T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI MELANOSİTİK TÜMÖRLERDE DNA KOPYA SAYISI VE KROMOZOMAL DEĞİŞİKLİKLERİN FLORESAN IN- SİTU HİBRİDİZASYON YÖNTEMİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ, AYIRICI TANI VE PROGNOSTİK ÖNEMİNİN ARAŞTIRILMASI Dr. Deniz SOLGUN ANLAR UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Melek ERGİN ADANA- 2012

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI MELANOSİTİK TÜMÖRLERDE DNA KOPYA SAYISI VE KROMOZOMAL DEĞİŞİKLİKLERİN FLORESAN IN- SİTU HİBRİDİZASYON YÖNTEMİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ, AYIRICI TANI VE PROGNOSTİK ÖNEMİNİN ARAŞTIRILMASI Dr. Deniz SOLGUN ANLAR UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Melek ERGİN Bu tez, Çukurova Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Fonu tarafından TF2010LTP2 no lu proje olarak desteklenmiştir. ADANA-2012

TEŞEKKÜR Tez çalışmamın her aşamasında sabırla ve özverili bir şekilde çalışmamla ilgilenen, bilgi ve deneyimlerini bana aktaran sayın tez hocalarım Prof. Dr. İlhan Tuncer ve Prof. Dr. Melek Ergin e teşekkürlerimi sunarım. Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen saygıdeğer hocalarım Prof. Dr. İlhan Tuncer, Prof. Dr. Suzan Zorludemir, Prof. Dr. Figen Doran, Prof. Dr. Handan Zeren, Prof. Dr. Canan Ersöz, Prof. Dr. Gülfiliz Gönlüşen, Prof. Dr. Melek Ergin, Prof. Dr. Derya Gümürdülü, Prof. Dr. Aysun Uğuz, Doç. Dr. Şeyda Erdoğan, Yard. Doç. Dr. Arbil Açıkalın, Uzm. Dr. Emine Kılıç Bağır a teşekkürlerimi sunarım. Bulguların istatistiksel değerlendirmesindeki yardımları için Biyoistatistik Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Refik Burgut a; tezimin in-situ hibridizasyon aşamasındaki özverili çalışmaları için Uzm. Biyolog Özge Dinigüzel e, kesit alma aşaması için Sinan Özbulat, Elif Şan, Perihan Türkoğlu na, diğer patoloji teknik elemanlarına ve sekreterlerimize teşekkür ederim. Asistanlık sürecini paylaştığım, birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum, bölümümüzden mezun olmuş ve halen araştırma görevlisi olarak çalışmakta olan arkadaşlarıma ve tüm bölüm çalışanlarına teşekkür ederim. Verdiği destek için eşime, bugünlere gelmemi sağlayan aileme ve neşe kaynağım kızıma teşekkürlerimi sunarım. I

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... I İÇİNDEKİLER... II TABLO LİSTESİ... V ŞEKİL LİSTESİ... VI KISALTMA LİSTESİ... VII ÖZET... IX ABSTRACT... XI 1. GİRİŞ ve AMAÇ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 2 2.1. İnsan Derisi... 2 2.2. Melanositler ve Melanin Sentezi... 3 2.2.1. Melanositlerin Embriyolojik Gelişimi... 3 2.2.2. Melanin Sentezi... 4 2.2.3. Deri Pigmentasyonu... 4 2.2.4. UV Işığın Deri Üzerine Etkileri... 5 2.3. Melanositik Proliferasyonlar... 7 2.3.1. Melanositik Nevüsler... 9 2.3.1.1. Edinsel Melanositik Nevüsler... 10 2.3.1.1.1. Junctional Meanositik Nevüs... 10 2.3.1.1.2. Bileşik (Compound) Nevüs... 11 2.3.1.1.3. İntradermal Nevüs... 11 2.3.1.2. Konjenital Melanositik Nevüsler... 11 2.3.2. Diğer Özel Tipler... 12 2.3.2.1. Spitz Nevüs... 12 2.3.2.2. Mavi (Blue) Nevüs... 13 2.3.2.3. Halo Nevüs... 13 2.3.2.4. Balon Hücreli Nevüs... 13 2.3.3. Displastik Nevüs... 14 2.4. Malign Melanom... 15 2.4.1 Tanım ve Epidemiyoloji... 15 II

2.4.2. Etiyopatogenez, Risk Faktörleri ve Malign Melanom Öncül Lezyonları... 16 2.4.3. Malign Melanomun Klinik Özellikleri... 17 2.4.4. Melanom Tanı Kriterleri ve Sınıflandırma... 18 2.4.4.1. Nontümörijenik Primer Malign Melanom (Radial büyüme fazı)... 20 2.4.4.1.1. Lentigo Malign Melanom... 20 2.4.4.1.2. Yüzeyel Yayılan Melanom... 21 2.4.4.1.3. Akral Lentijinöz Melanom... 22 2.4.4.1.4. Mukozal Lentijinöz Melanomlar... 22 2.4.4.2. Tümörijenik Primer Malign Melanom (Vertikal büyüme fazı)... 22 2.4.4.2.1. Nodüler Melanom... 23 2.4.4.2.2. Desmoplastik ve Nörotropik Melanom... 23 2.4.5. Tanı Güçlüğü Oluşturan Melanositik Lezyonlarda Ayırıcı Tanı... 24 2.4.6. Primer Kütanoz Melanomda Prognostik Faktörler ve AJCC Evreleme Sistemi... 27 2.4.6.1. AJCC Evreleme Sistemi... 27 2.4.6.2. Klinik Prognostik Faktörler... 29 2.4.6.3. Histopatolojik Prognostik Faktörler... 29 2.5. Melanom Biyolojisi ve Genetiği... 31 2.5.1. Melanom Gelişiminde Clark Modeli ve Başlıca Sinyal Yolları... 31 2.5.1.1. Ras, Raf ve Map Kinaz Yolağı... 33 2.5.1.2. Retinoblastom (RB) Yolu, P53 ve CDKN2A... 34 2.5.1.3. Pten, Akt ve Hücre Ölümü... 35 2.5.1.4. Wnt-β Katenin Yolağı... 35 2.5.1.5. MİTF (Microphtalmia associated transcription factor)... 35 2.5.2. Kromozomal Anormallikler... 36 2.6. Melanositik Lezyonlarda Kullanılan Sitogenetik Testler... 37 2.6.1. Polimerase Chain Reaction (PCR)... 37 2.6.2. Comperative Genomik Hibridizasyon... 38 2.6.3. Mutasyon Analizi... 39 2.6.4. Floresan In Situ Hibridizasyon... 39 3. GEREÇ-YÖNTEM... 41 4. BULGULAR... 44 III

4.1. FISH Sonuçları... 49 4.2. FISH Sonuçlarının Patolojik Tanı ve Klinik Davranışlarla Korelasyonu... 60 4.3. FISH Testi Parametrelerinin Gruplardaki Dağılımı ve Melanom Progresyonundaki Yerinin Değerlendirilmesi... 64 4.3.1. Ortalama CCND1 Amplifikasyonu... 65 4.3.2. Ortalama MYB Amplifikasyonu... 66 4.3.3. MYB Kaybı Oranı... 67 4.3.4. Anormal RREB Oranı... 68 4.3.5. RREB amplifikasyon oranı... 69 4.4. Sinyal Parametrelerinin Sağkalımla İlişkisi ve Kaplan-Meier Analizi... 70 4.4.1. Ortalama CCND1 Amplifikasyonu - Sağkalım İlişkisi... 72 4.4.2. Ortalama MYB Amplifikasyonu - Sağkalım İlişkisi... 73 4.4.3. MYB Kaybı Oranı - Sağkalım İlişkisi... 73 4.4.4. Anormal RREB Oranı - Sağkalımla İlişkisi... 74 4.5. Sinyal Parametrelerinin Klinik ve Patolojik Parametrelerle Korelasyonu... 75 4.5.1. Lokalizasyonla Korelasyon... 75 4.5.2. Breslow Kalınlığı ile Korelasyon... 76 4.5.3. Tümör Çapı ile Korelasyon... 77 4.5.4. Ülserasyonla Korelasyon... 77 4.5.5. Mitoz Oranı ile Korelasyon... 78 4.5.6. Evre ile Korelasyon... 78 5. TARTIŞMA... 79 6. SONUÇLAR... 88 KAYNAKLAR... 92 ÖZGEÇMİŞ... 105 IV

