Dr Serdar Özkök
Mesane Kanserlerinde Reirradiasyon Böbrek Tümörlerinde Reirradiasyon Testis Tümörlerinde Reirradiasyon Prostat Kanserlerinde Reirradiasyon
Her yıl ABD de 31680 kişi primer RT sonrası nüks etmekte PSA nüksü: Lokal nüks? Uzak metastaz? 2/3 olgu organa sınırlı nüks, mikrometastazlar? Gerçek Lokal Nüks Lokal Salvage Tedavi
Radikal Prostatektomi Brakiterapi Eksternal RT High Intensity Frequency Ultrasound (HIFU) Kriyoterapi Hormonoterapi
Hasta Seçimindeki Yanlışlıklar (Evrelemede Hatalar) Salvage Tedavi tüm prostata uygulanır Yan Etki oranları Daha iyi evreleme MRG PET Fokal Tedaviler
Gerçek lokal nüks? PSA
Postop 0 olmalı RT sonrası nadir seviyelerine inmeli Kalan normal prostat dokusu Kalan prostat kanser hücreleri Subklinik metastazlar PSA Bounce PSA nüksü nadir + 2 ng/ml
Salvage tedavi sırasında PSA 10 ng/ml PSA doubling zamanı 12 ay PSA nüksü 3 yıl üzeri
Biopsi yapılmalı Sistematik Biopsi yapılmalı (%19 negatif Biopsi) Biopsiyi deneyimli patolog değerlendirmeli Erken biopsi yapılmamalı. Optimal biopsi 30-36 ay dır. RT sonrası ilk yıl %30 (+) olan biopsiler 24-30 ayda (-) olur.
TRUS: Basit ancak sensitivitesi düşük Dinamik Kontraslı MRG C11-Choline PET Kemik Sintigrafisi Pelvik CT-MRG
PSA İleri T evresi Yüksek GS Yüksek PSA Kinetiği
Primer RT den en az 3 yıl sonra biopsi ile kanıtlanmış lokal nüks PSA < 10 ng/ml, PSA DT > 12 ay Kemik sintigrafisi ve Abd BT N veya Lenf nodu dissesiyonu negatif Primer tümör özellikleri düşük ya da orta risk Primer RT nin kabul edilebilir yan etkisi mevcut Prostata diğer tedavi yöntemleri uygulanmamış olmalı (TURP, HIFU vb)
RP ERT Brakiterapi Kriyoterapi HIFU Tedavi sonuçları ve YE farklı (Hasta seçim Kriterleri) Retrospektif Olgu Sayısı az Karşılaştırmalı çalışmalar yok
1960 dan beri yapılmakta 5 y bned: %50-60 Pre SPA PSA < 10 ng/ml prognostik faktör Neoadjuvan HT yararı yok Sistoprostatektominin, Prostatektomiye üstünlüğü yok Yan Etki: Üriner inkontinans: %41 Mesane Boynu Sriktür: %24 Rektal Hasar %5
1990 dan beri yapılmakta İki büyük seri Izawa (131 Olgu) Chin (125 Olgu) Yan Etki Üriner İnkontinans: %36 Mesane Boynu Striktürü %36 Perineal ağrı %44 Fistül %3
Çok az çalışma var Medyan takip 15 ay Yan Etki İnkontinans %7 Mesane Boynu striktürü %17 Fistül %6
Eksternal RT Brakiterapi (HDR, PDR, LDR) SBRT
Cancer of the Prostate Strategic Urological research Endeavor (CaPSURE), primer ERT sonrası salvage tedavi alan 935 olgunun sadece 8 ine salvage ERT uygulanmış. Eski tekniklerle çok zor IMRT IGRT SBRT Proton
1990 da ilk yayınlar RP ve CS ye karşı daha az yayın ve olgu sayıları. Sonuçları karşılaştıralabilinir. 5 y bned %60-70 5 y GSK %80-90 Grade 3-4 YE GU+GI %10-30, Fistül: % 6 RTOG 0526 I 125 :120-145 Gy, Pd 103 : 100-120 Gy HDR: sayı az
