Kronik Böbrek Hastalığında Hiperlipidemi Tedavisi Dr. Abdülmecit YILDIZ U.Ü.Tıp.Fak NefrolojiB.D
O Normal popülasyonda dislipidemi, koroner arter hastalığını(kah) öngören ve düzeltilebilen önemli bir risk faktörüdür O Lipid düşürücü ilaçların KAH morbidite ve mortalite oranlarını düşürdüğü gösterilmiştir JAMA 2001;285:2486 97 Circulation 2004;110:227 39
O Son Dönem Böbrek Yetmezlikli (SDBY) hastalarda en önemli mortalite nedeni Kardiyo Vasküler Hastalıklardır (KVH) O KV mortalite normal popülasyonla karşılaştırıldığında 10-30 kat artmıştır O KVH ın rölatif prevelansı normal popülasyondan farklıdır O Ani kalp ölümü (%60) Am J Kidney Dis 1998;32:S112 19 Kidney Int 1996;49:1428 34
N Engl J Med 2010;363:1833-45
O Konvansiyonel risk faktörleri, KBH sahip olgularda KV riski tahminde yetersiz kalır O Framingham risk faktörleri normal popülasyonda KAH riskini büyük ölçüde belirler Arch Intern Med 2001; 161: 2657 2660 Clin Nephrol 2002; 57: 327 335
KBH da Kardiyovasküler Hastalık Risk Faktörleri Geleneksel Geleneksel olmayan (Üremi ile ilişkili) İleri Yaş Erkek Cinsiyet Hipertansiyon Hiperlipidemi DM LV Hipertrofi Sigara Fiziksel inaktivite Proteinüri Hipervolemi Anemi Lipoprotein a Trombojenik faktörler Homosisteinemi Oksidatif stress Malnutrisyon İnflamasyon Hiperparatiroidizim
O Total Kolesterol O Düşük dansiteli lipoprotein(ldl) O Yüksek Dansiteli Lipoprotein(HDL) O Trigliserid
KBH ve Lipid Profili Lipid KBH Evre 1-4 KBH Evre 5 Böbrek Nakli HDL LDL TK TG LipA Am J Nephrol 2008;28:958 73 J Am Soc Nephrol 2007;18:1246 61
O KBH da böbrek yetmezliği evresi ilerledikçe lipid ve lipoprotein profili niteliksel olarak değişir Am J Nephrol 2008;28:958 973
Kronik Böbrek Hastalığında Dislipidemi Mekanizmaları PROTEİN DEĞİŞİM PLAZMA LİPİD/LİPOPROTEİNLERİNDEKİ ETKİ Apo A-1 HDL LCAT HDL-K, HDL-2/HDL-3 CETP HDL-K ACAT VLDL-K, HDL-C LPL TG VLDL res VLDL, TG Hepatik Lipaz IDL, şilomikron, HDL-TG, TG, LDL-TG LRP IDL, şilomikron Apo CII/CIII TG ( LPL aktivitesi) Pre-β HDL TG ( LPL aktivitesi)
Erken Evre KBH ve Lipit Düşürücü Tedaviler PREVEND IT 1439, Mikroalbüri, GFR 60 HASTALAR PRİMER SONLANIM SÜRE (ay) KV mortalite ve hastaneye yatış TEDAVİ 46 Pravastatin 40 mg/gün RRR %95 CI %13 - ARR HPS 1329, 1.3-2.3 İKH, DM, PAH Mortalite, vasküler olay 60 Simvastain 40 mg/gün %28 %11 CARE 1711, İKH, GFR 75 KV mortalite, MI 58.9 Pravastatin 40 mg/gün %28 %4 VA-HIT 1046, İKH GFR < 75 KV mortalite 60 Gemfibrozil 1200 mg/gün %27 %6.3
BMJ. 2008 22;336 :645-51
Dislipidemi KVH Riskini Arttırıyor mu? O Lipit düzeyi, BMI ile KV risk arasındaki ilişki SDBY hastalarında tersine dönmekte O Bu ilişki ters epidemiyoloji olarak adlandırılmakta Kidney International 63 (2003) 793 808
JAMA. 2004;291:451-459
JAMA. 2004;291:451-459
Ters Epidemiyoloji O Protein-enerji malnütrisyonu O Kronik inflamatuvar durum O Oksidatif stres Am J Clin Nutr 2005;81:1257-66
