Lokoregional Özefagus Kanserinde Tedavi(Non-metaztatik) Doç.Dr.Mahmut İlhan Medikal Onkoloji ve İç Hastalıkları Uzmanı Life-Med Tıp Merkezi

Lokoregional Özefagus Kanserinde Tedavi(Non-metaztatik) Doç.Dr.Mahmut İlhan Medikal Onkoloji ve İç Hastalıkları Uzmanı Life-Med Tıp Merkezi

Özefagus Kanseri tanısından sonra 1. SCC Servikal İntratorasik 2. Adenokarsinom Tıp I Tip II Tip III

Özefagus Anatomisi

Etkili ve etkisiz tedavi modaliteleri:konsensus oluşmuş konular Tek başına cerrahi T1-2N0M0 hastalarda olabilir. T3-4N0M0 ve TanyN+M0 hastalarda R0 cerrahi sonra bile 5 yıllık yaşam %20-40 Tek başına KT veya RT küratif tedavi değildir, ancak palyatif kullanılabilirler. Preoperatif veya postoperatif RT cerrahi ek katkısı yoktur veya lokal nükse az katkısı olmaktadır, bu nedenle kullanılması önerilmiyor. Adjuvan kemoterapi veya adjuvan kemoradyoterapi SCC tartışmalı sonuçlar verdi, kanıt elde yok veya çok azdır, kullanılması önerilmiyor. Halen Bimodal veya trimodal tedaviler geçerli tedavilerdir 1. Bimodal: KRT, KT+Cerrahi 2. Trimodal tedavi: KRT+Cerrahi

Tek başına KRT nasıl cerrahiye alternatif bir tedavi oldu? ABD MSKCC R0 rezeke edilen bir hasta grubunda 5 y sağkalım %20 bulundu Eş zamanlı Baş-boyun Ca etkilenerek ve özefagus SCC uyarlanarak Cis 75 D1-5FU 1gr D1-4+RT 5 y sağkalım %20 bulundu. SONUÇ: KRT=Cerrahi, KRT hem alternatif olabilir hemde Cerrahi öncesi neoadjuvan kullanılabilir.

Chemoradiation vs Radiation(Herscovic et al) Randomize Radiation 64Gy N=62 Median follow up 5 yrs for all pts Median Survival 9.3m 5 yr 0% Cis/5 FUx4 Radiation 50Gy N=61 Locally advanced adeno or squamous esophageal carcinoma. Cisplatin, 75 mg/m2 intravenously, on the first day of weeks 1, 5, 8, and 11. The patients were given a continuous infusion of fluorouracil, 1 g/m2, for the first 4 days of weeks 1, 5, 8, and 11. Radiation was delivered at 30 Gy in 15 fractions over 3 weeks starting on day 1, followed by 20 Gy in 10 fractions over 2 weeks Median Survival 14.1m 5 yr survival 27% P <0.0001 8 yr 22%

KRT RT dozu yükseltmenin bir katkısı olurmu? INT 0123

Kemoradyoterapi+C vs C: En önemli çalışmalar

Surgery alone Vs Combined modality therapy. Phase III study Randomize N=113 Adeno Surgery N=55 Cis/5FU XRT Surgery N=58 Median Survival: 11m 1 yr survival: 44% 2 yr survival: 26% 3 yr survival 6% Median Survival :16m 1 yr survival 52% 2 yr survival37% 3 yr survival 32% Two courses of chemotherapy in weeks 1 and 6 5 FU 15 mg per kg daily for five days Cisplatin, 75 mg per square m2 on day 7 Radiotherapy, 40 Gy, administered in 15 fractions over a 3-week period, beginning concurrently with the first course of chemotherapy. Walsh et al NEJM

Kaplan Meier Plot of Survival of Patients with Esophageal Adenocarcinoma, According to the Intention-to-Treat Analysis. Walsh et al

