PERİTON DİYALİZ HASTALARINDA İNFLAMASYON Dr.Mahmut İlker Yılmaz 25 Eylül 2010, Antalya
İNFLAMASYON İnflamasyon Kronik inflamasyon
İnflamasyon İyi Kötü Çirkin
"Her kelimeyi bir şekille anlatan Çincede 'risk' iki şekilde yan yana getirilerek yazılır: 'Tehlike ve fırsat' Bernard Shaw ENDOTEL DİSFONKSİYONU 炎 症 OBEZİTE
İ N F L A 1844 M A S Y O N OS AS ED CKD İNF PD İNF
KBH de kronik inflamasyonun nedenleri Yilmaz MI, et al. Clin Nephrol, 2007
Kronik inflamasyon: KBH de kötü sonlanımın bir öngördürücüsü C-reaktif protein inflamasyonun derecesini ölçmek için en sık kullanılan akut faz proteinidir. Üremik ortamda CRP düzeylerinin 1. Dislipidemi 2. Oksidatif stres 3. Homosistein düzeyleri 4. Endotel disfonksiyonu 5. İnsülin direnci 6. Vasküler kalsifikasyon Ucuz CRP CRP Güvenilir Geniş kullanım
C-reactive protein (mg/l) Hastaların 2/3 ünden fazlasında C-reaktif protein (CRP) >3.4 mg/l düzeyindedir 8 N=663 n=663 Stenvinkel et al. KI 2002 8 n=1054 Owen et al. KI 1998 5 5 n=663 n=91 Stenvinkel et al. KI 2002 Nascimento et al. NDT 2004 Yeun et al. AJKD 2000 3.4 n=663 Stenvinkel et al. KI 2002 0 25 50 75 100 Prevalence inflammation (%)
İnflamasyon Asyalı diyaliz hastalarında daha az yaygın bir fenomendir Europe (Stenvinkel et al) CRP cut-off 8 mg/l Korea (Noh et al) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Prevalence (%) Europe (Stenvinkel et al) CRP cut-off 10 mg/l Japan (Iseki et al) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Prevalence (%) Europe (Stenvinkel et al) CRP cut-off 10 mg/l Hongkong (Wang et al) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Prevalence (%)
Tek CRP ölçümünün bile bütün nedenlere bağlı mortaliteyi öngördürebileceğini göstermiştir Zimmermann et al. KI 1999 Yeun et al. AJKD 2000 N=91 N=280 Stenvinkel et al. KI 2002 N=663 Menon et al. KI 2005
J Am Soc Nephrol, 19:388, 2008 J Am Soc Nephrol, 2008
Transplantation, 80(12):1660-6. 2005
Hangi inflamatuar biyobelirteç sonlanım için en iyi öngördürücüdür? CRP Polimorf nüveli lökosit (PMNL) sayısı Serum albumin İnterlökin-6 (IL-6) İntraselüler adezyon molekülü (ICAM)-1? Kardiyovasküler mortalite için en iyi öngördürücü
IL-6 IL-6 diyaliz popülasyonuda PEW ve ateroskleroz patogenezinde önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir Bütün nedenlere Bağlı Mortalite IL-6 Kardiyovasküler Mortalite
IL-6 NDT 2002 NDT 2004 AJKD 2005
IL-6? CRP? CRP nin öngördürücü değeri IL-6 ya makul ölçüde yakın olduğundan, bugün CRP günlük klinik uygulamada daha ucuz bir alternatif olabilir Stenvinkel ve Lindholm 2005
İnflamasyon KBH progresyonunun bir nedeni mi? Yilmaz MI, et al. Clin Nephrol, 2007
Yükselmiş CRP düzeyleri, KBH progresyonuyla niçin bağlantılı olabilir? Dolaşımdaki yüksek CRP düzeylerinin böbrekteki bir lokal inflamatuar yanıtı yansıttığı spekülasyonu yapılabilir. Jabs et al. 2003 Sistemik inflamasyon ED AS Glomerüler hasar
Yükselmiş CRP düzeyleri, KBH progresyonuyla niçin bağlantılı olabilir? CRP nin endotel hücreleri üzerindeki kanıtlanmış etkileri; Endotelyal progenitör hücre fonksiyonunu Hücre farklılaşmasının inhibisyonunu NF-kB aktivasyonunu C R P = Endotelin-1 salınmasının inhibisyonu KBH progresyonu Verma et al. 2004
Yükselmiş CRP düzeyleri, KBH progresyonuyla niçin bağlantılı olabilir? Lokal böbrek ve sistemik inflamasyonun KBH progresyonu ile bağlantılı olabileceği varsayımının göz önüne alarak antiinflamatuar tedavi stratejileri ile değerlendirilebilir ACE PD hastalarında randomize kontrollü bir çalışmanın, KBH de anti-inflamatuar özellikleri olabilen anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ile tedavinin, rezidüel renal fonksiyondaki azalmayı azalttığını göstermesi ilginçtir Li et al. 2003 TNF inhibitörü (pentoksifilin) ile tedavi sıçanlarda renal hastalık progresyonunu hafifletmiştir Lin et al. 2002
CRP
Plasma F2-isoprostanes (ng/ml) hscrp (mg/l) Kronik böbrek hastalarında inflamasyon artmış oksidatif stresle birliktedir Handelman et al. KI 2001 2000 200 N=257 Rho=0.31 P<0.001 20 2,2 Plasma C-reactive protein (mg/l)),02 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 8-OHdG (ng/ml) Antioxid Redox Signal 2006
KBH de inflamasyonla ilişkili vücut kompozisyonu Adipokinler pro-inflamatuar sitokinler Wellen ve Hotamisligil 2005
PMNL Priming i KBH de temel öneme sahip bir olay PMNL enfeksiyöz olmayan koşullar altında sessiz iken ve az miktar ROS salgılarken PMNL nin üremik ortamda, RRT ye başlanmadan çok önce harekete geçtiğine (priming) ilişkin raporlar vardır Sela et al. 2005
PMNL nin priming İnflamasyonun bir nedeni PMNL priminginin KBH de sistemik oksidatif strese ve kronik inflamasyona önemli bir katkıda bulunduğuna inanılmaktadır PMNL primingi ve sayılarının renal yetmezliğin şiddetiyle doğrudan ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ward ve McLeish 1995, Sela et al. 2005
PMNL nin priming İnflamasyonun bir nedeni Sessiz PMNL Üremic milieu Primed PMNL Ikinci situmulasyon Aktive olmuş PMNL ROS salınımı Granullerin salınımı Inflamatuar mediatörlerin salınımı
Pentraxin 3 Toll-like receptor Interleukin-6 TNF-a IL-1 Mononuclear cells Fibroblasts Endothelial cells Short pentraxins CRP SAP Long pentraxins PTX3
Pentraxin-3, ng/ml Pentraxin 3 - GFR 75,0 50,0 Tong et al. CJASN 2007 25,0 7,5 5,0 2,5 0,8 0,5 0,3 Rho=-0.54, p<0.0001 0,8 2,5 5,0 7,5 25,0 50,0 75,0 GFR, ml/min
Neler söyledim? İnflamasyon, RRT ye daha başlanmadan önce KBH nin sık bir özelliğidir ve üreminin tipik bir özelliği olarak kabul edilebilir. Periton diyalizi olan hastalarda inflamasyon şiddeti hemodiyalizle benzerdir. Kronik inflamasyon PD hastalarında gözlemlenen mortalite ve morbidite artışının nedenlerinden biri olabilir. İnflamasyonda yeni bir belirteç: PTX-3
27 Ocak-6 Şubat 2011 ERZURUM