TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ Dr. Sacit Altuğ Kesikli Dr. Emin Kansu Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Temel Onkoloji Anabilim Dalı e-mail: ekansu@ada.net.tr Tel: 0312 305 43 22 Anahtar Sözcükler Hematopoietik kök hücre, graft-versus-host, graft-versus-tümör, antijen sunucu hücre, endotel GRAFT-versus-HOST HASTALIĞININ FİZYOPATOLOJİSİ Allojenik hematopoietik kök hücre transplantasyonu (allo-hkht), yüksek riskli hematolojik malignitelerin ve yaşamla bağdaşmayan diğer hematolojik ve genetik hastalıkların tedavisinde kullanılan yoğun bir tedavi şeklidir (1). Bu tedaviyle ortaya çıkan graft-versus-lösemi (GVL) ve graft-versus-tümör (GVT) etkisi, pek çok hematolojik malignitenin ortadan kaldırılmasını sağlar. Donör lökosit infüzyonlarının, myeloablasyon yapılmayan hazırlama (conditioning) rejimlerinin ve kordon kanı kök hücre nakillerinin kullanımı, özellikle daha ileri yaştaki hastalarda, bu tedavi için endikasyonların genişlemesini sağlamıştır. Enfeksiyon profilaksisinde, immün baskılayıcı tedavilerde, DNA-temelli doku tiplendirmesinde ve nakil sonrasında sağlanan destek tedavilerindeki ilerlemeler daha iyi sonuçların alınmasına yardımcı olmaktadır (2). Bununla birlikte bu tedavi şekli, hazırlama tedavisinin toksisitesinden ve alloimmün reaksiyonlardan kaynaklanan, hayatı tehdit eden bazı erken ve geç komplikasyonlara da neden olmaktadır. Pek çok farklı organ sistemini etkileyen graft-versus-host hastalığı (GVH hastalığı, graft-versus-host disease, GVHD), bu tedavinin uygulanabilirliğini kısıtlayan ve ölümcül en önemli komplikasyondur (3). Allojenik HKHT tedavisi uygulama sayısının yıllar geçtikçe artacağı ve akraba-dışı nakillerin önümüzdeki beş yıl içinde günümüzdekinden iki kat daha fazla olacağı tahmin edildiğinden, graft-versus-host hastalıklı birey grubunun kaçınılmaz olarak giderek artacağı düşünülmektedir. 125
126 GVH hastalığı, geleneksel olarak bir epitel hücre hastalığı olarak görülmüştür ve sıklıkla nakilden sonra erken dönemde gözlenen bir akut GVH fazı ve daha geç dönemlerde görülen bir kronik GVH fazı olarak iki farklı faza ayrılan tek bir hastalık gibi değerlendirilmiştir. Bu anlayış yakın zamanda tekrar gözden geçirilmiş, akut ve kronik GVH hastalığı, iki farklı hastalık olarak belirlenmiştir. Gerçekten de sistemik skleroz ve eozinofilik fasciitis gibi otoimmün hastalıklarla benzer özellikler taşıyan kronik GVH, akut GVH den hem klinik hem de histopatolojik olarak ayrıdır. Ayrıca, GVH hastalığı gelişiminin klasik olarak bir sitokin fırtınası ile tetiklendiği bilinse de, ağır kronik GVH herhangi bir sitokin fırtınası gözlenmeden de gerçekleşebilir (4). Önceleri, nakil sonrası ilk 100 gün içinde ortaya çıkan GVH hastalığı akut GVH hastalığı olarak tanımlanmış, kronik GVH hastalığının 100. günden sonra belirti verdiği ifade edilmiştir. Ancak bu tanımlamanın hem klinik hem de patofizyolojik olarak yetersiz kaldığı görülmüş ve Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) tarafından tanımlanan yeni sınıflamada, geç-başlangıçlı (late-onset) akut GVH ve, akut ve kronik hastalığın özelliklerini aynı anda gösterebilen bir Overlap Sendromu na da yer verilmiştir (5-6). Özellikle, azaltılmış yoğunlukta hazırlama rejimlerinin (reduced-intensity conditioning) yaygın kullanımıyla, geç-başlangıçlı akut GVH ve Overlap sendromunun görülme sıklığı giderek artmaktadır. Akut Graft-Versus-Host Hastalığının Fizyopatolojisi GVH hastalığı, donör T hücrelerinin alıcı üzerinde genetik olarak belirlenmiş proteinleri tanımasıyla ortaya çıkar. Bu proteinlerden en önemlilerini, yüksek düzeyde polimorfizm gösteren ve majör doku-uygunluk kompleksi tarafından kodlanan insan lökosit antijenleri (HLA) oluşturur (7). Sınıf I HLA molekülleri (HLA A, B ve C) tüm çekirdekli hücreler üzerinde, farklı yoğunluklarda bulunur. Sınıf II HLA molekülleri ise (DR, DP ve DQ) esas olarak hematopoietik hücreler (B hücreleri, dendritik hücreler ve monositler) üzerinde bulunsalar da, inflamasyon veya doku hasarında pek çok farklı hücre tipinde ekspresyonları artar. İdeal olarak, donörler ve alıcılar, HLA A, B, C ve DRB1 lokuslarında tam olarak eşleşirler (8/8 uygunluk). Akut GVHD nin sıklığı ise, HLA proteinlerinin donör ve alıcıdaki uyumsuzluğunun derecesiyle doğrudan ilişkilidir (8). Kordon kanı kök hücre nakillerinde ise HLA uyumsuzluğu genellikle daha iyi tolere edilir (9). Bununla birlikte, hasta ve donör arasında tam HLA uyumluluğu olsa dahi, HLA-özdeş graft alıcılarının %40 ında yüksek-doz steroid tedavisi gerektiren sistemik akut GVHD gelişir. Bu duruma ise, HLA lokusu dışında yer alan ve minör doku-uygunluk antijenleri olarak adlandırılan proteinleri kodlayan genetik farklılar neden olur. HY ve HA-3 gibi bazı minör doku-uygunluk antijenleri tüm dokularda eksprese edilir ve hem GVH hastalığı hem de GVL için hedef oluşturur (10). HA-1 ve HA-2 gibi diğerleriyse, lösemi hücrelerini de içerecek şekilde sıklıkla hematopoietik hücreler
