Jinekolojik Kanserde Sentinel Lenf Nodu Biyopsi Konsepti Prof. Dr. Uğur Saygılı DEUTF Kadın Hast. Ve Doğum ABD
Jinekolojik kanserlerde lenfatik metastaz En önemli yayılım yolarından Çoğunda bağımsız prognostik faktör Evrelemenin değişmez parçası Metastatik nod çıkartılmazsa adjuvant tedavi çoğunlukla yetersiz
Lenfatik değerlendirme önemli ancak Komplikasyon oranı nispeten yüksek Vasküler Sinir hasarı İnsizyonel Morbidite Lenfödem Lenfokist Bir metastatik LN tespit etmek için %80-90 hastaya gereksiz diseksiyon yapmak gerekiyor
Alternatif Minimal invaziv yöntemler L/S İnsizyonlarda değişiklikler SLNB
SENTİNEL LENF NODU Lenf nodu metastazlarının elektif nodu olan ve tümörden gelen lenfatik drenajı kabul eden bölgesel lenfatik havuzun ilk lenf düğümüdür
Prof.Dr.Fırat Ortaç Modern Sentinel LN Konsepti Bölgesel lenf nodları Lenfatik zincir Sentinel lenf nodları İlk metastaz bölgesi Tümör Lezyon çevresi boya ya da radyoaktif kolloid injeksiyonu
SENTİNEL LENF NODU HİPOTEZİ Sentinel lenf nodunun histolojik olarak negatif olması bölgede geri kalan lenf nodlarının da negatif olduğunu garanti eder
SLN Tespit Yöntemleri Sentinel nodun tespiti Vital boya Patent blue violet İsosulfan blue Metilen mavisi Radiokolloid Tc99 İkisi birden
Vital Boya Uygulama Operasyona başlamadan hemen önce uygulanır Vital boya 2-5 ml tümör çevresine enjekte edilir 5-15 dk sonra mavi boya lenfatik kanallarda görülür 60 dakikadan fazla kalır Fazla miktarda enjeksiyonu gölge etkisi yaparak tespit oranını azaltır
Radioaktif isotop uygulama Genelikle TC99 kullanılır Operasyondan 1-2 saat önce tümör çevresine enjeksiyon yapılır SLN sayısını ve bögesini belirlemek için dinamik ve statik sintigrafik görüntüleme alınır Enjeksiyondn 20-30 dk sonra SLN da radioaktivite tespit edilir Radioaktivite tespiti için gama probları kullanılır
Intraoperatif blue-dye ile sentinel LN tespiti laparoskopik gamma probe ile sentinel lymph node tespiti
Sentinel Nod Diseksiyonu Tutulumun en yüksek olduğı LN nun (en sıcak) radyoaktivite oranının %20 sinden fazla RA ye sahip tüm nodlar ek sentinel LN olarak kabul edilmeli ve diseke edilmeli Kalan nodlardaki RA oranı, en sıcak nodun RA oranının %10 nun altında olmalı Toplanan tüm nodlar histopatolojik incelemeye gönderilmeli Mariani G. J Nucl Med 2002
SLN Tespit oranları 23 çalışma içeren bir meta analiz Vital boya % 84 Radiokolloid % 88 Birlikte % 97 van de Lande J. Gynecol Oncol 2007
Patolojik Değerlendirme SLN tespiti kadar patolojik incelemede önem taşır Imprint Sitoloji(sens düşük) Frozen Section Ultrastaging (çoklu seri kesitler ve IHK değerlendirme) (öz: mikrometastaz)
Komplikasyonlar o Mavi-gri idrar (1-2 gün) o O 2 saturasyonunda (yanlış düşme) o Allerjik reaksiyon o Anaflaktik reaksiyon (1-2%) o 99 m Tc a ait yan etki yok o Lenfatik disseminasyon (?)