TABLO LİSTESİ Tablo No: Sayfa No: Tablo 1: Melanositler, Nevüs Hücreleri ve Melanoma Hücrelerinin Morfolojik Özellikleri... 7 Tablo 2. Displastik Nevüsle Radial Büyüme Fazındaki Melanomların Ayırt Edici Yapısal ve Sitolojik Özellikleri... 15 Tablo 3: Malign Melanom un 2006-WHO Histolojik Sınıflandırması... 19 Tablo 4: 1996 WHO Klasifikasyonu... 20 Tablo 5: Kütanöz Melanom için TNM Evreleme Kategorileri... 28 Tablo 6: Kütanöz Melanom İçin Anotomik Evre Grupları... 28 Tablo 7: Clark a Göre İnvazyon Derinliğinin Ölçümü... 30 Tablo 8: Olguların Patolojik Tanı, Cinsiyet ve Lokalizasyonun Benign, Borderline ve Malign Melanositik Lezyonlardaki Dağılımı... 45 Tablo 9: Benign Melanositik Lezyonları Klinik ve Histopatolojik Özellikleri... 45 Tablo 10: Borderline Olguların Klinik ve Histopatolojik Özellikleri... 46 Tablo 11: Non-Metastatik Melanomların Klinik ve Histopatolojik Özellikleri... 47 Tablo 12: Metastatik Melanom Olgularının Klinik ve Patolojik Özellikleri... 48 Tablo 13: Sinyal Parametrelerinin Pozitiflik Oranlarının Gruplar Arasındaki Dağılımı... 56 Tablo 14: Benign Melanositik Lezyon Grubunda FİSH Testi Sonuçları ve RREB Amplifikasyon Değerleri... 56 Tablo 15: Borderline Gruptaki Olguların FISH Değerleri ve Test Sonuçları, Takip Süreleri, Nüks ve Metastaz Durumları... 57 Tablo 16: Non-Metastatik melanomların FISH Değerleri, Klinik ve Patolojik Özellikleri... 58 Tablo 17: Metastatik Melanomlardaki FISH Değerleri Patolojik ve Klinik Özellikleri... 59 Tablo 18: Tanı Güçlüğü Oluşturan Lezyonlardan Histopatolojik Tanısı ile FISH Testi Sonucu Uyumsuz Olan Olguların Klinik Davranışları.... 60 Tablo 19: Sinyallerin Gruplardaki Ortalama, En Küçük, En Büyük, Median, Standart Sapma ve p Değerlerinin Dağılımı... 65 Tablo 20: Borderline, Nonmetastatik Melanom ve Metastatik Melanom Gruplarında Sağkalım ve Toplam Sağkalım Oranları... 71 Tablo 21: Log-rank testi ile Sinyal Sonucu Pozitif ve Negatif Olanların Sağkalım Oranları... 71 Tablo 22: Cox-regression Analizinde Sinyal Sonucu Pozitif Olanların Negatif Olanlara Göre Ölüm Riski, p Değerleri ve %95 Güven Aralığı... 72 Tablo 23: FISH Testi Sinyal Sonuçlarının Lokalizasyonlara Göre Dağılımı... 76 Tablo 24: Sinyaller ve FISH Testi Pozitifliğinin Breslow Kalınlığı ile Korelasyonu... 77 Tablo 25: Sinyaller ve FISH Testi Pozitifliğinin Tümör Çapı ile Korelasyonu... 77 Tablo 26: Sinyaller ve FISH Testi Sonuçlarının Ülserasyon Varlığı ile İlişkisi... 77 Tablo 27: Sinyaller ve FISH Testi Sonuçlarının Mitoz Oranı ile Korelasyonu... 78 Tablo 28: Sinyaller ve FISH Testi Sonuçlarının Evre ile Korelasyonu... 78 V

ŞEKİL LİSTESİ Şekil No: Sayfa No: Şekil 1. Derinin katları ve melanositler... 3 Şekil 2: Melanositler ve keratinositler üzerinde bazı UVR etkileri.... 6 Şekil 3: Melanositik tümörlerin gelişimindeki olayların şematik resmi... 32 Şekil 4: Melanom tümörigenezisinde yer alan üç ana genetik yol... 34 Şekil 5: CGH yöntemindeki teknik işlemlerin şematik resmi.... 38 Şekil 6: FISH yöntemindeki teknik işlemlerin şematik resmi... 40 Şekil 7: İntradermal nevüste FISH testi negatifliği... 50 Şekil 8: İntradermal nevüste FISH testi negatifliği... 50 Şekil 9: Displastik nevüste FISH testi negatifliği... 51 Şekil 10: Spitz nevüste FISH testi negatifliği... 51 Şekil 11: Melanom olgusuna ait H&E ile boyalı kesitler ve FISH testi pozitifliği... 52 Şekil 12: Melanom olgusuna ait H&E ile boyalı kesitler ve FISH testi pozitifliği... 53 Şekil 13: Melanom olgusuna ait H&E boyalı kesitler ve FISH testi pozitifliği... 54 Şekil 14: Melanom olgusuna ait H&E boyalı kesitler ve FISH testi pozitifliği... 55 Şekil 15: Junctional displastik nevüs tanısı almış 63 yaşındaki kadın hastaya ait H&E kesitler ve FISH pozitifliği... 61 Şekil 16: Atipik spitz nevüs/in situ spitzoid malign melanom tanısı almış 42 yaşındaki kadın hastaya ait H&E boyalı kesitler ve FISH testi pozitifliği... 62 Şekil 17: Displastik compound nevüs tanısı almış 46 yaşındaki erkek hastaya ait H&E boyalı kesitler ve FISH testi pozitifliği... 63 Şekil 18: Atipik spitz nevüs tanısı almış hastaya ait H&E boyalı kesitler ve FISH pozitifliği... 64 Şekil 19: Box-plot analizi ile ort CCND1 amplifikasyonu değerlerinin gruplar arasındaki dağılım farkı... 66 Şekil 20: Box-plot analizi ile ort MYB amplifikasyon değerleri gruplar arasında karşılaştırılması 67 Şekil 21: MYB kaybı oranının gruplar arasındaki dağılım farkı... 68 Şekil 22: Anormal RREB oranının değerinin gruplar arasındaki dağılım farkı... 69 Şekil 23: RREB amplifikasyon oranının gruplar arasındaki dağılım farkı... 70 Şekil 24: CCND1 amplifikasyonu test sonucu pozitif ve negatif olanların sağkalım oranları farkı 72 Şekil 25: Ortalama MYB amplifikasyonu test sonucu pozitif ve negatif olanların sağkalım oranları farkı... 73 Şekil 26: MYB kaybı test sonucu pozitif ve negatif olan olguların sağkalım oranları farkı... 74 Şekil 27: Anormal RREB oranı test sonucu pozitif ve negatif olguların sağkalım oranları farkı... 75 VI

KISALTMA LİSTESİ MM KMM UVA UVB UVR SCF ET-3 TRP1 bfgf ET-1 αmsh HGF ACTH NO TP53 MK1R ROT RBF YYM LMM ALM SRBF VBF WHO AJCC NM JMN MAPK Rb PI3K : Malign melanom : Kütanöz malign melanom : Ultraviyole A radyasyon : Ultraviyole B radyasyon : Ultraviyole radyasyon : Stem cell factor : Endotelin-3 : Tirozin bağımlı protein-1 : Basic fibroblast growth factor : Endotelin-1 : α Melanosit stimüle edici hormon : Hepatosit growth factor : Adrenocorticotropic hormon : Nitrik oksit : Tümör protein p53 : Melanokortin-1 reseptörü : Reaktif Oksijen Türevleri : Radial Büyüme Fazı : Yüzeyel Yayılan Melanom : Lentigo Malign Melanom : Akral Lentijinöz Melanom : Sınıflandırılamayan Radial Büyüme Fazı : Vertikal Büyüme Fazı : World Health Organization : American Joint Comittee on Cancer : Nodüler Melanom : Junctional Melanositik Nevüs : Mitojenle Aktive Protein Kinaz : Retinoblastom : Fosfoditil İnositol 3 Kinaz VII