GRAFT-versus-HOST HASTALIĞININ FİZYOPATOLOJİSİ 127 üzerinde eksprese edilir ve böylece azalmış GVH ile birlikte artmış bir GVL etkisi başlatılabilir (11). Alıcı ve donörlerde GVH hastalığı sürecindeki sitokin fırtınasında rol oynayan tümör nekrotizan faktör-α (TNFα), interlökin-10 (IL-10) ve interferon-γ (IFNγ) gibi sitokinlerin polimorfizmlerinin hastalık için risk faktörü olabileceği düşünülmektedir. Nükleotid oligomerizasyon bölgesi 2 (nucleotide oligomerization domain 2, NOD2) ve keratin-18 gibi doğal bağışıklık ile ilgili reseptörlerdeki genetik polimorfizmler de GVH hastalığı gelişimiyle ilişkilendirilmiştir (12). Akut GVH Hastalığının Semptomları ve Histopatolojik Bulgular Martin ve ark. akut GVH hastalığı başlangıcında hastalarda en sık etkilenen bölgelerin %81 cilt, %54 gastrointestinal sistem ve %50 karaciğer olduğunu bildirmiştir (13). Cilt sıklıkla ilk olarak etkilenir ve donör hücre yerleşimiyle (engrafman, engraftment) eş zamanlı pruritik makülopapüler döküntüler şeklinde görülür (14-15). Ağır vakalarda blister ve ülserler görülebilir. Epidermis bazalinde apoptoz, diskeratoz, lenfositik ekzositoz, diskeratotik epidermal keratinositlerin etrafına yerleşen satellit lenfositler ve dermal perivasküler lenfositik infiltrasyon karakteristik patolojik bulgular arasındadır. Gastrointestinal sistem tutulumu sıklıkla sekretuvar, günde iki litreden daha fazla olan diyare ile belirlenir (15). Bunun dışında iştahsızlık, kusma ve karın ağrısı da görülebilir. Mukozal ülserasyon kaynaklı kanama, kötü prognostik bir belirteçtir. Bununla birlikte mukozanın parçalı tutulumu genellikle normal bir endoskopik görünüme yol açar. Radyolojik bulgular arasında, ince barsaklarda duvar kalınlaşması ve luminal dilatasyon (bilgisayarlı tomografide ribbon işareti) ile ileusu düşündüren hava-sıvı seviyeleri yer alır. Kript tabanında apoptotik cisimler, kript apseleri, yüzey epitelinde kayıp ve düzleşme görülür. GVH hastalığı kaynaklı karaciğer hastalığını, kemik iliği nakli sonrası karaciğer fonksiyon bozukluğuna yol açan diğer nedenlerden ayırmak zordur. Hepatik GVH hastalığına ait histolojik özellikler arasında portal alanlarda lenfositik tutulum, endotelit, perikolanjit ve safra yollarında hasar sayılabilir (16). Akut GVH hastalığına ait belirtiler Tablo 1 de özetlenmiştir. GVH hastalığının şiddeti, üç ana hedef organ tutulumunun ölçüsüne göre belirlenir. Genel derecelendirme I (hafif), II (orta), III (ağır) ve IV (çok ağır) şeklindedir. Ağır GVH hastalığı kötü prognozludur ve beş yıllık sağkalım III. Derece için %25, IV. derece için ise %5 olarak rapor edilmiştir (17). TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ Akut GVH Hastalığının İmmünobiyolojisi Akut GVH hastalığı patofizyolojisi düşünüldüğünde, iki önemli temel prensip akılda tutulmalıdır. Hastalıkta, alıcıya aktarılan donör lenfositlerinin aracılık ettiği ve karşılaştıkları yabancı çevre göz önüne alındığında, aşırı da olsa uygun olan tipik inflamatuvar mekanizmalar harekete geçmektedir. Donör lenfositlerini uyaran alıcının dokularıysa altta yatan hastalık, daha önce ge-
128 Tablo 1 Akut GVH Hastalığının Semptomları Akut GVH Hastalığı Semptomları Cilt Üst Gastrointestinal Sistem Alt Gastrointestinal Sistem Karaciğer Makülopapüler döküntü Bulantı, anoreksi, veya her ikisi ve pozitif histolojik bulgular Sulu diyare ( 500 ml.) Ciddi abdominal ağrı Kanlı diyare veya ileus (enfeksiyöz nedenler ekarte edildikten sonra) Kolestatik hiperbilirübinemi çirilen enfeksiyonlar ve koşullama hazırlama (conditioning) rejimi nedeniyle sıklıkla hasar görmüş durumdadır (2). Bu dokular tarafından üretilen proinflamatuvar sitokin ve kemokinler, antijen-sunucu hücreler (APC) üzerinde eksprese edilen bazı önemli reseptörlerin ekpresyonunu ve böylece, minör doku-uygunluk antijenleri gibi polipeptid proteinlerin, GVH etkisine aracılık eden donör immün hücrelerine çapraz sunumunu artırırlar (18). Farklı fare modellerinden ve köpeklerden elde edilen deneysel veriler sayesinde, akut GVH hastalığının ilerleyişi üç ardışık basamakta özetlenebilir (19): 1. Hazırlama rejimlerinin etkileri ve antijen sunucu hücrelerin aktivasyonu 2. Donör T hücre aktivasyonu, proliferasyonu, farklılaşması ve göçü 3. Hedef doku hasarı Şekil 1 Graft-versus-host hastalığının patofizyolojisi. Şekil Ferrara J.L. ve ark. The Lancet 2009 dan uyarlanmıştır (2).
