİL+PPV+İLMP 67 (%45.9) 5 (%23.8) 49 (%42.2) 23 (%45.1) PPV+İLMP 79 (%54.1) 16 (%76.2) 67 (%57.8) 28 (%54.9) Uygulnn oy, n 0.037 c 0.524 Tripn mvisi 16 (%11.0) 6 (%28.6) 14 (%12.1) 8 (%15.7) Brillnt mvisi 130 (%89.0) 15 (%71.4) 102 (%87.9) 43 (%84.3) Uygulnn endotmpond, n 0.657 0.542 C 3 90 (%61.6) 14 (%66.7) 74 (%63.8) 30 (%58.8) SF 6 56 (%38.4) 7 (%33.3) 42 (%36.2) 21 (%41.2) Fko-GİL: Fkoemülsifiksyon Göz İçi Lensi, PPV: Prs Pln Vitrektomi, İLMP: İç Limitn Memrn Soyulmsı, C 3 : Perfluoropropn, SF 6 : Sulfur Hexfluoride. *Ortnc (minimum-mksimum), Mnn Whitney-U testi, Person Ki Kre testi, c Fisher s Exct test Yş, semptom süresi, meliyt öncesi görme keskinliği (logmar), delik çpı, deliğin evresi, lensin fkik/ psödofkik olmsı, meliyt tipi, meliytt uygulnn oy ve geçici tmpondn oluşn fktörler ile ntomik şrısızlık rsındki ilişki çok değişkenli lojistik regresyon nlizi, Forwrd Stepwise (Likelihood rtio) yöntemiyle ile değerlendirildiğinde; en önemli fktörün semptom süresi olduğu ulundu [ p<0.001, odd ornı:1.238, %95 güven rlığı (1.129-1.357)]. Semptom süresi değişkeni ırkılıp diğer değişkenlerle lojistik regresyon nlizi ypıldığınd delik çpı ve kullnıln oy değişkenlerinin diğer önemli fktörler olduğu sptndı [sırsıyl; p<0.001, odd ornı:1.014, %95 güven rlığı (1.007-1.020) ve p=0.014, odd ornı: 5.079, %95 güven rlığı (1.394-18.504)]. Bu nlize göre semptom süresi uzdıkç, delik çpı üyüdükçe, kullnıln oy tripn mvisi olurs ntomik şrısızlık riskinin rttığı sptndı. Bşrısızlık riski tripn mvisinde; rillnt mvisine göre 5 kt fzl ulundu. Öte yndn, mkül deliği evresi değişkeni; evre 2 de şrısız olgu syısı sıfır olduğu için odd ornı hesplnmdığı için lojistik regresyon nlizine ntomik şrısızlık incelemesinde değişken olrk lınmdı. Aynı fktörler ile fonksiyonel şrısızlık rsındki ilişki çok değişkenli lojistik regresyon nlizi, Forwrd Stepwise (Likelihood rtio) yöntemiyle incelendiğinde tek nlmlı değişkenin sdece semptom süresi olduğu sptndı [p=0.15, odd ornı:1.082, %95 güvenlik rlığı (1.015-1.153)]. Semptom süresi uzdıkç fonksiyonel şrısızlık riskinin rttığı ulundu. Öte yndn, ynı fktörlerin iririnden ğımsız olrk ntomik ve fonksiyonel şrı üzerine etkileri incelendiğinde; semptom süresi uzun, preopertif görme keskinliği düşük, delik çpı üyük, delik evresi ileri ve uygulnn oynın tripn mvisi olduğu olgulrd isttistiksel olrk nlmlı düzeyde ntomik şrısızlık, semptom süresi uzun olgulrd isttistiksel olrk nlmlı düzeyde fonksiyonel şrısızlık sptndı (p<0.05), (Tlo 6).
182 İdiyoptik Mkül Deliği Oln 167 Hstnın Tedvi Sonuçlrı TARTIŞMA Mkül deliği cerrhisindeki mç deliğin kptılrk ntomik ütünlüğün sğlmsı ve fonksiyonel (görsel) kzncın rtırılmsıdır. Mkül deliği tedvisinde etkili en iyi tedvi seçeneği PPV olup, hstlık süresi uzun dhi ols PPV cerrhisinin sdece gözlemlemeye dh üstün olduğu ildirilmiştir. 