POLİSOMNOGRAFİ / POLYSOMNOGRAPHY Atipik Polisomnografi Paternleri Atypical Polysomnography Patterns Handan İnönü Köseoğlu Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Tokat ÖZET Polisomnografi (PSG) uyku ve uyku ile ilişkili bozuklukların değerlendirilmesinde kullanılan en önemli laboratuar yöntemidir. PSG incelemesinde birçok fizyolojik, kardiyak, solunumsal parametre, uyku-uyanıklık durumu, vücut hareketleri gece boyunca, uyku süresince, eş zamanlı olarak kaydedilir. Bu bölümde PSG kayıtları içinde nadir gördüğümüz, belki de bazen fark edemediğimiz veya görüp farklı anlamlar yüklediğimiz atipik PSG paternlerinden bahsedilecektir. Bazı paternler sağlıklı bireylerde fizyolojik durumlarda görülürken, bazıları ise altta yatan bir patolojinin varlığına işaret etmesi nedeniyle önem arzetmektedir. Her PSG görüntüsüne ait açıklama şeklin altında verilmiştir. Anahtar Kelimeler: Polisomnografi, atipik polisomnografi paternleri, nadir polisomnografi paternleri ABSTRACT Polysomnography (PSG) is the most important laboratory method for the assessment of sleep and its disorders. During polysomnographic examinations physiological, cardiocirculatory, respiratory parameters, sleep-wakefulness cycle, and body movements are simultaneously recorded during sleep at night. In this section, among PSG recordings, atypical PSG patterns which we rarely see or sometimes fail to recognize or attribute different meanings to will be described. Some PSG patterns are seen during physiological processes in healthy individuals, while some of them carry significance in that they indicate the presence of an underlying abnormality. Explanation of each PSG pattern is given as a legend to the relevant figure. Keywords: Polysomnography, atypical polysomnography patterns, uncommon polysomnography patterns GİRİŞ Bu bölümde polisomnografi (PSG) kayıtları arasında nadir gördüğümüz, belki de bazen fark edemediğimiz veya görüp farklı anlamlar yüklediğimiz atipik PSG paternlerinden bahsedilecektir. Her PSG görüntüsüne ait açıklama şeklin altında verilmiştir. Yazışma adresi / Address for correspondence: Handan İnönü Köseoğlu, Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Tokat, Türkiye; E-posta: handaninonu@gmail.com Telif hakkı 2013 Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği (TÜSAD) Copyright 2013 Turkish Respiratory Society (TRS) Solunum 2013; 15 (Supplement 2): 41-52 DOI: 10.5152/solunum.2013.034 Makalelerin tam metinlerine www.solunum.org.tr/dergi adresinden ulaşabilirsiniz. Available online at www.solunum.org.tr/dergi Solunum t Handan İnönü Köseoğlu 41
Atypical Polysomnography Patterns ALFA-DELTA UYKUSU F3-C3 F7-T3 T3-T5 T5-O1 F4-C4 F8-T4 T4-T6 T6-O2 C3-A2 C4-A1 LEFT EOG RT EOG Lt/Rt Tib EMG Oronasal Chest Snoring EKG Şekil 1. Otuz saniyelik bir PSG kaydında alfa-delta uykusu görülmektedir. Bu patern kas ağrısı ve fibromiyalji şikayetleri ile başvuran olgularda görülen nonspesifik bir uyku mimarisi değişikliğidir. Normal bireylerde de görülebilmektedir (1). 50µv L LOC-FPz REM UYKUSUNDA ALFA İNTRÜZYONLARI CPAP (cm H 2 O) SaO 2 (%) 8 4 80 Şekil 2. Genellikle sabaha karşı; REM uykusu içinde, uyanıklıkta görülen alfa dalgalarından 1-2 Hz daha yavaş frekansa sahip alfa dalgaları görülür. Kişiler bu sırada uyku ve uyanıklığı aynı anda yaşadıklarını ifade ederler. Rüyalar nettir, kişi rüya görmektedir ve gördüklerinin de rüya olduğunun farkındadır (2). 42 Solunum 2013; 15 (Supplement 2): 41-52