PTEN : Phosphatase and tensin homolog deleted MİTF : Microphtalmia associated transcription factor RREB1 : Ras-responsive element binding protein 1 MYB : Myeloblastosis Viral Oncogene Homolog CCND1 : Siklin D1 PCR : Polimerase Change Reaction FISH : Fluoresan In Situ Hybridization CGH : Comperative Genomic Hybridization VIII

ÖZET Melanositik Tümörlerde DNA Kopya Sayısı ve Kromozomal Değişikliklerin Floresan İn situ Hibridizasyon Yöntemi ile Değerlendirilmesi, Ayırıcı Tanı ve Prognostik Öneminin Araştırılması Giriş-Amaç: Melanositik tümörler melanositlerin neoplastik proliferasyonu ile karakterize morfolojik ve genetik yönden oldukça geniş ve heterojen spektruma sahip tümörlerdir. Melanom, öldürücü deri tümörlerinin hemen hemen %60 ından sorumludur. Bu nedenle melanositik tümörlerin erken tanısı ve yeni tedavi stratejilerinin geliştirilebilmesi amacıyla, etiyopatogeneze yönelik moleküler çalışmalar giderek ivme kazanmaktadır. Çalışmamızda özellikle tanısal güçlüğe neden olan melanositik lezyonların tanısında 6p25, 6q23, 11q13 ve sentromer 6 genlerini hedefleyen dört renkli FISH yönteminin tanısal değerini araştırmayı ve bu paneli kullanarak melanositik nevüs, displastik nevüs, non-metastatik melanom ve metastatik malign melanomdaki kromozomal anomalilerin farklılıklarını, konvansiyonel morfolojik prognostik kriterlerle karşılaştırarak, malign melanomun biyolojik davranışındaki yerini araştırmayı amaçladık. Gereç-Yöntem: Çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı nda tanı almış 74 melanositik lezyon alındı. Olguların 17 si (%23) benign (melanositik nevüs), 28 i (%37) borderline, 29 u (%39,2) malign özellikteydi. Borderline ve malign lezyonlar klinik takipleri olan hastaların arasından seçildi. Bu olgulara ait formalinle fikse parafin bloklardan alınan 3 µm kalınlıktaki kesitlere FISH prosedürü uygulandı. Sonuçlar floresan mikroskopta değerlendirilerek genlerin kopya sayısına karşılık gelen dört farklı rengin sayısal değerleri kaydedildi. Bulgular: FISH testi 17 melanositik nevüsün tamamında negatif; Borderline lezyonlardan tanısal güçlük oluşturan 19 lezyonun 6 sında pozitif, diğerlerinde negatif; 11 non-metastatik melanomun 10 unda pozitif; 18 metastatik melanomun tamamında pozitif sonuçlandı. Test sonuçlarının değerlendirilmesinde, mutlak benign ve mutlak malign lezyonların histopatolojik tanıları esas alındı. Borderline grup lezyonların değerlendirilmesinde klinik davranışa göre belirlenen lezyon karakteri esas alındı. Testin sensitivitesi %98,5; spesivitesi %100 olarak belirlendi. Sinyal parametrelerinin kantitatif değerleri benign, borderline, nonmetastatik ve metastatik gruplar arasında ikili olarak karşılaştırıldı. 6q23 kaybı dışındaki tüm parametrelerde benzer şekilde, benign ve borderline gruplar; borderline ve non-metastatik gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenirken; non-metastatik ve metastatik melanom arasındaki fark istatistiksel olarak anlamsız idi. 6p25 ve 6q23 kaybı ile prognoz arasında kuvvetli ilişki; 11q13 ve 6q23 amplifikasyonu ile prognoz arasında zayıf ilişki saptandı. 6p25 (kazanım ve kayıp) pozitifliği akral bölge (%83,3) ve alt ekstremite (%75) yerleşiminde sık izlendi (p=0,042). 6p25 anormalliği ve 11q13 amplifikasyonu ile tümör çapı arasında anlamlı ilişkili bulundu (sırasıyla p=0,001; p=0,046). 6q23 amplifikasyonu pozitifliği ile mitoz arasında anlamlı ilişki saptandı (p=0,046). IX

Tartışma-Sonuç: Çalışmamızda 6p25 anormalliği ve amplifikasyonu, 11q13 amplifikasyonu ve 6q23 amplifikasyonunun karsinogenezin erken aşamasında rol aldıklarını ve tümörün metastatik potansiyelini yansıtmadıklarını saptadık. 6p25 in tümör çapı ile ilişkili ve kuvvetli; 6q23 kaybının ise Breslow, tümör çapı ve mitozdan bağımsız bir prognostik parametre olduğu sonucuna vardık.11q13 amplifikasyonunun tümör çapı ile ilişkili, 11q23 amplifikasyonunun ise mitozla ilişkili ve zayıf prognostik parametreler olduğunu tespit ettik. Sonuç olarak FISH testinin, tanısal güçlük oluşturan melanositik lezyonların tanısında sensitif ve spesifik bir yöntem olmasının yanında prognostik yönden de hastaların takibinde ve tedavi seçiminde yol gösterici olduğunu düşünmekteyiz. Anahtar Sözcükler: Floresan in situ hibridizasyon, melanositik tümör, kromozomal anormallik, prognostik faktörler. X

ABSTRACT Evaluation of DNA Copy Number Changes and Chromosomal Aberrations in Melanocytic Tumors by Fluorescence In-situ Hybridization Method, Investigation of Its Differential Diagnosis and Prognostic Value Introduction-aim: Melanocytic tumors characterized by neoplastic proliferation of melanocytes and have highly wide and heterogeneous spectrum morphologically and genetically. Melanoma responsible for almost 60% of fatal skin tumors. Therefore, molecular studies for etiopathogenesis increasingly gain importance. In our study, we aimed to research the diagnostic value of four-colored fluorescent in situ hybridization method targeted of 6p25, 6q23, 11q13 and centromeric region of chromosome sixth at particularly melanocytic tumors which have diagnostic challenge. We aimed to determine differences of chromosomal aberrations in melanocytic nevus, displastic nevus, non-metastatic melanoma and metastatic melanoma and its place at biological behavior of malignant melanoma, comparing conventional morphological and prognostic criteria. Material and Method: In this study, we involved 74 melanocytic lesions, which diagnosed at Cukurova University School of Medicine Pathology Department. 17 cases (23%) had benign feature, 28 cases (38%) had borderline feature, 29 cases (39%) had malign feature. Borderline and malign lesions were selected from among the patients who have clinical follow-up. Fluorescence in situ hybridization procedure was performed on 3µm thickness sections of formaline fixed-paraffin embedded tissues taken from these cases. The results were examined by fluorescence microscope and numeric value of different four colors corresponding to copy numbers of genes were recorded. Results: Fluorescence in situ hybridization was negative in all of 17 melanocytic nevi cases; positive in 6 of 19 cases of borderline lesions which have diagnostically challenging; positive in 10 of 11 non-metastatic melanoma and positive in all of 18 metastatic melanoma cases. The evaluation of test results were based on histopathological diagnosis as clearly benign and malignant lesions and were based on the characteristics of lesions that determined according to clinical behavior for borderline melanocytic lesion. Test sensitivity was 98,5% and specifity was 100%. Quantitative values of signal parameters compared as pairs in benign, borderline, nonmetastatic and metastatic groups. All parameters, except of 6q23 loss had statistically significant difference when compared benign and borderline groups, borderline and non-metastatic groups, but there was no statistically significant difference between nonmetastatic and metastatic melanom. Abnormal 6p25 and loss of 6q23 had strong correlations to prognosis, and 11q13 and 6q23 amplifications had weakly correlations to prognosis. 6p25 positivity was observed frequently at acral region (83,3%) and lower extremity (75%). Significant correlation were determined between 6p25 abnormality and 11q13 amplification with tumor diameter (p=0,001, p=0,046 respectively). There XI

was significant correlation between 6p13 amplification and mitosis was observed (p=0,046). Conclusion: In our study, we showed that abnormality and amplification of 6p25, and amplification of 6q23 and 11q13 play an active role in earlier stages of carcinogenesis, but those were not related to metastatic potential of tumor. We thought that 6q25 is a strong prognostic parameter which is correlated to tumor diameter, however loss of 6q23 is the prognostic parameter that is independent from Breslow length, tumor diameter, ulceration and mitosis. 11q13 and 6p23 amplification were in the opinion of the vaguely prognostic parameters that correlated only to tumor diameter and mitosis respectively. Fluorescence in-situ hybridization is highly sensitive and specific method especially for diagnostic evaluation of challenging melanocytic lesions and can also be useful in patient clinical follow-up for prognosis. Keywords: Fluorescence In-situ hybridization, melanocytic tumor, chromosomal aberration, prognostic factors XII