Vulva Kanserinde SLNB
Vulva Kanseri Tedavisi Geniş Radikal Eksizyon İnguinal-femoral LND
Lenf Nodu & Sağkalım LN tutulumu Sayı 5-Yıl Sağk. (%) Negatif 385 90.9 Pozitif 203 57.2 Pozitif LN sayısı 1 2 125 75.2 3 4 40 36.1 5 6 19 24.0 >7 16 00.0 Lateralite Unilateral (+) 141 70.7 Bilateral (+) 62 25.4 Homesley HD ve ark.: GOG study AmJObstet Gynecol 1991
Hastaların %70 i erken evre ve bunların %20-30 unda LN (+) Önceden prediksiyon? Palpasyon Lenfografi Monoklonal nükleotidler USG: İnce İğne Asp Biopsisi Yüksek rezolüsyonlu MRI SLNB
Vulva Ca Cerrahi Tedavisi Komplikasyonlar Yara yeri problemleri % 40-50 Lenfödem % 20-36 Lenfokist % 4-9 SLNB
Teknik Lezyonun hemen yanından stromaya injeksiyon vital boya (1.5-4 ml) intra.op. radyoizotop (tc 99) (1-1.5 ml) pre.op. LN larının ortaya çıkartılması Gamma sayacı ile radyoaktif LN larının saptanması Mavi boyalı LN larının görülmesi SLN biyopsisi ve patolojik inceleme
Sentinel LN Kimlere yapılabilir? FIGO evre I-II < 4 cm, üretra, vajen, anüs tutulumu olmamalı >1 mm inv. Derinliği Klinik negatif groin LN Perilezyonel enjeksiyon yapılabilmeli Kimlere yapılmamalı Daha önce lokal eksizyon yapılanlar İnop tmr veya > 4 cm Klinik şüpheli veya sitoloji pozitif LN olanlar
Sentinel LN 47 çalışma içeren bir meta analiz Sentinel lenf nod tespit oranı %94.4 Sensitivite %92 Yanlış negatiflik oranı % 8 NPV %97 Sensitivite 1. Midline tm lerde 2. 4cm den büyük tm 3. Önceden biyopsi yapılan Hassanzade M. Gynecol Oncol, 2013
Vulva CA SLN Sonuç Tespit oranları yeterli görünüyor Yalancı negatiflik oranı tatminkar Deneyimli ekipler ve ultrastaging ile rutin uygulamaya konabilir
serviks kanseri Standart Tedavisi SLNB
Evre IA1, LVSI(-) Konizasyon Histerektomi Genç Fertilite Yaşlı isteği var konizasyonda ESK (-) ve tümor negatif sınırlar 7 çalışma, 777 St IA olgu: St IA1 LNM oranı %0,4
Evre IA1, LVSI(+) IA2 ± LVSI Tip II Histerektomi ± BSO LND 7 çalışma, 777 St IA olgu: St IA2 LNM oranı %7
Evre IBI IIA1 Tip III Histerektomi ± BSO Bilateral Pelvik ve PALND
Radikal Cerrahi Komplikasyon Fistül % 1-2 Mesane Disfonksiyonu % 4-7 Tromboembolizm ve PE Bağırsak Problemleri % 1-2 % 2-3 Lenfokist Ortalama kan kaybı 800cc Febril morbidite %25-30 Lenfödem % 10-12 % 5-8
Serviks Kanserinde Lenfadenektomi Önemli mi?