Atipik Polisomnografi Paternleri UYKU İĞCİKLERİNDE SAYICA ARTIŞ 50µv L LOC-FPz SaO 2 (%) 80 Şekil 3. Uyku iğciklerinde sayıca artış; benzodiazepin tedavisi alan olgularda görülen bir bulgudur. Bir araştırmada, ilaca başlandıktan sonraki 10 gün içinde uyku iğciklerinde artış olduğu, 1 aylık kullanım sonrasında bazal sayılarının 2-3 katına ulaştığı, ilacın kesilmesinden sonraki 10 gün içinde iğciklerin bazal sayılarına döndüğü gösterilmiştir. Kronik benzodiazepin kullanımında görülebilecek diğer EEG bulguları; beta aktivitesinde artış ve yavaş dalga uykusunda azalmadır (2). YAVAŞ DALGA AKTİVİTESİNDE ARTIŞ 50µv L LOC-FPz PLM PLM Cardiac oacillations SaO 2 (%) 80 Central apnea Şekil 4. Demanslı olgularda uyanıklıkta, yavaş dalga aktivitesinde artış olmaktadır. Bu olgularda uyku evreleri skorlanırken, uyanıklıkta görülen delta dalgaları, uykunun devam ettiği düşüncesi ile yanlışlıkla evre 3 olarak skorlanırsa, olgularda yavaş dalga uykusu artmış gibi değerlendirilir. Şekilde demanslı bir olguda artmış yavaş dalga aktivitesi görülmektedir. Demansı olan hastalarda görülen diğer EEG bulguları; alfa ritminde yavaşlama ve amplitüdde azalmadır (2). Solunum t Handan İnönü Köseoğlu 43
Atypical Polysomnography Patterns UYKUDA EPİLEPSİ F7-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 F Z -C Z C Z -P Z Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 F8-T4 T4-T6 T6-O2 31-32 Şekil 5a. Bu kayıtta yavaş dalga uykusundan sonra meydana gelen, frontal lob kaynaklı olduğu düşünülen epileptik deşarjlar izlenmektedir (3). 50µv L LOC-FPz SaO 2 (%) 80 Şekil 5b. Diken-dalga şeklinde (koyu oklar) tekrarlayan epileptojenik deşarjlar görülmektedir (2). 44 Solunum 2013; 15 (Supplement 2): 41-52
Atipik Polisomnografi Paternleri YUTMA 50µv L LOC-FPz Pes (cm H 2 O) Pph 0 (cm H 2 O) -20 0-20 SaO 2 (%) 80 Şekil 6. Yutma; genellikle uyanıklıkta veya uykuda arousaldan hemen sonra meydana gelir. Uyku apne sendromu tanısı ile UPPP (uvulopalatofaringoplasti) operasyonu geçiren bir hastanın PSG incelemesinde uykuda NREM (Non-REM) evre 2 de meydana gelen yutma olayları görülmektedir. Yutma sırasında farinkste meydana gelen konstriksiyona bağlı olarak faringeal basınçta (koyu renkli oklar) ve özefagus peristaltizminin sonucu olarak özefagus basıncında (içi boş oklar) artışlar izlenmektedir (2). 50µv L LOC-FPz ÖKSÜRÜK NREM Stage 1 Arousal NREM Stage 1 Arousal SaO 2 (%) 80 Şekil 7a. Ağır dereceli uyku apne sendromu ve KOAH tanısı olan hastada gece meydana gelen öksürük atakları izlenmektedir. Öksürük atakları uykuda çoğunlukla arousallardan sonra meydana gelmektedir. Uykuda REM döneminde öksürük refleksi baskılanmaktadır (2). Solunum t Handan İnönü Köseoğlu 45
Atypical Polysomnography Patterns LEOG REOG C3A2 C4A1 O1A2 O2A1 ChinEMG Termis Kanül THO ABD Micro I RR SpO2 Pleth PTT PTTm PTTv PulseR LEG1 LEG2 Body STAGE Şekil 7b. Uyanıkken oluşan öksürük ataklarının horlama mikrofonuna yansıması görülmekte (Yazar arşivinden). HIÇKIRIK 50µv L LOC-FPz SaO 2 (%) 80 Şekil 8a. Gece meydana gelen hıçkırık atakları oklar ile gösterilmiştir. Ataklar 5-8 saniyelik intervallerle oluşmaktadır. Hıçkırık sırasında, diyafram ve inspiratuar kaslarda meydana gelen kontraksiyonlar, göğüs ve abdomende (indüktans pletismograf ile kaydedilen) oluşan paradoksal hareketler ile ilişkilidir (2). 46 Solunum 2013; 15 (Supplement 2): 41-52
