Akciğer Kanserinde Oligometastatik Hastalık Tedavisi Dr Fazilet Öner Dinçbaş İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD
Oligometastaz Sınırlı sayıda bölgede metastaz varlığı Yaygın metastaz ile metastazın hiç olmadığı grup arasındaki grup Lokal tedavilerle hastaların sağkalımı uzatılabilir Cerrahi, radyofrekans ve SRC/SBRT Hellman S, Weichselbaum RR. Oligometastases. J Clin Oncol 1995;13:8-10
Beyin Akciğer Sürrenal Spinal Kemik Akciğer kanserleri oligometastazlar
Beyin met-epidemiyoloji Akciğer %32 Meme %21 Melanom %48 GI %6 Renal %11
Sistemik tedavilerdeki başarıya bağlı olarak uzayan sağkalımlar beyin metastazı görülme sıklığını ve WBRT deki düşük dozlar nedeniyle progressive beyin metastaz sayısını arttırır
Beyin metastazlarında tedavi Kortikosteroid WBRT(standart) Cerrahi+WBRT(standart) Cerrahi+lokal RT(???) WBRT+radiosensitizer(araştırma) WBRT+KT(yüksek derecede kanıt yok) WBRT+SRS(standart) SRS (???) KT
Metastaz sayısı Lezyon veya lezyonların büyklüğü Lokalizasyon Nörolojik defisit Yaş/KPS Primer tümör/evresi Ekstra kanyal hastalık Hasta isteği
Prognostik faktörler
Prognostik derecelendirme
Tek beyin metlerinde cerrahi vs cerrahi+wbrt randomize çalışmaları
Randomize cerrahi+wbrt çalışmaları
Stereotaktik olarak tanımlanan hedef volümü, çevreleyen sağlam dokuyu koruyarak, ışınlamak
Stereotaktik radyocerrahi: Beyin veya spinal bölgede 1-5 fraksiyonda, konformal ışınlanmasıdır Stereotaktik radyoterapi: Beyin ve spinal kanal dışında vücudun başka yerlerinde tanımlanmış hedef volümün 1 veya 1den fazla (çoğunlukla fazla fraksiyonda, konformal ışınlanmasıdır(sbrt)
Radyobiyolojik Rasyonel Yüksek fraksiyon dozlarının tümör üzerinde sitotoksik etkisi daha fazla
Gama-Knife 1951 yılında Lars Leksell Lezyonun stereotaktik tanımlanması Çok sayıda küçük çapraz radyasyon hüzmesinin hedefte kesişmesi
Gama-Knife ilk endikasyonlar Trigeminal Nevralji (TREZ) Parkinson Hastalığı (subtalamik nükleus) Ağrı (medial talamus)
1990 ların başında Karolinska Enstitüsünde body frame icat ediliyor 3 amaç Konforlu hasta immobilizasyonu Solunuma bağlı organ hareketlerini minimizasyonu Stereotaktik lokalizasyonu sağlayacak fiducial box Blomgren H, Lax I, Näslund I, Svanström R. Stereotactic high dose fraction radiation therapy of extracranial tumors using an accelerator. Clinical experience of the first thirty-one patients. Acta Oncol. 1995;34(6):861-70
1988 Linak bazlı SBRT 1991 IGRT(CT bazlı) 1994 Cyberknife(Stanford) 2001 FDA onayı (intrakranyal SRS) 2004 FDA onayı (beden SBRT)
WBRT vs WBRT+SRS çalışmaları
RTOG 9508 Andrews ve ark. Faz III çalışması WBRT ve WBRT + SRC SRC eklenen hastalarda tek metastazı olanlarda sağkalım avantajı mevcut (6.5-4.9 ay, p=0.03) Özellikle RPA Class I olanlarda (p<0.0001) SRC grubunda takip muayenesinde KPS eşit veya daha iyi (%43 - %27) Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, Flanders AE, Gaspar LE, Schell MC, et al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomized trial. Lancet 2004;363:1665-72
Cerrahi Kitle etkisini hızlı çözer Doku tanısı CSF sıvı akışı düzelir RT nekroz riski yok SRS nüksü veya radyasyon nekrozunda SRS Beyine emniyetle uygulanır Kanama ve inf riski az Tümör ekilme riski yok Derin yerleşimli met Optik kiazma vb doz azaltılır Daha ekonomik
Cerrahi vs SRS Sağkalım avantajı yok (F. Lang AANS 2008,baskıda) Cerrahi >3cm tümör SRS <1cm tümörler Cerrahi soliter tümörlerde %11 yanlış tanıyı önlemek için (Patchell RA, N Engl J Med 1990:322;494) Cerrahi kitle etkisi yapan tümörler
Tek beyin met SRS doz araştırması 202 olgu,375 lezyon Lokal kontrol 24Gy %85 18Gy %49 15Gy %45 P<0.0005
Sofistike radyocerrahi üniteleri bir seferde daha fazla sayıda beyin metastazını etkin bir şekilde ışınlamamızı sağlar >4 metastazı da ışınlayabilir miyiz???