1. GİRİŞ ve AMAÇ Melanositik tümörler, melanositlerin neoplastik proliferasyonuyla oluşan lezyonlardır. Melanositik tümörlerin çoğu, histopatolojik olarak benign (nevüs) ve malign (melanom) tümörler şeklinde sınıflandırılabilirler, ancak natürü belirsiz lezyonlarda, sadece morfolojik kriterlere dayanarak klinik davranışı tahmin etmek olanaksızdır. 1 Bu nedenle daha ileri tekniklere dayalı moleküler çalışmalara ihtiyaç duyulmuştur. Malign melanom (MM); insidans ve mortalitesi giderek artan, agressif seyirli, hem morfolojik, hem de moleküler yönden oldukça heterojenite gösteren bir tümördür. 1 Melanomun tanısı ve yeni tedavi stratejilerinin geliştirilebilmesi amacıyla, etiyopatogeneze yönelik moleküler çalışmalar giderek ivme kazanmıştır. Klasik hipoteze göre melanom; CDKN2A, PTEN, P53, RAS, RAF, ve MYC gibi onkogen ve tümör süpressör genlerde bir dizi genetik değişikliğe sahip matür, diferansiye melanositlerden kaynaklanmaktadır. 2,3 Son yıllarda yapılan çalışmalarda Comperative genomic hybridization (CGH) yöntemi ile nevüs ve melanom arasında, DNA kopya sayısı değişiklikleri karşılaştırılmış ve malign melanomda; sıklıkla 1q, 6p, 7p, 7q, 8q, 17q ve 20q kromozomlarında kazanımlar ve 6q, 9p, 9q, 10p, 10q ve 11q kromozomlarında kayıpları içeren kromozomal anomaliler saptanmıştır. 4 Ayrıca 6. kromozom kazanımının primer ve metastatik melanomda sık karşılaşılan bir değişiklik olması yanı sıra, kötü prognozla bağlantılı olduğu gösterilmiştir. 5,6 Daha sonra yapılan çalışmalarda CGH a göre daha ucuz ve ulaşılması daha kolay bir yöntem olan FISH ile malign ve benign melanositik tümörlerde ayırt edici bir panel probu oluşturulmuştur. 7 Bu panel probu 6p25 (RREB1), 6q23 (MYB), Cep 6 ve 11q13 (CCND1) genlerini hedeflemektedir. Adrienne L. Morey ve ark., 2009 yılında yaptıkları çalışmada, bu panelin melanom ve nevüs ayırımında %90 sensitivite ve %95 spesifiteye sahip olduğunu göstermişlerdir. 8 Biz, çalışmamızda bu paneli kullanarak özellikle tanısal güçlük oluşturan melanositik lezyonlarda testin tanısal değerini ve melanositik nevüs, displastik nevüs, nonmetastatik MM ve metastatik MM daki kromozomal anomalilerin farklılıklarını, konvansiyonel morfolojik prognostik kriterlerle karşılaştırarak, malign melanomun biyolojik davranışındaki yerini araştırmayı amaçladık. 1

2. GENEL BİLGİLER 2.1. İnsan Derisi Deri dokusu vücud yüzeyini kaplayan, orifisleri çevreleyen, mukozalarla devamlılık gösteren kompleks bir organdır. 1,5-2 m 2 yüzey alanına sahip, adult toplam vücud ağırlığının % 15 ini oluşturmakta olup, vücudun en büyük organıdır 9,11. Mekanik travma, enfeksiyonlar, kimyasal irritanlar, ultraviyole radyasyon (UVR), serbest radikaller, toksinler ve ısı gibi dış etkenlere karşı önemli bir barier oluşturmaktadır 9. Yukarıdan aşağıya doğru üç tabaka içerir: epidermis, dermis ve subkutis (hipodermis). Kıl folikülleri, ter bezleri ve sebase bezler epidermisle bağlantılıdır. Derinin yapısı, deri eklerinin dağılımı, melanositlerin yoğunluğu, derinin kalınlığı (1-4 mm arasında değişir) açısından bölgesel varyasyonlar göstermektedir. Kılsız deri avuç içi ve ayak tabanında bulunur 9,10. Epidermis, kendini sürekli yenileyen, avasküler stratifiye epiteldir. İki hücre tipi içerir: keratinositler ve dendritik hücreler (non-keratinositler). Keratinositler çoğunluğu (%90-95) oluşturmaktadır. Epidermal hücrelerin %5-10 u non-keratinositlerdir ve çoğunluğu langerhans hücreleri olmak üzere melanositler ve merkel hücrelerinden oluşur. Keratinositler aşağıdan yüzeye doğru birbirini takip eden dört tabaka şeklinde düzenlenmişlerdir: bazal tabaka (tek sıralı), malpighi tabakası veya stratum spinozum (5-15 sıralı), granüler tabaka (1-3 sıralı) ve kornifiye tabaka (5-10 sıralı). Vücudun bazı alanlarında ( örneğin ayak tabanında) ilave bir tabaka olarak, stratum lusidum, granüler ve kornifiye tabaka arasında görülebilir (Şekil 1). 10 2

EPİDERMİS Bazal tabaka Stratum Spinozum Stratum Stratum Granulozum Korneum Melanozomlar Melanosit DERMİS Dendritler Keratinositler Şekil 1. Derinin katları ve melanositler 2.2. Melanositler ve Melanin Sentezi Melanositler, nöral krest kökenli dendritik hücrelerdir. Epidermiste, iç kulakta, uveal traktta, leptomeninkslerde, saç foliküllerinde ve yanı sıra müköz membranlarda, gastrointestinal traktta da yaygın olarak bulunurlar. Epidermiste dermoepidermal bileşkedeki bazal tabaka boyunca dağılmışlardır. 11 Melanositlerin melanin sentezleyen organellerine melanozom adı verilir. Melanositlerin immatür şekli melanoblastlardır. Melanini fagosite etmiş dermal makrofajlara ise melanofaj denir. 12 2.2.1. Melanositlerin Embriyolojik Gelişimi Gövdede 8 ile 28. somitlere tekabül eden alanda nöral yarıkdan nöral krest hücreleri ortaya çıkar ve yaygın olarak iki ana göç yolu (dorsoventral ve dorsolateral yollar) boyunca prolifere olurlar. Hücreler dorsoventral yol boyunca göç ederek nöral tüp ve somitler arasında nöronlar, schwann hücrelerine (spinal duyu sempatik ve parasempatik ganglion) ve adrenal medulladaki kromaffin hücrelere farklılaşırlar. Hücrelerin çoğu dorsolateral yol boyunca göç ederek, ektoderm ve somitler arasında, melanositlere farklılaşır. Dorsolateral yolda melanoblastlar öncelikle dermise göç eder. Daha sonra, bazal membranı geçer ve bazal membranla temas halinde kalarak 3