Atipik Polisomnografi Paternleri LEOG REOG C3A2 C4A1 O1A2 O2A1 ChinEMG Termis Kanül THO ABD Micro I RR SpO2 Pleth PTT PTTm PTTv PulseR LEG1 LEG2 Body STAGE Şekil 8b. Uyanıklıkta meydana gelen hıçkırık atakları ve PSG bulgusu görülmektedir (Yazar arşivinden). FASIOMANDIBULER MYOKLONUS C3 - A1 O2 - A1 R.EOG L.EOG Mylo R.Orb.oculi L.Orb.oculi R.Masseter L.Masseter R.Orb.oris Splenius L.Flex.carp. L.Ext.carp. L.Abductor poll. R.Tib.ant. L.Tib.ant. Thor-Abdom.Resp.. Şekil 9. Miyoklonus; bir kas grubu, bir tek kas ya da kasın bir bölümünün is temsiz kasılmasıdır. Genellikle, göz çevresinde başlayıp yü zün bir yarısına yayılır. Bu PSG incelemesinde, fasiomandibular miyoklonus örneği görülmektedir. Hastada gece NREM evre 2 uykusunda; orbicularis oculi, orbicularis oris ve masseter kaslarında meydana gelen miyoklonik aktiviteler sonucu dilde ısırma ve sonrasında oluşan kanama öyküsü mevcuttur (4). Solunum t Handan İnönü Köseoğlu 47
Atypical Polysomnography Patterns PERİYODİK EKSTREMİTE HAREKETLERİ F3-C3 F7-T3 T3-T5 T5-O1 F4-C4 F8-T4 T4-T6 T6-O2 C3-A2 C4-A1 LEFT EOG RT EOG Chin Lt/Rt Tib EMG Oronasal Chest Snoring EKG Şekil 10a. Uyku miyoklonusu, noktürnal miyoklonus sendromu, bacak jerkleri olarak da isimlendirilen periyodik ekstremite hareketleri (PLM); tekrarlayıcı özellikte, ayak baş parmağının ekstansiyonu, ayak bileğinin dorsifleksiyonu, diz ve kalçada fleksiyon ile karakterizedir. Hastalarda uykuya dalma ve uykuyu sürdürmede güçlüğe neden olabilmektedir. Bu kayıtta uyanıklıkta ortaya çıkan PLM ler görülmektedir (1). LEOG REOG C3A2 C4A1 O1A2 O2A1 ChinEMG Termis Kanül THO ABD Micro I RR SpO2 Pleth PTT PTTm PTTv PulseR LEG1 LEG2 Body STAGE Şekil 10b. Beş dakikalık kayıtta, uykuda oluşan PLM ler izlenmektedir (Yazar arşivinden). 48 Solunum 2013; 15 (Supplement 2): 41-52
Atipik Polisomnografi Paternleri BRUKSİZM LEOG REOG C3A2 C4A1 O1A2 O2A1 ChinEMG Termis Kanül THO ABD Şekil 11a. Bruksizm, tekrarlayıcı çene kasları kasılmasıyla oluşan, dişte gıcırdatma ve/veya sıkma ile karakterizedir. Uykuda ortaya çıkan noktürnal bruksizm sıklıkla NREM evresinde görülür. Bu PSG örneğinde, 5 dakikalık incelemede, çene EMG kaydında ritmik aktivasyonlar görülmektedir. Hastada aynı zamanda orta dereceli uyku apne sendromu mevcuttur (Yazar arşivinden). 50µv L LOC-A 1 ROC-A 1 SaO 2 (%) 80 Şekil 11b. Bruksizm ile birlikte PLM varlığı izlenmektedir (2). Solunum t Handan İnönü Köseoğlu 49
Atypical Polysomnography Patterns REM DE KAS ATONİSİNİN KAYBI LOC-FPz 80 SaO 2 (%) 80 Şekil 12a. REM uykusu davranış bozukluğu olan bir olguya ait PSG kaydı görülmektedir. REM döneminde, elektromyografi (EMG) kaydında, bacakta jerkler ile birlikte fazik aktivite artışı mevcuttur. REM döneminde görülmesi beklenen kas atonisinin gerçekleşmediği görülmektedir. Uykuda kavga etme, uykuda koşma gibi davranışları olan hasta, bu nedenle kendisine ve eşine zarar vermiştir. Bu epizodlar sırasında