Surgery alone Vs Combined modality therapy. Bossett et al Randomize N=282 SCC T1N1,T2N0,T2N1,T3N0 Surgery N=139 Cis & XRT Surgery N=143 Median follow-up of 55.2 months Median survival: Surgery alone:18.6 months Combination: 18.6 months Combined Modality: Longer disease-free survival (P = 0.003) Longer interval free of local disease (P = 0.01) Lower rate of cancer-related deaths (P = 0.002) Higher frequency of curative resection (P = 0.017) More post-op deaths (P = 0.012 Cisplatin 80 mg/m2 0-2 days before XRT q weekly x 2. XRT: 37 Gy over 2 weeks

Disease free survival:bossett et al

Urba et al Randomize N=100 Adeno 75% SCC 25% Surgery N=50 Cis/5FU/Vindesine XRT Surgery N=50 Median survival:17.6m 3 yr survival :16% Median survival: 16.9m 3yr survival:30% (P = 0.15) Cisplatin 20 mg/m2/d on days 1 through 5 and 17 through 21, 5FU 300 mg/m2/d on days 1 through 21, and vinblastine 1 mg/m2/d on days 1 through 4 and 17 through 20. XRT : 1.5-Gy fractions twice daily, Mon through Fri over 21 days, to a total dose of 45 Gy. Transhiatal esophagectomy was performed around day 42. Staging :CT head, chest abd, endoscopy, barium swallow, bone scan. J Thorac Cardiovasc Surg 1997 Aug;114(2):205-9

Urba et al Survival by pathologic response to chemoradiation 28% of patients were histologic complete responders. Patients with complete histologic response: Median survival :49.7m 1-year survival :86% 3-year survival:64% Patients with residual disease in the resected specimen Median survival: 12m 1-year survival: 52% 3-year survival 19% (P =.01).

Bimodal Tedavi(KRT) vs Trimodal Tedavi

Bimodal tedavi(krt) vs Trimodal Tedavi(KRT+C) C KRT 2 Y OS %34 %40 MS 17.7 19.3 OR: 0.91 P=0.54 1.Cerrahi lokal kontrolü artırdı 2.Stent ihtiyacı %13 vs 27 p=0.005 3.Dilatasyon ihtiyacı %22 vs 32 p=0.07) 4.Tüm sağkalım farkı yok Bedenne ASCO 2002, Abstract: 519

GOCSG çalışması: Alman Onkoloji İşbirliği Çalışma Grubu FLEPx3 --- EP+40Gy Cerrahi(89 hasta) FLEPx3 --- EP+66Gy(88 hasta) C KRT 3 y sağkalım 31.3 24.4 Ortanca Sağkalım 16.4 14.9 SONUÇ: 1.İnd KT sonrası KRT=Cerrahi 2.Cerrahi Lokal progresyon free survival artırır, 3 y sonra kollar cerrahi lehine ama istatistiksel anlamlaılığa ulaşmadı. 3.KT cevaplı hastalar C olup olmadığına bakılmak sızın en uzun yaşadılar OS FLRP S CRT S CRT

KRT+C çalışmalarından ne öğrendik? 1. Trimodal tedavi tek başına cerrahiden iyi 2. KRT sonrası Cerrahi post-operatif morbidite ve mortalitesi artar, bu nedenle özefagus Ca cerrahi volümü yüksek hastanelerde ve cerrahlar tarafından yapılmalı 3. KRT sonrası C yapılan hastalarda pcr olan hastalarda 5y sağkalım %70 yaklaşmaktadır, cerrahi olmadan endoskopik CR olan hastalarda cerrahi yapılmayabilir. 4. Hangi hastanın cerrahi olması hangisinin olmaması gerektiği iyi irdelenerek yaklaşım bireyselleşmelidir.