Randomize Kontrollü Çalışmalar O 4D study ( Deutsche Diabetes Dialyse Studie) Placebo kontrollü çift kör 1255 Tip 2 DM Diyaliz hastası Ortalama süre: 4 yıl Atorvastatin 20 ve plasebo O AURORA Study (The Assessment of Survival and Cardiovaskuler Events Trial) Plasebo kontrollü, çift kör 3000 HD hastası Ortalama süre 3.8 yıl Rosuvastatin 10 ve plasebo O SHARP Study (The Study of Heart And Renal Protection) 3000 HD ve PD hastası Plasebo kontrollü, çift kör Ezetimibe 10+ simvastatin 20 N Engl J Med 2005;353:238 48 N Engl J Med 2009;360:1395 407 Am Heart J 2010;160:785-794
N Engl J Med 2005;353:238 48
Hemodiyaliz hastalarında statin tedavisi LDLK düzeyini düşürmekte ancak fatal veya nonfatal kardiyovasküler olayları azaltmamaktadır N Engl J Med 2009;360:1395 407
SHARP
O 3000 HD veya PD hastası O Koroner arter hastalığı öyküsü olmayan >40 yaş hastalar O Sonlanım noktası aterosklerotik olaylar (MI, hemorajik olmayan stroke, revaskülarizasyon)
Tedavi O Dislipidemili tüm SDBY (Evre 5 KBH) hastalar hiperlipideminin düzeltilebilir sekonder nedenleri açısından değerlendirilmelidir O Açlık trigliserid düzeyleri >500 mgr/dl ise ve sekonder neden saptanamıyorsa O LDL >100 mgr/dl ise, kolesterol düşürücü tedavi (Statin) önerilmelidir O LDL <100 mgr/dl, açlık trigliserid düzeyi >200mgr/dl ve non-hdl kolesterol >130 mgr/dl ise; non-hdl kolesterol düzeyi ilaçlarla (Statin) 130mgr/dl nin altına düşürülmelidir Am J Kidney Dis 2003;41(suppl 3):S1 91
Hedef O Total kolesterol < 200 mgr/dl O LDL Kolesterol <100 mgr/dl O HDL>35 mgr/dl olmalıdır Am J Kidney Dis 2003;41(suppl 3):S1 91
O Diyet Diyet total yağ oranı, günlük total kalorinin %30 u veya daha azı olmalıdır. Sature yağ oranı total kalorinin %8-10 u kadar ve kolesterol 300 mgr/gün den az olmalıdır O İlaç tedavisi Statinler Fibratlar Safra asidi değiştirici reçineler Balık yağı J Am Coll Cardiol 2008;51:2375 84
LDL Kolesterol O Statinler birinci tercih O Yan etkiler açısından dikkatle takip edilerek güvenle kullanılabilirler O Yüksek doz kullanımından kaçınılmalıdır O Hedef değere ulaşılamazsa ezetimib veya safra asidi değiştirici reçine kullanılabilir
O Non HDL Kolesterol Statin dozu arttırılabilir Ezetimib eklenebilir Omega3 yağ asitleri 4 gr/gün Gemfibrozil O Hipertrigliseridemi Gemfibrozil Omega3 yağ asitleri 4 gr/gün Nikotinik asit
Statinlerin Farmakokinatik Özellikleri ROSUVA ATORVA SİMVA LOVA PRAVA FLUVA T ½(saat) 20.8 15-30 2-3 2.9 1.3-2.8 0.5-2.3 % İdrar ekskresyonu 10 <2 13 10 20 6 CYP-3A4 met Hayır Evet Evet Evet Hayır Hayır CYP met 2CY9 3A4 3A4 3A4 Sulfasyon 2CY9 J Am Coll Cardiol 2008;51:2375 84
KBH da Statin Doz Modifikasyonu GFR 60-90 ml/dak/1.73 m² GFR 15-59 ml/dak/1.73 m² GFR < 15 ml/dak/1.73m² ATORVASTATİN Yok Yok Yok SİMVASTATİN Yok Yok 5 mg PRAVASTATİN Yok Yok Yok ROSUVASTATİN Yok 5-10 mg 5-10 mg FLUVASTATİN Yok?? LOVASTATİN Yok %50 azalt %50 azalt K/DOQI clinical practice guidelines
Fibratlar O Fenofibrat O Gemfibrozil Creat yükselme? Rabdomiyoliz?? O SDBY hastalarda Gemfibrozil tercih edilmeli
Evre 5 KBH da Hiperlipidemi Tedavisi Lipit Metabolizması Bozukluğu Yüksek LDL-K Tedavi Önerileri 1. Atorvastatin 10-80 mg/gün, gerekirse Ezetimib ekle 2. Fluvastatin 40 mg/gün, gerekirse Ezetimib ekle Mixed Dislipidemi 1. Atorvastatin /Fluvastatin 40 mg/gün + Ezetimib 10 mg/gün ya da Omega 3 3-4 g/gün Çok Yüksek Tg 1. Gemfibrozil 600 mg 2. Omega 3 3-4 g/gün J Am Coll Cardiol 2008;51:2375 84