Cx. Ca. da Lenf Nodu Tutulumu Yeri LN (-) % PLN (+) % PALN (+) % 5 YS % 90 50-60 20-45 Sayı LN # 1% LN # 2 % LN # 3-4 % LN # 5 % 5 YS % 62 36 20 0 YS: Yıllık survival, PLN: Pelvik lenf nodu, PALN: Paraaortik lenf nodu Tanaka Y, Acta Radiol, 1984; FIGO Annual Report, 2003
Sonuç Serviks Kanseri tedavisinde lenfadenektomi terapötik etkiye sahiptir Schlaerth JB, Gynecol Oncol, 2002 Salvensen HB, Tidsskr Nor Laegeforen, 2001 Goff BA, Gynecol Oncol, 1999 Morice P, Gynecol Oncol, 1999 Cosin JA, Cancer, 1998 Kim PY, Gynecol Oncol, 1998 Downey GO, Am J Obstet Gynecol, 1989
Klinik Olarak Erken Evre Cx CA >St Ia1 Sentinel LN Laparoskopik Lenfadenektomi St Ia1, LVSI(-) (-) LN (+) LN LARVH / LRH KRT Konizasyon, LH, LAVH Sardi et al. Gynecol Oncol 1999 Renaud et al. Gynecol Oncol 2000 Schneider et al. Curr Opin Obstet Gynecol,2004
Erken Evre Serviks Kanseri L/S Sentinel Nod Biyopsisi Mikroskopik ve Ultramikroskopik Evreleme Metastaz (+) Metastaz (-) Kemoradyoterapi Radikal Cerrahi
Total laparoscopic radical hysterectomy with intraoperative sentinel node identification in patients with early invasive cervical cancer Gynecologic Oncology 96 (2005) 187 193
Sentinel Lenf Nodu 800 erken evre serviks kanseri olgusuna uygulanan SLN uygulaması sonuçlarına göre SLN tespit oranı % 90 LN metastaz oranı %21 Sensitivite % 88 Yalancı negatiflik oranı % 12 NPV % 95 Diaz JP, Gyn Oncol, 2011
Sentinel Lenf Nodu Bölgesi 27 çalışma toplam 1301 olgu sonuçlarına göre SLN tespit oranı % 90 SLN nın % 83.7 si Eks İliak, İnt İliak ve Obt Parametriumda % 4,3 Paraaortik %2 Com iliak % 6.6 Oldamer L, Surgical Oncology, 2012
SLN larının %85 i şu 3 bölgede bulunuyor Ext iliak %35 İnt iliak %30 Obturator %20 Diaz JP, Gyn Oncol, 2011
Cx CA SLN Sonuç Henüz kesin söz söyleyecek yeterli veri yoktur Tespit oranları yeterli görülmüyor Yalancı negatiflik oranı nispeten yüksek Rutin uygulamaya girmesi için daha çok çalışmaya ihtiyaç var
Endometrium Kanserinde Sentinel Lenf Nodu
End Ca da LND önemi Evre I için pelvik lenf nod pozitiflik oranı % 9.6 (81/843) Boronow RC. Obstet Gynecol 1984 Creasman WT. Cancer 1987
Endometrium Kanserinde Lenfatik Haritalama-Teknik Uygulama yolu Serviks Endometrium (H/S) Subserozal (LS/LT) TVUSG ile myometriuma Kullanılan belirteç Mavi boya Tc99
Subserozal Uygulama Tüplere klips Tc 99 (0.5-1.0 mci) 3 midline bölgeye subserozal enjeksiyon 10-15 dk İzosulfan mavi %1 aynı 3 bölgeye 1ml/bölge 10-15 dk Retroperitoneal eksplorasyon Lenfatik kanalları izleyerek SLN tespiti Frumovitz M, Gynecol Oncol 2007
Subendometrial Uygulama Ofis HS 99mTc 10 dk SLN tespiti Niikura H. Gynecol Oncol 2004
Derin servikal uygulama Cilt insizyonundan hemen önce 0.1 ml 99Tc +0.9ml patent blue dozunda 4 ml sıvı hazırlanır Saat 3 ve 9 hizasına derin (3-4 cm) ve yüzeyel (2-3 mm) 1 er ml enjekte edilir How J. Gynecol Oncol, 2012
Uygulama yollarına göre SLN tespit oranları Servikal uygulama % 81-100 Subserozal uygulama % 45-92 Histereskopik uygulama % 70-100 Van Oostrum HM. AOGS, 2012
Endometrium Kanserinde Sentinel LN How J. Gynecol Oncol, 2012
End CA SLN Sonuç Henüz yeterli çalışma yoktur Tespit oranları lenfatik yapının kompleksliği nedeniyle düşük Yalancı negatiflik oranı yüksek Henüz rutin uygulama için erken
Genel Sonuç Vulva kanserinde SLNB güvenilir ve etkin bir yöntem olarak uygulanabilir Serviks ve endometrium kanseri ile ilgili çalışmalar cesaret verici ancak pratiğe girebilmesi için ileri çalışmalara ihtiyaç var