KT nasıl, ne kadar olmalıdır ve ne içermelidir? 1. Cis-FAFU en çok denenmiş. Hersikovic:Cis 75- FU 1gr D1-4 Walsh: 5FU 15mg/kg D1-5 1. ve 6.hft ve Cis 75mg/m2 D7 Bosset: Sadece 80mg/m2 2 haftada bir 2 defa Urba: Cis 20mg/m2 D1-5 ve 17-21 5FU 300mg/m2 D1-21 Vin 1mg/m2 D1-4 ve D17-20 Stahl M(GOCSG): FLEP

KT nasıl olmalıdır ve ne içermelidir? Sonuç. RT esnasında kullanılan KT görüş birliği yok Ne yapılabilir?: 1. Portlu hastalarda 2 haftada bir Cis 50mg/m2+ De Gramont FAFU 2. Portsuz hastalarda haftalık Cis-FAFU veya 2 haftada bir alışık olduğumuz en az toksik rejim seçilmelidir. 3. Disfaji nedeniyle Capecitabine, S1 çalışılamıyor. 4. Bir çalışmada FOLFOX +RT+C vs Cis FAFU+RT+C üstün bulundu ancak bu pratiğimizi değiştirecek halde değil. 5. İri-Cis, FOLFİRİ, Paclitaxel-Carboplatin MSKCC faz iki neoadjuvan çalışmalarda uygun görülmeketedir. Carboplatin için dikkat edilmelidir.

KT ne kadar(sayı ve miktar) olmalıdır? 1. Hersikovic çalışmalarında toplam 4 kür=8 siklus 2 hftdabir Cis-De Gramont FAFU olabilir. 2. Sadece KRT esnasında verilen 2 kür yeterli olmayabilir. 3. Optimum KT konusunda konsensus yoktur.

Randomize N=440 Adeno & squamous İntergrup 113 Immediate surgery N=227 Chemotherapy & surgery N=213 Cisplatin 100 mg/m2 day 1 5 FU1000mg/m2/ddays1-5 Pre op 3 cycles q 4 weeks Surgery 2-4 weeks after chemo Post op chemo for 2 cycles After 55.4 months, there were no sig differences between the two groups Median survival: Combination: 14.9 months Surgery alone:16.1 months (P=0.53) One year survival: Combination: 59% Surgery alone:60% Two Year survival: Combination: 35% Surgery alone:37% Kelsen et al. NEJM 12/98

Neoadjuvant chemotherapy Surgery N=402 Chemotherapy& surgery N=400 Immediate surgery Cisplatin and 5 FU Pre op 2 cycles q 3 weeks Two 4-day cycles, 3 weeks apart, of cisplatin 80 mg/m(2) by infusion over 4 h plus fluorouracil 1000 mg/m(2) daily by continuous infusion for 4 days followed by surgical resection. Clinicians could choose to give preoperative radiotherapy to Median survival: Combination: 16.8 months Surgery alone:13.3 months. Two Year survival: Combination: 43% Surgery alone:34% Over all survival Better in combined modality arm Hazard ratio 0.79; 95% CI 0.67-0.93; p=0.004) DFS Better in combined modality arm (P=0.0014) all their patients irrespective of randomization. Girling et al. Lancet 359 (2002), pp. 1727 1733

2

3

4

SONUÇ=NCCN Ama vaka bazında karar verirken herşey NCCN bulanamayabilir

SONUÇ 1. Servikal Özefagus SCC KRT 2. Torasik SCC T1-2N0M0 hastalarda tek başına cerrahi olabilir, daha ileri vakalar KRT almalı ve cevaba göre cerrahi eklenmeli veya eklenmemeli 3. Adenokarsinom için preoperatif KT+C en uygundur, eğer R0 rezeksiyon yapılmışsa mide kanseri gibi yaklaşılmalıdır. Preop KRT vs preop KT çalışması günlük pratiğimizi değiştirebilir. 4. KT içeriği ve siklus sayısı ayarlanmalıdır.

Sevgi ve Saygılarımla teşekkür ederim