15,17,22 Öte yndn vitreoretinl cerrhi tekniklerde ve görüntüleme sistemlerinde gelişmelere krşın hl trtışmlı durumlr vrdır. İLM ın oynıp oynmmsı vey lınıp lınmmsı, tmpon olrk hngi tmponun kullnılmsı, hstnın ne kdr yüz üstü pozisyond ytmsı, çok eksi vey delik çpı üyük olgulrın meliyt edilip edilmemesi tm olrk çözümleneilmiş değildir ve u konulrl ilgili değişik görüş ve uygulmlr mevcuttur. Mkül deliği cerrhisinde hstnın meliyt öncesi görme keskinliği, semptom süresi ve delik çpının prognostik olrk önemli olduğu, unlrdn d en önemli fktörün delik çpı olduğu vurgulnmktdır. Tognetto ve rk., 20 1627 olguluk çlışmlrınd mkül deliklerinin yüksek evreli ve uzun süreli olmsının şrısızlık nedeni olduğunu elirtmişlerdir. Wendel ve rk., 23 ise mkül deliği cerrhisinin görmede nlmlı rtış sğlndığını, özellikle semptomlrı 6 ydn dh kıs süreli oln olgulrd sonuçlrın dh iyi olduğunu elirtmişlerdir. Willis ve rk., 24 yeni oluşmuş deliklerin, uzun süreli olnlrdn dh iyi sonucu olduğunu; un rğmen uzun süreli deliklerde de iyi sonuçlrın lınileceğini vurgulmışlrdır. Ullrich ve rk., 25 meliyt esnsınd OKT ile ölçülen delik genişliğinin meliyt sonrsı görme ve ntomik şrı için prognostik ir fktör olduğunu, deliğin tn ve tvn çplrının mkül deliği cerrhisinde tnısl değeri olduğunu elirtmişlerdir. Bizim çlışmmızd ise mkül deliğinin çpı üyük ve evresi ileri ve semptom süresi uzun oln olgulrd meliyt sonuçlrı iyi değildi. İç limitn memrnın soyulmsı mkül deliği cerrhisinde Yooh ve rk., 26 çlışmlrındn sonr önem kznmıştır. Bu çlışmd mkül deliği oln hstlrd İLM üzerinde miyofirolstik ktivsyon olduğu, unun d delik oluşmsınd önemli olileceği ileri sürülmüştür. 26 Olsen ve rk., 27 ise İLM soyuln ve soyulmyn olgulrın ntomik şrı ornlrını krşılştırmış olup; soyuln gözlerde %96, soyulmynlrd ise %71 ornınd şrı elde edildiğini ildirmişlerdir. Avcı ve rk., 16 ise 26 olguluk çlışmlrınd İLM soyup, C 3 verdikleri hstlrınd mkül deliğinin %88.5 ornınd kpndığını elirtmişlerdir. Ayrıc İLM soyulmsı sonrsı ntomik şrının %100 e yklştığını ildiren çlışmlr d mevcuttur. 28,29 Öte yndn İLM soyulmsının ntomik şrıyı etkilediği; m fonksiyonel şrıy etkisinin olmdığı d elirtilmiştir. 30 Mkül deliği oln olgulrd OKT ile gösterileilen önemli ulgulrdn irisi de olgulrın %40 d görülen eksntrik mkuler pucker-erm idi. 31 Cerrhi esnsınd İLM soyulmsının ERM nüksünü önlediği gii, deliğin de tekrr çılmsın engel olduğu ildirilmiştir. 19,29 Ovlı ve rk., 32 İMD oln 78 gözün ERM ı oln 28 ine (%35.9) İLM soyulmsıyl irlikte ERM soyulmsı, kln diğer 50 göze sdece İLM soyulmsı uygulmışlr ve ilk meliyt sonrsı %94.9 ntomik şrı elde edildiğini ildirmişlerdir. Bizim çlışmmızd ise tüm olgulrd İLM soyulmuş olup, 35 olgud (%20.9) ERM de ilveten soyuldu. İlk opersyonl %87.4 ntomik şrı sğlndı ve tkiplerde mkül deliğinde tekrr çılm izlenmedi. Mkül deliği cerrhisi sonrsı deliğin içerisinde gliyl prolifersyon gelişmektedir. 33,34 Cerrhi sonrsınd erken dönemde mkülnın sıvı ile temst olmsı, delik retin pigment epiteli rsınd köprü oluşturn gliyl ypının urdn yrılmsın ve deliğin çık klmsın neden olmktdır. 35,36 Bu mçl cerrhi sonrsı deliğin kpnmsı için endotmpond ve yüz üstü ytış önerilmektedir. Çeşitli çlışmlrd yüz üstü ytış pozisyonu ile değişik görüşler ildirilmiştir: Ovlı ve rk., 32 ir günlük ytış pozisyonu ile % 94.6, Çkır ve rk., 37 ise ir hftlık ytış pozisyonu ile %91, Mester ve Kuhn., 28 on günlük ytış pozisyonu ile %96 ornınd ntomik şrı elde edildiğini elirtmişlerdir. Öte yndn yüz üstü ytış pozisyonu verilmeyen olgulrd %85 ve %88 ornlrınd ntomik şrı ildirilmiştir. 