GRAFT-versus-HOST HASTALIĞININ FİZYOPATOLOJİSİ 129 İlk adım antijen sunucu hücrelerin altta yatan hastalık ve hazırlama rejimi nedeniyle aktivasyonunu kapsar (Şekil 1). Alıcının hasarlı dokuları, proinflamatuvar sitokinler (TNFα, IL-1 ve IL-6) ve kemokinler gibi tehlike sinyallerini üretir ve alıcı antijen sunucu hücreleri üzerinde adezyon moleküllerinin, MHC antijenlerinin ve ko-stimülatör moleküllerin ekspresyonu artar. Hazırlama sonrasında gelişen gastrointestinal hasar, lipopolisakkaritler (LPS) ve diğer patojenle ilişkili moleküler paternler (PAMPs) gibi alıcının antijen sunucu hücrelerinin uyarımını daha fazla artıran diğer inflamatuvar uyaranların sistemik translokasyonuna da olanak sağladığından, özellikle önemlidir (20). GVH reaksiyonunun temelinde donör T hücrelerinin alıcı antijen sunucu hücrelerine yanıt olarak çoğaldığı ve farklılaştığı ikinci basamak yer alır. Birinci adım sırasında oluşturulan tehlike sinyalleri, ko-stimülatör molekül ekspresyonunu artırmak gibi etkilerle bu aktivasyonu destekler. Yüksek miktarlarda üretilen TNFα, IL-2 ve IFNγ gibi sitokinler, inflamasyonlu dokuları infiltre eden çok sayıda allo-reaktif donör T hücresinin gelişimine neden olur. Regülatuvar T hücreleri gibi IL-10 un da bu basamakta, allo-reaktif T hücrelerinin çoğalmasını ve uyarımını önlemek yoluyla immün yanıtları baskılayarak, önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir (21-22). GVH sürecinin üçüncü veya efektör basamağı, sitotoksik T lenfositleri ve NK (Natural Killer) hücreleri gibi çeşitli hücresel aracıların ve inflamatuvar ajanların (TNFα, IFNγ, IL-1), inflamasyonu ve hedef dokulardaki hasarı artırmak için bir sinerji içinde çalıştığı karmaşık bir süreçtir. GVH hastalığıyla ilişkili karaciğer hasarında, sitotoksik T hücreleri (CTL) ve Fas-Fas ligand aracılı hepatosit hasarı daha baskınken, perforin ve granzim yolaklarını kullanan hücreler gastrointestinal sistem ve cilt hasarı için daha önemlidir (23). Donör T hücrelerinin lenfoid dokulardan hedef organlara göçünü kemokinler yönlendirir. Makrofaj inflamatuvar protein 1α (MIP-1α) ve CCL2-CCL5, CXCL2, CXCL9, CXCL10, CXCL11, CCL17, CCL27 gibi kemokinlerin deneysel GVH hastalığı modellerinde yüksek oranlarda üretildiği ve efektör hücrelerin hedef organlara yerleşimini artırdığı gösterilmiştir (24). Hasarlı intestinal mukoza veya ciltten sızan LPS gibi mikrobiyal ürünler de toll-benzeri reseptörler üzerinden (toll-like receptors, TLR) inflamatuvar sitokinlerin salgılanmasını uyarabilir (25). TNFα aracılı hasara özellikle duyarlı olan gastrointestinal sistem, akut GVH hastalığının karakteristik özelliği olan sitokin fırtınasının hem ilerlemesi hem de artırılmasında önemli bir rol oynamaktadır (26). Donör ve alıcı hücre gruplarının her ikisi tarafından da üretilebilen TNFα: TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ Antijen sunucu hücreleri uyararak alloantijen sunumunu artırır. İnflamatuvar kemokinlerin salgılanmasını sağlayarak efektör hücrelerin hedef organlarda birikimini sağlar. Doğrudan doku nekrozuna yol açar.
130 GVH Hastalığı ve Mikrovasküler Endotel Giderek artan sayıda çalışma, mikrovasküler endotel hücrelerin, allo-hkht sonrası gelişen ve bu tedavinin kullanımını sınırlayan komplikasyonların çoğundan, özellikle de GVH hastalığının başlatılması ve ilerlemesinden sorumlu olabileceğini göstermektedir (27). Efektör lenfositler, GVH hastalığının hedef organlarına doğru ilerlerken vasküler endotelden geçerler. Engrafman sırasında, yeni gelişen donör T hücrelerinin karşılaştığı alıcıya ait ilk doku vasküler endoteldir. Efektör lenfositlerin dolaşımdan ayrılması için, donör efektör hücreleriyle alıcının endotel hücreleri arasında çok sayıda sıkı etkileşime ihtiyaç duyulur. Bu geçiş sırasında vasküler endotel hücreler, donör T hücrelerinin T hücre reseptörlerince (TCR) tanınabilecek antijenleri sunduklarında, geçiş yapan T hücreleri uyarılır ve T HELPER (yardımcı T hücreleri, T H ) hücreleri pro-inflamatuvar sitokinleri salgılarken, sitotoksik T hücreleri (T CYTOTOXIC, T C ) de antijen sunan hedef hücreleri ortadan kaldırır. Üretilen proinflamatuvar sitokinler, endotel hücrelerde antijen sunumunu ve adezyon moleküllerinin ekspresyonunu artırarak, endotel hücrelerin pro-koagülan özellikler kazanmasına ve perforin/granzim B, Fas ligandı veya TNFα gibi pro-apoptotik sinyallere duyarlı hale gelmesine neden olur (28). Bu şekilde, bağışıklık sisteminin dolaşımda yer alan elemanlarına karşı korunmasız bir hedef doku olan vasküler endotel hücreler, GVH reaksiyonlarının temel bir hedefi olarak düşünülebilir. Kronik GVH hastalarında, uyarılmış donör T hücrelerinin endotel hücrelerin çok yakınına yerleştiği ve mikrovasküler yapıların kaybına yol açtığı gösterilmiştir (29). Öte yandan, ne akut ne de kronik GVH hastalığında, hiperakut solid organ rejeksiyonu veya intravasküler T hücre uyarımında görüldüğü şekilde hızlı ve yaygın endotel hücre ölümü gözlenmez (30). Ayrıca, akut ve kronik GVH hastalığında endotelyal hasar çok nadir olarak tanımlanmıştır (31). Allo-HKHT sonrasında ve özellikle de akut GVH hastalığı sırasında endotel hücreler, akut GVH hastalığının patofizyolojisindeki her üç basamakta da yer alırlar. Endotel hücreler, kemo-radyoterapileri içeren hazırlama rejimleri ve diğer hasarlı dokulardan salgılanan tehlike sinyalleriyle hem uyarılır hem de hasar görürler (32). Hasarlı gastrointestinal dokulardan geçen bakteriyel endotoksinler ve GVH hastalığı profilaksisinde kullanılan kalsinörin inhibitörleri, endotel uyarımını ve hasarını artırır. Vasküler endotel hücreler, proinflamatuvar sitokin ve kemokinleri salgılayarak alloaktivasyona ve donör T hücreleri tarafından hedef dokuların infiltrasyonuna katkı yaparlar (33). Kemik iliğine yerleşen donör kaynaklı immün sistem hücrelerini alıcının dokularından ayıran bir ilk allojenik bariyer olarak endotel hücreler, akut GVH hastalığının efektör fazında da hedeflenirler (18,27,29). Allo-HKHT sonrasında endotel hücre hasarının değerlendirilebilmesi için başlatılmış arayışlarda plazma trombomodülini, von Willebrand faktörü (vwf) ve adezyon molekülleri gibi bazı çözünür moleküler belirteçlerin ölçümünün