gördüğü rüyalarını hatırladığını ifade etmiştir (2). LLOC-FPz Forearm EMG SaO 2 (%) 80 Şekil 12b. Uykuda yürüme ve gece terörü: NREM parasomnilerinden olan uykuda yürüme ve gece terörü tanısı klinik öykü ve PSG bulgularının birlikteliği ile konur. Çoğunlukla evre 3 de görülür. Şekil x de, klinik bulguları ebeveyni tarafından tarif edilen 12 yaşındaki hastanın PSG incelemesinde derin uyku evresinde meydana gelen EMG aktivite artışı (ok), ardından elektroensefalografi (EEG) kaydında teta ritminin oluştuğu (A ve B bölümleri) dikkati çekmektedir. Hasta, bu olayları kısmen hatırlamaktadır (2). 50 Solunum 2013; 15 (Supplement 2): 41-52
Atipik Polisomnografi Paternleri OKUYAN GÖZ HAREKETLERİ LEOG REOG C3A2 C4A1 O1A2 O2A1 ChinEMG Termis Kanül THO ABD Micro I RR SpO2 Pleth PTT PTTm PTTv PulseR LEG1 LEG2 Body STAGE Şekil 13. Okuyan göz hareketleri: Uyanıklık evresinde, kitap okurken gözlerde meydana gelen hareketlerdir (Yazar arşivinden). NOKTÜRNAL PENİL TÜMESANS 50µv L 2 sec LOC-FPz A B Tip circumference (cm) Base circumference (cm) 4 2 0 4 2 0 T up Şekil 14. Noktürnal penil tümesans (NPT) uyku sırasında penil ereksiyonların siklik olarak tekrarlamasıdır. Erektil fonksiyonun objektif göstergesidir. NPT test, organik ve psikojenik empotans ayırıcı tanısında kullanılır. Buradaki PSG incelemesinde 9. ve 10. kanallarda, penis kökü ve ucunda, penis çevresinde oluşan değişiklikler kaydedilmiştir. Sıfır düzeyi, penis flask halde iken alınan kayıttır. Kaydın A panelinde, penis çevresinde kök ve uç bölgesinde birkaç mm.lik artış olmuştur (dikey çubuk). B panelinde ok ile işaretlenen bölge (T up) erektil olayın başlangıcını göstermektedir (2). Solunum t Handan İnönü Köseoğlu 51
Atypical Polysomnography Patterns UYKUNUN REM İLE BAŞLAMASI CA, sec OA, sec MA, sec HYPO, sec Desat, sec MIC, sec arrousal, sec Stage Şekil 15a. Uykunun REM ile başlaması veya ilk 15 dakika içinde REM uykusunun gözlenmesi (Sleep Onset REM, SOREM) olarak adlandırılır. Bu durum, narkolepsi, obstrüktif uyku apne sendromu olan olgularda PAP (pozitif havayolu basıncı) titrasyonu gecesinde ve Kleine-Levin Sendromunda görülür. Burada, narkolepsi tanısı konulan bir olgunun MSLT (Çoklu uyku latansı testi) ile elde edilen hipnogramda REM evresi görülmektedir (Yazar arşivinden). LEOG REOG C3A2 C4A1 O1A2 O2A1 ChinEMG Termis Kanül THO ABD Micro I RR SpO2 LEG1 LEG2 Body Şekil 15b. Aynı hastanın PSG kaydında, uykudan 3,5 dakika sonra gözlenen REM periyodu izlenmektedir (Yazar arşivinden). KAYNAKLAR 1. Chokroverty S, Bhatt M, Goldhammer T. Uncommon and atypical patterns. In: Chokroverty S, Thomas RJ, Bhatt M. Atlas of Sleep Medicine. USA, Elsevier 2005.p.181-94. [CrossRef] 2. Shepard JW, Harris CD, Hauri PJ. Section 8: Miscellaneous polysomnographic findings. In: Shepard JW. Atlas of Sleep Medicine. New York, Futura Publishing Company 1991.p. 215-40. 3. Zucconi M, Montagna P, Chokroverty S. Sleep and epilepsy. In: Chokroverty S, Thomas RJ, Bhatt M. Atlas of Sleep Medicine. USA, Elsevier; 2005.p.205-20. [CrossRef] 4. Montagna P, Zucconi M, Chokroverty S. Motor disorders during sleep. In: Chokroverty S, Thomas RJ, Bhatt M. Atlas of Sleep Medicine. USA, Elsevier 2005.p.195-204. [CrossRef] 52 Solunum 2013; 15 (Supplement 2): 41-52