38,39 Ndl ve rk., 21 208 olguluk ir çlışmd vitrektomi ypıp İLM soyduklrı, tmpond olrk C 3 verdikleri, yüz üstü pozisyon önermedikleri olgulrınd %81.3 ornınd ntomik şrı sğlmışlrdır. Eckrdt ve rk., 40 meliyt sonrsı ilk üç gün oyunc çektikleri OKT görüntülerinde yirmi dört stte %54.5, kırk sekiz stte %75.7 ve yetmiş iki st sonund %90,9 ornınd mkül deliğinin kpndığını elirtmişler ve pozisyon son vermişlerdir. Bizim çlışmmızd ise olgulrımız tmpond olrk SF 6 vey C 3 verilmiştir. Litertürde meliyt sonrsı ytış verilmesi ve ytış süresinin ne kdr olmsı gerektiği ile ilgili kesin ir görüş olmmkl irlikte izim çlışmmızd hstlr ir hft yüzüstü ytış önerilmiştir ve ilk meliytt %87.4 ornınd ntomik şrı elde edilmiştir. Görme rtış ornınd d ntomik şrı ornınd olduğu gii frklılıklr izlenmekte olup cerrhi sonrsı görme keskinliğinde Snellen eşeline göre iki sır ve dh fzl rtış %65 il %85 rsınd olduğu ildirilmiştir. 29,30,41,42 Avcı ve rk., 16 çlışmsınd ntomik şrı %88.5 iken, %62 ornınd 2 sır ve üzeri görme rtışı sğlndığı ildirilmiştir.
Ret-Vit 2012;20:176-184 Teke ve rk. 183 Ovlı ve rk., 32 çlışmsınd hstlrın cerrhi öncesi en iyi görme keskinliğinin Snellen eşeline göre 0.21±0.20 iken, cerrhi sonrsı ortlm en iyi görme keskinliği 0.45±0.31 olduğu ve 74 gözden 62 sinde (%79.5) görme rtışı olduğu gösterilmiştir. Ynylı ve rk., 43 çlışmsınd %92.3 ornınd ntomik şrı sğlnırken, hstlrın %30.7 sinde en z iki sır görme rtışı sğlndığı, yüksek ntomik şrıy krşın görsel şrının düşük olmsının tüm olgulrın Evre 3 y d 4 mkül deliğinin olmsı ve %33 olgud ktrkt gelişmesi sonucu olduğunu elirtmişlerdir. Ayrıc yine ynı çlışmd hstlrın ortlm logmar görme keskinliğinin preopertif 1.2±0.12 iken, meliyt sonrsı 0.82±0.58 e çıktığını göstermişlerdir. 43 Kelly ve Wendel., 11 PPV+İLM soyulmsı ve endotmpond olrk SF6 uyguldıklrı İMD çlışmsınd %58 ornınd deliğin kpndığını, %42 ornınd d Snellen eşeline göre görmenin 2 sır vey dh fzl rtış olduğunu elirtmişlerdir. Bizim çlışmmızd %69.5 ornınd görmede rtış izlenmiş olup, %25.1 ornınd görme keskinliğinde iki ve üzeri stndrt Snellen sırsı rtış olmuştur ve ortlm logmar görme keskinliğinin 1.12±0.19 dn ve 0.95±0.28 rtığı sptnmıştır. Çlışmmızdki fonksiyonel şrının u çlışmlrdn dh z olmsının nedeninin olgulrımızın %32.3 ünün evre 4 olmsı ile ilişkili olileceği düşünülmüştür. İdiyoptik mkül deliği cerrhisi sırsınd ve tkiplerde gelişeilen kompliksyonlr en sık olrk ktrkt oluşumu ve geçici GİB yükselmesi, dh z sıklıkl d retinl yırtık, retin dekolmnı, mkül deliğinin genişlemesi, RPE değişiklikleri, ERM oluşumu ve mkül deliğinin yeniden çılmsı şeklinde olilmektedir. 16,32,44-49 Bir çlışmd; 135 olguluk seride ortlm 37 ylık tkiplerde 10 olgud retin dekolmnı geliştiği, delikte yeniden çılm olmdığı ve endoftlmi gelişmediği, 8 olgud ise kronik GİB yükselmesi oluştuğu ildirilmiştir. 50 Bir şk çlışmd ortlm 38 y tkip edilen olgulrd delikte yeniden çılm olmdığı olgulrın %32 sinde hfif perifovel ERM geliştiği ildirilmiştir. 