GRAFT-versus-HOST HASTALIĞININ FİZYOPATOLOJİSİ 131 yararı ayrıntılı olarak incelenmiştir (34-36). Ancak bu biyolojik belirteçlerden hiçbiri yeterince özgül değildir ve hepsi alıcıya ait özelliklerden fazlasıyla etkilenmektedir. Son zamanlarda, dolaşımdaki endotel hücrelerin ve endotelyal mikro-partiküllerin ölçümü yoluyla da endotelyal hasar değerlendirilmiştir (37-38). In vivo koşullara benzer koşullarda yapılacak endotel hücre kültürleri ise, farklı klinik durumları taklit ederek akut GVH hastalığına yol açan patofizyolojik mekanizmaları derinlemesine araştırmaya olanak sağlayacak ve endotelyal toksisiteyi azaltmak için farklı stratejilerin değerlendirilebileceği, endotel fonksiyon bozukluğunu göstermekte ve hatta öngörmekte kullanılabilecek yeni bir yöntem olarak değerlendirilmektedir. Kronik Graft-Versus-Host Hastalığının Fizyopatolojisi Birçok benign veya malign hematolojik hastalıkta, immünolojik veya genetik bozukluklarda modern bir tedavi yöntemi olarak günümüzde uygulanan hematopoietik kök hücre transplantasyonunun başarılı olabilmesi kök hücrelerine, immün sistem hücrelerine, doku uygunluk antijenlerine, sitokinler ve henüz araştırılmakta olan çok sayıda farklı bileşene bağlıdır. HKHT sonrasında gelişen geç-dönem yan etkiler arasında Kronik Graft- Versus-Host Hastalığı (KGVHH), uzun süreli yaşamı ve yaşam kalitesini etkileyen çok önemli bir problemdir. Kronik GVHH kök hücre naklinden sonra uzun süreli yaşamda hastaların ortalama %50 sinde görülür. Uygun güncel yöntemlerle tedavilerine rağmen kronik GVHH hastalarının %20 ile %40 ı kaybedilmektedir (39). Kronik GVHH klinik ve patolojik bulguları ile otoimmün hastalıklara benzer özellikleri olan ve oldukça pleiotropik bir hastalıktır. Kronik GVHH akut GVH un devamı olabileceği gibi de novo olarak da ortaya çıkabilir. Kronik GVHH nin güncel NIH sınıflaması bu dergide ayrı bir makalede özetlenmiştir. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ Histopatolojik Bulgular Oral mukozoda eritemden likenoid mukoza patolojilerine kadar çok değişken bulgular izlenir. Dudak biyopsi örneklerinde mukozit, skuamöz hücre nekrozu ve Sjögren sendromu na benzer in situ histopatolojik bulgular görülür. Deride erken dönemde likenoid lezyonlar liken planus a benzemektedir. Likenoid fazda kollajen sentezinde artım, skleroderma benzeri değişiklikler ve deride incelme görülür; mast hücre degranülasyonu olabilir. Geç dönemde skleramatöz faza geçişle birlikte epidermiste atrofi ve bazal vakuolizasyon gelişir. Dermal fibrozis deride atrofi, yarıklar,çatlaklar ve ülsere neden olur. Ter bezlerinde atrofi, harabiyet ve saçlarda gri renk ile kaba bir yapı ortaya çıkar (39). Kronik GVHH Biyolojisi Allo-HKHT den sonra donör hücrelerinin alıcı tarafından kabul edilmesi, alloreaktif CD4 + T hücrelerinin MHC-Sınıf II antijenlerine, minör antijenlere
132 veya APC ler üzerindeki küçük peptidlere yanıt verebilmesini sağlar. Alıcı APC lerine karşı reaksiyona giren donör T hücreleri, efektör CD4 + T H 1 hücreleri şeklinde CD8 + sitotoksik T hücrelerini aktive ederler (40). Akut ve kronik GVHH klinik olarak farklı semptom ve bulgular vermesine rağmen, her iki hastalık da donör CD4 + T lenfositlerinin MHC Sınıf II antijenlerini tanımasıyla başlamaktadır. Akut GVHH nin fizyopatolojisini aydınlatmaya yönelik çok sayıda in vivo ve in vitro araştırma olmasına rağmen kronik GVHH nin biyolojisi henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Kronik GVHH otoimmün hastalık tipinde bir seyir göstermekte ve çok sayıda organı tutmaktadır (40). Hayvan Modelleri a. Rat Radyasyon Kimera Modeli 10-12 haftalık dişi Lewis rat lar 960 R ile ışınlandıktan sonra, 6x10 7 kemik iliği hücre infüzyonu yapılmıştır. Bu ratlara akut GVHH yi önlemek için intraperitoneal olarak siklofosfamid verilmiş, takiplerinde 6 ile 12 ay sonra kronik GVHH benzeri kıl dökülmesi, kronik hepatit ve deride kalınlaşma bulguları izlenmiştir. Ratlarda hücresel immün yanıtlarda bozulma ve antikor yapımında azalma gözlenmiştir (41-43). b. Parent to F1 Hibrid Fare Modeli Fare kronik GVHH modeli yaratabilmek için (C57BL/6x DBA/2) F1 Hibrid (H2 b/d ) farelere DBA/2 (H2 d ) farenin dalak hücreleri enjekte edilmiştir. Bu fare modelinde homozigot parental hücreler F1 hibridlere transfer edilmekte ve H-2 alloantijenlerinin donör T hücreleri tarafından tanınması sonucunda, alıcı farede lupus benzeri bir hastalık ortaya çıkmaktadır. Yapılan çalışmalar bu fare modelinde kronik GVHH nin T H 2 hücrelerinin aktivasyonu sonucu başladığına işaret etmektedir (44). Akut GVHH sonrasında alıcıya karşı CD8 + CTL yanıtı ve B hücre aktivasyonu oluşarak donör CD4 + T hücrelerinden T H 2 sitokinler sentezlenmektedir. CD8 + T hücre aktivasyonu yokluğunda, donör CD4 + T hücre aktivasyonu olmakta ve otoreaktif B lenfositlerinin ortadan kaldırılması ile hümoral immünite bozulmaktadır. BDF1 hibrid farede izlenen kronik GVHH tablosu B-hücre hiperplazisi, otoantikor yapımı ve immün-kompleks tipte glomerulonefrit varlığı ile oldukça tipik bir otoimmün sendrom örneğidir. DBA / 2 hücreleri verilen alıcı farelerde kronik GVHH geliştiğinde IL-4 ve IL-10 gibi T H 2 tipinde sitokinlerin salgılanmasında belirgin artış olduğu rapor edilmiştir. Bu tür sitokinler, B hücre aktivasyonu ve oto-antikor yapımından sorumludurlar. IL-4 ve IFNγ salınımı da fibroblastlardan kollajen yapımını uyarmaktadırlar (44). Parent-to-F1 hibrid fare modeli ile geliştirilen kronik GVHH de, donör T lenfositlerinin alıcının alloantijenleri ile aktive olduğu ve donör CD4 + T lenfo-