SRP SBT SCS Sayı 44 31 54 Teşhiste Ort. Yaş 60 64 68 Nüste Ort. Yaş 65 69 70 Primer tm evresi ct1 10 (23 %) 5 (16 %) 16 (30 %) ct2 20 (46 %) 20 (65 %) 17 (31 %) ct3 14 (32 %) 6 (19 %) 21 (39 %) GS 2-6 18 (41 %) 13 (42 %) 14 (26 %) 7 19 (43 %) 13 (42 %) 16 (30 %) 8-10 7 (16 %) 2 (6 %) 21 (39 %)
SRP vs SBT vs SCS Peters M. Utrecht, Hollanda(5 Merkez). World J Urol, 2012 SRP(44) SBT(31) SCS(54) Primer T. ERT 31 (70 %) 20 (64 %) 43 (80 %) HDR 2 (5 %) 0 0 I125 11 (25 %) 11 (36 %) 4 (7 %) IMRT 0 0 7 (13%) Presalvage PSA 0-10 24 (55 %) 17 (55 %) 42 (78 %) 10-20 29 (66 %) 7 (23 %) 15 (27 %) >20 2 (5 %) 11 (35 %) 16 (30 %) Ort Prostat volüm 28 24 21 cm 3 Ortalama Takip y 5 9 3 Ort PSA nadir 0.2 4.7 2 ASTRO BF 17 (55 %) 32 (59 %) PSA>0.1 ng/ml 29 (66 %)
SRP vs SBT vs SCS Peters M. Utrecht, Hollanda(5 Merkez). World J Urol, 2012 SRP SBT SCS Derece 3 GU 10 (23 %) 7 (23 %) 12 (22 %) Derece 3 GI 4 (9 %) 2 (6 %) 4 (7 %) Ex Prostat ca 5 (11 %) 12 (39 %) 0 (0 %) Ex Prostat ca dışı 7 (16 %) 2 (6 %) 5 (9 %)
1991-1998 arası 17 olgu (8 i palpabl nüks biopsi + 9 u BF) Medyan ERT doz: 68 Gy (64.8 70.2 Gy), 4 alan Konformal Pre ERT medyan PSA: 12 ng/ml (4-37.4) ERT ile nüks biopsi: 5.9 yıl (2.5-9.6) Medyan PSA: 4.7 ng/ml (1.2-11.8) Klinik Evre: T1c (9), T2a (7), T2c (1) 3 ay HT sonrası I 125 (9) veya Pd 103 (8) GS / Olgu: 6/5, 7/7, 8/3, 9/2
5 olgu I 125, Medyan D 90 127 Gy (113-138), 4 olgu I 125, Medyan D 90 139 Gy (114-151) 8 Olgu Pd 103, Medyan D 90 119 Gy (62-205) Medyan 8 PSA ölçümü yapılmış Nadir PSA < 1.5 ng/ml: 14 Olgu Medyan Takip 44 ay(13-77), 4 y bned %75, OS %71,
Derece 1,2,3,4 GU YE: %12, %41, %41, %6 D 90 dozu ve İsotop farklılığı ile ilişki yok Derece 1,2,3 GI YE: %30, %36, %6 Seçilmiş Hastalarda uygun tedavi Salvage BT sonrası TURP yapmayın
ERT den en az 2 yıl geçmiş, TURP yapılmamış, GS<7, <10 ng/ml, Kemik sin., Pelvik BT ya da MRG negatif, ECOG 0-2, >30 yaş, D.Mellitus yok, Sistoskopi de kas invaziv Tm yok Üretrada %90 üzeri daralmaya neden olan BPH ı yok Üretral striktür ve mesane boynu kontraktürü yok
2000-2005 yılları arasında 25 olgu Başlangıç GS/%: 5/4, 6/78, 7/24 Başlangıç ERT ERT (66-70.2): %48 BT(137 Gy, MRG): %44 ERT+BT: %4 ERT +HT (4 ay) %4 Medyan Doubling Time: 9.46 ay (1.9-39.9) Medyan süre ERT: 5.2 y (2.5-12.8) Medyan Yaş: 65 (56-82)
MR uyumlu template kullanılmış Prostat, anterior rektal duvar, Prostatik üretra konturlanıyor(gu MRG Radyolog tarafından). İğneler MRG klavuzluğunda yerleştirilmiş. Planlama yapılıp I 125 kaynakları yüklenmiş Reçete edilen doz: 137 Gy Postop dozimetri 0. gün ve 6. haftada yapılmış
Medyan Takip 47 ay (14-75 ) Derece 3-4 GU-GI YE 48 ayda %30, RT başlangıcı <4.5 yıl ilişkili(p=0.02), %13 kolostomi ve urostomi gerekmiş Üriner inkontinans gelişmemiş.
Medyan Takip 47 ay (31-57 ay) 7/25 (%28) PSA nüks 48 aylık bned %70 Presalvage PSA-DT, ilişkili değil. PSA-DT <3 ay, ise trend oluşturmakta (p=0.08) Bu çalışma Faz 1-2 Etkili, Yan Etkisi kabul edilebilinir.