205 hasta 4-18 tümörlü (medyan =5) Medyan sağkalım = 8 ay RPA class I, II, ve III = 18, 9, ve 3 ay
WBRT hastalıktan daha mı kötü veya beyinde kontrol edilmemiş gizli hastalık mı daha kötü?? WBRT 1-4 met te sağkalım avantajı yok Tek SRS de intrakranyal nüks ve kurtarma tedavisi ihtiyacı daha çok Aoyama H, et al
Metastaz sayısı vs hacmi???
Tümör boyutu
Rekürren beyin metlerinde ne yapmalı???
SRS toksisite Hedef volüm büyüklüğü Uygulanması gerekli doz Çevre dokuların radyoduyarlılığı Daha önce radyasyon tedavisi hikayesi
SRS yan etkileri Akut(%1-2) Bulantı, kusma,afazi, motor nöropati Nöbet,kanamya bağlı inme Geç Radyasyon nekrozu (%2-3) Rt ye bağlı sekonder malignensi Nadir ölüm
Shaw E, Scott C, Souhami L, et al. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol 90 05. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:291 298
WBRT de yaşam kalitesi ve nörokognitif fonksiyonlar erken dönemlerde istatistiksel daha kötü, uzun dönemde fark yok
ASTRO rehberine göre prognostik sınıflama
1-4 metastazlı hastalara SRC uygulanabilir RPA Class I (< 65Y, KPS 70, primer hastalığı kontrolde ve ekstrakraniyal hastalık yok) ve tek lezyonda sağkalım avantajı var Uygun hastalarda tüm RPA classlarında hayat kalitesini artırmak için SRC yapılabilir?? Multiple olsa da SRC uygulanabilir Cerrahi + SRC
Spinal SBRT Gerszten ve ark. 80 kemik metastazlı (akciğer kanserli) hastayı cyberknife ile tedavi etmişler % 93 hastada uzun dönem ağrı palyasyonu % 100 hastada radyografik lokal kontrol Gerszten PC, Burton SA, Ozhasoglu C, Welch WC. Radiosurgery for spinal metastases: clinical experience in 500 cases from a single institution. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Jan 15;32(2):193-9
Güvenli hasta immobilizasyonu Doğru tümör takibi Solunuma bağlı organ harekeetlerini minimuma indirmek
Hasta fiksasyonu
Spinal metastaz Lokal kontrol %90-100 Ağrı kontrolü %25-100 Nörolojik def. iyileşme %14.8-85
2008 2010 66 hasta (85 bölge) Yerleşim; 48 torakal, 22 lomber, 12 servikal, 3 sakral Medyan doz(gy) ; 24(10-40Gy) Medyan fraksiyon N; 3(1-5) Medyan V95(%); 96.5(67.8-100.9) 1 yıllık lokal kontrol %83,3 Grad 4 toksisite yok
Hedef volüm konturlama rehberleri Gen 7-9 ışın demeti,vmat OAR=Medulla spinalis+2mm PRV
Konvansiyonel RT sonrası rekürrenslerde medulla spinalis doz limitleri
UPMC çalışması Tüm vertebra vs parsiyel vertebra Tekrar tedavi oranı tüm v %11 vs parsiyel v %18.6 LK, semptomlarda düzelme tüm v daha iyi
LC Işınlanmamış %87 Postop %94 Reirradiasyon %96 Mikst %87 LK oranı karşılaştırılamıyor, değerlendirme kriterleri farklı Saghal IJROBP 2008