GRAFT-versus-HOST HASTALIĞININ FİZYOPATOLOJİSİ 133 sitleri tarafından T H 2 tipinde sitokinlerin salındığı gösterilmiştir. Bu modelde sitotoksik CD8 + T lenfositlerindeki azalma antijen kaynağını ortadan kaldırmakta yetersiz kalabilmekte ve aynı zamanda, antikor yapan B lenfositlerinin hiper-reaktivitesini baskılayamamaktadır. Giderek sayıları artan CD8 + hücreler kronik GVHH yi akut forma çevirerek IFNγ salınımını uyarmaktadır (45). Timus Zedelenmesi ve Timik Eğitimin Bozulması Timus, T hücrelerinin gelişiminde temel görev yapan, primer lenfoid bir organdır. Özellikle T hücrelerinin ontogenezinde çok önemli fonksiyonları vardır ve medulla da otoreaktif olabilecek lenfositler apoptozis ile ortadan kaldırılır. Lenfositlerin erken gelişim dönemlerinde immatür T hücre öncülleri kemik iliğinden timusa gelirler ve kortekste proliferasyon gösterirler. Kortekste bulunan bu grup T lenfositlerinin yüzeylerinde CD4, CD8, CD3 ve T hücre antijen reseptörü (TCR)-α ve -β zincirleri bulunmaz. Bu evredeki T lenfositlerinin fenotipi CD3 CD4 CD8 TCR olarak ifade edilir. Timusta kortikomedüller bileşke ve medullaya ulaşan T lenfositleri, bu evrede yüzeylerinde CD4 ve CD8 antijenlerini eksprese ederler (CD4 + CD8 + fenotipi). Medulla da bulunan CD4 + CD8 + timositlerin (double positive) epitel hücreleri üzerinde bulunan self-peptidler e bağlanma afiniteleri yüksek ise, bu T lenfositleri programlı hücre ölümü (apoptozis) ile ortamdan uzaklaştırılır. Geri kalan ve genellikle az sayıdaki CD4 + CD8 + T lenfositleri, epitel hücreleri üzerindeki antijenlere karşı tolerans geliştirerek otoimmün yanıt vermeyecek şekilde ve otoreaktif olmayacak özelliklere sahip bir eğitim almış olur. Self-peptidlere karşı düşük affiniteli reseptörlere sahip timositler timusta pozitif seleksiyona bağımlı olarak yaşamaya devam eder ve periferdeki lenfoid organlara yerleşirler. Bu bölgelerde, yabancı antijenlere cevap oluşturabilecek yetenekte T lenfositleri olarak görev alırlar. Yapılan araştırmalar, kronik GVHH nin fizyopatolojiisinde T lenfositlerinin temel efektör hücre grubu olduğunu göstermektedir. Yayınlanan çalışmalar, kronik GVHH nin hazırlama (conditioning) rejimleri, akut GVHH veya yaşa bağlı atrofi nedeniyle zarar gören timusun yeterli negatif seleksiyon yapamaması sonucu oto-reaktif T lenfositlerinin dolaşıma kaçmasıyla geliştiğine işaret etmektedir. Zedelenen timusta T lenfositleri uygun bir eğitim alamazlar. Günümüzde kronik GVHH nin fizyopatolojisi kesinlik kazanmamış olmakla birlikte, klinik belirti ve bulguların, alloreaktif T hücrelerinin işlevleri sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. Kronik GVHH de T hücre alt-gruplarının görevleri, T ve B hücre ilişkileri ile sitokinlerin rolleri halen araştırılmaktadır (40). TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ Regülatuvar T (Treg) Hücreleri CD25 + CD4 + FoxP3 + fenotipindeki regülatuvar T hücreleri (Treg) immünolojik toleransın devamında, birçok patolojik immün yanıtın negatif kontrolünde ve
134 kronik GVHH olmak üzere bazı otoimmün hastalıkların gelişiminin engellenmesinde önemli rollere sahiptir (46-48). Çalışmalarda Treg sayıları ile kronik GVHH gelişimi arasında korelasyon olduğu ve kronik GVHH li hastalarda fonksiyonel olarak normal olmalarına rağmen CD4 + CD25 + T hücre sayılarının azaldığı gösterilmiştir (49).Kronik GVHH li hastalarda FoxP3 + hücrelerin sayısına bakarak Treg hücrelerinin azalmış olduğu rapor edilmişken başka bir çalışmada CD4 + CD25 + T hücre sayılarında artış izlenmiştir (50). Küçük gruplarda yapılmış Faz-I ve Faz-II tek merkezli çalışmalarda ise anti-timosit globulini (ATG), Campath-1H, anti-cd52 ve anti-cd25 antikoru kullanımının kronik GVHH yi önlediği rapor edilmiştir (51). Farelerde geliştirilen kronik GVHD modelinde, donör CD25-CD4 + T ve B hücrelerinin rolü olmasına rağmen, alıcının timusuna ihtiyaç olmadığı ileri sürülmüştür. Bu çalışmada, alıcı farelerin IgG izotipinde oto-antikorlar sentezlediği ve donör Treg hücrelerinin kronik GVHH yi baskıladığı görülmüştür. Nguyen ve ark. nın fare modelinde yaptıkları bir çalışmada, CD103 + regülatuvar T hücrelerinin aktif kronik GVHH yi baskıladığı izlenmiştir (52). Kronik graft-versus-host hastalığında regülatuvar T hücrelerinin sayı ve fonksiyonlarının kontrollü, randomize, prospektif ve çok-merkezli çalışmalarda değerlendirilmesine ihtiyaç vardır. B Hücreleri ve Otoantikorlar Kronik GVHH nin T-hücreleri ile geliştiği kabul edilse de B hücre aktivitesi ve serumda çok farklı dokulara karşı otoantikorların varlığı, B lenfositleri ile hümoral immün sistemin rolü halen araştırılma evresindedir. Hematopoietik kök hücre nakli yapılan hastaların prospektif takibini değerlendiren bir çalışmada hastaların %83 ünde kronik GVHH ve %71 inde otoantikorların geliştiği görülmüştür (53). Otoantikorları pozitif olan hastaların %95 inde kronik GVHH gelişirken, otoantikorları negatif olan hastaların %56 sında hastalık görülmemiştir. B lenfosit sayılarında artış olan hasta gruplarında antinükleer antikor (ANA), anti-sm, anti-sitosikeletal intermediate filament, anti-cd13, anti-pdgfr, anti-heat shock protein ve anti-interferon antikorları sıklıkla pozitif ölçülmektedir (54). Cutler ve ark. nın steroid tedavisine refrakter kronik GVHH olan hastalara anti-cd20 monoklonal antikoru vererek yaptıkları çalışmada, deri ve iskelet sistemindeki bulguları olanlarda %70 klinik yanıtın görülmesi, bu hastalıkta B hücrelerinin rolünün önemini destekler niteliktedir (55). Sitokinler Donörlere G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor) verilmesi, donor T hücrelerinin akut GVHH geliştirmesini azaltırken kronik GVHH nin şiddetini arttırmaktadır (56). Akut ve kronik GVHH fare modellerinde, donor T hücrelerinden transplantasyon sonrasında erken dönemde TGF-β yapımının akut