epidermise penetre olurlar (8 ile 10. hafta arasında). 13 Bu hareket esnasında melanositler başka organlar ve dokularda da yerleşebilirler. 14 İnsan melanositlerinin çoğu epidermisde bulunur. Yeni oluşan keratinositlerle temas halindedirler ve birlikte epidermal melanin üniti oluştururlar. 15 Melanositik gelişim süreci KİT reseptörü olan stem cell faktör e (SCF) bağlıdır. SCF/KİT bağımlı ve bağımsız farklı yolaklar melanosit oluşumu, migrasyonu ve epidermal penetrasyonda rol oynar. 16 2.2.2. Melanin Sentezi Melanin üretiminde anahtar faktör tirozin aminoasitidir. Fakat tirozinaz enzimi melanogenezis için kendini sınırlayan bir enzimdir. Tirozinaz, L-tirozinin DOPA ya dönüşümünü katalize eder. Aynı zamanda tirozinaz aktivitesi DOPA yoluyla olur ve melanozomun bir transmembran proteini olan tirozin-bağımlı-protein 1 (TRP1) ile stabilize edilir. Tirozin geni mutasyona uğradığında (okülokütanöz albinizm) melanin üretilemez. 17 Melanosit homeostazı deride basic fibroblast growth factor (bfgf), endotelin-1 (ET-1), MSH (melanosit stimüle edici hormon), stem cellfactor (SCF), hepatosit büyüme faktörü (HGF), Wnt gibi çeşitli faktörlerin üretiminin düzenlenmesiyle kontrol edilir. Melanoma transformasyon esnasında bu faktörlerin otokrin üretimi tümör büyümesinde rol oynayabilir. 18 2.2.3. Deri Pigmentasyonu İnsan deri rengi büyük oranda keratinositlere dağılmış bazal melanin tipine ve içeriğine bağlıdır. 19 Melanin; feomelanin ve ömelanin şeklinde sentez edilir. Bu pigment üretimi insan saç ve deri rengini belirler. 20,11 Melanozomların çapı, üretilen melanin tipinin oranı (ömelanin/feomelanin) ve keratinositlerin degradasyonu (orta dermiste oluşur) melanozom oranı, bazal pigmentasyonda önemli elementlerdir. 11 Koyu renk deri, açık renk deri ile aynı sayı ve yoğunlukta melanosit içerir. Açık renk deride; melanozomların çapı ve ömelanin/feomelanin oranı daha küçüktür ve melanozom- keratinosit degradasyon oranı daha hızlıdır. Ömelanin kahverengi, siyah deri ve saç renginden sorumludur. Feomelanin ise daha açık renkli, sarıdan kızıla kadar değişen saç ve deri renginden 4

sorumludur. 21,22,23 Melaninin en önemli fonksiyonu deriyi ultraviyole ışınlarının zararlı etkilerine karşı korumasıdır. Melanositlerin bazal hücrelere oranı vücuttaki yerleşim yerine göre oldukça değişken olup, normal derideki melanosit/keratinosit oranı 1:4-10 dur ve bütün ırklar için bu oran sabittir. 22,24 Örneğin bu oran yanakta 1:4 iken; kollarda 1:10 dur. Her melanositin dendritik uzantılarıyla ilişkide olduğu 36 keratinosit bulunmaktadır ve bu yapıya epidermal melanin ünitesi adı verilir. 2.2.4. UV Işığın Deri Üzerine Etkileri ve Nevüs ve Melanom Oluşumundaki Rolü Yeryüzüne ulaşan ışığın %99 unu görünen ışık, kırmızı ötesi ışınlar ve elektromanyetik spektrumun uzun dalga boylu ışınları, %1 lik bölümünü ise ultraviyole oluşturur. UVB gibi daha kısa (280-320) dalga boyları epidermis tarafından absorbe edilirken, UVA dalgaları (320-400 nm) daha derine, epidermis bazal tabakasına ve dermal konnektif dokuya penetre olur. UVB etkisiyle oluşan eritem ve bronzlaşma UVA dakinden çok daha şiddetlidir. UVC ise çok hafif bronzlaşmaya yol açar. 25 Melanosit proliferasyonunda hem UVA hem de UVB etkin role sahiptir. 25,26 Kısa süreli olarak ultraviyoleye maruz kalma ile kronik etkilenme melanositler üzerinde farklı değişikliklere yol açar. Kronik etkilenme melanosit proliferasyonuna, bazen de melanositlerin displazisine neden olur. 25 Atipik melanositler ortaya çıkabilir. Daha yoğun olarak etkilenmede ise melanositlerde yıkım ve pigment hücrelerinin kaybı görülür. 25 UVR melanositleri direkt ve indirekt (keratinositler üzerinden) yolla etkiler. UVR a yanıt olarak keratinositler, αmsh (melanosit stimüle edici hormon), ACTH (adrenokortikotropik hormon), ET-1 (endotelin-1), NO (nitrik oksit) ve birkaç büyüme faktörü gibi parakrin faktörler salgılarlar. Direkt UVR, melanosit çap ve dendrisitesinde artış, transkripsiyon, tirozinaz ve tümör protein p53 (TP53) aktivitesinde artış, DNA hasarı, NO üretimi, hücre yüzeyinde MK1R lerinin aktivite ve sayısında artış gibi melanosit yaşamı ve proliferasyonu üzerinde etkileri vardır. UVR nin bu etkileri sonucunda, artmış ömelanin sentezi ve melanozom transferi, melanositlerin αmsh a yanıtsızlığını artırır. 27 UVR a maruz kalan kırmızı saç rengi fenotipinde görülen feomelanin, reaktif oksijen radikallerinin üretimine yol açar 11 ve bu olay kütanöz malign melanom ve non-melanositik deri kanserlerinin insidansında artışa katkıda bulunur. 28 5

UVR deride genetik değişikliklere neden olur, kütanöz immün fonksiyonu bozar, büyüme faktörlerinin lokal üretimini artırır, keratinositler ve melanositlerin her ikisini de etkileyen DNA-reaktif oksijen türevleri (ROT) hasarı oluşturur. 29 UVA ROT yoluyla indirekt olarak, UVB ise direkt olarak DNA hasarına yol açar. Fakat kütanöz malign melanom (KMM) oluşması için moleküler temel tam olarak hala anlaşılmamıştır. 30 UVB radyasyonun genotoksik etkileri, DNA tarafından fotonların direkt absorbsiyonu yoluyladır. Bu lezyonların hatalı tamiri, epidermisteki hücrelerde mutasyona yol açar (Şekil 2). 31 UVR KERATİNOSİT MELANOSİT DNA hasarı nükleus αmsh ACTH MC1R MCR1 camp PKA MEK/ERK TP53 Apopitoz DNA tamiri, Hücre siklus arresti ET-1 ETR Transkripsiyon faktörleri Tirozinaz Ömelanin Şekil 2: Melanositler ve keratinositler üzerinde bazı UVR etkileri. UVR maruziyeti sonucunda, Melanosit stimüle edici hormon (MSH), Adrenokortikotropik hormon (ACTH) ve Endotelin (ET-1) keratinositlerden serbestleşir. MSH ve ACTH, melanokortin-1 (MKR-1) reseptörüne bağlanır. CAMP ve aktive Protein kinaz A (PKA) artar, sonunda, tirozinaz seviyesi artar ve bunun 6

sonucunda, ömelanin sentezi artar. UVR aynı zamanda, hücrelerin DNA sını hasarlandırır. Tümör protein p53 (TP53) (DNA tamir, apoptoz ve hücre siklüs arresti yolu) aktive olur. ETR: Endotelin reseptör, MEK/ERK: Mitojen aktive protein kinaz 2/Ekstrasellüler sinyal düzenleyici kinaz. 2.3. Melanositik Proliferasyonlar Melanositik proliferasyonlar; melanositler, nevüs hücreleri veya melanoma hücrelerinin bir veya daha fazlasının kombinasyonundan oluşmaktadır. Melanositlerin benign tümörleri genellikle melanositik nevüs olarak adlandırılırken, malign tümörleri melanom olarak adlandırılırlar. Melanositler, nevüs hücreleri ve melanom hücreleri arasındaki majör morfolojik farklılıklar tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1: Melanositler, Nevüs Hücreleri ve Melanoma Hücrelerinin Morfolojik Özellikleri 10 Melanositler Nevüs hücreleri Melanom hücreleri Hücre şekli Hücre dizilimi Nükleus Mitoz Sitoplazma dendritik Tek tek Küçük ve düzenli Nadir Yuvarlak veya iğsi Yuvalar şeklinde Çoğu küçük ve düzenli Nadir Yuvarlak veya iğsi Büyük yuva ve tabakalar şeklinde Çoğu büyük düzensiz ve hiperkromatik Genellikle mitoz var Benign pigmente lezyonlardan efelis (çiller), solar lentijinler, Mc. Cune Albright sendromunun melanotik makülleri, Becker melanosis epidermal melanositlerden köken alırlar. Mongol lekeleri, Ota ve İto nevüsler ve blue nevüs dermal melanositlerden kaynaklanırlar. 10 Derinin melanositik lezyonları aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir: 32,33 Benign Pigmente Lezyonlar: I. Melanosit proliferasyonu içermeyenler (melanin üretimi ve/veya transferi ile ilgili bozukluklar) Çiller ve Hiperpigmentasyonlar Çiller Melasma Melanositik maküller (Albright Sendromu) 7

