Yeni Antidiyabetikler ve Renal Koruma Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı
Hemodiyalizde Diabet Prevalansı (1991-2014) TSN Registry
Diyabet Kronik böbrek hastalığı Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5 Sessiz dönem Mikroalbüminüri Proteinüri Kronik böbrek yetmezliği
Nefropati yok % 2 Mikroalbüminüri % 2,8 Makroalbüminüri % 2,3 Plazma kreatinin yüksekliği renal replasman tedavisi UKPDS % 1,4 % 3 % 4,6 % 19,2 M o r t a l i t e Kidney Int 2003:63;225
Klinik Çalışmalarda Renal Koruma Albuminürinin engellenmesi Albuminürinin geriletilmesi GFR düşme hızının yavaşlatılması Renal replasman tedavi başlanması Ölüm
82 y, kadın T2DM 1999 2009 2016
Risk oranı Tip 1 Diyabette Mikroalbuminüride Gerileme 6 yılda % 58 26 vs > 26 HbA1c < 8 % Kolesterol < 198 Trigliserit < 145 Sistolik < 115 mmhg N Engl J Med 2003;348:2285-93
Steno-2 randomize çalışma 21 yıllık izlem Yoğun tedavi Standart tedavi Toplam 160 hasta 21 yılda 7.9 yıl fazla yaşam Diabetologia (2016) 59:2298 2307
ADVANCE : Renal sonlanım Gliklazid vs plasebo % hasta Intensive (n=5,571) Standard (n=5,569) Intensif daha iyi Standart daha iyi Relatif risk azalması (95% CI) Total renal olaylar 26.9% 30.0% Yeni mikroalbuminüri 23.7% 25.7% 0.5 1.0 2.0 Hazard ratio 11% (5 to 17) 9% (2 to 15) Yeni makroalbuminüri 2.9% 4.1% 30% (15 to 43) Yeni / kötüleşen nefropati 4.1% 5.2% 21% (7 to 34) ** * P=<0.001 P=0.02 *** P=0.006 NEJM 2008;358:2560-2572
Mean HbA 1 c (%) ADVANCE : Glukoz kontrolü Gliklazid vs plasebo 9.0 8.5 Standard Intensive Son vizitte Ort HbA 1c 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 Δ 0.67% (95% CI 0.64-0.70); p<0.001 7.3% 6.5% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Aylar NEJM 2008;358:2560-2572
Yeni Antidiabetikler DPP4 inhibitörleri GLP 1 agonistleri SGLT 2 inhibitörleri
L-hücreleri (ileum) K-hücreleri (jejunum) Gıda Alımı Glukagon-benzeri peptid 1 GLP 1 Beta hücreleri: Glukoz bağımlı insülin sekresyonu artar Tokluk hissi verir ve iştahı azaltır Mide boşalmasınn düzenlenmesi Glukoza bağımlı insülinotropik polipeptid GIP Alfa hücreleri: Postprandial glukagon sekresyonunu Karaciğer: Glukagon hepatik glukoz yapımını azaltır.
DPP4 inhibitörleri Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Linagliptin
Saxagliptin ve Kardiyovasküler Sonlanım Scirica BM et al. N Engl J Med 2013;369:1317-1326.
HbA1C HbA1C Vildagliptin ve Renal Sonlanım GFR 30-50 ml/dk GFR < 30 ml/dk GFR plaseboya karşı fark yok Diabetes Obes Metab 2012;14:1032e9
1000 hasta yılında insidans Linagliptin ve Renal Sonlanım 400 HR : 0.84 % 16 azalma 300 309 267 200 Plasebo Linagliptin Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.numecd.2016.01.001
Albuminüride azalma oranı Linagliptin ve Renal Sonlanım 0 HbA1c < 8.25 > Sistolik Kan Basıncı < 137.4 > -10-20 -30-40 -29-32 -32-31 -30 N: 217 hasta Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.numecd.2016.01.001
GLP Agonistleri exenatide (Byetta/Bydureon), onay 2005/2012. liraglutide (Victoza, Saxenda), onay 2010. lixisenatide (Lyxumia), onay EU 2013. albiglutide (Tanzeum), onay 2014 dulaglutide (Trulicity), onay 2014 semaglutide
Original Article Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes Steven P. Marso, M.D., Gilbert H. Daniels, M.D., Kirstine Brown-Frandsen, M.D., Peter Kristensen, M.D., E.M.B.A., Johannes F.E. Mann, M.D., Michael A. Nauck, M.D., Steven E. Nissen, M.D., Stuart Pocock, Ph.D., Neil R. Poulter, F.Med.Sci., Lasse S. Ravn, M.D., Ph.D., William M. Steinberg, M.D., Mette Stockner, M.D., Bernard Zinman, M.D., Richard M. Bergenstal, M.D., John B. Buse, M.D., Ph.D., for the LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators N Engl J Med Volume 375(4):311-322 July 28, 2016
Liraglutide ve kardiyovasküler sonlanım n: 9340 T2DM hasta Ortalama izlem 3.8 yıl N Engl J Med 2016;375:311-22.
Primary and Secondary Outcomes. N Engl J Med 2016;375:311-22.
N Engl J Med 2016: 375(4):311-322
N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1607141
N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1607141
N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1607141
Böbrekler ve glukoz % 10 glukoz reabzorbsiyonu SGLT-1 % 90 glukoz reabzorbsiyonu SGLT-2 Günlük 160 g glukoz filtrasyonu Glukoz atılımı yok
Diyabetiklerde Dapagliflozinin Olası Renal Etkileri İndirek etki İyi glisemik kontrol İnsülin düzeyinde azalma İnsülin duyarlığında düzelme Kilo kaybı Kan basıncında düşme Ürik asit düzeyinde azalma Direk etki Hiperfiltrasyonun önlenmesi RAAS (?) Tübüler hipertrofinin önlenmesi Glukoz tübüler toksisitesinde azalma Nefrolityazis azalma (?) Ther Adv in Endo and Metab. 2014;5(3):53-61
Canagliflozin (n: 483) vs glimepiride (n: 482) albuminüri Tüm hastalar İ acr 30 mg/g JASN doi:10.1681/asn.2016030278
Canagliflozin vs glimepiride egfr Kan şekeri Kan basıncı Kilo JASN doi:10.1681/asn.2016030278
Empagliflozin ve Primer Sonlanım Aylar N Engl J Med 2015;373:2117-28
Original Article Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes Christoph Wanner, M.D., Silvio E. Inzucchi, M.D., John M. Lachin, Sc.D., David Fitchett, M.D., Maximilian von Eynatten, M.D., Michaela Mattheus, Dipl. Biomath., Odd Erik Johansen, M.D., Ph.D., Hans J. Woerle, M.D., Uli C. Broedl, M.D., Bernard Zinman, M.D., for the EMPA-REG OUTCOME Investigators N Engl J Med Volume 375(4):323-334 July 28, 2016
HbA1C Empagliflozin ve Renal Progresyon HbA1C Haftalar N Engl J Med 2016;375:323-34.
e GFR Empagliflozin ve Renal Progresyon Haftalar N Engl J Med 2016;375:323-34.
Risk Comparison for Seven Renal Outcomes. Empagliflozin ve Renal Son Noktalar Wanner C et al. N Engl J Med 2016;375:323-334
Empagliflozin ve Akut böbrek hasarı Akut böbrek yetmezliği Aylar N Engl J Med 2016;375:323-34 Supplementary Appendix
KBH da Doz Ayarlaması Metformin Guideline development group Nephrol. Dial. Transplant. 2015;30:ii1-ii142
82 y, kadın T2DM 1999 2009 2016