GRAFT-versus-HOST HASTALIĞININ FİZYOPATOLOJİSİ 135 GVHH yi azaltırken optimal derecede graft-versus-lösemi etkisi yarattığı ve geç dönemde kronik GVHH ye yol açabileceği gösterilmiştir (56). Zhang ve ark., TGF-β1 in fare skleramatöz GVHD modelinde deri fibrozisine yol açtığını, deriyi infiltre eden hücrelerin TGF-β salarak fibroblastları uyardığını ve kollajen sentezini artırdığını göstermişlerdir (57). Bu çalışmalarda, TGF-β1 in yanında MCP-1 ve RANTES kemokinlerinin de skleramatöz GVHH modelinde rolleri olduğu, monosit-makrofajlar ile T hücrelerinin etkisi sonucunda deride fibrozis artışının görüldüğü ileri sürülmüştür (57). TNF-α ve IFN-β nın da GVHH nin gelişiminde ve modülasyonunda rolü olduğu bilinmektedir. TNF-α düzeylerinin artması akut GVHH gelişimini kolaylaştırırken, TNF-α ve IFN-γ transkripsiyonlarının birlikte artması ileri evre kronik GVHH ye yol açmaktadır (58). Özellikle B lenfositlerinden, APC ve dendritik hücrelerden sentezlenen IL- 12 naif T hücrelerini T H 1 fenotipine çevirmekte önemli bir rol oynamaktadır (58). Kronik GVHH li farelere IL-12 verilmesinin, farelerde akut GVHH tipinde alevlenmeye yol açtığı izlenmiştir (59-61). Lauwerys ve ark., IL-12 verilen kronik GVHH li farelerin (BDF1) dalak hücrelerinde IL-12 nin in vitro immunoglobulin yapımı üzerine inhibitör etkide bulunduğunu göstermiştir (60). B lenfositlerinden immunoglobulin sentezi üzerine IL-12 ve IL-18 sitokinlerinin sinerjistik olarak inhibitor etkisi vardır (62). Okamoto ve ark., BDF1-hibrid fareye DBA/2 farenin dalak hücrelerini vererek yarattıkları kronik GVHD modelinde, fare recombinant IL-18 in etkilerini araştırmışlardır (63-64). IL-18 verilmesi farede akut GVHH ye yol açmazken serum anti-nükleer antikorları, serum IgG1 ve IgE düzeyleri ile alıcı B hücre sayılarını önemli ölçüde azaltmıştır. Ayrıca, IL-18 verilmesi MHC Sınıf II ekspresyonlarında azalmaya yol açmış ve donor CD4 + T hücrelerine antijen sunumunda da azalmaya neden olmuştur. IL-18 in kronik GVHH üzerine bu olumlu deneysel etkileri, ileride hastalığın biyoterapisinde önemli gelişmelere öncü olabilir (64-67). Son yıllarda kronik GVHH nin tedavisinde önemli gelişmeler olmasına rağmen, hastalığın temel fizyopatolojisinin açıklık kazanmaması nedeniyle etkin ve küratif bir tedavi yöntemi henüz tanımlanamamıştır. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ Kaynaklar 1. Ljungman, P., Urbano-Ispizua, A., Cavazzana-Calvo, M., Demirer, T., Dini, G., Einsele, H. et al. (2006) Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: definitions and current practice in Europe. Bone Marrow Transplant, 37 (5), 439-449. 2. Ferrara, J.L., Levine, J.E., Reddy, P.,Holler, E. (2009) Graft-versus-host disease. Lancet, 373 (9674), 1550-1561. 3. Shlomchik, W.D. (2007) Graft-versus-host disease. Nat Rev Immunol, 7 (5), 340-352.
136 4. Massenkeil, G., Nagy, M., Neuburger, S., Tamm, I., Lutz, C., le Coutre, P. et al. (2005) Survival after reduced-intensity conditioning is not inferior to standard high-dose conditioning before allogeneic haematopoietic cell transplantation in acute leukaemias. Bone Marrow Transplant, 36 (8), 683-689. 5. Filipovich, A.H., Weisdorf, D., Pavletic, S., Socie, G., Wingard, J.R., Lee, S.J. et al. (2005) National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. Diagnosis and staging working group report. Biol Blood Marrow Transplant, 11 (12), 945-956. 6. Griffith, L.M., Pavletic, S.Z., Lee, S.J., Martin, P.J., Schultz, K.R.,Vogelsang, G.B. (2008) Chronic Graft-versus-Host Disease--implementation of the National Institutes of Health Consensus Criteria for Clinical Trials. Biol Blood Marrow Transplant, 14 (4), 379-384. 7. Welniak, L.A., Blazar, B.R.,Murphy, W.J. (2007) Immunobiology of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Annu Rev Immunol, 25, 139-170. 8. Loiseau, P., Busson, M., Balere, M.L., Dormoy, A., Bignon, J.D., Gagne, K. et al. (2007) HLA Association with hematopoietic stem cell transplantation outcome: the number of mismatches at HLA-A, -B, -C, -DRB1, or -DQB1 is strongly associated with overall survival. Biol Blood Marrow Transplant, 13 (8), 965-974. 9. Cornetta, K., Laughlin, M., Carter, S., Wall, D., Weinthal, J., Delaney, C. et al. (2005) Umbilical cord blood transplantation in adults: results of the prospective Cord Blood Transplantation (COBLT). Biol Blood Marrow Transplant, 11 (2), 149-160. 10. Bleakley, M.,Riddell, S.R. (2004) Molecules and mechanisms of the graft-versusleukaemia effect. Nat Rev Cancer, 4 (5), 371-380. 11. Dickinson, A.M.,Charron, D. (2005) Non-HLA immunogenetics in hematopoietic stem cell transplantation. Curr Opin Immunol, 17 (5), 517-525. 