Mukozal melanositik maküller (Mukozal Lentijinler) (melanositik proliferasyon görülebilir) Becker melanozis (melanositik prolifersyon içerebilir) II. Melanosit proliferasyonu içerenler A. Dermal dendritik hücre proliferasyonları Dermal melanositoz ve hamartomlar Mongol lekesi Ota nevüsü, İto nevüsü ve Dermal melanositik hamartom Blue nevüs Yaygın tip Blue nevüs Sellüler Blue nevüs Kombine nevüs (Blue nevüs+melanositik nevüs) B. Epidermal melanosit proliferasyonları Lentijinöz hiperplaziler Solar (Aktinik) Lentigo Lentigo simpleks ve ilişkili lezyonlar Melanositik Nevüsler Sıradan melanositik nevüs İntradermal Junctional Compound Konjenital melanositik nevüs Displastik nevüs Balon hücreli nevüs Özel yerleşimli nevüsler Akral deri nevüsü Melanonychia Striata Genital deri nevüsü Fleksural yerleşimli nevüs Spitz Nevüs Pigmente İğ Hücreli Nevüs Derin Penetre Nevüs 8

Rekürren Nevüs (Psödomelanom) Halo Nevüs 2.3.1. Melanositik Nevüsler Melanositik nevüsler doğumla birlikte ve yaşamın birinci yılından itibaren klinik olarak görünür hale gelirler. Nevüslerin birçoğu iki ve altı yaş arasında ortaya çıkarken bu süre yirmi yaşa kadar uzayabilir. Nevomelanosit ya da nevüs adını alan bu lezyonlar hücrelerin dendritik uzantılarını ve pigmenti komşu hücrelere iletme özelliğini kaybetmesiyle oluşur. 34,35 Melanositik nevüsler zaman içinde büyüme, kendiliğinden gerileme, aktivasyon veya malign dönüşüm gösterebilirler. 12 Zaman içinde yavaşça ve simetrik olarak büyürler. Yaşamın ikinci ve üçüncü dekadında en fazla sayıya ulaşırlar. Yaş ilerledikçe regrese olur ve yedinci-sekizinci dekadda kaybolurlar 36,37 Klinik görünümü birbirinden ayrılan melanositik nevüsler histopatolojik olarak junctional nevüs, compound nevüs ve intradermal nevüs olmak üzere üç gruba ayrılır. Melanositik nevüsler önce junctional nevüs olarak başlamakta, zamanla yuvalar ve kordonlar oluşturup dermise doğru büyüyerek compound nevüse dönüşmektedir ve nihayet lezyonlar yaşlandıkça epidermal komponentin kaybolarak ve intradermal nevüs oluşmaktadır. 38 Nevüslerin etyolojisi halen tam olarak bilinmemektedir. Nevüsler ailesel kökenli olabilir. 39 Nevüs gelişiminde rol oynayan önemli etiyolojik faktörler genetik, yaş, deri tipi, güneş ve ultraviyole ışınları, hormonlar ve immunosüpresyon olarak sayılabilir. 40,41 Melanositik nevüs gelişiminde esas çevresel risk faktörü ultraviyole ışığıdır ve özellikle hayatın ilk iki yılındaki güneş ışınıyla temasın miktarı ve yoğunluğu edinsel melanositik nevüs oluşma sıklığını arttırmaktadır. 40,41,42 Nevüs gelişiminde genetik özellikler de önemli bir yer tutmaktadır. İkiz çalışmalarında ve deri malign melanomu olan kişilerin aile bireylerinde nevüs yoğunluğu ve toplam nevüs sayısında artış saptanmıştır. 42,43 Nevüslerin klinik görünümleri önemli derecede değişkenlik gösterir. Patolojik varyantlara ilave olarak beş klinik tip tanımlanabilir: (a) yassı lezyonlar, (b) hafifçe kabarık, sıklıkla ortası kabarık kenarları yassı lezyonlar, (c) papillamatöz lezyonlar, (d) kubbe şeklinde lezyonlar ve (e) pedinküle lezyonlar. İlk üç tip her zaman pigmentedir. Diğer ikisi pigmentli olabilir ya da olmayabilir. 9

Melanositik nevüslerin dağılımı genellikle malign melanomalardan farklılıklar gösterir. Melanositik nevüsler daha çok baş, boyun ve gövdede, malign melanomalar ise sıklıkla alt ekstremitelerde görülürler. 44 2.3.1.1. Edinsel Melanositik Nevüsler Edinsel melanositik nevüsler epidermiste, dermiste veya her ikisinde nevomelanositlerin toplanmasından oluşurlar. Bu lezyonlar için nevüs hücreli nevüs, nevosellüler nevüs, nevositik nevüs, soft nevüs, nevo nevüs, melanositik nevüs, nevo melanositik nevüs ve benign melanositoma gibi sinonimler kullanılmaktadır. 45,46 Puberte döneminde bu tip nevüsler büyüyebilir ve gebelik dönemlerinde de renkleri koyulaşabilir. 47 Malign melanomların %25-50`si edinsel melanositik nevüslerden gelişir. Ancak bu nevüslerden daha fazla risk taşıyan 2 grup, konjenital nevüsler ve displastik nevüslerdir. 48 2.3.1.1.1. Junctional Meanositik Nevüs Tipik görüntüsü genellikle 1 cm den küçük, maküler veya hafif kabarık, deri çizgilerinde hasara yol açmayan, kılsız lezyonlar şeklindedir. Genellikle çocuklarda ve gençlerde görülür. Çocuklarda bulunan Junctional melanositik nevüsler (JMN), zamanla hücrelerin bazal tabakadan aşağı düşmesi sonucunda compound ve dermal melanositik nevüslere dönüştükleri düşünülmektedir. Lezyonlar avuç içi ve ayak tabanında daha sık rastlanmakla birlikte her yerde görülebilirler. 49 Kümeleri oluşturan nevüs hücreleri genellikle küboidal görünümlü olup iğsi nükleuslara sahiptirler. Bunlar değişik miktarlarda melanin içerirler. Diffüz yayılım esnasında çok sayıda melanofaj yer aldığı takdirde inflamatuar infiltratın displastik nevüs ve melanoma insitudan ayırımı güç olabilir 32,50 Çocuklardaki bazı junctional nevüslerde belirgin sellülarite ile bir miktar pleomorfizm ve bazal tabakada pagetoid hücreler görülebilir. Bunlar sıklıkla ince toz şeklinde melanin partikülleri ve yoğun inflamatuar infiltrat içerirler. 38 10