51 Htiroglou ve rk., 19 ortlm 32 y tkip süresi sonucund 99 olgud delikte yeniden çılm olmdığını, ERM gelişmediğini, hstlrın çoğund suklinik prsntrl skotomun devm ettiğini, unun d sinir lifi tksının meknik trvm uğrmsı sonucu olduğunu elirtmişledir. Bşk ir çlışmd 100 olgunun ir yıl tkipleri sonund önemli ir kompliksyon gelişmediği ildirilmiştir. 52 Ovlı ve rk., 32 çlışmsınd olgulrın otuzdokuzund (%50) ktrkt geliştiği, ikisinde (%2.6) meliyt esnsınd iytrojenik retinotomi oluştuğu, yirmisekizinde (%35.9) cerrhi sonrsınd medikl tedviye ynıt veren GİB yükselmesi tespit edilmiştir. Ayrıc yine ynı çlışmd tkip sırsınd ir olgud retin dekolmnı ve ir olgud ERM geliştiği, ir şk olgud kpnmış oln deliğin üç sene sonr tekrr çıldığı gözlenmiştir. 32 Çlışmmızd ise tkiplerde hiçir olgud mkül deliğinde çılm izlenmezken, dört olgud (%2.4) retin dekolmnı gelişti ve unlr vitreoretinl cerrhi uygulnrk retin ytıştırıldı. Bir olgud (%0.6) ise mkül temporlinde meliyt sırsınd frk edilmeyen, tkiplerde tespit edilen retinl yırtık mevcuttu. Dekolmn neden olmdığı için cerrhi girişim ypılmdı. Beş olgud (%3) GİB ndki rtış medikl tedvi ile kontrol edildi. Dokuz olgud (%5.4) prfovel ERM gelişti, tekrr PPV ypılrk ERM soyuldu. Bizim olgulrımızd ktrkt gelişimi izlenmedi, unun nedeni tkip süresinin kıs olmsı olilir. Tkip süresinin kıs ve dünden ugüne ir çlışm olmsı d çlışmmızın eksik ynlrıdır. Sonuç olrk PPV, İLM soyulmsı ve intrvitrel gz tmpondının kullnılmsı İMD tedvisinde şrılı ir cerrhidir ve yüz güldürücü ntomik ve görsel sonuçlr sğlyilmektedir. Günümüzde r yüzey hstlıklrının oluşum nedenlerinin, sinerezis ve sinkizisin uyumsuzluğunun ve norml vitreus dekolmnının r yüzey hstlıklrındki etkilerinin dh iyi nlşılmsıyl u uyumsuzluğu düzelteilecek yeni frmokolojik tedviler gündeme gelmektedir. Bu d ileride cerrhinin yerine frmokolojik tedvilerin geçeileceği düşüncesini de ererinde getirmektedir. KAYNAKLAR/REFERENCES 1. Aerg TM, Blir CJ, Gss JD. Mculr holes. Am J Ophthlmol 1970; 69:555-62. 2. Ezr E.: Idiopthic full thickness mculr hole: nturl history nd pthogenesis. Br J Ophthlmol 2001;85:102-8. 3. Collins ET. Unusul chnges to the mculr region. Trns Ophthlmol Soc UK 1900;20:196-7. 4. Gss JD.: Idiopthic senile mculr hole. Its erly stges nd pthogenesis. Arch Ophthlmol 1988;106:629-39. 5. Johnson RN, Gss JD. Idiopthic mculr holes. Oservtions, stges of formtion, nd implictions for surgicl intervention. Ophthlmology 1988;95:917-24. 6. Gss JD. Repprisl of iomicroscopic clssifiction of stges of development of mculr hole. Am J Ophthlmol. 1995;119:752-9. 7. Gudric A, Houchine B, Mssin P, et l. Mculr hole formtion: new dt provided y opticl coherence tomogrphy. Arch Ophthlmol 1999;117:744-51. 8. Gupt P, Yee KM, Grci P, et l. Vitreoschisis in mculr diseses. Br J Ophthlmol 2011;95:376-80. 9. Seg J, Wng MY, Nguyen D, et l. Vitreoppillry dhesion in mculr diseses. Trns Am Ophthlmol Soc 2009;107:35-44. 10. Seg J. Vitreous: the resplendent enigm. Br J Ophthlmol 2009;93:989-91. 11. Kelly NE, Wendel RT. Vitreous surgery for idiopthic mculr holes. Results of pilot study. Arch Ophthlmol 1991;109:654-9.