12. Holler, E., Rogler, G., Brenmoehl, J., Hahn, J., Herfarth, H., Greinix, H. et al. (2006) Prognostic significance of NOD2/CARD15 variants in HLA-identical sibling hematopoietic stem cell transplantation: effect on long-term outcome is confirmed in 2 independent cohorts and may be modulated by the type of gastrointestinal decontamination. Blood, 107 (10), 4189-4193. 13. Martin, P.J., Schoch, G., Fisher, L., Byers, V., Anasetti, C., Appelbaum, F.R. et al. (1990) A retrospective analysis of therapy for acute graft-versus-host disease: initial treatment. Blood, 76 (8), 1464-1472. 14. Vogelsang, G.B., Lee, L.,Bensen-Kennedy, D.M. (2003) Pathogenesis and treatment of graft-versus-host disease after bone marrow transplant. Annu Rev Med, 54, 29-52. 15. Goker, H., Haznedaroglu, I.C.,Chao, N.J. (2001) Acute graft-vs-host disease: pathobiology and management. Exp Hematol, 29 (3), 259-277. 16. Fujii, N., Takenaka, K., Shinagawa, K., Ikeda, K., Maeda, Y., Sunami, K. et al. (2001) Hepatic graft-versus-host disease presenting as an acute hepatitis after allogeneic peripheral blood stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant, 27 (9), 1007-1010. 17. Cahn, J.Y., Klein, J.P., Lee, S.J., Milpied, N., Blaise, D., Antin, J.H. et al. (2005) Prospective evaluation of 2 acute graft-versus-host (GVHD) grading systems: a joint Societe Francaise de Greffe de Moelle et Therapie Cellulaire (SFGM-TC), Dana Farber Cancer Institute (DFCI), and International Bone Marrow Transplant Registry (IBMTR) prospective study. Blood, 106 (4), 1495-1500. 18. Reddy, P., Maeda, Y., Liu, C., Krijanovski, O.I., Korngold, R.,Ferrara, J.L. (2005) A crucial role for antigen-presenting cells and alloantigen expression in graftversus-leukemia responses. Nat Med, 11 (11), 1244-1249.
GRAFT-versus-HOST HASTALIĞININ FİZYOPATOLOJİSİ 137 19. Reddy, P.,Ferrara, J.L. (2003) Immunobiology of acute graft-versus-host disease. Blood Rev, 17 (4), 187-194. 20. Hill, G.R.,Ferrara, J.L. (2000) The primacy of the gastrointestinal tract as a target organ of acute graft-versus-host disease: rationale for the use of cytokine shields in allogeneic bone marrow transplantation. Blood, 95 (9), 2754-2759. 21. Cohen, J.L.,Boyer, O. (2006) The role of CD4+CD25hi regulatory T cells in the physiopathogeny of graft-versus-host disease. Curr Opin Immunol, 18 (5), 580-585. 22. Lin, M.T., Storer, B., Martin, P.J., Tseng, L.H., Gooley, T., Chen, P.J. et al. (2003) Relation of an interleukin-10 promoter polymorphism to graft-versus-host disease and survival after hematopoietic-cell transplantation. N Engl J Med, 349 (23), 2201-2210. 23. van den Brink, M.R.,Burakoff, S.J. (2002) Cytolytic pathways in haematopoietic stem-cell transplantation. Nat Rev Immunol, 2 (4), 273-281. 24. Wysocki, C.A., Panoskaltsis-Mortari, A., Blazar, B.R.,Serody, J.S. (2005) Leukocyte migration and graft-versus-host disease. Blood, 105 (11), 4191-4199. 25. Iwasaki, A.,Medzhitov, R. (2004) Toll-like receptor control of the adaptive immune responses. Nat Immunol, 5 (10), 987-995. 26. Brown, G.R., Lee, E.,Thiele, D.L. (2002) TNF-TNFR2 interactions are critical for the development of intestinal graft-versus-host disease in MHC class II-disparate (C57BL/6J-->C57BL/6J x bm12)f1 mice. J Immunol, 168 (6), 3065-3071. 27. Biedermann, B.C. (2008) Vascular endothelium and graft-versus-host disease. Best Pract Res Clin Haematol, 21 (2), 129-138. 28. Kummer, M., Lev, A., Reiter, Y.,Biedermann, B.C. (2005) Vascular endothelial cells have impaired capacity to present immunodominant, antigenic peptides: a mechanism of cell type-specific immune escape. J Immunol, 174 (4), 1947-1953. 29. Biedermann, B.C., Sahner, S., Gregor, M., Tsakiris, D.A., Jeanneret, C., Pober, J.S. et al. (2002) Endothelial injury mediated by cytotoxic T lymphocytes and loss of microvessels in chronic graft versus host disease. Lancet, 359 (9323), 2078-2083. 30. Suntharalingam, G., Perry, M.R., Ward, S., Brett, S.J., Castello-Cortes, A., Brunner, M.D. et al. (2006) Cytokine storm in a phase 1 trial of the anti-cd28 monoclonal antibody TGN1412. N Engl J Med, 355 (10), 1018-1028. 31. Sviland, L., Sale, G.E.,Myerson, D. (1991) Endothelial changes in cutaneous graftversus-host disease: a comparison between HLA matched and mismatched recipients of bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant, 7 (1), 35-38. 32. Eissner, G., Multhoff, G., Gerbitz, A., Kirchner, S., Bauer, S., Haffner, S. et al. (2002) Fludarabine induces apoptosis, activation, and allogenicity in human endothelial and epithelial cells: protective effect of defibrotide. Blood, 100 (1), 334-340. 33. Al-Lamki, R.S., Bradley, J.R.,Pober, J.S. (2008) Endothelial cells in allograft rejection. Transplantation, 86 (10), 1340-1348. 34. Salat, C., Holler, E., Kolb, H.J., Pihusch, R., Reinhardt, B.,Hiller, E. (1997) Endothelial cell markers in bone marrow transplant recipients with and without acute graft-versus-host disease. Bone Marrow Transplant, 19 (9), 909-914. 35. Matsuda, Y., Hara, J., Osugi, Y., Tokimasa, S., Fujisaki, H., Takai, K. et al. (2001) Serum levels of soluble adhesion molecules in stem cell transplantation-related complications. Bone Marrow Transplant, 27 (9), 977-982. 36. Palomo, M., Diaz-Ricart, M., Carbo, C., Rovira, M., Fernandez-Aviles, F., Martine, C. et al. (2010) Endothelial dysfunction after hematopoietic stem cell transplantation: role of the conditioning regimen and the type of transplantation. Biol Blood Marrow Transplant, 16 (7), 985-993. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