2.3.1.1.2. Bileşik (Compound) Nevüs Sık görülen bir edinsel melanositik nevüs türü olup vücudun herhangi bir bölgesinde görülebilirler. Hem JMN, hem de intradermal nevüsün özelliklerini taşır. Compound nevüsler değişen oranlarda melanin pigmenti içerirler. Melanin pigmenti özellikle nevüsün yüzeyel dermis ve intraepidermal komponentinde yoğunlaşır. 12,44 Genellikle 0.5-1 cm çapında, deriden hafif veya belirgin olarak kabarık, kahverengi tonlarında, yuvarlak veya oval, simetrik görünümlü lezyonlar şeklindedirler. Compound nevüslerin çocukluk ve erişkin dönemde kabarıklığı artar veya daha koyu bir renk alabilirler. Bu değişiklikler tek başına maligniteyi düşündürmez. 51 2.3.1.1.3. İntradermal Nevüs Bu tip nevüste melanosit kümeleri papiller veya retiküler dermiste, yuvalar ve kordonlar oluştururlar. Nevomelanositik nevüsün gelişiminin son evresidir. Klinik olarak melanositlerin diğer tiplere göre en derinde yerleşmesinden dolayı en açık renkli olan nevüs grubudur. Keskin sınırlı, düzgün pigmentasyonu olan, kubbe şekilli papüler lezyonlardır. Papillamatöz veya saplı olabilirler. 36,52 Orta yaş ve üzerinde sık görülen dermal melanositik nevüslerin yaşla birlikte görülme oranları da artar. 49 Mikroskobik olarak, melanositler, üst dermiste ve pilosebase üniteler çevresinde, küçük yuvalar ve demetler oluştururlar. Multinükleer dev hücreler görülebilir. 12,44 2.3.1.2. Konjenital Melanositik Nevüsler Doğum sırasında bulunan veya yaşamın ilk iki yılında ortaya çıkan melanositik nevüsler, ortak klinik ve histopatolojik özellikler gösterdiği için konjenital tip olarak sınıflandırılırlar. 49 Konjenital melanositik nevüsler, edinsel olanlara göre daha seyrek (%1-2 oranında) görülürler. 53,54 Konjenital nevüsler, edinsel nevüslerden daha büyüktürler. Ortalama çap 1,5 cm den fazladır ve küçük olanlar (1,5cm den küçük), orta büyüklüktekiler (1,5-20cm) ve dev boyutlular (20 cm den büyük) olmak üzere üç gruba ayrılırlar. 10 11

Konjenital melanositik nevüslerin özel varyantları; serebriform konjenital nevüs, saçlı deride, kıvrıntılı kitle olarak bulunur. 10 Konjenital akral melanositik nevüs, ayak tabanı veya parmağın distal kısmında mavi-siyah yama şeklindedir ve klinik olarak akral lentijinöz melanoma benzer. 10 Dev konjenital melanositik nevüs, genellikle hiperpigmentedir ve yüzeyinde bir miktar kıl bulunur. Boyun ve saçlı deride yerleşen dev konjenital nevüslerde bazen leptomeningial melanositozise rastlanabilir. 10 Küçük ve orta büyüklükte konjenital nevüslerin malign dejenerasyon riski yüksek olmamakla birlikte, puberteden önce rutin olarak eksize edilmeleri yönünde görüşler vardır. 2.3.2. Diğer Özel Tipler 2.3.2.1. Spitz Nevüs Benign, simetrik, iyi sınırlı, histolojik olarak iğsi hücreler, iğsi büyük epiteloid hücreler veya her ikisinden oluşan melanositik lezyonlardır. Yaşamın ilk iki dekadında sık görülürler. Çocukluk çağı melanositik nevüslerin %1 den azını oluştururlar. En fazla baş, boyun ve alt ekstremitelerde yerleşirler. Lezyonların çoğu 1 cm den küçüktür. Kubbe biçiminde olması, melaninin fazla olmaması ve çoğunun dermisteki damar genişlemelerinden dolayı pembe renkli olması en karakteristik özellikleridir. Spitz nevüslü hastalarda renk ve büyüklük değişiklikleri malign transformasyon işaretleri olarak kabul edilir. 50,55 Histopatolojik olarak spitz nevüs genellikle compound tiptedir. Fakat intradermal veya tamamen junctional tipte de olabilir. Karakteristik sitolojik görünümü büyük spindle ve/veya epitheloid hücrelerden oluşur. 10 Hücre tipi, lezyonun simetrik görünümü, nevüs hücrelerinin maturasyonu, tek melanositlerin pagetoid yayılımının yokluğu ve eosinofilik globüllerin (kamino cisimcikleri) varlığı majör tanısal kriterlerdir. 56 Hücresel ve nükleer pleomorfizm ve inflamatuar hücrelerin bulunması malign melanoma ile tanısal güçlüğe yol açabilir. Bazen iki tümörü birbirinden ayırmak olanaksızdır. Junctional tip spitz nevüslerde, epidermal-dermal bileşimin hemen altında yerleşen hücre gruplarının üstünde yapay boşluklar bulunur ve bu görünüm yalnızca spitz nevüste görüldüğü için ayırıcı tanıda ve malign melanomdan ayırımda önemli bir bulgudur. Diğer bir tipik bulgu da epidermis içinde, özellikle bazal katın dermal papilla üstünde PAS pozitif eosinofilik globüllerin (kamino cisimcikleri) bulunmasıdır. Bu 12

cisimcikler diğer melanositik tümörlerde ve malign melanomda görülseler de sayıları azdır. 55,49 2.3.2.2. Mavi (Blue) Nevüs Dermal melanositlerden kaynaklanan, nadir görülen bir pigmente lezyondur. Daha sık görülen ve benign olan Jadasson-Tieche tipi ve malign potansiyel taşıyan sellüler tip olmak üzere iki formu mevcuttur. Mavi-gri ya da koyu mavi-siyah renkte, hafif kabarık, nadiren nodüler ve 1 cm den küçük nevüslerdir. Sellüler tip; malign melanom öncülü olabilir. Malign melanoma transforme olduğunda malign blue nevüs adını alır. Mavi nevüslerde melanositler, bazen melanin soldurma işlemi gerektirecek kadar yoğun olabilir. Bu lezyon; dermiste kollajen lifler arasında dallanmış, dendritik uzantıları yoğun, bazen epidermise kadar uzanan, iğsi, dalgalı görünümlü çekirdeklere sahip hücrelerden oluşur. Bu hücreler bazen derin dermise ve yağ dokusuna kadar uzanırlar ve tipik olarak deri yüzeyine paralel seyrederler. 55 2.3.2.3. Halo Nevüs Halo nevüs, Sutton s nevüs veya nevüs depigmentosa centrifigum olarak da bilinir. 10 Klinik karakteristik özelliği, pigmente bir nevüsün oval-yuvarlak depigmente bir zonla çevrili olmasıdır. 57,50 Halo nevüsler sıklıkla doğumdan sonra, 20 yaş altında; nadir olarak da doğumsal olarak ortaya çıkarlar 49,58 En sık gövdede görülürler. 32 Histolojik olarak; erken lezyonlarda ortada yoğun inflamatuar infiltrat içine gömülü, üst dermis ve dermoepidermal bileşkede yuvalar oluşturan nevüs hücreleri görülür 10. Halonun oluşum mekanizması tam olarak açıklanamamıştır. 49 Geç evrede, nevüs hücreleri giderek yok olurlar ve sadece inflamatuar infiltrat kalır. 59 Ayırıcı tanıda en önemli lezyon, etrafında halo bulunan malign melanomdur. Malign melanomda nadiren görülen halo genellikle daha düzensizdir. 49 2.3.2.4. Balon Hücreli Nevüs Diğer nevüslerden klinik olarak ayırt edilemeyen, nadir görülen bir lezyondur. Histolojik olarak dermis veya epidermise yerleşmiş olan melanositik nevüsde tek tek veya gruplar halinde bir araya gelmiş balon hücreleri görülür. Balon hücreleri, geniş şeffaf sitoplazmalı ve nispeten hiperkromatik santral nükleuslu nevüs hücreleridir. 56,51 13