LDR Limitasyonları: Seminal Vezikül ve Eksrakapsüler yayılımda uygulanamaz Yerleştirildiği yerden farklı poziyona gidebilir. Seed migrasyonu %5-10 HDR Avantajları Bu dezavantajları yok Daha iyi konformal doz dağılımı Doğru dozimetri, hastane personeli ve hasta yakınlarının radyasyona maruz kalmaması
1998-2005, 21 olgu, patolojik doğrulanmış. 36 Gy (6 fx) BED: 50 Gy/2Gy-fx - 72 Gy/2 Gy-fx Prostat volümünü içeren, 20-66 cc 12 kateter prostat periferine, 4 kateter uretra çevresine, Seminal vesikül tutulumu var ise prostat SV içerecek şekilde derine 4 kateter yerleştirilmiş.
Medyan Yaş 68.4 Medyan PSA 5.9 ng/ml (1.4-9.5 ng/ml) GS/Olgu S: 6/1, 7/10, 8/7, 9/1,?/2 T1c: 2, T2a:7, T2b:1, T2c:2, T3a:5, T3b:4 Ekstrakapsüler yayılım %19 SV tutulumu %24 Doubling Time: <6 ay 3 olgu, >6 ay 15 olgu Primer RT sonrası BF 63.6 ay (24-125 ay) %43 olgu NHT ya da HT almış 1 olgu eşzamanlı Hipertermi almış 18 olgu ERT, 2 olgu LDR BT, 1 olgu Proton tedavisi sonrası nüks etmiş.
Medyan Takip 18.7 ay (6-84 ay) 2 olguda BF gelişmiş, 3.4 ve 7.6 ay 19 olguda LN ve Uzak Met yok 2 y bned %89 13 olguda PSA nadir < 0.1 ng/ml 1 olguda 24. ayda BF, ancak 68. ayda Hastalıksız YE GU: Derece 1-2: 18, 3: 3 GI: Derece 1-2: 3 ED: Derece 1-2: 18, 3:2
Takip süresi: 19-106 ay 5 y bned % 20-65 4 y bned % 70-75 Derece 3 ve üzeri GI % 0-24 Derece 3 ve üzeri GU % 0-47 2 y bned % 67-89
2007-2009, 34 Olgu, 38 Lezyon Prostat ya da Op bölgesinde izole nüks RT sonrası 2 yıl geçmiş olmalı RT ye bağlı ciddi geç YE olmamalı CT ve cholin PET-CT 4 grup RT sonrası prostat nüksü (P: 30 Gy, 5 fx) Postop RT sonrası anostomoz nüksü (A: 33 Gy, 3 fx) Tek pelvik LN ( LN: 33 Gy, 3 fx) Tek uzak metastaz (M: 36 Gy, 3 fx)
Yaş: 68.3 (57-82) PSA: 9.8 (1.5-43) GS: 7 (4-9) İlk Tedavi RT+/- ADT 20 RRP+/-LND+/-ADT+/- 14 İlk RT ERT 31 BT 1 Yok 3
38 Lezyon P: 15 A: 4 LN:16 M:3 Medyan Takip: 16.9 ay Olguların %68 inde YE gözlenmemiş 7 akut Üriner YE Derece 1,2,3: 3,2,2 olgu (derece 3: Makroskobik Hematüri, Üriner İnkontinans) 7 Geç Üriner YE (%20) Derece 1,2,3: 3,2,2 olgu 2 Geç Rektal olay (%6), Derece 1, Derece 2
Biokimyasal Yanıt 32/38 (%84) Hastalık Progresyon 14 lezyon: P:5, A:2, LN:5, M:2 Medyan Progresyon süresi: 10 ay Alan içi nüks sadece 3 olguda (P/A) 19 Olgu hastalıksız, 15 Olgu hastalığı ile yaşamakta
Prostatta makroskobik nüksün olduğu yere yüksek doz, mikroskobik yayılımın olduğu alanlara daha düşük doz verilmesi 18F-Fluorcholine PET-guided target volume Dinamik Kontraslı MRG: Sensitivite: %70-74, Spesifite: %73-85. Düşük Riskli Olgular Kronik Hastalık
Gerçek lokal nüks olmalı Seçilmiş olgularda yararlı olabilir Eski RT Serilerinde RT Dozu düşük Primer RT den en az 3 yıl sonra biopsi ile kanıtlanmış lokal nüks PSA < 10 ng/ml, PSA DT > 12 ay Kemik sintigrafisi ve Abd BT N veya Lenf nodu dissesiyonu negatif Primer tümör özellikleri Düşük ya da Orta Risk Primer RT nin kabul edilebilir yan etkisi olmalı Prostata diğer tedavi yöntemleri uygulanmamış olmalı (TURP, HIFU vb)