138 37. Pihusch, V., Rank, A., Steber, R., Pihusch, M., Pihusch, R., Toth, B. et al. (2006) Endothelial cell-derived microparticles in allogeneic hematopoietic stem cell recipients. Transplantation, 81 (10), 1405-1409. 38. Erdbruegger, U., Dhaygude, A., Haubitz, M.,Woywodt, A. (2010) Circulating Endothelial Cells: Markers and Mediators of Vascular Damage. Curr Stem Cell Res Ther. 39. Kansu E,Sullivan KM. Late effects of hematopoietic stem cell transplantation. (2000) Hematology 5: 1-14. 40. Kansu E. The pathophysiology of chronic graft-versus-host disease.(2004) Int J Hematol 79: 209-215. 41. Beschorner WE, Tuschka PJ, Santos GW. (1982) Chronic graft-versus-host disease in the rat radiation chimera. I clinical features, hematology histology and immunopathology in long-term chimeras. Transplantation 33: 393-399. 42. Tutschka P, Teasdall R, Beschorner WE, Santos GW. (1982) Chronic graft -versushost disease in the rat radiation chimera. Transplantation 35: 224-294. 43. Beschorner W, Tutschka PJ, Santos GW. (1983) Chronic graft-versus-host disease in the rat radiation chimera. III: immunology and immunopathology in rapidly induced models. Transplantation 35: 224-230. 44. Gleichmann E, Gleichmann H, Wilke W. (1976) Autoimmunization and lymphomagenesis in parent-to-f1 combinations differing at the major histocompatibility complex: model for spontaneous disease caused by altered self-antigens? Transplant Rev 31:156-224. 45. De Wit D, Van Mechelen M, Zanin C, et al. (1993) Preferential activation of Th2 cells in chronic graft-versus-host reaction. J Immunol 150 : 361-366. 46. Sakaguchi S,Schultz KR,Goldman FD, et al. (2006) Naturally arising FoxP3- expressing CD25+CD4+ regulatory T-cells in self tolerance and autoimmune disease.curr Top Microbiol Immunol 305:51-66. 47. Hess AD. (2006) Modulation of graft-versus-host disease: role of regulatory T lymphocytes. Biol Blood Marrow Transpl 12:13-21. 48. Hess AD,Thoburn CJ.(2006) Immune tolerance to self-major histocompatibility complex class II antigens after bone marrow transplantation : role of regulatory T cells. Biol Blood Marrow Transplant 12:518-529. 49. Rezvani K, Mielke S, Ahmadzadeh M,et al.(2006) High donor FoxP3-positive regulatory T-cell (TREG) content is associated with a low risk of GVHD following HLAmatched allogeneic stem cell transplantation (SCT). Blood 107. 50. Zorn E,Kim HT,Lee SJ, et al.(2005) Reduced frequency of FoxP3+ CD4+CD25+ regulatory T cells in patients with chronic graft-versus-host disease. Blood 106:2903-2911. 51. Matthews K, Lim ZY, Afzali B, et al. (2009) Imbalance of effector and regulatory CD4 T-cells is associated with graft-versus-host disease after hematopoietic stem cell transplantation using a reduced intensity conditioning regimen and alemtuzumab. Haematologica 94:956-966. 52. Nguyen VH,Zeiser R, Dasilva, et al. (2007) In vivo dynamics of regulatory T-cell trafficking and survival predict effective strategies to control graft-versus-host disease following allogeneic transplantation.blood 109:2649-2656. 53. Patriarca F, Skert C, Speretto A., et al. (2006) The development of autoantibodies after allogeneic stem cell transplantation is related with chronic graft-versus-host disease and immune recovery. Exp Hematol 34:389-396. 54. Kapur R, Ebeling S, Hagenbeek A.(2008) B-cell involvement in chronic graft-versushost disease. Haematologica 93: 1702-1711.
GRAFT-versus-HOST HASTALIĞININ FİZYOPATOLOJİSİ 139 55. Cutler C,Miklos D, Kim HT., et al (2006) Rituximab for steroid refractory chronic graft-versus-host disease. Blood 108: 756-762. 56. Baird K, Steven Z Pavletic. Chronic graft-versus-host disease. Current Opinion in Hematology 13: 426-435,2006. 57. Zhang Y, McCormick LM, Desai SR, Wu C, Gilliam AC. (2002) Murine sclerodermatous graft-versus-host disease, a model for human scleroderma : cutaneous cytokines, chemokines and immune cell activation. J Immunol 168: 3088-3098. 58. Ritchie D, Seconi J, Wood C, et al. (2005) Prospective monitoring of tumor necrosis factor alpha and interferon gamma to predict the onset of acute and chronic graftversus-host disease after allogeneic stem cell transplantation.biol Blood Marrow Transplant 11:706-712. 59. Banovic T, MacDonald KP, Morris ES, et al. (2005) TGF-beta in allogeneic stem cell transplantation: friend or foe? Blood 106:2206-2214. 60. Athie-Morales V, Smits HH, Cantrell DA, Hilkens CMU. (2004) Sustained IL-12 signaling is required for Th1 development. J Immunol 172:61-69. 61. Williamson E, Garside P, Bradley JA, Mowat AM. (1996) IL-12 is a central mediator of acute graft-versus host disease in mice. J Immunol 157:689-699. 62. Lauwerys BR, Renauld J-C, Houssiau FA. (1998) Inhibition of in-vitro immunologlobulin production by IL- 12 in murine chronic graft-versus-host disease: synergism with IL-18. Eur J Immunol 28:2017-2024. 63. Okamoto I, Kohno K, Tanimoto T, et al. (2000) IL-18 prevents the development of chronic graft-versus-host disease in mice. J Immunology 164: 6067-6074. 64. Akira S. (2000) The role of IL-18 innate immunity. Curr Opin Immunol 12:59-63. 65. Nakanishi K, Yoshimoto T, Okamura H. (2001) Interleukin-18 regulates both Th1 and Th2 responses. Annu Rev Immunol 19:423-474. 66. Reddy P, Tshima T, Hildebrandt G, et al. (2003) Pretreatment of donors with interleukin-18 attenuates acute graft-versus-host disease via STAT6 and preserves graft-versus-leukemia effects. Blood 101:2877-2885. 67. Okamato I, Kohno K, Tanimoto T, et al. (2000) IL-18 prevents the development of chronic graft-versus-host disease in mice. J Immunol 164:6067-6074. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