184 İdiyoptik Mkül Deliği Oln 167 Hstnın Tedvi Sonuçlrı 12. Selton J, Huert I, Ltrche C, et l. Comprtive results of mculr hole surgery with nd without internl limiting memrne stining with Brillint Blue G. J Fr Ophtlmol 2012;35:397-401. 13. Ygi F, Sto Y, Tkgi ST, et l. Mculr hole surgery. Ophthlmology 2012;119:647-8. 14. Slter AB, Folgr FA, Weissrot J, et l. Mculr hole surgery prognostic success rtes sed on mculr hole size. Ophthlmic Surg Lsers Imging 2012;43:184-9. 15. Özdek Ş, Gürelik G, Köksl M ve rk. Mküler delik cerrhisindeki yenilikler ve cerrhi sonuçlrımız. Ret-Vit 1999;7:31-7. 16. Avcı R, Yıldız M, Şimşek Ş, ve rk. İdioptik mkül deliklerinin tedvisinde indosiynin yeşili yrdımı ile retin iç limitn memrnın soyulmsı. Ret-Vit 2005;13:13-7. 17. Brdk Y, Çekiç O, Tığ UŞ ve rk. Mkül deliği cerrhisi sonuçlrımız. Ret-Vit 2007;15:171-5. 18. Freemn WR, Azen SP, Kim JW, et l. Vitrectomy for the tretment of full-thickness stge 3 or 4 mculr holes. Results of multicentered rndomized clinicl tril. The Vitrectomy for Tretment of Mculr Hole Study Group. Arch Ophthlmol 1997;115:11-21. 19. Hritoglou C, Gss CA, Schumerger M, et l. Long-term follow-up fter mculr hole surgery with internl limiting memrne peeling. Am J Ophthlmol 2002;134:661-6. 20. Tognetto D, Grndin R, Snguinetti G, et l. Mculr Hole Surgery Study Group.: Internl limiting memrne removl during mculr hole surgery: results of multicenter retrospective study. Ophthlmology 2006;113:1401-10. 21. Ndl J, Dels B, Piñero A. Vitrectomy without fce-down posturing for idiopthic mculr holes. Retin 2012;32:918-21. 22. Roth DB, Smiddy WE, Feuer W. Vitreous surgery for chronic mculr holes. Ophthlmology 1997;104:2047-52. 23. Wendel RT, Ptel AC, Kelly NE, et l. Vitreous surgery for mculr holes. Ophthlmology. 1993;100:1671-1676. 24. Willis AW, Grci-Cosio JF. Mculr hole surgery. Comprison of longstnding versus recent mculr holes. Ophthlmology 1996;103:1811-4. 25. Ullrich S, Hritoglou C, Gss C et l. Mculr hole size s prognostic fctor in mculr hole surgery. Br J Ophthlmol 2002;86:390-3. 26. Yooh HS, Brooks HL Jr, Cpone A Jr, et l. Ultrstructurl fetures of tissue removed during idiopthic mculr hole surgery. Am J Ophthlmol 1996;122:67-75. 27. Olsen TW, Sternerg P Jr, Cpone A Jr, et l. Mculr hole surgery using thromin-ctivted firinogen nd selective removl of the internl limiting memrne. Retin 1998;18:322-9. 28. Mester V, Kuhn F. Internl limiting memrne removl in the mngement of full-thickness mculr holes. Am J Ophthlmol 2000;129:769-77. 29. Brooks HL Jr. Mculr hole surgery with nd without internl limiting memrne peeling. Ophthlmology 2000;107:1939-48. 30. Al-Adull NA, Thompson JT, Sjrd RN. Results of mculr hole surgery with nd without epiretinl dissection or internl limiting memrne removl. Ophthlmology 2004;111:142-9. 31. Seg J, Gupt P, Rosen RR, et l. Mculr holes nd mculr pucker: the role of vitreoschisis s imged y opticl coherence tomogrphy/scnning lser ophthlmoscopy.trns Am Ophthlmol Soc 2007;105:121-9. 