2.3.3. Displastik Nevüs Bu nevüsler ilk kez melanom insidansının yüksek olduğu ailelerde fark edilmiş ve B-K mole sendromu veya atipik mole sendromu olarak tariflenmiştir. Daha sonra familyal atipik nevüs ve melanoma sendromu (FAMM) adıyla tanımlanmıştır. Ailesel melanoma öyküsü olmayanlarda bu tip nevüslerin görüldüğü sporadik vakalar displastik nevüs sendromu olarak adlandırılmaktadır. 60 Sıklıkla, melanomla birlikte multipl displastik nevüslü vakalar da rapor edilmiştir. 10 Güneş ışığına veya ultraviyole ışığa maruz kalma, gebelik, oral kontraseptif kullanımı, vücudun başka bir yerinde malign melanom bulunması ve human immunodeficiency virus (HIV) enfeksiyonlu olgularda nevüslerde aktivasyon gösterilmiştir. 12 Displastik nevüsler vücudun herhangi bir yerinde yerleşebilir. Fakat en sık gövdede bulunurlar. Bu nevüsler; genellikle çapı 5 mm nin üzerinde, düzensiz veya belirsiz sınırlı, düzensiz pigmentli lezyonlardır. 44 Tek ya da çok sayıda olabilir ve sporadik ya da herediter olarak ortaya çıkabilirler. Displastik nevüsler, klinik ve histolojik olarak sıradan nevüs ile yüzeyel yayılan melanoma arasında yer alırlar. 10 Bu şekilde tanımlandığında, klinik olarak displastik nevüsün kütanöz melanom için ana risk faktörü olduğu kabul edilir. Büyük bir vakakontrol çalışmasında klinik olarak displastik nevüsün melanom için iki kat daha fazla riske sahip olduğu gösterilmiştir. 10 Melanom gelişimi için en önemli ve en güçlü tek risk faktörü displastik nevüs sayısıdır. 10 Displastik nevüslerin sayısına bağlı olarak malign melanom gelişme riski 3-10 kat artış gösterebilir. Displastik nevüslü hastalarda, hastaların periyodik takibi ve birinci derece akrabalarının değerlendirilmesi melanomun erken tanısını sağlayabilir. 10 Mikroskobik olarak displastik nevüsler, dermo-epidermal bileşkede belirgin melanositik proliferasyon gösteren, yapısal ve sitolojik anormal gelişim içeren junctional ve compound nevüslerden oluşur. Retelerin düzensiz yapı ve dağılımı ile komşu retelerle birleşme eğilimi dikkati çeker. Sıradan junctional melanositik nevüslerden farklı olarak dermo-epidermal bileşkedeki nevüs hücre yuvaları büyümüştür, düzensiz yerleşimlidir ve komşu yuvalarla anormal birleşmeler görülür. 32 Melanositik displazinin yapısal özellikleri ya tamamen junctional dır veya santral bir dermal komponente eşlik eden, omuzlaşmalar veya simetrik junctional sonlanmalar 14

gösteren junctional bir komponent içerir. 10 Lentijinöz melanositik hiperplaziye ilave olarak melanositik nükleer atipi tanı için gereklidir. Bu atipi bazı melanositlerde irregüler şekilli, büyük, hiperkromatik nükleusla karakterizedir (Tablo 2). 10 Tablo 2. Displastik Nevüsle Radial Büyüme Fazındaki Melanomların Ayırt Edici Yapısal ve Sitolojik Özellikleri 10 Displastik nevüs Radial büyüme fazında malign melanoma Sıklıkla 6 mm den küçük (10mm den büyük olması sık değil). Simetrik Matür dermal nevüslere göre sıklıkla simetriktir. Uniform uzamış, dar rete uçları var Yapısal özellikler Stratum korneumda değişiklik yok Epidermiste yuvalar çoğunlukla tek hücre Epidermiste pagetoid yayılım yok veya azdır Papiller dermiste yama şeklinde lenfositik infiltrasyon Regresyon yok Yan sınırlardaki en son lezyonlu hücreler sıklıkla yuva şeklindedir. Sitolojik özellikler Dağılmış atipik epiteloid hücrelerde toz melanin pigmenti, belirgin nükleolus ve anizokaryozis Hücrelerin çoğunda atipi yok (rastgele atipi) Epidermis ve dermiste mitoz yok Dermisteki hücreler epidermisteki hücrelerden daha küçük Genellikle 6 mm den sıklıkla 10 mm den büyük Sıklıkla yüksek oranda asimetrik,dermal nevüs varsa, asimetrik yerleşimli Düzensiz kalınlıkta epidermis ve sıklıkla silinmiş rete uçları vardır Stratum korneum hiperkeratotik olabilir Geç lezyonlar dışında tek hücreler baskın Epidermiste belirgin pagetoid yayılım Aktif bant tarzı lenfositik infiltrasyon Regresyon mevcut En son lezyonlu hücreler sıklıkla tek ve bazal tabakadan yukarı olabilir. Epiteloid hücreler toz melanin pigmentli, belirgin nükleolus ve belirgin anizokaryozis Hücrelerin çoğu atipik (ünform atipi) İntraepidermal mitoz vakaların 1/3 ünde görülür. Dermiste mitoz yoktur. Dermisteki hücreler epidermistekilere benzerler. 2.4. Malign Melanom 2.4.1 Tanım ve Epidemiyoloji Malign melanom (MM); melanositlerden köken alan en agresif tümörlerden biri olup, sıklıkla deride bulunur (kütanöz malign melanom, KMM). İnsidansı beyaz popülasyonda fazladır. 61 MM, malign deri tümörlerinin %5 ten daha azını oluşturmaktadır. 62 En sık Kuzey Amerika, Avustralya, Yeni Zelanda ve Avrupa da görülür. 63 Melanom kadın ve erkekte eşit oranda görülmekte iken çocuklarda daha seyrektir. En sık tutulan bölgeler; gövde (% 43,5), ekstremiteler (% 33,9), akral bölgeler (%11,9) ve baş-boyun (%10,7) bölgesidir. 62 İnsidansı yaşla birlikte artmasına rağmen nispeten genç sayılabilecek yaşlarda (20-45) pik yapar. 64,65 Konjenital nevüslerden kaynaklanan melanom çocuklarda sık iken, lentigo malign melanom yaşlılarda (ort. 65), 15

yüzeyel yayılan melanom 30-50 yaşlarda (ort. 37), nodüler melanom orta yaşlarda, akral lentijinöz tip 65 yaşlarında sık görülmektedir. 66,67 2.4.2. Etiyopatogenez, Risk Faktörleri ve Malign Melanom Öncül Lezyonları Malign melanom gelişiminde eksojen (çevresel) ve endojen (genetik) risk faktörlerinin kompleks etkileşimi söz konusudur. Malign melanomların yaklaşık %65 i güneş ışığıyla ilişkilidir. 68,69 Genel olarak kabul edilen görüş aralıklı güneş maruziyetinin en önemli faktör olduğudur. Malign melanom gelişimindeki risk faktörleri; açık ten ve saç rengi, çok sayıda çil varlığı ve yanığa eğilim (başlıca deri fototipi 1-3), 50 den fazla kazanılmış nevüs varlığı, 70 beşten daha fazla displastik nevüse sahip olma, büyük konjenital nevüs 71,72 6 mm den büyük nevüs, PUVA tedavisi, Kseroderma pigmentozum, immünosüpresyon, kimyasal maruziyet, skarlar, Marjolin ülserler ve genetik faktörlerdir. 73,74 Aralıklı UVR a maruziyetin, özellikle endojen faktörlerle (deri tipi I ve II, immün yetmezlik durumu, genetik yatkınlık) kombinasyonu melanom için majör risk faktörüdür. 63 Adultlardaki maruziyet kısmen rol oynamasına rağmen, beyaz bireylerde, özellikle çocukluk çağında, aralıklı UVR na maruziyetin, melanom gelişimi için ana risk faktörü olduğu varsayılmıştır. Kütanöz melanomların farklı şekilde oluştuğu görülmüştür. Gövdedekiler, çok sayıda melanositik nevüslü kişilerde oluşurken, baş ve boyun bölgesindekiler, çoğunlukla kronik güneş maruziyetiyle bağlantılıdır. 63 Fazla sayıda nevüs varlığı, melanositik proliferasyona ve güneş maruziyetiyle uyarıya doğuştan bir eğilimi yansıtır. 63 Akral melanom riski, aynı zamanda, yüksek kümülatif UVR na ve zirai kimyasallara maruziyetle artmıştır. 63 Melanomların yaklaşık %70 i de-novo olarak veya %30 kadarı bir prekürsör lezyon zemininde gelişebilir. 75 Tüm melanositik nevüs tipleri ve daha sıklıkla konjenital melanositik nevüs melanoma dönüşebilmektedir. 63 Önceden var olan bir blue nevüsten kaynaklanan melanom yaygın olarak malign blue nevüs gibi tanımlanmıştır. 63 Bir komplet eksizyon (daha önce histolojik olarak negatif cerrahi sınırlar doğrulanmışsa) bölgesindeki rekürrens nüksten ziyade lokal metastatik hastalık olarak tanımlanır. 63 Melanositik nevüs-melanom ilişkisi: Melanositik nevüsler, yaygın olmalarına karşın, klinik ve histolojik çeşitlilikleri ve özellikle malign melanomla karıştırılabilmeleri nedeniyle önem taşırlar. Bazı nevüsler (displastik nevüs ve kalıtsal 16