Spinal SRS den sonra nüks patterni Vertebral segment komşuluğunda nüks az Epidural başarısızlık daha fazla (saghal JNS Spine 2011) Toksisite Radyasyon myelopatisi Vertebra kırığı Radyasyon radikülopatisi Ağrıda şiddetlenme
Spinal SRS İncelikli teknik, deneyimli ekip QA Uzun takipler yok Tedavide yeri net değil EBRT den daha mı iyi??? RTOG-063 sonuçları
Surrenal metastazlarında SBRT
Arnaud A, Caiazzo R, Claude L, Zerrweck C, Carnaille B, Pattou F, Carrie C: Stereotactic Body radiotherapy vs surgery for treatment of isolated adrenal metastases: A matched pair analysis including 62 patients [abstract]. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011, 81(Suppl 2):s89.
GATA Radyasyon Onkolojisi A.D. SBRT ile tedavi edilmiş 17 sürrenal metastazının 4 ünde tam yanıt, 6 tanesinde parsiyel yanıt ve 4 ünde klinik progresyon göstermeyen stabil hastalık tespit edilmiştir K Oysul ve ark. izniyle
Akciğer Ca 1990 ların sonlarında, Indiana Üniv. İnop. Evre I NSCLC 37 hasta 800 cgy, +200 cgy max 2400 cgy 3-5 fraksiyonda % 87 toplam yanıt (%30 tam yanıt) 6/37 hasta lokal progresyon, hepsi <1800 cgy/fr Difilippo F, Papiez L, Moskvin V, Peplow D, DesRosiers C, Johnson J, Timmerman R, Randall M, Extracranial stereotactic radioablation: results of a phase I study in medically inoperable stage I non-small cell lung cancer. Chest. 2003 Nov;124(5):1946-55.
Akciğer metastazı 2003-2006, 1-3 metastazlı 13 olgu 7 inop., 6 cerrahi ret 3X13 Gy veya 3X17 Gy 9 hasta 1, 3 hasta 2, 1 hasta 3 lezyon Kim M-S, Yoo SY, Cho CK, Yoo HJ, Choi CW, Seo YS, Kang JK, Lee DH, Hwang DY, Moon SM, Kim MS, Kang HJ, Kim YH: Stereotactic Body Radiation Therapy Using Three Fractions for Isolated Lung Recurrence from Colorectal Cancer. Oncology 2009;76:212-219
15-57 ay takip süresinde 3-yıllık sağkaım % 64.7 Lokal kontrol %52.7 PFS % 11.5 Başarısızlık bölgesi genellikle tedavi edilmeyen akciğer bölgeleri Ciddi bir komplikasyon rapor edilmemiş
SONUÇ Sınırlı sayıda bölgede metastaz varlığı Yaygın metastaz ile metastazın hiç olmadığı grup arasındaki grup Lokal tedavilerle hastaların sağkalımı uzatılabilir HASTA SEÇİMİ ÖNEMLİ!!! MERKEZ DENEYMİ ÖNEMLİ MULTİDİSİPLİNER ÇALIŞMA
Normal doku toleransı RTOG doz artırma çalışması, 156 beyin met./tekrarlayan beyin tüm. <20 mm 18 Gy 21 30 mm 15 Gy >30 mm 12 Gy 3 Gy aralıklarla doz artırılmış Shaw E, Scott C, Souhami L, et al. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol 90 05. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:291 298 Shaw E, Scott C, Souhami L, et al. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol 90 05. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:291 298.