32. Ovlı T, Erkul SÖ, Ovlı Ç, ve rk. İdiyoptik mkül deliği tedvisinde prs pln vitrektomi, internl limitn memrn soyulmsı ve ir günlük ytış pozisyonunun ntomik ve fonksiyonel sonuçlrı. Ret-Vit 2009;17:238-44. 33. Funt M, Wendel RT, de l Cruz Z, et l.: Clinicopthologic study of ilterl mculr holes treted with prs pln vitrectomy nd gs tmponde. Retin 1992;12:289-98. 34. Mdreperl SA, Geiger GL, Funt M, et l. Clinicopthologic correltion of mculr hole treted y corticl vitreous peeling nd gs tmponde. Ophthlmology 1994;101:682-6. 35. Thompson JT, Smiddy WE, Glser BM, et l. Introculr tmponde durtion nd success of mculr hole surgery. Retin 1996;16:373-82. 36. Tornme PE. Mculr hole genesis: the hydrtion theory. Retin 2003;23:421-4. 37. Çkır M, Çekiç O, Yılmz B, ve rk. Mkül deliği cerrhisinde retin iç limitn memrnın trimsinolon setonit yrdımıyl soyulmsı Ret-Vit 2008;16:113-7. 38. Tornme PE, Poliner LS, Grote K. Mculr hole surgery without fce-down positioning. A pilot study. Retin 1997;17:179-85. 39. Trnos PG, Peter NM, Nth R, et l. Mculr hole surgery without prone positioning. Eye 2007;21:802-6. 40. Eckrdt C, Eckert T, Eckrdt U et l. Mculr hole surgery with ir tmponde nd opticl coherence tomogrphy-sed durtion of fce-down positioning. Retin 2008;28:1087-96. 41. Prk DW, Sipperley JO, Sneed SR, et l. Mculr hole surgery with internl-limiting memrne peeling nd intrvitreous ir. Ophthlmology 1999;106:1392-7. 42. Wells JA, Gregor ZJ. Surgicl tretment of full-thickness mculr holes using utologous serum. Eye 1996;10:593-9. 43. Ynylı A, Dinçyıldız A, Çelik G, ve rk. İdioptik mkül deliğinde 25-Guge trnskonjonktivl sütürsüz vitrektomi. TOD Dergisi 2010;40:135-9. 44. Cheng L, Azen SP, El-Brdey MH, et l. Durtion of vitrectomy nd postopertive ctrct in the vitrectomy for mculr hole study. Am J Ophthlmol 2001;132:881-7. 45. Theochris IP, Alexndridou A, Gili NJ, et l. Comined phcoemulsifiction nd prs pln vitrectomy for mculr hole tretment. Act Ophthlmol Scnd 2005;83:172-5. 46. Demetrides AM, Gottsch JD, Thomsen R, et l. Comined phcoemulsifiction, introculr lens implnttion, nd vitrectomy for eyes with coexisting ctrct nd vitreoretinl pthology. Am J Ophthlmol 2003;135:291-6. 47. Hritoglou C, Gss CA, Schumerger M, et l. Mculr chnges fter peeling of the internl limiting memrne in mculr hole surgery. Am J Ophthlmol 2001;132:363-8. 48. Terski H, Miyke Y, Nomur R, et l. Focl mculr ERGs in eyes fter removl of mculr ILM during mculr hole surgery. Invest Ophthlmol Vis Sci 2001;42:229-34. 49. Huynh TH, Johnson MW. The ehvior of surgiclly repired idiopthic mculr holes in the setting of susequent cystoid mculr edem. Retin 2007;27:759-63. 50. Pssemrd M, Ykoui Y, Muselier A, et l. Long-term outcome of idiopthic mculr hole surgery. Am J Ophthlmol 2010;149:120-6. 51. Meng Q, Zhng S, Ling Y, et l. Long-term ntomic nd visul outcomes of initilly closed mculr holes. Am J Ophthlmol 2011;151:896-900. 52. Hikichi T, Kosk S, Tkmi K, et l. 23- nd 20-guge vitrectomy with ir tmponde with comined phcoemulsifiction for idiopthic mculr hole: single-surgeon study. Am J Ophthlmol 2011;152:114-21.